Паллиативная помощь в хосписе – виды, формы и этика помощи

Виды хосписов

Паллиативная помощь в хосписе – виды, формы и этика помощи

Хоспис – медико-социальное учреждение, куда поступают неизлечимо больные пациенты, где врачи купируют болевые и иные тягостные симптомы.

Здесь человеку в первую очередь подбирают наиболее подходящую терапию, учитывая особенности болезни и ее течения.

Зачастую используются опиоидные анальгетики, которые способны уменьшить боль и облегчить состояние пациента.

Кроме этого, сотрудники хосписа берут на себя обязанности по уходу за пациентом, особенно если он не может себя обслуживать самостоятельно. Это кормление, мытье, переодевание и т. д.

Вся помощь в хосписе оказывается на бесплатной основе.

Структура хосписа

Хоспис оказывает социальную, духовную, юридическую помощь. Он включает в себя стационар (отделение круглосуточного медицинского наблюдения и лечения) и выездную патронажную службу (помощь на дому).

В хосписе с пациентами, если они этого хотят, беседуют психологи, представители религиозных организаций, которые дают человеку возможность поделиться переживаниями и страхами, рассказать о том, что их беспокоит больше всего.

Пациентам также помогают волонтеры: они проводят концерты, организуют мероприятия, общаются с больными, помогают медсестрам в уходе за пациентами.

Волонтеры сопровождают больных во время прогулок, беседуют с пациентами, читают им книги, вместе обсуждают новости.

Лечебная и иная помощь, которую оказывает медицинский персонал хосписов на каждом этапе заболевания, называется паллиативной. Паллиативные службы необходимы, чтобы улучшить качество жизни пациентов.

Отделения хосписа

  • Выездная патронажная служба. Оказывает помощь на дому. Сотрудники выездной службы оказывают весь объем паллиативной медицинской помощи пациентам, а также обучают родственников элементам ухода (правильно организовывать пространство вокруг пациента, кормить, перестилать постель и т. д.). Выездная служба также консультирует пациентов и их родственников по иным вопросам, рассказывает близким человека о правильном уходе.
  • Стационар. Количество мест в стационаре варьируется в зависимости от учреждения. Например, в Первом Московском хосписе 30 коек. В стационаре находятся пациенты, которым необходимо подобрать схему лечения, назначить обезболивающие, или те, за кем невозможен уход в домашних условиях. Обычно в стационаре пациент находится 2–3 недели, а дальше, если нет противопоказаний, он может вернуться домой, куда к нему будут приезжать сотрудники выездной патронажной службы.

Социальная служба хосписа может помочь в оформлении необходимых льгот.

Хосписы для взрослых и детей

Вид хосписа для пациентов зависит от их возраста. Хосписы бывают для взрослых и для детей.

  • В детский хоспис принимают пациентов с рождения и до 18 лет. Но бывают исключения, когда детей госпитализируют в хоспис для взрослых. Тогда маленьких пациентов размещают в отдельных палатах, а родственники находятся с ними круглосуточно.
  • Хосписы для взрослых принимают пациентов с 18 лет.

Современный хоспис

В современном хосписе создаются условия для комфортного пребывания пациентов.

  • В хосписах пациенты ведут привычную жизнь. Они выходят на прогулки самостоятельно, если это возможно, либо при помощи медсестры или волонтера. Если перемещаться сложно, то пациент пребывает в комнате отдыха, где есть телевизор, настольные игры, библиотека.
  • Тяжелых пациентов не положат в одну палату с теми, кто может самостоятельно себя обслуживать. Благодаря этому лежачие пациенты не чувствуют дискомфорта и стеснения, когда уход осуществляет медсестра или сиделка.
  • В детских хосписах есть игровые приставки, компьютеры, для детей помладше оборудованы игровые комнаты. Игрушки есть и во взрослых хосписах, куда иногда попадают маленькие пациенты.
  • В хосписах проводятся мероприятия (концерты, мастер-классы) для пациентов и их родственников.
  • Хосписы украшают живыми цветами и картинами, что позволяет пациентам не чувствовать себя, как в больнице.

Современный хоспис помогает последние дни человека сделать достойными.

Источник: http://www.pro-palliativ.ru/pacientam/rodstvennikam-pacientov/poleznye-materialy/struktura-hospisa

Что такое паллиативная медицинская помощь

Пациенты с выявленными неизлечимыми патологиями, которые сопровождаются сильнейшими болями, нуждаются в медикаментозной и психологической поддержке. Ее обеспечение предоставляет государство в виде паллиативной медицинской помощи, которая состоит из ряда мероприятий, повышающих качество жизни умирающих людей.

Специфика паллиатива

Разъяснения, что такое паллиативная медицинская помощь, дает всемирная организация здравоохранения. Паллиатив трактуется ей как комплексное использование мероприятий по повышению доступности необходимых для нормальной жизнедеятельности условий смертельно больных.

Оказание паллиатива предусматривает несколько направлений:

  • Медицинская терапия лекарственными препаратами для купирования болевого синдрома;
  • Оказание психологической поддержки пациентам и их близким родственникам;
  • Обеспечение больным их законного права жизни в социуме с соблюдением их законных интересов.

Психологическая и социальная поддержка является неотъемлемой частью оказания паллиатива. Она позволяет улучшить уровень жизни неизлечимо больных граждан.

В паллиатив входит длительный уход за пациентом, имеющим неизлечимые проблемы с физическим или психическим здоровьем. В России эту функцию чаще всего выполняют общественные и религиозные организации, волонтеры.

Медицинская поддержка предоставляется комплексно, с участием медиков, специализирующихся на профиле заболевания, и врачей других специальностей. При этом медикаментозные препараты используют исключительно для устранения симптоматики, в первую очередь, боли. Они не воздействуют на причину болезни и не имеют возможности ее устранить.

Сущность целей и задач

Термин «паллиативная помощь» – широкое понятие, которое в отличие от исключительно медицинского вмешательства обязательно содержит духовный компонент. Больному оказывают поддержку духовного, религиозного и социального плана, при необходимости помогая в уходе.

Задачи паллиативной помощи решаются в комплексе проводимых мероприятий. А подходы и методы поддержки классифицируются следующим образом:

  • Купирование или снижение болевого синдрома и иных неприятных проявлений смертельных недугов;
  • Проявление психологической поддержки через изменение отношения к предстоящей смерти;
  • Оказание религиозной помощи;
  • Предоставление психологической и социальной комплексной поддержки родным больного;
  • Применение комплекса действий, направленных на удовлетворение потребностей больного и его семьи;
  • Способствование повышению общего качества жизни человека;
  • Разработка новых методик терапии для облегчения проявлений болезни.

Следовательно, цель паллиатива направлена на облегчение симптоматики и оказание необходимой поддержки психологов и социальных работников для улучшения качества бытия больного.

Стандарты и важные моменты оказания паллиатива можно найти в Белой книге. Так называется документ, который был разработан Европейской ассоциацией паллиативной поддержки. В нем содержатся основные законодательные права пациента.

К ним относятся такие права:

  • Самостоятельно выбирать, где и каким образом получать квалифицированную помощь;
  • Принимать непосредственное участие в выборе средств и методов терапии;
  • Отказываться от медикаментозного лечения;
  • Знать свой диагноз и прогнозы по его лечению.

В целях улучшения качества паллиативной поддержки специалисты должны выполнять ряд правил:

  1. Уважительно относиться к личности пациента, его религиозному и социальному мировосприятию.
  2. Регулярно контактировать с пациентом и его семьей на этапе планирования и предоставления поддержки.
  3. Проводить регулярный мониторинг изменения состояния физического и психического здоровья человека.
  4. Обеспечить непрерывное общение. Этот момент важен в процессе преподнесения информации о состоянии здоровья и прогнозов на изменения качества жизни. Информация должна быть максимально достоверной, однако, излагая ее, нужно проявить максимум такта и гуманизма.
  5. Оказание паллиатива основывается на работе не только специалистов узкого профиля. В данном виде деятельности обязательно принимают участие профессионалы других специальностей: священники, психологи, социальные работники.

Виктория Райдос: Люди хотят долгой и здоровой жизни больше, чем денег. И я этому очень рада. Поэтому пришла пора познакомить вас с талисманом, который действительно сможет защитить вас от различных недугов и позволит прожить долгую жизнь. Подробнее

Правила оказания паллиативной медпомощи в России

В 2012 году Минздрав России издал указ, в котором прописаны строгие регламентации о порядке оказания паллиативной медицинской помощи у нас в стране.

Исходя из этого документа, предоставление паллиативной медпомощи показано следующим категориям граждан:

  • Людям с прогрессирующими онкологическими патологиями;
  • Больным после перенесенного инсульта;
  • Людям с последней стадией СПИДа.

Поддержка малышам оказывается на уровне педиатрических отделений больниц и в специализированных детских хосписах.

К категории паллиативных пациентов относятся также люди с диагностированными хроническими заболеваниями, которые находятся в прогрессирующей форме. Еще одним показателем к назначению паллиативной поддержки является сильная и регулярная боль, которая мешает полноценной жизнедеятельности человека.

В документе описывается, как оказывается паллиативная помощь, какие этапы она предусматривает, начиная от выписки направлений в учреждение здравоохранения и заканчивая организацией хосписов.

Вопросы паллиативной поддержки могут решать все учреждения здравоохранения, имеющие законное право заниматься медицинской деятельностью.

В указе нет особых указаний по поводу категорий медицинских работников, которые оказывают необходимые услуги нуждающимся. Единственное требование, предъявляемое к медперсоналу, состоит в прохождении специального обучения.

Однако современная экономическая ситуация в стране не позволяет обеспечить полноценной поддержкой всех больных с онкологической патологией и другими тяжелыми недугами. На сегодняшний день в России создано всего 100 государственных учреждений и отделений данного типа, тогда как для обеспечения необходимой поддержки требуется открытие еще 500.

Особенно сложная обстановка в регионах, где из-за нехватки специализированной помощи, пациенты вынуждены оставаться со своими проблемами дома, находясь исключительно на попечении родственников.

К тому же в государственных клиниках уровень обслуживания больных еще достаточно низкий, что связано с незначительным финансированием и низкими заработными платами обслуживающего персонала. Часто не хватает необходимых медикаментозных препаратов, которые пациентам или их родственникам приходится приобретать за собственный счет.

По этим причинам в России все большую популярность приобретают частные, платные клиники, которые предоставляют весь спектр необходимых услуг при неизлечимых заболеваниях с целью улучшения качества жизни пациента.

Законодательством разрешается оказывать необходимую паллиативную поддержку как в специализированных, так и не предназначенных для этих целей клиниках. Главным условием выступает наличие специальных условий, необходимых медикаментов и обученного персонала медицинского, социального и психологического профиля.

Типы медицинских учреждений

Мы уже упоминали о том, что количество государственных узкопрофильных клиник данного типа в России крайне мало. Поэтому их «обязанности» выполняют обычные учреждения здравоохранения, которые в данном случае считаются неспециализированными клиниками.

К их числу относятся такие подразделения:

  • Службы ухода медсестер в районах;
  • Службы ухода медсестер в амбулаторных условиях;
  • Прием пациентов медиками узкого и широкого профиля;
  • Отделения больниц;
  • Пансионаты для престарелых больных.

Учитывая то, что медицинский персонал в неспециализированных клиниках не всегда прошел соответствующее профилю паллиатива обучение, необходимо наладить тесный контакт с профессионалами в этой сфере для получения необходимых консультаций.

К подразделениям отделений паллиативной медицинской помощи относят специализированные клиники и отделения:

  • Отделения паллиативной поддержки стационарного типа;
  • Хосписы стационарного типа;
  • Группы паллиативной поддержки в неспециализированных больницах;
  • Бригады, оказывающие патронаж, посещая пациентов на дому;
  • Хосписы дневного типа;
  • Стационарное лечение на дому;
  • Специализированные клиники амбулаторного типа.

Различают следующие формы паллиатива, каждая из которых выполняет определенные функции.

Пациент посещает кабинеты паллиативной медицинской помощи, которые являются одним из структурных элементов любой поликлиники.

