Билиодигестивный анастомоз – что это, виды, техника, показания к наложению холедоходуоденоанастомоза, цены в москве

1

Г.К.Жерлов

Д.В.Зыков

К.М.Аутлев

А.И.Кузьмин

С 1984 по 2001 годы в клинике прооперированно 112 пациентов с заболеваниями или повреждениями внепеченочных желчных протоков с развитием механической желтухи.

При формировании анастомозов использовалась прецизионная техника формирования соустий с использованием рассасывающегося шовного материала и сшиванием однородных тканей.

При дистальном поражении холедоха выполнялся арефлюксный холедохоеюноанастомоз с формированием клапана из слизисто-подслизистых оболочек холедоха и выделенной по Ру петлей тощей кишки с межкишечным анастомозом на расстоянии 10-12 см. Эта операция проведена 67 (59,8%) больным.

При поражении холедоха и сохраненном желчном пузыре с хорошо проходимым пузырным протоком при неоперабельных опухолях панкреатодуоденальной области у ослабленных, пожилых больных выполняли холецистоеюноанастомоз с изолированной петлей по Ру, с инвагинационным клапаном в отводящей петле тощей кишки и межкишечным анастомозом на расстоянии 10 – 12 см. Эта операция произведена 14 (12,5%) больным. При распространении опухоли на общий печеночный проток накладывали гепатикоеюноанастомоз с петлей по Ру и формированием инвагинационного клапана в тощей кишке на расстоянии 10 – 12 см от межкишечного анастомоза. Эта операция выполнена 10 (8,9%) пациентам: 9 – с раком поджелудочной железы, 1 – с продуктивным холангитом.

В 21 (18,6%) случаях при распространении опухолевого процесса или повреждении узкого общего печеночного протока при сохраненном желчном пузыре выполнили гепатикохолецистоеюноанастомоз с петлей по Ру длиной 12 см и инвагинационным клапаном в ней в модификации клиники.

1979 г. – создан и реализован в Томском государственном архитектурно-строительном университете (под руководством Г.Г.Волокитина) ряд технологий в стройиндустрии, в числе которых плазменная обработка строительных материалов (бетонных, известково -песчаных) с целью создания на их лицевой поверхности высококачественных защитно-декоративных стекловидных покрытий [5] ;

  • 1982 г. – применена электродуговая горелка для получения стекловидных покрытий на поверхности известково-песчаных, бетонных изделий [6];
  • 1986 г. – появление информации о новом материале “глазурованный бетон” (фирма “Ина Сейто Ко”, Япония) для производства плит, черепицы, а также большеразмерных изделий для сборного строительства [3,7];
  • 1989 г. – создание (НИИ “Стройкерамика”, СССР) опытного производства по выпуску керамико-цементных плит [8];
  • 1992 г. – создание промышленной линии глазурования бетонных изделий, серийное изготовление и распространение оборудования [9];

2000 г. – разработка универсального состава легкоплавкой глазури для тяжелого бетона [10].

Глазурование безобжиговых материалов относится к развивающимся научным направлениям.

В перспективе следует ожидать, наряду с усовершенствованием существующих технологий глазурования бетонных, железобетонных, известково – песчаных изделий, создания технологий глазурования и других безобжиговых материалов.

Возможно также появление новых и усовершенствованных образцов оборудования (электропечи, плазмотроны, горелки) для оплавления глазурных и других стекловидных покрытий.

Литература:

  1. Канаев В.К. Глазурование железобетонных стеновых панелей // Обзор.информ. Сер.5. Керамическая пром-сть. / ВНИИЭСМ. 1985. -Вып.1. – 37 с.
  2. Гердвис И.А. Научные основы технологии керамического глазурования бетонных изделий // Тр. НИИ “Стройкерамика”, 1973. –
  3. Канаев В.К. Новая технология строительной керамики. – М.: Стройиздат, 1990. – 264 с.
  4. А.с. .№ 627107 СССР, МКИ С 04 В. Способ изготовления глазурованных бетонных изделий / Табатчиков А.В. , Кухарь Г.П., Федынин Н.И. (СССР), 1978.
  5. Волокитин Г.Г., Скрипникова Н.К., Шиляев А.М., Петроченко В.В., Коновалов И.М. Перспективы развития плазмотехнологических процессов в стройиндустрии // Нетрадиционные технологии в строительстве: Тез. докл. – Томск, 2001. – С. 7-24.
  6. А.с. № 963978 СССР, МКИ С 04 В 41/45, В 44 D 5/00. Способ отделки строительных изделий / Лежепеков В.П., Поволоцкий Ю.А., Се-веринова Г.В. (СССР), 1982.
  7. A new material: GMC – glazed concrete moldings // Interbrick. 1986. – Vol. 2. – P. 34-35.
  8. Технологическая схема и оборудование опытного производства глазурованных крупноразмерных (400´400´20 мм) керамикоцементных плит в заводских условиях. Отчет о НИР / НИИ “Стройкерамика”. – Железнодорожный-1, Моск. обл., 1989. – 16 с.
  9. Радюхина Л.И., Салынский Б.И. Технология покрытия бетонных изделий цветными керамическими глазурями // Школа-семинар “Новые технологии и оборудование в производстве керамики”: Тез. докл. -М., 1992. – С. 15-16.
  10. Федосов С.В., Акулова М.В., Щепочкина Ю.А. Универсальный состав легкоплавкой глазури для отделки тяжелого бетона // Известия вузов. Строительство, 2000. – № 7-8. – С. 58-59.

Библиографическая ссылка

Г.К.Жерлов, Д.В.Зыков, К.М.Аутлев, А.И.Кузьмин БИЛИОДИГЕСТИВНЫЕ АНАСТОМОЗЫ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ГЕПАТИКОХОЛЕДОХА // Успехи современного естествознания. – 2002. – № 6. – С. 81-83;
URL: https://natural-sciences.ru/ru/article/view?id=14939 (дата обращения: 04.11.2021). Билиодигестивный анастомоз - что это, виды, техника, показания к наложению холедоходуоденоанастомоза, цены в Москве

Сетевое издание Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,940

1
Карпачев А.А., Прокофьева А.В.

Актуальность темы. В последние десятилетия отмечается увеличение больных с опухолями панкреатодуоденальной зоны (ПДЗ), требующих оперативного лечения.

Несмотря на расширение возможностей радикального оперативного лечения, большинству пациентов с таким диагнозом выполняют паллиативные желчеотводящие операции (Данилов М.В. и др., 1993; Niderle В. et al., 1982; Tsiotos G. et al., 1999). Единого мнения в отношении выбора оптимального способа желчеотведения в литературе не существует.

Несмотря на то, что продолжительность жизни больных после паллиативного вмешательства не превышает 6-8 месяцев (Блохин Н.Н. и соавт., 1982; Патютко и соавт., 1997,1998; Кубышкин В.А., Вишневский В.А. 2003; Sarr M., Cameron J., 1982; R.

Wiliamson 1992), большое значение имеет уровень качества жизни больных, а в связи с этим актуальным является выбор способа наложения обходного билиодигестивного соустья. Принципиальным вопросом в этой проблеме является сохранение пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку [1].

Цель исследования. Провести сравнительную оценку различных методов паллиативного хирургического лечения рака ПДЗ и обосновать показания для использования каждого из них.

Материал и методы исследования. Нами анализируется опыт паллиативного хирургического лечения 586 больных с механической желтухой, вызванной опухолями органов ПДЗ. Мужчин было 335 (57,2%), женщин 251 (42,8%).

Возраст больных колебался от 31 до 90 лет, основную группу составляли пациенты 61-70 лет.

Варианты локализации рака ПДЗ были представлены следующим образом: рак головки поджелудочной железы (ПЖ) – 474 больных (81%); рак большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДК) – 76 больных (12,9%); рак дистального отдела холедоха – 36 (6,1%). В диагностике опухолей ПДЗ использовались:

  • Общепринятый клинический минимум – клинический анализ крови, биохимический анализ крови, коагулограмма, ЭКГ.
  • УЗИ.
  • Компьютерная томография, СКТ, МРТ.
  • Дуоденография, дуоденоскопия, эндоскопическая панкреатохолангиография (ЭРХПГ).
  • Пункционная биопсия головки ПЖ или биопсия БСДК при раке БСДК.
  • Биопсия печени на этапе декомпрессии (пункционная при чрескожной чреспеченочной холецистостомии (ЧЧХС), щипковая при лапароскопической холецистостомии), на 3-5 сутки после декомпрессии и через 2-3 недели (при необходимости).
  • Лапароскопия, лапароскопическая холецистостомия.

Комплекс инвазивных и неинвазивных методов обследования на дооперационном этапе позволяет определить, локализуется ли опухоль только в пределах одной анатомической зоны, имеются ли метастазы в печень или региональные лимфоузлы, имеется ли инвазия в окружающие сосуды.

Эти данные позволяют до операции оценить, является ли пациент кандидатом для выполнения радикальной операции, или для выполнения паллиативного вмешательства.

Это позволило в 92,3 % случаев предварительно определить резектабельность опухолевого процесса и этапность оперативного лечения [2].

Результаты и обсуждение. Все прооперированные больные были разделены на две группы – с сохранением дуоденального пассажа желчи (410 больных) и без сохранения дуоденального пассажа желчи (52 больных).

В первой группе в качестве билиодигестивного соустья производился холедоходуоденоанастомоз (ХДА) – в 391 случаях, холецистодуоденоанастомоз – 14, холецистогастроанастомоз – 3, супрапапиллярный ХДА – 2. Во второй группе в качестве анастомоза накладывался холецистоэнтероанастомоз с брауновским соустьем в 35 случаях, холецистоэнтероанастомоз по Ру – 8, гепатикоеюноанастомоз – 9.

Средний возраст больных в первой группе составил: 56,9±9,0 лет, мужчин было 223 , женщин 187 человек. Во второй группе средний возраст составил 54,6±9,0 лет, мужчин было 28 человека, женщин 24 человек.

У больных с опухолями головки ПЖ при локализованном процессе со сдавлением интрапанкреатической части холедоха в качестве паллиативной операции выбора использовали ХДА как менее травматичный метод, который позволяет включить в желчеотток двенадцатиперстную кишку (ДПК). Он наиболее физиологично включает дуоденальный канал в процесс пищеварения, что, способствует более быстрой нормализации гомеостаза и снижает послеоперационную летальность.

Несмотря на достаточную простоту наложения других видов билиодигестивных анастомозов, позволяющей им конкурировать с ХДА, при данном виде оперативного лечения приходится накладывать два анастомоза (холецистоеюно- и энтероэнтероанастомоз), что, с одной стороны, увеличивает время операции (нежелательно у больных пожилого и старческого возраста, оперируемых, как правило, на высоте механической желтухи), а, с другой стороны, нарушает принцип физиологичности желчеотведения.

Отражением клиники течения раннего послеоперационного периода является динамика основных биохимических и гематологических показателей в двух группах больных (с сохранением дуоденального пассажа желчи по ДПК и без сохранения), из которых, в первую очередь, следует выделить билирубин, АЛТ, АСТ, мочевину.

Читайте также:  Рак in situ (ин ситу) шейки матки: прогноз, симптомы, профилактика и лечение карциномы ин ситу в Москве

Оценивая динамику показателей в сравниваемых группах, следует отметить достоверно более низкий уровень эритроцитов и гемоглобина в группе больных без сохранения дуоденального канала, отражающий более частое развитие гепаторенального синдрома и более медленное восстановление функции печени. Это связано с выключением дуоденального пассажа желчи, обеспечивающей нормальное течение процессов пищеварения, и частым развитием кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), также связанных с отсутствием ощелачивающего действия желчи.

Поэтому мы считаем, что к наложению других билиодигестивных анастомозов необходимо прибегать при невозможном выполнении ХДА и выбор способа необходимо проводить дифференцированно.

При раке дистального отдела холедоха мы отказались от использования ХДА, так как быстрый рост опухоли приводит к ранней обтурации соустья и рецидиву желтухи.

При распространении опухоли на супрадуоденальный отдел холедоха при условии сохраненной проходимости пузырного протока и отсутствии поражения ДПК мы прибегали к наложению холецистодуоденоанастомоза. При клинических и рентгенологических проявлениях дуоденостаза оперативное вмешательство дополняли наложением гастроэнтероанастомоза.

Ранний послеоперационный период у таких больных характеризуется чрезвычайно тяжелым течением с преобладанием в клинике явлений первичного и вторичного эндотоксикоза.

В наших наблюдениях проявления острой печеночной недостаточности (ОПН) отмечались у 36 (7,8%) больных, причем у 27 (6,6%) больных с сохранением дуоденального канала и у 9 (17,3%) без сохранения дуоденального пассажа желчи.

Это проявлялось нарастанием уровня билирубина, креатинина и мочевины, явлениями энцефалопатии. У 22 (5,3%) больных после ХДА наблюдалось наружное желчеистечение, самостоятельно прекратившееся к 7-10 дням послеоперационного периода.

У 7 (1,7%) больных желчеистечение сопровождалось развитием инфильтрата в правом подреберье. Учитывая, что послеоперационный период у данной категории больных протекает на фоне иммунодефицита, у 22 (4,7%) больного наблюдалось нагноение послеоперационной раны.

Особое место в структуре осложнений механической желтухи, вызванной периампулярным раком, принадлежит эрозивно-язвенному поражению верхних отделов ЖКТ, иногда сопровождающемуся кровотечениями.

При анализе результатов эндоскопических исследований у 61 пациента отмечалось поражение желудка, реже сочетавшееся с поражением ДПК и пищевода. Кровотечение из верхних отделов ЖКТ как осложнение раннего послеоперационного периода наблюдалось у 12 больных, и было остановлено консервативно.

Важным фактором в гемостазе у таких больных является ощелачивающее действие желчи при включении ее в дуоденальный пассаж.

При анализе осложнений и летальности у двух групп больных следует отметить, что у больных с сохранением пассажа желчи по ДПК (это в основном ХДА) летальность по сравнению с другими способами операций меньше в 3,7 раза -17 (4,1%), против 8 (15,3%), также как и частота развития острой печеночной недостаточности – 26 (6,6%) против 9 (17,3%).

После паллиативного хирургического лечения умерло 25 (5,4%) больных.

После диагностических вмешательств (пробной лапаротомии, лапароскопии) – 12, основной причиной летальных исходов здесь была почечно-печеночная недостаточность на фоне распространенного опухолевого процесса.

Одна больная умерла после ЧЧХС от почечно-печеночной недостаточности. Общее количество больных, умерших в ближайшем послеоперационном периоде, составило – 38 человек (6,5%).

Проводя сравнительный анализ различных видов билиодигестивных соустий при раках ПДЗ следует отметить, что сохранение дуоденального канала играет важную роль. Простота наложения ХДА и отсутствие необходимости наложения второго анастомоза способствуют более быстрой нормализации гомеостаза в послеоперационном периоде, снижает послеоперационную летальность и число послеоперационных осложнений.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ:

  1. Мосиенко Н.И., Пономарев В.Г., Шаров В.И., Жарахович И.А., Данилов М.В., Гарелик П.В // Хирургия. 1993. № 10. С. 4.
  2. Шалимов С.А., Земсков B.C. и др. // Клиническая хирургия. 1982. № 5. С.3

Библиографическая ссылка

Карпачев А.А., Прокофьева А.В. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ БИЛИОДИГЕСТИВНЫХ АНАСТОМОЗОВ ПРИ ПАЛЛИАТИВНОМ ХИРУРГИЧЕСКОМ ЛЕЧЕНИИ РАКА ПАНКРЕАТОДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ // Современные проблемы науки и образования. – 2007. – № 2. ;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=2574 (дата обращения: 04.11.2021). Билиодигестивный анастомоз - что это, виды, техника, показания к наложению холедоходуоденоанастомоза, цены в Москве

Глатион 0,6 n5 флак лиофилиз пор д/р-ра в/в в/м

Глатион 0,6 n5 флак лиофилиз пор д/р-ра в/в в/м

Внешний вид товара может отличаться от изображённого на фотографии

Билиодигестивный анастомоз - что это, виды, техника, показания к наложению холедоходуоденоанастомоза, цены в Москве

Производитель: Шаньдун Луи Фармасьютикал Ко Лтд

  • Первичная упаковка:Флакон
  • Дозировка:0,6
  • В упаковке:5

3 409.00₽

В составе комплексной терапии заболеваний печени, таких как острый и хронический гепатит различной этиологии (вирусный, алкогольный, токсический), алкогольный цирроз, печеночный стеатоз, фиброз печени.

Все показания

Цена:

3 746.15₽8

3 409.00₽

Цена за 1 ед.: 681.80₽

Аналоги

Действующие веществаГлутатионСтрана производителяКитайПроизводительШаньдун Луи Фармасьютикал Ко Лтд Форма выпускаЛиофилизированный порошок для приготовления раствора для внутривенного и внутримышечного введения 0,6 г во флакон – 5 шт в уп.Хранить в сухом местеХранить в защищённом от света местеБеречь от детейЛиофилизированный порошок белого или почти белого цвета.Состав на 1 флакон.Действующее вещество: глутатион – 0,6 гдезинтоксикационное средствоПри появлении симптомов аллергии необходимо прекратить применение препарата.Влияние на способность управлять автотранспортом и механизмамиВ виду возможных проявлений побочных эффектов лекарственного препарата, следует с осторожностью применять препарат у лиц, управляющих транспортными средствами и обслуживающих механизмы.Избегать совместного применения с менадиона натрия бисульфитом, цианокобаламином, кальция пантотенатом, сульфаниламидными препаратами и тетрациклинами.Глутатион представляет собой линейный трипептид с сульфгидрильной группой, в состав которого входят L-глутамин, L-цистеин и глицин. Он играет важную функцию в защите клеток организма, являясь сильным антиоксидантом. В организме человека нехватка глутатиона ведет к возникновению многих болезней, таких как болезнь Паркинсона, тирозинемия I типа, отравление алкоголем и другие. Эксперименты in vivo и in vitro показали, что нехватка глутатиона может привести к повреждению митохондрий и гибели клеток, вызванных увеличением числа токсичных форм кислорода, приводящих к повышению количества свободных радикалов.Глутатион способен предотвращать повреждения клеток посредством соединения с токсическими веществами и/или их метаболитами. Обезвреживание ксенобиотиков глутатионом может осуществляться тремя различными способами: путем конъюгации субстрата с глутатионом, в результате нуклеофильного замещения и в результате восстановления органических пероксидов до спиртов.Система обезвреживания с участием глутатиона ифает уникальную роль в формировании резистентности организма к самым различным воздействиям и является наиболее важным защитным механизмом клетки. В ходе биотрансформации некоторых ксенобиотиков при участии глутатиона образуются тиоэфиры, которые затем превращаются в меркаптаны, среди которых обнаружены токсичные продукты. Но конъюгаты глутатиона с большинством ксенобиотиков менее реакционноспособны и более гидрофильны, чем исходные вещества, а поэтому менее токсичны и легче выводятся из организма.Глутатион связывает огромное количество липофильных соединений (физическое обезвреживание), предотвращая их внедрение в липидный слой мембран и нарушение функций клетки.Таким образом, глутатион улучшает стабильность клеточной мембраны, защищает мембрану клеток печени, увеличивает активность ферментов и печени и способствует детоксикации и восстановительной активности печени путем уничтожения свободных радикалов.Через 15 мин после внутривенной инфузии 2 г глутатиона средняя концентрация глутатиона в крови составляет 444 ммоль/л (средняя физиологическая концентрация глута-тиона в крови – 6,9 ммоль/л). Объем распределения – 15 л. Период полувыведения – 10 мин. Клиренс – 850 мл/мин. Экскретируется с мочой в неизмененном виде или в виде цистеина через 90 мин после инфузии.В составе комплексной терапии заболеваний печени, таких как острый и хронический гепатит различной этиологии (вирусный, алкогольный, токсический), алкогольный цирроз, печеночный стеатоз, фиброз печени.Индивидуальная непереносимость к компонентам препарата, детский возраст до 18 лет, беременность, период грудного вскармливания.С осторожностьюПожилой возраст (препарат должен назначаться в уменьшенных вдвое дозах при тщательном контроле артериального давления и частоты сердечных сокра-щений).Применение при беременности и в период грудного вскармливанияПротивопоказано применение во время беременности и в период грудного вскармливания.При необходимости применения препарата в период грудного вскармливания следует прекратить грудное вскармливание.Случаев передозировки зафиксировано не было. При возникновении передозировки необходимо применять симптоматическую терапию.Возможны аллергические реакции, снижение артериально-го давления, уменьшение или увеличение частоты сердечных сокращений, учащенное сердцебиение, диспепсические расстройства, которые проходят после прекращения применения препарата.

Лапароскопическая холедоходуоденостомия

Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) широко используют в качестве билиодигестивного шунта при камнях общего желчного протока (ОЖП), его дистальных стриктурах и обструктивных сужениях злокачественной этиологии. В литературе первое сообщение о формировании ХДА было представлено Reidel в 1892 г.

[12], сообщение о такой операции, выполненной лапароскопическим методом, – в 1993 г. [8]. Историю хирургического лечения фибротических сужений и обструкций дистальной части ОЖП можно разделить на несколько этапов.

В доэндоскопический период самыми распространенными методами, применявшимися для лечения дистальных стриктур ОЖП, были билиодигестивные шунты (ХДА, холедохоеюноанастомоз) и трансдуоденальная папиллосфинктеропластика [2, 4].

В этот период были определены показания к наложению ХДА (ширина ОЖП >12 мм, множественные камни, вклиненный камень, стриктуры длиной >1-1,5 см), усовершенствована техника операции (однорядный шов, анастомоз бок в бок и конец в бок, анастомоз больше 2 см) [15]. При нерасширенном ОЖП и непротяженных стриктурах предпочтение отдавали трансдуоденальной папиллосфинктеропластике.

В связи с развитием эндоскопии в 80-х годах прошлого века эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ) и эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) выступили на первый план и серьезно потеснили трансдуоденальную папиллосфинктеропластику и ХДА. ЭПСТ стала широко применяться в качестве первичного лечения постхолецистэктомического холедохолитиаза и стриктур [3].

С широким распространением лапароскопии начался период миниинвазивного двухмоментного лечения холецистолитиаза, сочетанного с холедохолитиазом и дистальными стриктурами ОЖП.

Читайте также:  Атипичная карцинома легких: лечение и продолжительность жизни пациентов, цены на лечение в москве

Эта двухмоментная стратегия, заключающаяся в коррекции патологических изменений ОЖП эндоскопическим методом, а желчного пузыря – лапароскопическим методом, в настоящее время применяется в большинстве клиник как стандартный метод лечения [1, 9, 10].

Вместе с тем двухэтапная стратегия имеет и много недостатков. Во-первых, у 5-15% больных ЭПСТ бывает невыполнимой или неудачной вследствие выраженных стриктур, вклиненных камней, отека, операций на желудке, пилоростеноза, беспокойства больного. В таких ситуациях возникает необходимость хирургического вмешательства.

Во-вторых, хотя ЭПСТ и является миниинвазивной процедурой, в 10% наблюдений после ее выполнения отмечаются осложнения, в частности острый панкреатит, перфорация двенадцатиперстной кишки и рестенозы.

В-третьих, двухэтапный метод увеличивает длительность лечения: например, после выполнения предоперационной ЭПСТ необходимо выждать как минимум 1-2 дня до выполнения лапароскопии.

В связи с этим в последние годы возрос интерес к миниинвазивным и одномоментным вмешательствам.

В частности, одновременно с выполнением лапароскопической холецистэктомии производятся холедохотомия [20], дренирование ОЖП через пузырный проток [7, 19, 24, 25] или Т-образной трубкой [19], интраоперационная ЭПСТ [11], стентирование [13] и ХДА [6-8, 12, 14, 16-18, 21-23].

Хотя из этих методов более привлекательными кажутся одномоментные лапароскопическая холецистэктомия и эндоскопическая сфинктеротомия (техника «рандеву»), в ситуациях, когда выполнение ЭПСТ невозможно, возникает потребность в помощи «старого друга» – ХДА.

Однако, по данным литературы, большого опыта выполнения ХДА лапароскопическим методом нет. Поиск по базе данных Medline указывает на 11 исследований по всему миру, всего 117 операций лапароскопического формирования ХДА [6, 8, 12, 14, 16-18, 21-23]. В этой статье мы представляем наш опыт выполнения лапароскопического ХДА и его результаты.

Нами оценены результаты лечения 23 больных в возрасте 43±14 лет (17-72 года), которым ХДА наложен лапароскопическим методом за период 1998-2010 гг. (табл. 1).

Показаниями к формированию ХДА были дистальная стриктура ОЖП и его расширение. Последняя у 9 больных была диагностирована до операции с помощью магнитно-резонансной холангиографии (МРХГ), у 15 – при интраоперационнной холангиографии.

У 21 больного дистальная стриктура ОЖП сочеталась с камнями в нем и в желчном пузыре: у 2 – в протоке, у 12 – в желчном пузыре, у 7 – в протоке и желчном пузыре. У 2 больных была обнаружена бескаменная постхолецистэктомическая стриктура.

В 1 наблюдении ХДА был наложен в связи с периампулярной опухолью, результаты лечения не включены в данное исследование. У 4 больных предоперационная ЭРХПГ оказалась безуспешной, у 2 больных был констатирован рецидив стриктуры после ЭПСТ.

Постхолецистэктомическая стриктура была обнаружена у 3 больных (у 1 с камнем ОЖП, у 2 без камней).

Предоперационное обследование больных осуществляли по стандартному протоколу: общеклинические исследования, УЗИ, определение функционального состояния печени и показателей холестаза, МРХГ.

Лапароскопическое формирование ХДА производили с помощью 5 троакаров: 4 троакара размещали в стандартных для холецистэктомии точках, 5-й троакар – по правой параректальной линии на уровне пупка, его использовали для тракции двенадцатиперстной кишки и постоянной аспирации.

После ревизии брюшной полости и ворот печени проводили диссекцию в области треугольника Кало с клипированием пузырной артерии и выделением пузырного протока. Чреспузырным катетером производили холангиографию для уточнения патологических изменений ОЖП.

Ширина протока более 1 см, отсутствие пассажа контрастного вещества в кишечник, отсутствие перистальтики ампулы на фоне ее сужения при наблюдении в динамике расценивали как показания к наложению ХДА.

После продольного вскрытия супрадуоденальной части ОЖП на протяжении 2 см камни вымывали либо удаляли, используя корзинку. В последнее время для ревизии ОЖП рутинно применяли холедохоскопию. ХДА длиной 2 см накладывали бок в бок отдельными швами нитью викрил 4/0 или PDS. Операцию завершали холецистэктомией и дренированием области вокруг анастомоза.

Спустя 1, 3, 6 и 12 мес больных обследовали: УЗИ, функциональные печеночные пробы, эндоскопия через 6-12 мес для ревизии состояния анастомоза.

Отдаленные результаты лечения оценивали как отличные (нормальные данные клинического, лабораторного, ультразвукового и эндоскопического исследований), хорошие (нет признаков, связанных с перенесенной операцией, есть небольшие жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта), плохие (есть жалобы, при обследовании выявляется рефлюкс), очень плохие (жалобы сохраняются, повторно выявляются камни или стриктура, необходимо повторное вмешательство).

Лапароскопические холецистэктомия и холедоходуоденостомия выполнены 21 больному, только наложение ХДА – 3 (табл. 2).

Продолжительность операции составила в среднем 128±36 мин (от 90 до 205 мин). Конверсий доступа не было. Продолжительность госпитализации составила 4,5 дня (от 3 до 9 дней, не включены наблюдения, в которых имели место серьезные осложнения). Летальных исходов на было. Повторные боли после приема пищи в течение 3 мес отмечались у 1 больного, рефлюкс-гастрит – у 1, признаки холангита – у 2 больных. Эти осложнения были купированы консервативным лечением.

Несостоятельность анастомоза наблюдалась у 2-х больных. У одного их них было выделение 30-70 мл желчной жидкости по подпеченочному дренажу в течение первых 2 дней, прекратившееся спонтанно. У другого больного (большая несостоятельность) с первого дня отмечались признаки перитонита и сепсиса, при УЗИ обнаружена жидкость в брюшной полости.

Через 36 ч произведена повторная лапароскопия, во время которой обнаружен дефект 1/3 анастомоза, установлена Т-образная трубка в области анастомоза. У этого больного в последующие дни развилась флегмона правой стенки живота, произведены лампасные разрезы.

Больной был выписан через 28 дней в стабильном состоянии, Т-образная трубка удалена через 45 дней.

  • Спустя 6-12 мес 18 больным было произведено эндоскопическое исследование: у 4 анастомоз не визуализировался, у 14 отмечен функционирующий анастомоз диаметром 6-10 мм.
  • Показатели холестаза через 6 мес увеличились у 2 больных, через 1 год – у 1 больного.
  • Таким образом, после 23 лапароскопических операций наложения ХДА по поводу доброкачественных стриктур ОЖП осложнения наблюдались у 2 (8,7%) больных, отличный и хороший результы отмечены у 82,7% больных, плохой – у 3 (13%), очень плохой результат – у 1 (4,3%) больного, летальных исходов не было.

В период до применения эндоскопии ХДА широко использовался как один из способов билиарного шунтирования у больных с камнями ОЖП, его дистальными стриктурами, злокачественными обструктивными сужениями и расширением.

С появлением и широким внедрением ЭРХПГ эндоскопическая сфинктеротомия стала стандартным методом лечения при камнях и дистальных сужениях ОЖП [10].

В частности, при сочетании камней желчного пузыря и холедохолитиаза или стриктуры наибольшее распространение получило двухэтапное вмешательство, заключающееся в пред- или послеоперационной ЭРХПГ + ЭПСТ и ранее открытой, а в последние годы лапароскопической холецистэктомии.

В настоящее время этот подход принимается как метод выбора начального лечения при постхолецистэктомических стриктурах и камнях и является успешным у 80-95% больных [3].

Однако такое положение, при котором нецелесообразно проводить ЭРХПГ (протяженные стриктуры, вклиненные камни, сложности канюляции, беспокойство больного), имеется опасность осложнений (перфорация, панкреатит), или необходимость двухэтапного лечения при сопутствующих камнях желчного пузыря, создает предпосылки для поиска альтернативных методов лечения. В последние годы возрос интерес к одномоментным лапароскопическим вмешательствам при холецистолитиазе и стриктурах ОЖП.

В связи с этим появилась тенденция использования методов одномоментной лапароскопической холецистэктомии и эндоскопической сфинктеротомии (техника «рандеву») и наложению ХДА [11, 14, 22].

Несмотря на то что ХДА считается технически простой операцией, дающей хорошие ранние результаты, существует обеспокоенность такими осложнениям, как рефлюкс-холангит, рефлюкс-гастрит, проблема дистальной культи. Однако в нерандомизированном исследовании [5] была показана необоснованность этой обеспокоенности.

Поскольку большой опыт лапароскопического формирования ХДА отсутствует, нет возможности высказать новые идеи относительно ценности этого метода. Согласно нашим данным, отдаленные результаты лапароскопического наложения ХДА могут расцениваться как удовлетворительные, хотя сама операция не обходится без осложнений.

В частности, выраженность холангита, рефлюкс-гастрита, холедохолитиаза не очень высока, и в 82,7% наблюдений удается получить отличные и хорошие результаты. Эти показатели близки к таковым при двухэтапном лечении.

Коме того, возможность лапароскопического наложения ХДА, если нельзя выполнить ЭПСТ, доказывает право этого метода на существование.

Таким образом, операция лапароскопического наложения холедоходуоденоанастомоза, выполняемая опытными хирургами отобранным больным, дает хорошие отдаленные результаты и может служить альтернативой эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия в международной клинике Медика24

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС) — малоинвазивное хирургическое вмешательство, во время которого в брюшной стенке делают прокол, и через него в желчный проток вводят специальную трубку для оттока желчи.

Читайте также:  Лапароскопия кисты яичника: послеоперационный период и восстановление после операции, реабилитация после удаления кисты в Москве

Это помогает справиться с механической желтухой и улучшить состояние пациента.

Эта процедура является частью паллиативного лечения, то есть такого, которое направлено на борьбу с симптомами и повышение качества жизни пациента, а не устранение причин заболевания.

Показания к проведению процедуры

Основные показания к проведению чрескожной чреспеченочной холангиостомии:

  • Механическая желтуха в результате сдавления желчных протоков опухолями головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки.
  • Нарушение оттока желчи при опухолях желчного пузыря и желчного протока.
  • Механическая желтуха, вызванная рубцовой стриктурой (сужением) желчного протока после перенесенных операций.

Восстановить отток желчи можно разными способами. С помощью ЧЧХС проводят наружное и наружно-внутреннее дренирование. В первом случае желчь оттекает только наружу, во втором — наружу и в двенадцатиперстную кишку.

Чаще всего применяют наружно-внутреннее дренирование, так как оно более физиологично. Желчь содержит некоторые важные вещества, и, если она не поступает в кишку, это грозит некоторыми проблемами. Также существует назобилиарное дренирование.

Эту процедуру выполняют эндоскопически. Дренажная трубка выходит наружу не через кожу, а через нос.

Также отток желчи можно восстановить с помощью более современной методики — стентирования. Билиарный стент представляет собой короткую трубку с сетчатой стенкой, которую устанавливают в заблокированный участок желчного протока. Эта трубка удерживает просвет потока в раскрытом состоянии.

Зачастую именно стентирование является предпочтительной методикой, так как стент полностью находится внутри организма, не мешает пациенту в повседневной жизни, ниже риск смещения, инфицирования, пациент не может его случайно задеть и удалить, как это иногда происходит с дренажной трубкой при наружном дренировании.

Но стентирование является эндоскопической процедурой, его, как и внутреннее дренирование, не всегда удается выполнить.

В международной клинике Медика24 работают врачи, которые имеют большой опыт в проведении наружного, наружно-внутреннего дренирования, а также установки стентов в желчные протоки. Они оценят вашу ситуацию и подберут метод лечения, который лучше всего подойдет в вашем случае.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Подводя итог, можно сказать, что чрескожная чреспеченочная холангиостомия с наружным дренированием желчного протока может принести наибольшую пользу в следующих случаях:

  • Если желчный проток заблокирован в проксимальной части, то есть далеко от места впадения в поджелудочную железу.
  • Если не удается выполнить стентирование и внутреннее дренирование.
  • Если возникла рубцовая стриктура после хирургических вмешательств на желчных протоках, например, наложения билиодигестивного анастомоза (искусственного сообщения с двенадцатиперстной кишкой).

Противопоказания

Противопоказания к ЧЧХС делятся на абсолютные (процедуру нельзя проводить ни при каких условиях) и относительные (в некоторых случаях процедура всё же может быть проведена, предварительно врач должен тщательно оценить ситуацию).

Абсолютные противопоказания:

  • Пациент находится в состоянии, близком к клинической смерти (терминальное состояние).
  • Из-за опухоли произошло полное разобщение желчных протоков.
  • Тотальное поражение печени метастазами злокачественной опухоли, когда практически не осталось нормальной печеночной ткани, и орган не может справляться со своими функциями.

Основным относительным противопоказанием к вмешательству является выраженное нарушение свертываемости крови.

Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Подготовка

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия — малоинвазивное вмешательство, к нему не требуется специальной подготовки.

До проведения процедуры важно выполнить анализ свертываемости крови и при ее нарушении провести коррекцию. Если у пациента ранее возникали аллергические реакции в ответ на введение каких-либо лекарственных препаратов, он должен сообщить об этом врачу. Также нужно поставить доктора в известность, если пациент принимает кроверазжижающие препараты — возможно, их придется на время отменить.

Пациент не должен ничего есть за 5–6 часов до процедуры, даже если ЧЧХС планируется провести под местной анестезией. В противном случае во время вмешательства на желчных протоках и сосочке 12-перстной кишки у пациента может начаться рвота, которая грозит аспирацией (попаданием в дыхательные пути) рвотных масс.

За 30–40 минут до операции проводят премедикацию — пациенту вводят препараты, которые помогают успокоиться и расслабиться.

Как проводится вмешательство

ЧЧХС выполняют в специально оборудованной операционной, оснащенной ультразвуковым и рентгеновским (C-дуга) аппаратами. Вмешательство в среднем продолжается от 30 минут до 2 часов.

Важно правильно выбрать метод обезболивания, в зависимости от порога болевой чувствительности пациента. Зачастую ЧЧХС может быть проведена под местной анестезией, когда место прокола предварительно обкалывают анестетиком.

В некоторых случаях больного погружают в состояние седации — «медикаментозного сна».

Иногда применяют общий наркоз — в таком случае рентгенооперационная должна быть оборудована наркозным аппаратом, и во время процедуры в ней должен работать врач-анестезиолог.

Врач проводит местную анестезию (если применяется этот метод обезболивания), обрабатывает кожу раствором антисептика и делает надрез длиной около 4 мм. Через него, через брюшную стенку и ткань печени в желчный проток под контролем УЗИ вводят специальную пункционную иглу Шиба.

Важно провести иглу через так называемое акустическое окно, так, чтобы на ее пути не попались кровеносные сосуды и другие важные анатомические структуры.

Далее через иглу вводят рентгеноконтрастное вещество и проводят рентгеноскопию, чтобы оценить анатомию желчных путей, локализацию и степень сужения.

Затем через иглу вводят струну-проводник, а саму иглу извлекают. Струна имеет мягкий кончик, благодаря чему не может повредить желчные протоки. С помощью специальных бужей-расширителей просвет желчного протока расширяют до нужного диаметра.

Когда просвет расширен в достаточной степени, по струне-проводнику вводят дренажную трубку. На ее конце находится несколько отверстий, и он обладает эффектом памяти. Когда конец дренажа оказывается в нужном месте, он скручивается в виде завитка PigTail — «поросячьего хвостика».

Такая форма помогает ему удерживаться в нужном месте и не смещаться.

После установки дренажной трубки струну-проводник извлекают, ее наружный конец подшивают к коже и соединяют со специальным мешком для оттока желчи. Операция завершена.

Наружно-внутреннее дренирование выполняют аналогичным образом, но используют другой тип дренажной трубки: на ней находится больше отверстий, и ее внутренний конец соединяет желчные протоки с двенадцатиперстной кишкой. Технически это более сложная процедура.

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Восстановительный период

В течение 2–3 часов после ЧЧХС пациент должен придерживаться строгого постельного режима, запрещается прием пищи, нельзя пить. Затем разрешается двигаться, есть.

В течение трех последующих дней показан постельный или полупостельный режим, чтобы предотвратить смещение дренажа.

Врач подробно объясняет пациенту, как правильно вести себя с дренажной трубкой, ухаживать за ней, на что обращать внимание, и о каких симптомах сразу сообщать медработникам.

Уход за дренажной трубкой

После установки дренажа в желчный проток пациент может находиться дома. Медицинский персонал обучит, как правильно ухаживать за дренажной трубкой и местом прокола, впоследствии это можно делать самостоятельно. Периодически нужно проводить следующие процедуры:

  • Осматривать катетер и проверять, не сместился ли он. В месте выхода над поверхностью кожи на катетере находится специальная метка. Нужно следить, чтобы она находилась на одном уровне.
  • Смена повязки, если она промокла, загрязнилась. Если ее своевременно не менять, возникает раздражение и воспаление кожи, может произойти инфицирование.
  • Промывание дренажной трубки физиологическим раствором с помощью шприца. Обычно это нужно делать дважды в день.
  • Опустошение мешка. Желчь может скапливаться в нем с разной скоростью. Если ее собирается более 500 мл в сутки, нужно сообщить врачу.
  • Учет количества выделяемой желчи. Всякий раз, сливая её, пациент должен смотреть объем и записывать в тетради, указывая время опустошения мешка.

Записаться на прием к врачу

Сообщение отправлено!

ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время

Возможные осложнения

В целом ЧЧХС является безопасной процедурой. Если врач предварительно оценил состояние свертывающей системы крови, скорректировал нарушения и правильно провел вмешательство, риск осложнений минимален.

Наиболее распространенные осложнения после чрескожной чреспеченочной холангиостомии:

  • Внутреннее кровотечение. Оно может привести к гемоперитонеуму (скоплению крови в брюшной полости), гемотораксу (скоплению крови в плевральной полости вокруг легкого), подкапсульной гематоме (скопление крови под капсулой печени), гемобилии (кровотечению в желчные протоки). В большинстве случаев с этими осложнениями удается справиться с помощью медикаментозных препаратов или малоинвазивных вмешательств — чрескожного дренирования, лапароскопии.
  • Инфекционные осложнения. Чаще всего встречается холангит — воспаление желчных протоков — в результате плохого оттока желчи по дренажу, например, если он сместился или заблокирован. При этом назначают антибиотики и принимают меры для восстановления адекватного оттока желчи. Также может развиваться абсцесс (гнойник) печени, инфицирование жировой клетчатки по ходу дренажной трубки.
  • Частичное или полное смещение дренажной трубки. Оно проявляется в виде уменьшения оттока желчи, появления и усиления болей в животе, желтухи. Могут развиваться такие осложнения, как желчный перитонит (воспаление в брюшной полости в результате попадания в нее желчи), скопление желчи в брюшной полости (билома) и ее инфицирование, скопление желчи в плевральной полости (билиоторакс), желчный свищ.

В международной клинике Медика24 дренирование желчных протоков выполняют высококвалифицированные врачи-специалисты, все вмешательства выполняются в рентгенооперационной, оснащенной новейшим оборудованием от ведущих зарубежных производителей.

Наши доктора выбирают для каждого пациента оптимальную тактику лечения и проводят наружное дренирование желчных протоков в соответствии с современными стандартами, что позволяет обеспечивать максимальную результативность и минимальные риски.

Свяжитесь с нами по телефону +7 (495) 230-00-01, чтобы узнать подробнее о наших возможностях и записаться на прием к врачу-специалисту.

Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.

Консультация специалиста
Прием врача-хирурга повторный 2700
Прием врача-хирурга первичный 3200
Прием врача-хирурга К.М.Н. повторный 4700
Прием врача-хирурга К.М.Н. первичный 5300
Прием врача-онколога повторный 3200
Прием врача-онколога первичный 3700
Прием врача-онколога К.М.Н. повторный 4200
Прием врача-онколога К.М.Н. первичный 5300
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector