Холедохолитотомия — это операция по удалению камней из общего жёлчного протока через разрез. Основным показанием к операции является заболевание холедохолитиаз.
Операция проводится при неэффективности или невозможности проведения эндоскопического лечения при холедохолитиазе.
Необходимым условием при выполнении данной операции является проведение интраоперационной холангиографии через пузырный проток под рентгенологическим контролем для исключения «немых» камней в холедохе.
Интраоперационная холангиография
Конкремент в дистальный отделе холедохе
Методика операции
Методика холедохолитотомии включает доступ к общему желчному протоку в печёночно-двенадцатиперстной связке, при этом необходимо четко визуализировать место слияния общего печеночного протока и пузырного протока, провести ревизию всех отделов холедоха.
На фоне холедохолитиаза общий желчный проток обычно расширен, что облегчает проведение манипуляций на нем. При этом следует помнить, что проток тонкостенный, за ним может располагаться воротная вена.
Опасным является непреднамеренное ранение задней стенки холедоха или вены при проведении холедохотомии.
Для выполнения разреза стенку холедоха берут на две держалки с последующим вскрытием стенки между ними в продольном направлении, что позволяет контролировать длину разреза.
Нити необходимо накладывать и подтягивать, чтобы приподнять переднюю стенку протока и избежать ранения задней.
Разрез общего жёлчного протока необходимо проводить непосредственно у двенадцатиперстной кишки (ДПК) как можно дистальный, чтобы сократить длину слепого ретродуоденального «мешка» в случае формирования холедохоеюноанастомоза.
После вскрытия просвета проводят удаление конкрементов с обязательным зондированием протока мягкими пластиковыми бужами. Зондирование протока следует проводить только эластичными Буэми, которые могут искривляться и принимать форму протока.
Применение жестких металлических бужей или форсированное зондирование протока может привести к ранению его или ДПК, формированию ложного хода с последующим развитием гнойно-воспалительного процесса.
Зонд должен свободно проходить в ДПК, не встречая препятствий.
Дренирование
Наиболее частым вариантом окончания операции на общем желчном протоке является его дренирование. Как правило, применяем Т-образный дренаж Кера, который достаточно прочно фиксируется в протоке, а его удаление в дальнейшем не сопровождается осложнениями.
Дренаж типа Кера
Наиболее часто срезаем верхнюю часть дренажа в виде узкой полоски на всем протяжении горизонтальной ветви, что способствует более легкому его удалению в дальнейшем.
Дистальный Бранка, идущая в направлении ДПК не должна быть длинен 2-3 см, а проксимальная – не должна перекрывать бифуркацию общего печеночного протока.
После окончания введения дренажной трубки в неё вводят физиологический раствор и проверяют, достаточно ли герметично стоит дренаж, нет ли подтекание между стенкой дренажа и протока.
Глухой шов на общий желчный проток можно наложить при ПОЛНОЙ уверенности в его хорошей проходимости и при минимально травматический манипуляциях на нем (например, после лёгкого удаления одиночного невклиненного камня).
Как и большинство хирургов, мы редко прибегаем к такому завершению операции, поскольку намного безопаснее произвести временное дренирование, если проток был вскрыт и проводилась его инструментальная ревизия.
Кроме того, возможно выполнение глухого шва при выполнении дренирования через пузырный проток (дренаж Холстеда-Пиковского).
Дренирование по Холстеду-Пиковскому
Если нет уверенности, что удалены все камни из общего жёлчного протока, обнаружены множественные камни во внутрипеченочных протоках, операцию следует закончить формированием билиодигестивного анастомоза (на выключенной по Ру петле тонкой кишки длиной не менее 80 см).
Холедохолитотомия в отделении торако — абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ
Операция по удалению камней из желчного протока — не редкий случай в нашей врачебной практике. В отделении есть все необходимое для получения высопрофессиональной медицинской помощи — опытные врачи, новейшее современное оборудование. Комфортные условия пребывания и отзывчивый персонал помогут быстро восстановиться после операции.
Лечение в нашем отделении проводится в рамках программ ОМС, ДМС, ВМП, а также на коммерческой основе. Ознакомьтесь, как попасть на лечение в отделение торако-абдоминальной хирургии и онкологии РНЦХ им. акад. Петровскаого.
- Для записи на консультацию позвоните по телефонам:
- +7 (499) 248 13 91
+7 (903) 728 24 52
+7 (499) 248 15 55 - Отправьте заявку на консультацию, заполнив форму на нашем сайте и прикрепив необходимые документы.
Заболевания желчевыводящих путей
— заболевание, обусловленное нарушением обмена холестерина и билирубина, характеризуется образованием камней в желчном пузыре, в желчных протоках с возможным развитием опасных для жизни осложнений.
Факторы, способствующие образованию холестериновых и смешанных желчных камней:
- ожирение,
- голодание,
- дисгормональные расстройства у женщин, связанные с беременностью, приемом контрацептивных препаратов,
- заболевания подвздошной кишки (болезнь Крона и др.),
- нерациональное и несбалансированное питание (пища богатая жирами, недостаточное потребление овощей и фруктов и др.),
- дискинезия желчного пузыря,
- возраст.
Факторы, способствующие образованию пигментных камней – камней черного цвета, состоящих из билирубина и кальция и составляющих 70% всех рентгенконтрастных камней:
- хронические гемолитические анемии,
- алкоголизм,
- алкогольный цирроз печени,
- хронические инфекции,
- гельминтозы печени,
- возраст.
В 10-15% случаев камни в желчном пузыре диагностируют при профилактическом ультразвуковом исследовании органов брюшной полости. Развитие желчнокаменной болезни (ЖКБ) проходит несколько этапов.
- первая стадия – отсутствуют клинические симптомы болезни, диагноз основывается на результатах исследования пузырной желчи (определяется склонность к образованию камней),
- вторая стадия – бессимптомное «камненосительство» при котором большинство камней, находящихся на дне желчного пузыря, остаются бессимптомными,
- третья стадия – с выраженной осложненной клиникой (острый или хронический калькулезный холецистит и др.).
Проявления ЖКБ зависят от размеров камней, их локализации и активности воспалительного процесса, проходимости желчевыделительной системы, а также от состояния других органов желудочно-кишечного тракта.
Варианты ЖКБ
Билиарная (печеночная, желчная) колика. Камень, попавший в шейку желчного пузыря, закрывает выход и вызывает желчную колику. Камень размером до 0,5 см скорее всего выйдет в просвет 12-перстной кишки, камень большего размера может остановиться в общем желчном протоке, что приведет к развитию полной или перемежающейся обтурации («вентильный камень») с типичной клиникой желчной колики. Наличие камней в желчи всегда сопровождается воспалением (холангит). Колика сопровождается интенсивными короткими, «минутными» болями с интервалом до часа, длительные рецидивирующие боли в правом подреберье характерны для хронического холецистита. Если боль продолжается более 72 ч и к ней присоединяется лихорадка – это чаще всего является признаком острого холецистита. Постоянная боль, продолжающаяся непрерывно в течение суток, для желчной колики не характерна. Боли сопровождаются метеоризмом, тошнотой. Острый холецистит. Основной причиной развития заболевания является ущемление камня в пузырном протоке. Характеризуется лихорадкой и постоянными болями в правом подреберье. Типичные боли при остром холецистите имеют место менее чем у 50% больных. Чаще всего боль возникает вскоре после приема пищи и нарастает по интенсивности в течение часа и более. Лихорадка обычно присоединяется через 12 ч от начала приступа и связана с развитием воспаления. Боль становится постоянной. Бескаменный острый холецистит встречается крайне редко, может возникать вторично при сальмонеллезе, сепсисе и травме. Осложнения острого холецистита.
Хронический калькулезный холецистит. Обычно характеризуется рецидивирующими приступами желчной колики, реже — постоянными болями. Развитие приступа провоцирует жирная пища, пряности, копчености, острые приправы, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении, а также инфекция. Реже колика возникает «беспричинно». Обычно сопровождается температурой, тошнотой, иногда рвотой. Боли усиливаются при движении, глубоком дыхании. Иногда боль отдает в область сердца, симулируя приступ стенокардии. Боль многообразна – от интенсивной режущей, до относительно слабой ноющей. Рвота при холецистите не приносит облегчения. У женщин колика иногда совпадает с менструацией или возникает после родов. Холедохолитиаз (камни общего желчного протока) возникает при попадании камня из желчного пузыря в общий желчный проток. Симптоматика характеризуется болью в правом подреберье по типу желчной колики, лихорадкой, ознобом, желтухой и характерными изменениями в биохимии крови. Холангит. Вариант течения желчнокаменной болезни сопровождающийся болями в верхней половине живота, желтухой, лихорадкой, нередко ознобами. Бактериальный холангит является одним из самых опасных осложнений ЖКБ, он обычно связан с холестазом, возникающим при закупорке камнем общего желчного протока. Тяжесть холангита зависит, прежде всего, от длительности холестаза и уровня холемии. Гангрена и эмпиема желчного пузыря проявляются сепсисом, тяжелым состоянием больного с симптомами перитонита. Требует незамедлительной медицинской помощи. Эмпиема — острое гнойное воспаление желчного пузыря, характеризуется интоксикацией и высоким риском перфорации. Открытая перфорация в брюшную полость сопровождается перитонитом, обусловливая высокую летальность (до 25%). Стаз желчи в желчном пузыре – гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Как правило, сопровождает холелитиаз. Стаз желчи в желчном пузыре обычно проявляется постоянными тупыми ноющими болями в правом подреберье, усиливающимися при тряской езде, быстрой ходьбе, ношении тяжести в правой руке, наклоне вперед. Также отмечается при беременности, длительном употреблении спазмолитиков, после ваготомии, сахарном диабете, ожирении, т.е. при состояниях и заболеваниях, являющихся факторами риска в развитии ЖКБ. |
Лечение: хирургическое. Абсолютные показания к операции:
- острый холецистит,
- хронический холецистит с рецидивирующими желчными коликами,
- нефункционирующий желчный пузырь,
- камни общего желчного протока,
- гангрена желчного пузыря.
Хронический бескаменный холецистит (хбх)
Встречается гораздо реже, чем диагностируется. При наличии клиники хронического холецистита необходимо исключить, прежде всего, желчекаменную болезнь и паразитарные инвазии. ХБХ может вызываться микробной флорой. Инфекция может попадать в желчный пузырь из желудочно-кишечного тракта по общему желчному и пузырному протокам (восходящая инфекция).
Возможно также и нисходящее распространение инфекции из внутрипеченочных желчных ходов. Развитию воспалительного процесса в желчном пузыре способствует застой желчи. ХБХ характеризуется длительным прогрессирующим течением с периодами ремиссий и обострений, ноющими болями в правом подреберье, реже — в подложечной области, продолжающимися в течение многих часов, дней, иногда недель.
Возникновение или усиление боли связано с приемом жирной и жареной пищи, яиц, холодных и газированных напитков, вина, пива, острых закусок. Боли могут сочетаться с тошнотой, отрыжкой, вздутием живота, лихорадкой. Отмечается постоянное чувство тяжести в верхних отделах живота. Лечение.
Диета, дробное питание, обезболивающая, противовоспалительная и противопаразитарная терапия, прием ферментов.
ХОЛЕСТАТИЧЕСКАЯ (подпеченочная) ЖЕЛТУХА
Холестатическая желтуха развивается при возникновении препятствия току желчи на любом уровне желчевыводящей системы.
Обструктивная или подпеченочная (механическая) желтуха развивается при препятствиях току желчи на уровне внепеченочных желчных протоков (камни холедоха, рак поджелудочной железы, хронический панкреатит, посттравматические сужения холедоха, псевдокисты поджелудочной железы и др.
). 70% случаев связаны с камнями в холедохе и раком головки поджелудочной железы. Внутрипеченочный холестаз наиболее часто наблюдается при острых лекарственных гепатитах и первичном циррозе, реже при вирусном, алкогольном гепатите, холангите, циррозе печени, метастазах и др.
Желтуха развивается медленно, часто ей предшествует кожный зуд. Он является типичным как для внепеченочного, так и для внутрипеченочного холестаза. Диагностические критерии:
- светлый (непигментированный) стул,
- темно-коричневая моча,
- следы расчесов на коже,
- желтушный глянец ногтей,
- ксантелазмы (отложение холестерина на веках),
- ксантомы (отложение холестерина на ладонных складках и сухожилиях),
- гепатомегалия – увеличение печени.
При закупорке камнем желтуха развивается в течение суток после начала боли, а лихорадка присоединяется в связи с развивающимся холангитом. Кожный зуд встречается не у всех больных.
В отличие от опухоли, длительная закупорка камнем редко бывает полной. Диагностика: Лабораторные исследования крови, кала, мочи.
Инструментальная диагностика: УЗИ, КТ, МРТ диагностика с контрастированием, Эндоскопическая диагностика.
ПОСТХОЛЕЦИСТЭКТОМНЫЙ СИНДРОМ
У 15% пациентов после эффективной холецистэктомии остаются или рецидивируют боли и диспепсические нарушения. Эти симптомы связаны с нарушением моторики сфинктера Одди, дискинезии внепеченочных желчных протоков и 12-перстной кишки. Основным признаками являются:
- рецидивирующие коликообразные боли в правом подреберье,
- непереносимость жира,
- диарея,
- вздутие живота.
У больных нередко имеются дуоденогастральный рефлюкс, антральный гастрит, дуоденит, обусловливающих появление чувства тяжести и боли в эпигастрии, тошноты, горечи во рту, метеоризма, неустойчивого стула и др. Воспаление гастродуоденальной слизистой, как правило, связано с микробным фактором и с повреждающим действием желчных кислот.
Лапароскопические операции по удалению желчного пузыря
Одной из самых часто проводимых операций в абдоминальной хирургии можно назвать холецистэктомию — удаление желчного пузыря. На сегодняшний день такое вмешательство — единственный способ безопасного лечения желчнокаменной болезни. ЖКБ — заболевание желчевыводящих путей, при которой в желчном пузыре и протоках образуются камни (конкременты). В последнее время количество людей, страдающих ЖКБ, неуклонно растет, среди людей старшего возраста практически каждый третий имеет камни в желчном пузыре.
Разные по форме и размерам, конкременты могут быть единичными, также их количество может достигать нескольких десятков. Но даже наличие одного камня сопровождается риском для здоровья, среди осложнений: блок пузырного протока и развитие острого холецистита, развитие механической желтухи или панкреатита при обтурации выходного отдела желчного протока, разрыв пузыря, перитонит и др.
Лечение
Единственным вариантом лечения, позволяющим избавиться от конкрементов, является операция по удалению желчного пузыря. Показанием к хирургическому вмешательству являются:
- неэффективность консервативной терапии:
- повторяющиеся приступы желчной колики;
- боль, даже незначительная;
- повышение температуры;
- наличие изменений в рядом расположенных органах (панкреатит, дуоденит, гепатит);
- осложнения.
Операция
Нужно заметить, что при наличии конкрементов — одного или нескольких — сохранение органа невозможно, желчный пузырь удаляется всегда, поскольку технологий, позволяющих удалить камни из желчного пузыря и избежать рецидива в дальнейшем, не существует. Холецистэктомию можно провести двумя методами:
- традиционным — манипуляции осуществляются через 15-20-сантиметровый разрез. Показанием к удалению желчного пузыря по этой технологии является наличие осложнений. Однако в моей практике необходимость подобной операции встречалась крайне редко, я всегда отдаю предпочтение, если это возможно, малотравматичным методикам.
- лапароскопическая операция — в настоящее время эта методика признана «золотым» стандартом при удалении желчного пузыря. Лапароскопия может проводиться через несколько проколов на передней брюшной стенке, через прокол в параумбиликальной зоне (около пупка) или трансвагинально. В нашей клинике также проводится минилапароскопическая холецистэктомия, когда травмирование тканей минимально.
В ходе лапароскопического вмешательства все манипуляции выполняются с использованием видеоэндоскопического оборудования, все действия при этом проводятся с высокой точностью, поскольку возможен визуальный контроль.
Во время операции я также активно использую технологию дозированного лигирующего действия на ткани «LigaSure» и гемостатическую систему «PerClot», что позволяет выполнять надежный гемостаз в зоне ложа пузыря, особенно в сложных ситуациях, когда венозные синусы расположены вблизи поверхности печени; риск значительной кровопотери в ходе операции сведен к минимуму.
На завершающем этапе операции желчный пузырь извлекается с использованием специального пластикового контейнера, введенного в полость брюшины.
Для профилактики образования спаек я использую современные противоспаечные барьеры. После извлечения троакаров рана ушивается. Длительность вмешательства не более 25-40 минут, на 2-3 день возможна выписка.
После лапароскопической операции, в отличие от открытой, восстановление занимает 7-14 дней.
Для бесплатной письменной консультации Вы можете прислать мне на личный электронный адрес puchkovkv@mail.ru puchkovkv@mail.ru полное описание УЗИ органов брюшной полости, желательно гастроскопию, необходимо указать возраст и основные жалобы. В редких случаях при подозрении на камни в протоках, необходимо выполнить эндоскопическое ультразвуковое исследование протоков и поджелудочной железы. Тогда я смогу дать более точный ответ по вашей ситуации.
Виды операций методом лапароскопии
- Одной из уникальных методик является технология N.O.T.E.S. — удаление камней трансвагинально, без разрезов брюшной стенки. Для доступа используется задний свод влагалища, где проводится разрез длиной около 1 см. При трансвагинальной лапароскопической операции по удалению желчного пузыря после введения инструментария и оптики в зону вмешательства через разрез на влагалищном своде холецистэктомия проводится стандартным способом. После извлечения пузыря через тот же доступ с использованием пластикового контейнера на разрез накладывается единственный шов, который рассасывается спустя 3-4 недели. Среди преимуществ этой методики:
- безболезненность в послеоперационный период;
- госпитализация занимает один день;
- после операции активность пациентки не ограничена;
- отличный косметический результат.
Единственным ограничением является исключение половых отношений в первый месяц после перенесенной операции.
Однако на половой функции вмешательство не сказывается, поскольку органы репродукции не затрагиваются. Но следует учесть, что данная методика не рекомендована пациенткам, в анамнезе которых имеется множество операций на органах малого таза.
- Однопортовая лапароскопия по технологии S.I.L.S.
— малоинвазивная холецистэктомия, проводимая через единственный прокол в области пупка. Все манипуляции выполняются через специальное устройство — порт диаметром 23-24 мм, изготовленный из мягкого пластика.
Его устанавливают в параумбиликальной зоне через разрез кожи по верхнему пупочному контуру, затем в брюшную полость вводятся лапароскопические инструменты, при этом диаметр лапароскопа не более 5 мм. На заключительном этапе порт вместе с пузырем извлекается, на небольшую рану накладывается косметический шов. Однопортовая лапароскопическая холецистэктомия по методике S.I.L.S. рекомендована при наличии множественных конкрементов, поскольку, в отличие от многопрокольной лапароскопии, нет необходимости увеличивать величину прокола при извлечении камней.
Однако для проведения операции по данной технологии существуют противопоказания:
- острый холецистит;
- наличие выраженных спаек в зоне шейки желчного пузыря и треугольника Кало;
- наличие перивезикального воспаления.
У пациентов возрастом старше 45 лет или страдающих лишним весом возможность операции по этой методике решается индивидуально.
- Минилапароскопия — удаление желчного пузыря с использованием минимально инвазивных технологий. Размер рабочего инструментария, используемого при операциях, сопоставим с диаметром иглы. Раны после использования троакаров диаметром менее 3,5 мм нет необходимости ушивать. К тому же при небольшом размере троакарного отверстия вероятность появления послеоперационных грыж существенно ниже. Среди преимуществ также следует выделить отсутствие болевого синдрома, отличный косметический результат и быстрое восстановление. Длительность операции всего 20-35 минут, спустя сутки пациента можно выписывать.
Благодаря малотравматичности методик в нашей клинике существует возможность проведения симультанных операций — одновременного выполнения нескольких вмешательств в ходе одной анестезии.
Таким образом, пациент, имеющий несколько заболеваний органов брюшной полости и малого таза, требующих оперативного лечения, обходится одной операцией. При этом нагрузка на организм гораздо ниже.
В отличие от операций, проводимых с 5-6-недельным интервалом между каждой, госпитализации и восстановление при симультанном вмешательстве занимает гораздо меньше времени.
Для проведения холецистэктомии хирург должен в совершенстве владеть всеми методиками, поскольку организм любого человека уникален. Каждый пациент, обратившийся ко мне за помощью, может рассчитывать на индивидуальный подход.
Методику оперативного лечения я подбираю с учетом состояния здоровья и индивидуальных особенностей организма.
Для лучшей диагностики и выбора оптимального решения у нас разработана специальная программа, которая уже зарегистрирована на российской территории.
Что касается лапароскопии, то в этом случае манипуляции выполняются в ограниченном пространстве, что также требует опыта от хирурга. Начиная с 1994 года мною лично проведено более 6 тысяч лапароскопий по поводу лечения желчнокаменной болезни, среди них более 100 выполнены с использованием трансвагинальной методики.
Результаты лечения обобщены более чем в 30-и научных изданиях: как отечественных, так и зарубежных. Подробно показания и техника всех видов операций при ЖКБ описаны мной в монографии, изданной в 2017 году – ХИРУРГИЯ ЖЕЛЧНОКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ: лапароскопия, минилапароскопия, единый порт, трансвагинальный доступ, симультанные операции. -М.
: ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2017, 312 с.
Я также регулярно провожу семинары, посвященные лапароскопическому удалению желчного пузыря, на которых присутствуют специалисты медицинских учреждений различного значения: от областных больниц до крупных научных центров.
Отзывы пациентов
08.01.2021 10:48:00 Ульяна Кирпиченко
Константин Викторович, здравствуйте! Мы всей семьей поздравляем Вас с наступившим Новым годом и Рождеством! Желаем Вам здоровья, сил, открытий! Очень надеемся , что это непростое время наименьшим образом коснётся Вашей деятельности, Вашего здоровья и здоровья Ваших близких! Мы бесконечно благодарны Вам за проделанные непростые операции Ганзбургу Евгению , моему мужу( пищевод Барретта 10 см, 2 паховых грыжи и желчный пузырь). Пусть Бог хранит Вас и помогает Вам во всех делах! Ульяна, Евгений, сын Ваня.
С уважением, Ульяна Кирпиченко.
02.12.2019 11:36:00 Светлана
Константин Викторович добрый день, спасибо вам за ваш профессионализм, честно говоря после операции я расстроилась, что на животе вы мне сделали незапланированный дополнительный прокол 5 мм ( Вы рассекли мне через него все спайки в малом тазу), но сейчас прошёл ровно месяц и его давно не видно. Самое главное, Действительно процесс реабилитации был очень быстрый с моим графиком это очень важно было и эстетический эффект тоже, я честно говоря даже пока к врачам у нас не ходила, в декабре на УЗИ схожу . Поэтому ещё раз спасибо, вам огромное, С уважением, Светлана.
05.08.2019 12:14:00 Яна Берг
Я Вам благодарна за уже одну проведенную операцию по удалению желчного пузыря, и теперь рекомендую только Вас!!!
Спасибо огромное за Ваш профессионализм!
Чрескожные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой
На правах рукописи
Ившин владислав геннадьевич
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы.
Лечение больных с механической желтухой остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. В условиях обтурации желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6 – 6,3% [А.Л. Арбер 1988, А.Е. Борисов и соавт, 1997; М.А. Сейсембаев и соавт 1996], а у больных опухолевой желтухой – 10,6 – 25,7 % [С.А. Касумьян и соавт, 2001; В.Д. Федоров и соавт, 2000; Ю.И. Патютко и соавт, 1998; F. Stipa et al, 2001]. При этом, из-за тяжести состояния больных летальность после паллиативных операций может быть выше, чем после радикальных [В.Д. Федоров и соавт, 2000]. Высокая летальность от печеночной недостаточности после операций, проведенных на фоне длительной желчной гипертензии, диктует необходимость выполнять декомпрессию желчных путей для восстановления функции печени и нормализации гомеостаза [Н.А. Борисова, 1998; Б.И. Долгушин и соавт, 1996; Ш.И. Каримов и соавт, 2000; S. Sawada, T. Hirooka 1993 и др]. В последние годы отмечается возросший интерес к применению чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных с механической желтухой
Однако большое количество неудач – 1,7 —24 % [A.S. Brown et al, 1986; Lammer J., et al, 1996;], осложнений – 5,4—74 % [А.Е. Борисов и соавт, 1997; А.А. Сысолятин и соавт, 1995; A.G. Speer et al., 1987; и др] и летальности от осложнений – 0,8 —15,5 % [Н.А. Борисова и соавт 1996; С.А. Капранов, 1993; G.M. Gazzaniga et al, 1991] сдерживают распространение метода.
Цель и задачи исследования.
Цель работы – улучшение результатов применения чрескожных чреспеченочных диагностических и лечебных вмешательств у больных механической желтухой. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:
- Изучить результаты применения традиционных методик чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных механической желтухой и выявить причины их неудач, осложнений и летальных исходов.
- Усовершенствовать методики и инструментарий для чрескожного дренирования желчевыводящих путей, их реканализации и эндопротезирования, замены дренажей.
- Разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений чрескожных желчеотводящих вмешательств.
- Оценить эффективность применения предложенных методов в сравнении с традиционными методиками.
- Определить диагностическую ценность чрескожной холангиографии в решении вопроса об уровне и причине блока у больных механической желтухой и выявить наиболее рациональную методику рентгенологического исследования желчевыводящей системы
Научная новизна.
- Выявлено, что основными причинами неудач и осложнений при применении традиционных методов чрескожных вмешательств являются несовершенство применяемых инструментов и методик, технические трудности при проведении дренирования и миграция дренажа в послеоперационном периоде. Основными причинами летальности, связанной с вмешательством, являются перитонит и внутрибрюшные кровотечения.
- Выявлено, что циркулярные метки, нанесенные с помощью высокоэнергетического лазера, поперечный срез дистального конца и обратная подточка дистального конца значительно усиливают ультразвуковую визуализацию игл.
- Разработаны простые и безопасные методики выполнения холецисто- и холангиостомии, замены дренажей, реканализации и эндопротезирования желчных протоков. Разработана методика пункционной гепатикогастростомии у больных с высоким уровнем блока желчных протоков.
- Разработанный инструментарий и методики чрескожного дренирования позволяют упростить и повысить надежность и безопасность выполнения всех этапов чреспеченочных вмешательств, снизить количество неудачных попыток катетеризации, осложнений, операций по поводу осложнений и летальность от осложнений, что значительно улучшает результаты разработанных методик по сравнению с результатами традиционных методов.
- Разработаны меры профилактики осложнений при чрескожных желчеотводящих вмешательствах. Показано, что применение дренажей с фиксирующими приспособлениями, эндопротезов, устойчивых к инкрустации компонентами желчи, шприц-тюбика, содержащего клеевую композицию, канюль с оливовидным утолщением на конце, а также выполнение допплеровского ультразвукового исследования трубчатых структур печени перед чрескожной пункцией и комбинированного рентгеноконтрастного исследования перед реканализацией желчных протоков позволяют снизить количество повреждений сосудов печени, выполнить пломбировку пункционного канала, уменьшить частоту дислокаций дренажа, установить выпавшие дренажи, снизить частоту рецидивов желтухи.
- Выявлено, что выполнение чрескатетерной фистулохолангиографии с одновременным контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет повысить чувствительность, специфичность и общую точность диагноза при злокачественных опухолях периампулярной зоны, а также оценить изменения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.
Практическая ценность работы.
- Разработаны иглы и устройство для дренирования полостных образований, характеризующиеся хорошей ультразвуковой визуализацией и максимальной простотой и безопасностью применения.
- Разработаны дренажи, отличающиеся простотой имплантации и фиксации в желчевыводящих путях.
- Разработаны эндопротезы, характеризующиеся надежной фиксацией в желчных протоках, устойчивостью к инкрустации компонентами желчи, простотой замены и удаления.
- Для реканализации желчных протоков разработаны изогнутые металлические канюли, которые облегчают ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в стенозированный участок желчных протоков, проведение проводника и дренажа через зону сужения.
- Применение разработанного инструментария и комплекса профилактических мероприятий способствовало снижению количества неудачных попыток дренирования с 6,6 % до 2,8 %, осложнений с 17,3 % до 9,6% (в том числе тяжелых с 11,6 % до 3,3 %) и летальности от осложнений с 8,9 % до 1,8 %.
- Организован серийный выпуск разработанного “Комплекта инструментов для чрескожного дренирования полостных образований”.
Основные положения, выносимые на защиту.
- Применение разработанных игл, имеющих лазерные метки и поперечный срез дистального конца, значительно усиливает ультразвуковую визуализацию и облегчает выполнение чрескожных чреспеченочных вмешательств.
- Применение разработанного устройства для дренирования полостных образований и дренажей, имеющих фиксирующее приспособление, облегчает катетеризацию желчевыводящих путей, позволяет значительно снизить частоту неудач, осложнений и летальности.
- Применение изогнутых канюль облегчает пространственную ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в стенозированный участок желчных протоков, проведение проводника и дренажа через зону сужения при чрескожном дренировании и реканализции желчных протоков.
- Применение эндопротезов, выполненных из разработанной полимерной композиции и имеющих герметизирующий винт, располагающийся в подкожной клетчатке, позволяет упростить установку, удаление и замену эндопротеза, повысить надежность фиксации протезов в желчных протоках и снизить частоту рецидивов желтухи.
- Комбинированная методика рентгеноконтрастного исследования желчевыводящей системы позволяет уточнить характер и причину желтухи, первичную локализацию опухоли, наличие изменений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.
- Внедрение в практику.
- Апробация работы.
- Объем и структура работы.
- Общая характеристика больных.
- Усовершенствование методики чрескожного дренирования.
Холецистэктомия в сети клиник "Поликлиника.ру", сделать холецистэктомию в Москве
Холецистэктомия — это хирургическое вмешательство, в ходе которого проводят удаление желчного пузыря. Операция назначается в случае нарушения функционирования органа, при котором консервативные методы лечения не приводят к положительной динамике.
Показания
Желчный пузырь — это полый орган, в котором находится желчь. Желчь участвует в процессе пищеварения. Однако в некоторых случаях требуется удаление желчного пузыря – это делается, когда наличие желчного пузыря создает больший риск для здоровья, чем угроза от его отсутствия.
Рассмотрим, в каких случаях врач может назначить удаление желчного пузыря:
- Наличие камней в желчных протоках.
- Острый холецистит, который сопровождается сильными болями.
- Холестероз – диагноз, который подразумевает насыщение стенок органа холестерином.
- Наличие крупных полипов на слизистой оболочке желчного пузыря.
- Новообразования в области желчного пузыря.
- Обструкция желчных путей – воспаление пузыря из-за инфекции.
- Желчнокаменный панкреатит.
- Приступы острой колики в результате движения камней, их выхода из пузыря.
- Нарушение функционирования желчного пузыря.
К таким радикальным мерам, как холицисэктомия, прибегают не сразу. Сначала пациенту назначают консервативные виды терапии, физиопроцедуры, лечебную диету и т.д. При отсутствии эффекта решается вопрос об оперативном вмешательстве. После удаления желчного пузыря жизнь пациента практически не изменится – однако требуется придерживаться определенной диеты и поддерживать организм медикаментозно.
Возможные противопоказания
Холицестэктомия имеет определённые противопоказания. Рассмотрим, в каких случаях не проводят операцию:
- Наличие серьёзных заболеваний сердечно-сосудистой системы.
- Наличие беременности.
- Инфекционные заболевания в острой стадии.
- Нарушение свертываемости крови.
- Заболевания крови.
Необходимая подготовка
При подготовке к операции следует убедиться, что у пациента отсутствуют какие-либо противопоказания. Для этого врач может назначить различные методы лабораторной или инструментальной диагностики:
- Общий и развернутый анализ крови.
- Общий анализ мочи.
- Анализ крови на свертываемость.
- Анализ крови на возможные инфекции, ВИЧ, гепатит, сифилис.
- Ультразвуковое исследование органов желудочно-кишечного тракта.
- В некоторых случаях может потребоваться проведение магнитно-резонансной томографии желчного пузыря.
- В обязательном порядке нужно будет пройти ЭКГ, флюорографию и взять у терапевта справку об отсутствии противопоказаний к хирургическому вмешательству.
Кроме того, пациенту перед операций следует ознакомиться со следующими рекомендациями:
- Процедура проводится на голодный желудок. Врач рекомендуют исключить пищу за 18 часов до хирургического вмешательства.
- Минимум за трое суток необходимо соблюдать диету без жирных, жареных, копченых, калорийных продуктов и т.д. Рекомендуется употреблять кисломолочную продукцию, постное мясо и рыбу.
- За 10 суток до исследования требуется исключить алкогольные напитки.
- Обязательно сообщите врачу о медикаментозных препаратах, которые вы принимаете. Некоторые медикаментозные средства врач может отменить за несколько суток до операции.
- Накануне вечером или утром перед операцией нужно будет сделать очистительную клизму или принять специальные слабительные препараты для очистки кишечника – оптимальный способ вам поможет подобрать лечащий врач.
Как проходит операция
В большинстве случаев удаление желчного пузыря осуществляется под общим наркозом. Доступ к органу может проводиться различными способами: открытый способ с обширным разрезом или же лапароскопический метод (без масштабных разрезов, через небольшие проколы). В обоих случаях желчный пузырь удаляют, предварительно зажав пузырный проток и кровеносные сосуды.
Желчные протоки проверяют на проходимость. При наличии камней их извлекают, восстанавливая просвет для свободного прохождения желчи. Швы накладывают с помощью специальных саморассасывающихся нитей. Длительность хирургического вмешательства обычно составляет от 1 до 2 часов.
Послеоперационный период
В течение первых суток после удаления желчного пузыря не рекомендуется есть и пить. Только на второй день можно пить воду в небольших количествах. Затем постепенно вводятся кисломолочные напитки, например, кефир, травяные чаи, кисель. На третьи сутки в рацион вводят лёгкие блюда, например, каши на воде, куриный бульон, овощное пюре и т.д.
После хирургического вмешательства врач назначает необходимые медикаментозные препараты: обезболивающие для снятия боли после операции, спазмолитики, антибактериальные препараты и т.д. Перечень лекарств определяется индивидуально для каждого пациента.
Разумеется, после хирургического вмешательства до полного восстановления рекомендуется ограничить повышенные физические нагрузки, отказаться от приема горячих ванн, бань и саун, запрещено принимать алкоголь.
Жизнь после операции
После удаления желчного пузыря организму требуется время, чтобы восстановиться и приспособиться к изменениям.
Чтобы избежать негативных последствий операции, организму требуется поддержка в нормализации желчеоттока и процессе пищеварения. С этой целью врач назначает некоторые медикаментозные препараты. Пропивать их нужно курсами, пожизненно.
После полного восстановления пациент может вернуться к привычному образу жизни, не забывая про ограничения в пище.
Пациенты с удаленным желчным пузырем должны соблюдать лечебную диету, основанную на дробном питании (5-6 приёмов пищи) небольшими порциями.
Желательно отдать предпочтение трем видам термической обработки продуктов: приготовление на пару, варка и запекание. Пациенту потребуется отказаться от жареных, острых и жирных блюд, минимизировать употребление пряностей и специй. Если соблюдать все рекомендации врача — реабилитация пройдёт быстрее, а привычный образ жизни практически не изменится.
Загрузка...