Данные подразделения выполняют следующие функции:

  1. Предоставление поддержки пациентам амбулаторно, возможно в условиях дома (места проживания больного);
  2. Регулярное обследование и диагностика текущего состояния здоровья;
  3. Предоставление рецептов на средства психотропных веществ и их прекурсоров;
  4. Выдача направлений в учреждение здравоохранения, которое предоставляет помощь стационарно;
  5. Предоставление консультаций медицинских работников как узкой специальности, связанной с основным заболеванием, так других специалистов;
  6. Консультации медиков, которые не прошли специальное обучение паллиативной помощи;
  7. Предоставление психологической и социальной поддержки пациентам;
  8. Обучение членов семьи пациента правилам ухода за смертельно больным человеком;
  9. Систематическая разработка форм и методов для улучшения качества жизни больных, организация разъяснительных мероприятий;
  10. Предоставление другой функциональной поддержки, предусмотренной законодательными документами Российской федерации.

Поддержка паллиативным больным заключается в наблюдении за течением болезни заболевания и лечении его в дневное время. Предоставляется в больницах, поликлиниках или в специализированных учреждениях.

Выполняет те же функции, что и кабинет паллиативной помощи, однако включает в себя проведение необходимых поддерживающих процедур пациентам, которые были выписаны из стационара.

Читайте также:  Порошок банеоцин для лечения пролежней: применение и аналоги

Обеспечивается наблюдение за больным круглые сутки. После соответствующего лечения больной направляется в организацию, занимающуюся амбулаторной поддержкой паллиативных пациентов.

Формы предоставления паллиативной поддержки

Принципы оказания паллиатива взрослому населению предусматривают несколько форм поддержки.

Цель – постоянная забота о жизни пациента во всех ее проявлениях: социальной, психологической и телесной.

Работники хосписа решают все необходимые задачи паллиатива, начиная от купирования боли и заканчивая поиском места пребывания и проживания пациента.

Попадают в эти учреждения пациенты по направлению от лечащего врача.

  • Помощь в завершении жизни.

Данным термином обозначают поддержку пациентам, жизнь которых может оборваться в любую минуту. При этом летальный исход, по мнению врачей, неизбежен. В данном случае необходимая поддержка оказывается в последние дни перед кончиной в домашних условиях и в клиниках.

Предусматривает поддержку пациентам и их семьям в последние часы жизни больных.

Данный вид помощи предоставляется родственникам пациента, чтобы дать им время отдохнуть от ухода за неизлечимым больным.

Источник: https://ProPomosch.ru/eto-nuzhno-znat/palliativnaya-meditsinskaya-pomossh

Этика современной паллиативной медицины. Хоспис – альтернативна активной эвтаназии



Обратная связь

ПОЗНАВАТЕЛЬНОЕ

Сила воли ведет к действию, а позитивные действия формируют позитивное отношение

Как определить диапазон голоса – ваш вокал

Как цель узнает о ваших желаниях прежде, чем вы начнете действовать. Как компании прогнозируют привычки и манипулируют ими

Целительная привычка

Как самому избавиться от обидчивости

Противоречивые взгляды на качества, присущие мужчинам

Тренинг уверенности в себе

Вкуснейший “Салат из свеклы с чесноком”

Натюрморт и его изобразительные возможности

Применение, как принимать мумие? Мумие для волос, лица, при переломах, при кровотечении и т.д.

Как научиться брать на себя ответственность

Зачем нужны границы в отношениях с детьми?

Световозвращающие элементы на детской одежде

Как победить свой возраст? Восемь уникальных способов, которые помогут достичь долголетия

Как слышать голос Бога

Классификация ожирения по ИМТ (ВОЗ)

Глава 3. Завет мужчины с женщиной

Оси и плоскости тела человека – Тело человека состоит из определенных топографических частей и участков, в которых расположены органы, мышцы, сосуды, нервы и т.д.

Отёска стен и прирубка косяков – Когда на доме не достаёт окон и дверей, красивое высокое крыльцо ещё только в воображении, приходится подниматься с улицы в дом по трапу.

Дифференциальные уравнения второго порядка (модель рынка с прогнозируемыми ценами) – В простых моделях рынка спрос и предложение обычно полагают зависящими только от текущей цены на товар.

Паллиативная медицина – это подход, направленный на улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, находящихся перед лицом жизнеугрожающего заболевания, путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, точной оценке и лечению боли и других проблем физического, психического, психосоциального и духовного характера.

Паллиативная помощь – это интегративная область, для эффективной работы в которой требуется объединение врачей, медсестер, сотрудников служб помощи на дому, социальных работников, духовных наставников, руководителей программ, сотрудников, работающих с детьми, волонтеров, психологов, фармацевтов, сотрудников реабилитационных центров, сотрудников, оказывающих поддержку членам семьи больного.

Целостный подход предполагает внимание к четырем группам проблем:

· Физические – симптомы (жалобы на недомогание), например: боль, кашель, усталость, жар.

· Психологические – тревоги, страхи, печаль, гнев.

· Социальные – потребности семьи, проблемы, связанные с пропитанием, работой, жильем и взаимоотношениями.

· Духовные – вопросы о смысле жизни и смерти, потребность в спокойствии (гармонии и согласии).

Многие думают, что паллиативная медицина – это оказание помощи пациентам в последние несколько дней их жизни, но на самом деле – это облегчение страданий и повышение качества жизни с момента обнаружения неизлечимой болезни. Цель паллиативной медицины – не удлинять или укорачивать жизнь, но повышать качество жизни с тем, чтобы оставшееся время – будь то дни, месяцы или годы – было максимально спокойным и плодотворным.

Паллиативная медицина может помочь при:

· ВИЧ-инфекции.

· Раке.

· Тяжелой почечной или сердечной недостаточности.

· Терминальной стадии легочных заболеваний.

· Прогрессирующих неврологических заболеваниях.

· Других жизнеугрожающих заболеваниях.

С целью готовности помочь немощному и безнадежно больному и уважения к старости создаются специальные лечебные учреждения – хосписы, в которых пациенты чувствуют, что живут полноценной духовной жизнью, а не доживают свой век в страшных муках. Хоспис – поистине действенная альтернатива эвтаназии.

Первое такое учреждение было создано в Англии, где в настоящее время их насчитывается более 140 (в 1986 году их было 53).

Пациент хосписа окружен таким вниманием и заботой, о котором можно только мечтать, он – главная фигура этого учреждения, ему во всем идут навстречу, стараясь предугадать малейшее его желание.

Здесь царит удивительно доброжелательная и доверительная атмосфера, которая позволяет пациенту чувствовать себя комфортно.

Родиной хосписов считается Англия. В отличие от обычных больниц в хосписе отсутствуют ограничения – при себе можно держать даже домашних животных, например, кошку или собаку, принимать родных, устраивать торжества. Хоспис никогда не отнимает у них надежду выздороветь.

Шанс всегда есть – возможны ошибки в постановке диагноза или случаи невероятного самоисцеления организма. Если даже все надежды рухнули, остается последняя – на достойное завершение жизненного пути. Медперсонал подбирается по особым критериям, ведь в большинстве случаев речь идет об обреченных людях.

На 15-20 штатных сотрудников всего 15-20 пациентов, в то же время 100-150 пациентов обслуживаются на дому, 20-30 приходят днем сами. Но пребывание в хосписе могут позволить себе даже в Англии далеко не все нуждающиеся. Ведь все это требует больших материальных затрат.

Кроме государственных ассигнований в бюджет хосписа поступают средства от благотворительных организаций, различных клубов и фирм, а также пожертвования от частных лиц, завещаний в пользу хосписа от умирающих пациентов и др. Спонсорство в пользу хосписа поощряется средствами массовой информации и общественным мнением.

В каждом хосписе бесплатно работает более 100 добровольцев, которые работают совершенно безвозмездно. Благотворительность стимулируется высокой нравственностью населения, обеспечивающей безнадежно больным достойную жизнь и смерть.

Один из инициаторов организации хосписов в Англии журналист Виктор Зорза принял участие и в открытии хосписа в 1990 году в Санкт-Петербурге. На сегодня это один из лучших хосписов страны.

По его же инициативе в нашей стране создано Общество хосписов. Сейчас у нас открыты хосписы в Москве, Колпино, Иванове, Туле, Ярославле, Тюмени.

Все они функционируют на безвозмездной основе под контролем Минздрава России.

Современное законодательство в области здравоохранения предоставляет пациентам право выбора согласиться на медицинское вмешательство (ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан) или отказаться от него (ст. 33). Право на жизнь, данное человеку в силу его рождения на Земле, не может быть оторвано от его права на достойную смерть.

Сказано: “Страшнее ошибки в каком-то конкретном случае может быть только мнение, правильное сегодня, но ошибочное завтра. Это та ошибка, которую нельзя обнаружить в настоящем”. Эти мудрые слова можно полностью отнести и к проблеме эвтаназии. Решение ее – задача общая – врачей и юристов, философов и богословов, одним словом, ученых всего мира, в том числе и российских.

Последнее же слово всегда должно оставаться за законом.

Источник: https://megapredmet.ru/1-52943.html

С. А. Катмаков гуз ульяновский областной Хоспис «Этика»

С.А. Катмаков

ГУЗ Ульяновский областной Хоспис

«Этика» (лат., греч.) – «благо», «долг»: 1) учение о морали, ее сущности, значении для человека и общественной истории; 2) система норм нравственного поведения человека.

Темы смерти, умирания долгое время являлись табу, хотя были, есть и будут сущностью, нормой и основанием жизни и природы. Смерть очень медленно и неохотно начинает восприниматься естественным явлением: уж слишком долго ее скрывали, а результат – многое утеряно в навыках ухода за умирающим. И эти навыки просто необходимо воскресить.

Основные этические принципы паллиативной медицины:

  • Уважайте жизнь
  • Допускайте неизбежность смерти
  • Рационально используйте возможные ресурсы
  • Делайте добро
  • Сводите к минимуму вред

Восприятие болезни, несомненно, уникально для каждой личности. Тем не менее, есть и некоторые сходства, которые, в основном, являются общими для многих пациентов. В начале болезни обычно имеет место возрастающий страх. Пациент сталкивается с наиболее тяжелыми душевными проблемами, в это время он испытывает неуверенность в себе, его чувства колеблются между надеждой и отчаянием. Ощущение разрушения своего внутреннего мира, которое испытывает больной и которое часто не осознается многими близкими и друзьями, добавляет чувство изоляции ко многим другим их проблемам. Единственное, что остается делать в этой ситуации – это жить с человеком общей жизнью, поддерживать его своим пониманием и принятием его чувств, укрепляя в нем те надежды, которые реалистичны. Пациент должен чувствовать, что делается все возможное для облегчения его проблем, в том числе и душевных. Если же у пациента сложилось впечатление, что это не так, то все ваши усилия добиться эмоционального контакта с ним уйдут впустую. «Мы становимся беспомощными при виде страданий других людей, и самое лучшее и нужное, что мы можем сделать – это просто находиться рядом с ними» (Р.Твайкросс). Основные этические проблемы паллиативной медицины: Лечение – процесс сложный, начинающийся от полного излечения, с одной стороны, и заканчивающийся контролем симптомов, с другой стороны. При выборе подходящего лечения нужно иметь в виду следующее:

  • возможности организма пациента;
  • терапевтические цели и пользу от каждого вида лечения;
  • побочные эффекты;
  • желания пациента.

Врач – не технарь, а медицина – это не просто «пилюля на каждую болезнь». Существует несколько общих возможных направлений, которые может порекомендовать врач, оказывающий паллиативную помощь.

  • Общение с неизлечимым больным.

«Правда – одно из наиболее сильных терапевтических средств, доступных нам, но нам по-прежнему надо знать точный смысл ее клинической фармакологии и выяснить оптимальное время и дозировку к ее употреблению. Похоже, нам необходимо вникнуть в близкую связь между надеждой и отрицанием ее» (М.Симпсон). Ф.Бэкону принадлежат слова «знание-сила». Знание врачом вопросов, касающихся здоровья пациента, одновременно дает ему способность оказать помощь людям в бедственном положении, а также власть над ними. Отказ раскрыть пациентам важную информацию об их здоровье может повлиять на способность пациентов принимать важные решения. Если «знание-сила», то пребывание в неведении означает пребывание в состоянии беспомощности и зависимости от врача. Однако скоропалительное сообщение окончательного, фатального диагноза может быть не просто неразумным и безответственным, но и представлять серьезное злоупотребление профессиональной властью, или, в лучшем случае, быть неуместным выражением профессионализма. Дилеммы раскрытия истинной информации и конфиденциальности возникают из существующего конфликта между правами пациента и обязанностями лечащего его врача. Осознание пациентом неблагоприятного прогноза болезни, осо­бенно при онкологической патологии, приводит, как правило, к дли­тельной и тяжелой депрессии. В связи с этим в отечественной меди­цине существовала деонтологическая тактика не сообщать пациенту о возможном смертельном исходе. Однако, как правило, инкурабельные больные получают травмирующую их информацию по другим кана­лам, при этом неполная вербальная информация в сочетании с траги­ческой невербальной экспрессией близких и избегающим поведением медперсонала оказывает негативное влияние на больного. Поэтому необходимо ориентироваться на каждого больного в каждой конкретной ситуации. Говорить с человеком о его диагнозе нужно, если это будет способствовать более эффективному лечению, ведь эффективность лечения зависит не только от того, как пациента будут лечить, но и от того, как он будет лечиться. Говорить с пациентом о серьезности заболевания нужно, если он настойчиво задает вопросы, оставаясь недовольным щадящими ответами. Иначе возникающее недоверие также не будет способствовать эффективному лечению.

  • Как сообщать плохие новости.
Читайте также:  Что делать, если лежачий больной снимает памперс

«Надежда – это ожидание чуть большего, чем ничего, в достижении цели». Плохие новости решительно и неприятно меняют взгляд пациента на собственное будущее. При этом, рассказывая пациенту и его семье обо всем, вы избегаете сложностей и недоверия. Необходимо придерживаться двух параллельных принципов: никогда не обманывать пациента и избегать бездумной откровенности. Помните, отношения между пациентом и врачом основаны на доверии. Оно укрепляется честностью, но отравляется ложью. Правда имеет широкий спектр: с мягкостью, с одной стороны, и с жесткостью – с другой. Пациенты всегда предпочитают мягкую правду. Насколько это возможно, смягчите первоначальное восприятие негативных слов: НЕ «У вас рак», НО «Анализы показывают, что это разновидность злокачественной опухоли»; НЕ «Вам осталось жить 3 месяца», НО «Время возможно ограничено». Используйте слова с положительными, а не отрицательными оттенками: НЕ «Вы слабеете», НО «Энергию в настоящий момент следует поберечь». Забота о родственниках является неотъемлемой частью заботы об умирающем человеке. Удовлетворенная семья повышает вероятность удовлетворения пациента. Неизлечимая болезнь, поддающаяся контролю, снимает мрачное состояние с семьи, понесшей утрату. Инициатива к общению на уровне родственник-врач должна исходить со стороны врача и поддерживаться им. Очень легко забыть про родственников, т.к. они не хотят беспокоить доктора, поскольку он «очень занят». При этом не стоит забывать, семья не может запретить врачу обсуждать диагноз и прогноз с пациентом.

Слово «эвтаназия» произошло от двух греческих слов: eu – хорошая и thanatos – смерть. Рой и Лапин (1995 г.) указывают, что термин «эвтаназия» предполагает осознанное, мотивированное, намеренное и достаточно быстрое прекращение жизни кого-либо, пораженного неизлечимой болезнью.

Паллиативный уход отстаивает право пациента на «хорошую смерть», а различия между пассивной и активной эвтаназией и естественной смертью может быть весьма размытым в условиях паллиативного ухода.

И все-таки философия паллиативной медицины состоит в том, что намеренное прекращение жизни пациента никогда не является необходимым, если симптомы пациента контролируются, поэтому Хоспис, служба паллиативной помощи – это альтернатива эвтаназии.

Врачи и медсестры понимают, что их долг – поддерживать жизнь, а не поощрять пациентов убивать себя, и не ускорять наступление смерти.

Ни закон, ни общественная мораль не согласны с тем, что каждый имеет право требовать, чтобы другое лицо было ассистентом при завершении его жизни.

Однако на практике некоторые врачи и медсестры могут почувствовать себя вынужденными прекратить лечение или поддержание жизни, или же активно вмешаться для прекращения жизни невыносимо страдающего пациента, используя наркотические препараты, или иные средства, ведь паллиативная помощь не всегда может облегчить все страдания.

Но такие действия при любых обстоятельствах будут считаться незаконными, и в большинстве случаев будут порицаемы моралью. Недавняя легализация эвтаназии в Голландии формально выводит из криминальной сферы акты эвтаназии при определенных, очень строгих обстоятельствах. Но легализация эвтаназии не разрешает моральной дилеммы для врачей и медсестер, т.к.

никакой закон не вынудит их применить эвтаназию против их воли или совести, и не отменит долг ухаживать за страдающим пациентом, уважая его достоинство. К тому же, подобная легализация не может адекватно предотвратить злоупотребление эвтаназией недобросовестными лицами, которые могут извлечь выгоду из смерти другого. Исследования в США (Чочинов, 1995 г.

) показали, что около 9% пациентов обнаружили настойчивое и убедительное желание умереть. Это было связано с болью и бедной социальной поддержкой, но еще больше с глубиной депрессии пациента. По прошествии 2 недель и работы психотерапевта 2/3 пациентов больше не хотели смерти.

Есть много причин прошения эвтаназии, в клинической практике один из наиболее важных вопросов – это как отвечать пациенту, просящему об эвтаназии. Недостаточно лишь понимать проблему, не зная, что нужно говорить или делать, встретив просьбу пациента помочь ему умереть.

Вот некоторые возможные способы ответа на прошение эвтаназии: -Спросить пациента о причинах; -Исследовать эти причины; -Скорректировать то, что можно скорректировать; -Вернуть пациенту контроль; -Подумать о духовных проблемах; -Признать свою беспомощность.

Некоторые причины прошения эвтаназии могут быть поправимы, поэтому необходимо спрашивать пациентов о причинах их просьбы, только после того, как были выяснены все проблемы пациента, ему следует дать совет или разубедить его. В случаях некоторых пациентов может быть невозможно что-то улучшить, они бы предпочли, чтобы мы признавали их боль.

Иногда нам надо уметь разделять беспомощность пациентов признанием своей беспомощности.

На сегодняшний день не существует идеального правового разрешения вопроса эвтаназии, в некоторых случаях не существует идеального этического разрешения. Принимая во внимание, что настойчивое и оправданное прошение эвтаназии, как правило, редкость, каждый случай требует отдельного обсуждения и никогда не будет легким. Применяя этику разумно и активно общаясь с пациентами, можно разрешить некоторые непримиримые дилеммы и помочь пациентам, как и самим врачам, принимать решения более комфортно. Ясно то, что гораздо больше пациентов, которые, как полагают, нуждаются в эвтаназии, в действительности нуждаются в понимании, разъяснениях и физическом или психологическом уходе, качественной паллиативной помощи.

Источник: http://medznate.ru/docs/index-52111.html

Паллиативная медицина. Хосписная помощь

Хоспис – это медицинское (медико-социальное) учреждение/отделение, где команда профессионалов оказывает комплексную помощь больному, который нуждается в облегчении страдания – физического, психосоциального и духовного, связанного с заболеванием, излечить которое невозможно, и оно неминуемо должно привести к смерти в обозримом будущем (3-6 мес).

Хосписная служба – это вид паллиативной помощи больным в терминальной стадии любого хронического заболевания (рак, СПИД, рассеянный склероз, хронические неспецифические заболевания бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы и др.), когда лечение уже не дает результатов, прогноз неблагоприятный в отношении выздоровления и жизни.

Хоспис – это не только учреждение, – это философия, в основе корой лежит отношение к больному как к личности до самой последней минуты его жизни со стремлением облегчить его страдания, учитывая его желания и предпочтения.

Больной поступаеи в хоспис не умирать, а для проведения мероприятий, направленных на купирование боли, уменьшение одышки или других симптомов, с которыми он и его лечащий врач не могут справиться в домашних условиях. Кроме того, больным и их родственникам в хосписе предоставляется психологическая, социальная и духовная поддержка.

Основными показаниями для госпитализации в хоспис (медицинское стационарное учреждение) являются:

– необходимость подбора и проведения адекватного лечения боли и других тяжелых симптомов при отсутствии эффекта от проводимой терапии на дому;

– проведение манипуляций, которые не могут быть выполнены в домашних условиях;

– отсутствие условий для оказания паллиативной помощи на дому (одинокие пациенты, сложная психологическая ситуация в семье);

– предоставление кратковременного отдыха ухаживающим за тяжелым больным родственником.

Хосписная помощь – помощь комплексная, медико-социальная. Это помощь медицинская, психологическая, социальная и духовная.

Но главным компонентом все же является квалифицированная помощь врача и медицинской сестры, имеющих специальную подготовку и особые человеческие качества.

В хосписе наряду, с оказанием помощи, проводится обучение и исследовательская работа. Сегодня хосписы являются неотъемлемой частью системы здравоохранения во всех цивилизованных странах.

Паллиативная помощь – область онкологии, отличающаяся отсутствием непосредственного воздействия на злокачественное новообразование и применяемая в ситуации, когда возможности послеопухолевого лечения ограничены или исчерпаны. Паллиативная помощь призвана улучшить качество жизни онкологических больных.

Основными задачами хосписа являются:

– ликвидация или уменьшение болевого синдрома и страха смерти у пациентов при максимально возможном сохранении их сознания и интеллектуальных способностей;

– обеспечение медицинского наблюдения, проведение симптоматического лечения, при котором используются специальные многоступенчатые протоколы ненаркотического и наркотического обезболивания; лечение побочных и сопутствующих заболеваний пациентов;

– психосоциальная адаптация больных;

– обучение членов семьи безнадежно больного правилам ухода за ним;

– оказание психологической помощи членам семей, имеющим безнадежно больного или потерявшим родственника;

– создание службы добровольных помощников (волонтеров), обеспечивающих безвозмездный уход за больными в хосписе и на дому;

– изучение, обобщение и применение на практике передового опыта работы хосписов, пропаганда волонтерского движения;

– повышение профессиональной квалификации, теоретического уровня, а также проведение систематической учебной и воспитательной работы с медицинским персоналом;

– привлечение государственных, коммерческих, общественных и религиозных организаций к решению проблем инкурабельных больных.



Источник: https://infopedia.su/17×866.html

Паллиативная помощь

Паллиативная медицина – это подход, направленный на улучшение качества жизни пациентов и членов их семей, находящихся перед лицом жизнеугрожающего заболевания, путем предупреждения и облегчения страданий благодаря раннему выявлению, точной оценке и лечению боли и других проблем физического, психического, психосоциального и духовного характера.

Паллиативная помощь это интегративная область, для эффективной работы в которой требуется объединение врачей, медсестер, сотрудников служб помощи на дому, социальных работников, духовных наставников, руководителей программ, сотрудников, работающих с детьми, волонтеров, психологов, фармацевтов, сотрудников реабилитационных центров, сотрудников, оказывающих поддержку членам семьи больного.

Целостный подход предполагает внимание к четырем группам проблем:

  • Физические – симптомы (жалобы на недомогание), например: боль, кашель, усталость, жар;
  • Психологические – тревоги, страхи, печаль, гнев;
  • Социальные – потребности семьи, проблемы, связанные с пропитанием, работой, жильем и взаимоотношениями;
  • Духовные – вопросы о смысле жизни и смерти, потребность в спокойствии (гармонии и согласии).

Многие думают, что паллиативная медицина – это оказание помощи пациентам в последние несколько дней их жизни, но на самом деле – это облегчение страданий и повышение качества жизни с момента обнаружения неизлечимой болезни. Цель паллиативной медицины – не удлинять или укорачивать жизнь, но повышать качество жизни с тем, чтобы оставшееся время – будь то дни, месяцы или годы – было максимально спокойным и плодотворным.

Паллиативная медицина может помочь при:

  • ВИЧ-инфекции;
  • Раке;
  • Тяжелой почечной или сердечной недостаточности;
  • Терминальной стадии легочных заболеваний;
  • Прогрессирующих неврологических заболеваниях;
  • Других жизнеугрожающих заболеваниях.

Хоспис (от англ.

hospice) — медицинское учреждение, в котором больные с прогнозируемым неблагоприятным исходом заболевания получают достойный уход и обслуживание. Пациенты хосписов окружены обычными «домашними» вещами, к ним открыт свободный доступ родственникам и друзьям.

Медицинский персонал оказывает паллиативную медицинскую помощь: больные могут получать кислород, обезболивающие, зондовое питание и т. п. Минимум врачей и максимум среднего и младшего медицинского персонала.

Основная цель пребывания в хосписе — скрасить последние дни жизни, облегчить страдания.

Сотрудники Центра паллиативной помощи являются сертифицированными специалистами по анестезиологии и онкологии, прошедшими специальное обучение по паллиативной помощи в онкологии.

Они проводят консультации онкологических пациентов на всех стадиях заболевания, включая поздние и запущенные случаи, дают рекомендации по комплексному паллиативному лечению, которое направлено на улучшение качества жизни больных.

Читайте также:  Причины смерти - вскрытие трупа умершего человека (аутопсия)

Паллиативная помощь должна оказываться онкологическим пациентам при появлении первых патологических симптомов, а не только при декомпенсации функций органов и систем. Паллиативная помощь не является альтернативой радикального лечения при операбельных формах ЗНО, выступая дополнением к основному лечению, однако становится ведущей по мере прогрессирования заболевания. 

Основной целью паллиативной помощи является улучшение качества жизни больных, а не ее продление любыми средствами.

Консультация включает:

I. Противоболевую терапию:

  1. оценку выраженности и типа хронического болевого синдрома,
  2. подбор обезболивающих препаратов
  3. выписка рецептов на анальгетики и
  4. выписка подробной схемы их приема препаратов по часам,
  5. терапию специфической нейропатической боли;
  6. терапию психогенных компонентов болевого синдрома в онкологии
  7. лечение «прорывной» боли.

II. Симптоматическую фармакотерапию терапию:

  1. коррекция гематологических расстройств,
  2. терапия желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, диарея, запоры);
  3. коррекция респираторных нарушений фармакологическими средствами,
  4. терапию специфических кожных нарушений (зуд кожи, прожлежни);
  5. нутритивная поддержка, рекомендации по целесообразному питанию, коррекция желудочно-кишечных расстройств (тошнота, рвота, диарея, запоры);
  6. оказание консультативной помощи по консервативному лечению полисерозитов (асцит, скопление жидкости в плевральных полостях);

III. Нутритивную поддержку

  1. подбор рационального режима питания и назначение лечебного питания,
  2. коррекция желудочно-кишечных расстройств;
  3. оценка нутритивного статуса больного;

IV. Этические и правовые аспекты паллиативной помощи в онкологии, связь с хосписами.

Беседа с пациентами и родственниками о методах и возможностях паллиативной помощи, где, кем, как, когда она оказывается по месту проживания больного, о процессе выписки сильнодействующих и наркотических препаратов, правах и обязанностях больных в сфере оборота опиоидных анальгетиков.

V. Ксенонотерапия

Этот метод основан на ингаляции терапевтических доз медицинского ксенона. Ксенон (Хе) – это инертный газ, содержащийся в воздухе в микроконцентрациях, абсолютно безвреден для человека, не токсичен, не вызывает аллергических реакций.

Хе обладает широким спектром терапевтического действия (анальгетическим, нейропротекторным, кардиопротекторным, спазмолитическим, антистрессорным, антидепрессивным, иммуностимулирующим, противовоспалительным) который можно использовать с лечебной целью в различных областях практической медицины:

  • Ксенонотерапия эффективно применяется при лечении острых и хронических стрессорных расстройств, для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, депрессивных состояний и бессонницы;
  • Возможно применения ксенона во время и после лечения основного заболевания, для снятия стресса связанного с лечением и улучшения качества жизни;
  • Получены хорошие результаты при лечении боли (послеоперационные, вертебро- и дискогенной природы, невралгии, головные боли напряжения, мигрени);
  • Ксенонотерапия применяется в кардиологии для стабилизации гемодинамики и улучшения функционального состояния миокада, что особенно важно профилактике и лечении инфаркта и стенокардии;

После процедуры пациент испытывает приятные ощущения, улучшается настроение.

Наши специалисты:

МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

Лапина Светлана Евгеньевна

Младший научный сотрудник,

врач-невролог центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

Кузнецов Станислав Владимирович

Младший научный сотрудник,

врач-невролог центра паллиативной помощи онкологическим больным МНИОИ им. П.А. Герцена – филиала ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России

ЗАПИСАТЬСЯ НА КОНСУЛЬТАЦИЮ К СПЕЦИАЛИСТУ:

Контактный тел.: 8 (495) 150-11-22

Источник: http://nmicr.ru/meditsina/palliativnaya-pomoshch/

Паллиативная помощь, хоспис

Паллиативной помощью называют особый подход к терапии пациентов с тяжелыми стадиями заболевания, который направлен на улучшение качества жизни таких пациентов, а также их близких, предотвращение и облегчение их страданий за счет оказания своевременной помощи и полноценной оценки ситуации. Доктора хосписа Европейской клиники, специализирующиеся на паллиативной медицине, осуществляют не только лечение боли и различных осложнений, а также патологических процессов, но и оказывают психосоциальную и духовную поддержку пациентам и их родственникам.

Работа медицинских центров, в которых оказывают паллиативную помощь, в последнее время является очень востребованной, так как количество людей с тяжелыми и неизлечимыми заболеваниями с каждым годом все увеличивается.

+7-925-191-50-55 госпитализация в хоспис для онкологических больных в Москве

Основные задачи паллиативной помощи

  • Облегчить болевые ощущения пациента, а также различные симптомы заболевания, которые доставляют беспокойство. Это позволит улучшить общее самочувствие пациентов, повысить их настроение, поспособствует взаимодействию с окружающими.
  • Оказать психологическую и духовную поддержку пациентам и их близким.
  • Помочь справить с заболеванием, принять его, что позволит жить с ним.
  • Увеличить продолжительность жизни пациентов на как можно больший срок.
  • Оказать всестороннюю помощь и поддержку пациентам, которые позволят им жить с максимально возможной в каждом конкретном случае активностью до конца дней.
  • Оказать близким и родственникам пациента помощь в период болезни.
  • Применять целый комплекс мультидисциплинарных услуг, который направлен на терапию пациентов с различными типами болезней и их осложнений.
  • Повысить уровень жизни каждого пациента, положительно повлиять на развитие заболевания.
  • Применять наиболее эффективные методики терапии (и в комплексе, и одиночно), которые позволят бороться с заболеванием.
  • Осуществлять исследования, которые направлены на лучшее понимание тяжелого заболевания, его симптомов, а также осложнений, что позволит более качественно бороться с ними.

В хосписе Европейской клиники работа специалистов направлена на максимальную помощь каждому нуждающемуся пациенту, которая позволяет устранить негативное влияние на организм, а также улучшить жизнь больного онкологией.

Квалифицированные и опытные доктора владеют различными современными методиками паллиативной помощи, которые направлены на устранение побочных эффектов рака. Проводят в клинике различные эффективные лечебные манипуляции и процедуры, направленные на облегчение общего состояния пациента с онкологией в тех случаях, когда радикально излечить заболевание нет возможности.

Основные цели паллативного отделения:

  • Обезболить, а также купировать тяжелые симптомы онкологического заболевания.
  • Морально поддержать пациента с раком в тяжелой стадии, а также родственников, которые за ним ухаживают.
  • В полной мере удовлетворить духовные и физические потребности пациентов.
  • Детально объяснить, что ждет пациента на каждом этапе развития заболевания и его лечения.
  • Решить комплекс этических, юридических и социальных вопросов, которые сопутствуют тяжелому состоянию пациента и мн. др.

В наше время качественная паллиативная помощь является единственным вариантом, который поможет пациентам с раком на последней стадии вести до конца дней нормальную жизнь без боли и различных осложнений.

Человек, который находится на последней стадии развития болезни, нуждается в особом уходе и внимании, как со стороны близких людей, так и медицинских работников.

Связано это с тем, что такие пациенты находятся между жизнью и смертью, и прийти к осознанию этого крайне сложно для любого человека.

Специалисты хосписа Европейской клиники обязательно учитывают тот факт, что данный период у каждого пациента протекает индивидуально.

Доктора клиники стараются сблизиться с каждым пациентом, что позволяет понять его чувства и ситуацию, в которой он оказался. Благодаря этому, удается создать необходимую для каждого индивидуального пациента атмосферу, в которой будет осуществляться лечение.

В данном хосписе отдают предпочтение домашней обстановке, которая совсем не похожа на больничную, поэтому пациенты чувствуют себя раскованно и комфортно.

По возможности медицинский персонал выполняет все требования клиентов, что также способствует улучшению их самочувствия.

Очень важной составляющей паллиативной помощи является пребывание с больными людьми близких родственников, в связи с этим в Европейской клинике не только разрешены посещения пациентов, но и настоятельно рекомендованы.

При паллиативном лечении кардинально помочь пациенту уже нет возможности, но можно оказать максимум услуг, которые позволят замедлить развитие болезни (уменьшить опухоль, приостановить ее рост и распространение на другие органы и ткани), устранить симптоматику и побочные эффекты, что значительно повлияет на общее самочувствие пациента.

+7 (495) 506 61 01 –

ЗАПРОС в КЛИНИКУ

Источник: http://www.rusmedserv.com/hospice/palliativecare/

Хоспис – паллиативная помощь

   Здравствуйте уважаемые читатели портала Inva-Life.ru. Мне несколько раз в письмах приходили вопросы насчет хосписа: что это такое и многие другие вопросы, касающиеся хосписа. Эта статья – ответ на некоторые ваши вопросы.

Хоспис является не только медицинским бесплатным государственным учреждением, в котором обеспечивают уход за тяжелобольными людьми, но это специализированный медицинский центр где оказывают помощь не только тяжелым больным, но и их семьям, распространение идей милосердия, бескорыстия, благотворительности и сострадания.

   Деятельность хосписа направленна на облегчение  как физического, так и психического состояния человека, поддержание его духовного и социального потенциала. В нашей стране подобных учреждений насчитывается немного, расположены они в различных её уголках.

   Сложившее у населения впечатление об учреждении хосписа, ассоциируется со смертью, что люди отправляются туда умирать, подальше от родных, близких в полной изоляции от мира. На самом же деле это не так.

   Основная идея развития направления хоспис-учреждений, это обеспечить человеку должный уход и направленна на удовлетворение потребностей человека в период тяжёлой болезни. Российские хосписы сегодня, работают на основе онкодиспансеров, но специализируются на более тяжёлых случаях в оказании паллиативной помощь. 

  

   Принцип оказания паллиативной помощи, это обеспечение оптимального комфорта, оказание психологической и социальной поддержки пациенту, когда специальное лечение уже невозможно. Оказание помощи по снятию боли, снятие различных соматических проявлений, решение психологических, духовных и социальных проблем. На этом и основывается действие хоспис-учреждений.

   Паллиативная помощь заключается в постоянном профессиональном наблюдении за тяжело больным, она даёт возможность вернуться к приостановленному лечению.   Главное направление паллиативной помощи является осуществлении нескольких задач:     •    Облегчение и снятие болей или иных беспокоящих симптомов больного.     •    Оказание психологической и духовной поддержки больному.     •    Система поддержания длительной активности жизни больного.

     •    Оказания различной помощи семье больного, в период его болезни.

   Хоспис – государственное бесплатное учреждение для больных, которое направленно на обеспечение достойной жизни, при тяжелой стадии заболевания. Хоспис обеспечивает стационарную и амбулаторную помощь больным, оказание которой зависит от потребностей пациента и его семьи. Помощь может быть осуществима в форме выездной службы (патронаж) и дневного стационара.

    В хоспис больные попадают по направлению лечащего врача онколога или врача онкодиспансера на основании:      •    Онкологического заболевания на последней стадии.     •    Присутствие болевого синдрома, устранение которого невозможно в домашних условиях.     •    Присутствие социально-психологических факторов, в которые входят – депрессия, отсутствие возможности должного ухода за больным, конфликтные ситуации между членами семьи.

   Помощь хосписа направленна преимущественно на больных онкологическими заболеваниями последних стадий, с выраженными болевыми синдромами, подтверждёнными медицинскими документами.

Больному оказывается профессиональный уход, атмосфера приближенная к домашней, помощь, поддержка, обучение членов семьи по уходу за больным. В трудный период жизни при тяжёлом течении заболевания хоспис оказывает поддержку, облегчая страх перед смертью.

Ставит задачу, как можно дольше сохранить умственные способности и сознание больного. Индивидуальный подход к каждому пациенту, содействие в духовных и религиозных потребностях.

    На сегодняшний день хоспис оказывает активную помощь, осуществляя свое предназначение и облегчая жизнь человека и его семьи в трудный период жизни.

Удачи вам! До скорых встреч на страницах портала Inva-Life.ru
Здоровья Вам и вашим близким! админ портала Alla

Источник: http://www.inva-life.ru/publ/invalidnost/khospis_palliativnaja_pomoshh/16-1-0-222

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector