Гипотензивные препараты при сахарном диабете: какие лекарства можно принимать?

Гипотензивные препараты при сахарном диабете: какие лекарства можно принимать?

Для лечения сахарного диабета необязательно регулярно колоть инсулин. Во многих случаях достаточно просто вести здоровый образ жизни и принимать специальные лекарства. Давайте разберемся, какие бывают виды диабета и какие таблетки назначают врачи.

Сахарный диабет – это не одна конкретная болезнь, а группа заболеваний, при которых нарушается обмен веществ в организме (страдает, в частности, углеводный обмен).

Виды сахарного диабета

Существует несколько разновидностей сахарного диабета.

  1. Сахарный диабет первого типа. Обычно это заболевание развивается в молодом возрасте (до 30-35 лет). Особенность такого диабета – инсулинозависимость. Симптомы диабета первого типа: повышенный аппетит, но потеря веса на этом фоне, частое мочеиспускание, постоянная жажда. При таком диабете нарушен углеводный обмен, а поджелудочная железа вырабатывает слишком мало инсулина.
  2. Сахарный диабет второго типа. Этот диабет инсулиннезависимый. Чаще всего заболевание развивается в пожилом возрасте. Диабет второго типа зачастую передается по наследству. При таком диабете необходима специальная диета, физическая активность (умеренная) и точное соблюдение советов лечащего врача.
  3. Гестационный диабет. Этот вид диабета бывает у беременных, после родов он обычно проходит. Иногда гестационный диабет может негативно отразиться на плоде или рецидивировать через несколько лет.
  4. MODY-диабет. Такой диабет – редкость, заболевание бывает у 5 % диабетиков. Развивается в раннем возрасте. При MODY-диабете у человека очень низкая потребность в инсулине. Болезнь считается промежуточным этапом, потому что ей присущи черты первых двух типов диабета.

Лечение диабета зависит от того, какие причины его вызвали, насколько тяжело проходит болезнь, какие хронические заболевания есть у человека, каков его возраст. Таблетки от диабета, учитывая все вышеперечисленные факторы, может назначать исключительно врач.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете: какие лекарства можно принимать? Чем лечить поджелудочную железуСамые популярные таблетки для лечения поджелудочной железы.

Причины сахарного диабета второго типа

Существуют определенные факторы, которые влияют на возникновение диабета. Некоторые обменные нарушения в организме способны увеличить риски заболевания. Среди них:

  • наличие диабета 2 типа у ближайших родственников;
  • ожирение или лишний вес;
  • неправильное питание, обилие в рационе жирной или слишком углеводной еды;
  • отсутствие физической активности, сидячий образ жизни;
  • фактор возраста;
  • повышенное давление;
  • нарушение толерантности к глюкозе (незначительное повышение уровня сахара в крови);
  • гестационный диабет в прошлом;
  • неполноценное питание во время беременности.

В последние десятилетия, в связи со сменой питания и физической активности, урбанизацией и быстрым темпом жизни, количество людей, у которых есть диабет второго типа, резко увеличилось.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете: какие лекарства можно принимать?Диабет первого и второго типов: отличияФото из открытых источников

Как выбрать таблетки от сахарного диабета

Самое главное при лечении диабета – правильное питание и умеренная физическая активность, отказ от вредных привычек и контроль веса.

На начальных этапах заболевания этих мер достаточно, чтобы уровень сахара в крови оставался в норме, но со временем, по мере прогрессирования диабета, лишь таких мер становится мало.

Некоторым пациентам с диабетом второго типа нужно принимать препараты для снижения уровня сахара. Если одного средства мало, врач может назначить параллельно и таблетки, и инсулин.

Чаще всего диабет 2 типа лечат такими группами препаратов:

Топ-5 таблеток от диабета

Еще раз напомним, что только врач может правильно подобрать препарат для снижения уровня сахара в крови. Нередко может понадобиться комбинация из нескольких препаратов или даже параллельные уколы инсулина.

Самолечение при диабете недопустимо, ведь только опытный эндокринолог, изучив результаты ваших анализов, может назначить определенный препарат, а потом откорректировать его дозировку. Без участия врача подобное лечение может вызвать грозные осложнения – вплоть до гипогликемии и комы.

Мы составили список самых эффективных и часто назначаемых таблеток от диабета.

Диабетон

Таблетки «Диабетон» из группы производных сульфонилмочевины можно купить только по рецепту. Действующее вещество препарата – гликлазид – после приема таблетки выделяется медленно, поэтому мягко снижает уровень сахара в крови.

«Диабетон» назначают тем пациентам, которые следят за своим рационом, регулярно питаются и получают достаточно углеводной пищи. Назначают эти таблетки при диабете второго типа, когда снизить сахар не помогают диета, физическая активность и коррекция веса.

Также хорошо зарекомендовал себя препарат как профилактика диабетических осложнений (инсульты, инфаркты, заболевания почек, глаз и т. д.).

Противопоказания: аллергия на составляющие препарата, диабет первого типа, тяжелые заболевания почек и печени, кетоацидоз, прием препаратов против грибка, возраст до 18 лет, беременность и кормление грудью.

Когда врач прописывает эти таблетки от диабета, он обязательно оценивает возраст пациента, особенности его питания, состояние сердечно-сосудистой системы, наличие проблем со щитовидной железой и работу надпочечников.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете: какие лекарства можно принимать?

Препарат для снижения уровня глюкозы в крови.

Применяется при:
Сахарный диабет 2 типа при недостаточной эффективности диетотерапии, физических нагрузок и снижения массы тела; — профилактика осложнений сахарного диабета: снижение риска микрососудистых (нефропатия, ретинопатия) и макрососудистых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт) у пациентов с сахарным диабетом 2 типа путем интенсивного гликемического контроля.

Сиофор

Купить таблетки «Сиофор» можно в разных дозировках, причем строго по рецепту. Действующее вещество «Сиофора» ‒ метформин. Препарат принадлежит к группе бигуанидов и влияет на усвоение клетками глюкозы. Назначают средство людям с диабетом 2 типа (в том числе тем, у кого есть лишний вес).

Препарат подходит тем, кому не помогает коррекция образа жизни. «Сиофор» применяется как монотерапия, так и в составе комплексного лечения тяжелого диабета (вместе с другими таблетками или на фоне уколов инсулина).

Препарат показан детям от 10 лет (как единственный препарат или в сочетании с инсулином).

Противопоказания: кетоацидоз, непереносимость компонентов препарата, серьезные заболевания почек и печени, беременность и кормление грудью, низкокалорийная диета. Также нельзя применять «Сиофор» одновременно с веществами для контраста, содержащими йод.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете: какие лекарства можно принимать?

— сахарный диабет 2 типа, особенно у пациентов с избыточной массой тела при неэффективности диетотерапии и физических нагрузок. Возможно применение в качестве монотерапии или в комбинации с другими пероральными гипогликемическими препаратами и инсулином.

Янувия

Эти таблетки из группы глиптинов продаются исключительно по рецепту. Активное вещество препарата – ситаглиптин. Используют «Янувию» в комбинированной терапии: вместе с метформином или с уколами инсулина.

Дозировка препарата подбирается очень тщательно, только после сбора всех данных о здоровье пациента. Назначают таблетки «Янувия» для снижения уровня сахара на фоне соблюдения диеты и физической активности.

В комбинации с другими средствами, если смена образа жизни положительных результатов не показала.

Противопоказания: возраст до 18 лет, диабет 1 типа, кетоацидоз, беременность и грудное вскармливание. С осторожностью препарат назначают людям с болезнями почек, панкреатитом и на фоне приема других лекарств.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете: какие лекарства можно принимать?

Монотерапия: в качестве дополнения к диете и физическим нагрузкам для улучшения контроля над гликемией при сахарном диабете типа 2.

Комбинированная терапия: сахарный диабет типа 2 для улучшения контроля над гликемией в комбинации с метформином или агонистами PPAR-γ (например тиазолидиндионом), когда диета и физическая нагрузка в сочетании с монотерапией перечисленными средствами не приводят к адекватному контролю над гликемией.

НовоНорм

Это рецептурный препарат от диабета из группы глинидов, основное действующее вещество которого – репаглинид. Эффективно снижает сахар в крови на фоне нарушения обмена веществ у людей с диабетом.

Назначают «НовоНорм» при диабете второго типа, когда диета и физнагрузки неэффективны.

Также прием этих таблеток показан при низкой эффективности лечения метформином (в этом случае показано комбинированное лечение).

Противопоказания: диабет первого типа, кетоацидоз, оперативные вмешательства, состояния, требующие инсулина, беременность и кормление грудью, непереносимость компонентов препарата, возраст младше 18 лет. С осторожностью применяют таблетки от диабета у тех, кто имеет заболевания печени и почек, а также неправильно питается.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете: какие лекарства можно принимать?

НовоНорм – пероральный гипогликемический препарат короткого действия.Быстро снижает содержание глюкозы в крови, стимулируя выделение инсулина поджелудочной железой.

Связывается на мембране р-клеток со специфическим для данного препарата белком-рецептором.

Это приводит к блокированию АТФ-зависимых калиевых каналов и деполяризации клеточной мембраны, что в свою очередь, способствует открытию кальциевых каналов.Поступление кальция внутрь р-клетки стимулирует секрецию инсулина.

Глюкобай

Рецептурные таблетки «Глюкобай» ‒ это ингибитор альфа-глюкозидазы, активное вещество препарата – акарбоза. Назначают «Глюкобай» при диабете второго типа при параллельном соблюдении диеты. Препарат отлично снижает уровень сахара в крови.

Противопоказания: заболевания ЖКТ (язвы, метеоризм, непроходимость кишечника, нарушение всасывания питательных веществ), тяжелые заболевания почек, беременность и кормление грудью, непереносимость компонентов препарата. С осторожностью «Глюкобай» принимают на фоне инфекционных заболеваний, при повышенной температуре, после операций и травм. В первые полгода приема таблеток от диабета важно контролировать работу печени.

Гипотензивные препараты при сахарном диабете: какие лекарства можно принимать?

Глюкобай – гипогликемическое средство для перорального применения.
Показан для лечения сахарного диабета второго типа в комплексе с диетой.
Медикамент рекомендуется принимать людям с предрасположенностью к развитию сахарного диабета, в комбинации с физическими упражнениями и диетой.

Читайте также:  Кт и противопоказания к ее проведению: кому нельзя делать компьютерную томографию с контрастом и без него

Таблетированные препараты в лечении сахарного диабета II типа

       Сахарный диабет (СД) – группа обменных заболеваний, характеризующихся гипергликемией, возникающих в результате нарушения секреции инсулина, его действия или обоих факторов.

На сегодняшний день заболеваемость СД катастрофически растет во всех без исключения странах мира, приобретая масштабы всемирной эпидемии. В 2000 г . в мире насчитывалось более 160 млн больных, и предполагается, что к 2010 г . их число превысит 215 млн.

В России в 2001 г . было более 2 млн больных СД, из них около 1, 775 млн страдали СД II типа.

       В основе СД II типа лежит как наличие резистентности к инсулину, так и нарушение его секреции. СД II типа (прежде всего инсулинорезистентность) является составной частью так называемого метаболического синдрома, представляющего собой висцеральное ожирение, дислипидемию (повышение ТГ, хс-ЛПНП, снижение хс-ЛПВП), артериальную гипертензию.

Метаболический синдром и СД II типа, как одно из его проявлений, являются ведущими причинами смертности в развитых странах Европы и Северной Америки. Более того, в 90-е гг. прошлого века смертность от СД II типа неуклонно возрастала. Одной из особенностей СД II типа является длительное малосимптомное течение.

На ранних стадиях заболевания гипергликемия способствует как развитию выраженных нарушений секреции инсулина, так и быстрому прогрессированию атеросклероза и поражению нервной системы.

Отсутствие клинических симптомов умеренного (до 7-10 ммоль/л и выше) повышения гликемии приводит к низкой обращаемости пациентов в медицинские учреждения, создает иллюзию видимого благополучия.

Все это приводит к тому, что на момент выявления СД II типа (обычно случайному) у пациентов уже присутствуют осложнения заболевания в виде нарушения зрения (ретинопатия), почек (микро-, макропротеинурия), поражения сосудов сердца, мозга, нижних конечностей. Вышеуказанные осложнения являются основной причиной смерти и высокой инвалидизации больных СД II типа.

       В настоящее время патогенез осложнений СД 2 типа определен в рамках международных многоцентровых проспективных клинических исследований (DECODE, UKPDS, Helsinki Policemen Study, Kumamoto Study и др.) и на лабораторных моделях.

В основе развития осложнений СД лежат инсулинорезистентность, компенсаторная гиперинсулинемия и гипергликемия, в первую очередь развивающаяся после приема пищи. Развитие СД II типа претерпевает ряд последовательных этапов, финалом которых является стойкое снижение секреции инсулина (рис.).

В этой связи одной из основных задач терапии СД II типа является поддержание не только нормогликемии, но и сохранение резервных возможностей бета-клеток поджелудочной железы (ПЖ).

Поскольку нарушения углеводного обмена не являются единственными проявлениями СД, а гипергликемия и инсулинорезистентность приводят к нарушению всех видов обмена веществ, компенсация СД осуществляется в нескольких направлениях.

       Первоочередной и важнейшей задачей лечения СД II типа является нормализация гликемии.

Крупнейшее проспективное клиническое исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) убедительно показало, что нормализация (снижение) гликемии предупреждает или задерживает развитие всех осложнений СД II типа.

Снижение уровня HbA1c на 1% приводит к уменьшению общей смертности на 21, сердечно-сосудистой заболеваемости на 14, нарушений микроциркуляторного русла на 37%. Вместе с этим риск смерти при СД II типа уменьшается на 42 и 63% при снижении HbA1c на 2 и 3% соответственно.

Другое крупнейшее исследование – DECODE (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe) показало, что наличие гликемии после еды на уровне 11 моль/л (10,0 ммоль/л в цельной венозной крови) увеличивает риск сердечно-сосудистой смертности в 2 и более раза вне зависимости от уровня гликемии натощак.

       На сегодняшний день в арсенале врача есть все возможности воздействия на механизмы развития гипергликемии при СД II типа.

       Питание и физическая нагрузка являются важными компонентами в лечении. Роль диеты и увеличения физической нагрузки доказали свою эффективность в профилактике СД II типа.

По данным DPP (Diabetes Prevention Program), активное изменение образа жизни у лиц с нарушением толерантности к глюкозе (НТГ) привело к снижению развития СД II типа на 58%. Вместе с этим на более поздних стадиях СД II типа модификация образа жизни не приводит к полному устранению гипергликемии.

Так, в вышеуказанном исследовании UKPDS лишь 6% пациентов на диетотерапии смогли достичь приемлемых показателей HbA1c (7%) за 8-летний период наблюдения.

Более того, имеющиеся сегодня эпидемиологические, клинические и лабораторные наблюдения показывают, что достижение целевых показателей гликемии при СД II типа должно начинаться максимально быстро с момента выявления СД II типа. В подавляющем большинстве случаев для этого требуется медикаментозная терапия.

       Вся сахароснижающая терапия при СД II типа условно может быть разделена на четыре группы:

  • Препараты, оказывающие выраженное действие на устранение инулинорезистентности (метформин, тиазолидиндионы (глитазоны).
  • Препараты, преимущественно оказывающие прямое действие на бета-клетки ПЖ (секретогоги), что приводит к усилению секреции инсулина. Препараты данной группы обычно используются для нормализации уровня глюкозы после еды.
  • Препараты, уменьшающие поступление углеводов из кишечника в кровь (акарбоза, гуаровая смола и отчасти метформин). Препараты этой группы оказывают действие на гликемию после еды, однако в отличие от секретогогов не вызывают увеличения секреции инсулина.
  • Инсулин и инсулиноподобные препараты (аналоги).

Препараты, устраняющие инсулинорезистентность

       Наиболее известным, давно использующимся в клинической практике представителем данной группы является метформин, относящийся к группе бигуанидов. В последние несколько лет в арсенале врача появилась новая группа препаратов – тиазолидиндионы.

       Бигуаниды. После прекращения использования в клинических целях буформина и фенформина метформин остался единственным препаратом данной группы в лечении СД II типа. Безопасность метформина в сравнении с другими бигуанидами объясняется иной химической структурой, снижающей блокирование переноса электронов через мембраны клеток и уменьшающей риск развития лактатацидоза.

       Метформин используется в лечении СД II типа с 1957 г ., в настоящее время накоплен колоссальный клинический опыт и научный материал, связанный с его применением. Основное действие метформина можно определить как антигипергликемическое, а не сахароснижающее.

В настоящее время доказано, что препарат снижает продукцию глюкозы клетками печени, увеличивает утилизацию глюкозы периферическими тканями (прежде всего мышцами) и уменьшает гликемию после приема пищи за счет активации анаэробного гликолиза в тонком кишечнике и замедления кишечной абсорбции.

       Препарат не влияет на бета-клетки ПЖ, не усиливает секрецию инсулина, следовательно, не вызывает гипогликемии.

       Одним из важнейших механизмов развития гипергликемии при СД II типа является повышение продукции глюкозы печенью в ночные и ранние утренние часы, что приводит к повышению уровня глюкозы в крови натощак. Метформин эффективно устраняет этот дефект.

       До появления глитазонов бигуаниды являлись основными препаратами, воздействующими на инсулинорезистентность. Основу инсулинорезистентности при СД II типа составляют нарушения механизмов пострецепторного действия инсулина, т.е.

уменьшается чувствительность различных органов и тканей к воздействию инсулина.

Метформин оказывает влияние на этот процесс, что в свою очередь приводит к снижению периферической инсулинорезистентности, нормализации метаболизма и поглощению глюкозы мышцами, печенью и жировой тканью, предотвращает развитие гипергликемии и поздних осложнений СД II типа.

       К другим благоприятным эффектам относят снижение всасывания углеводов в кишечнике, снижение аппетита на фоне приема метформина, что способствует уменьшению массы тела у пациентов с диабетом и ожирением.

Метформин активно влияет на процесс метаболизма жиров, он снижает уровень ТГ (до 30-45%), СЖК (на 10-17%), замедляет процессы липолиза.

       Клинические и метаболические действия метформина нашли выраженное подтверждение в период проведения UKPDS и других исследований (табл. 1).

       Более того, проводимое исследование DPP по профилактике СД II типа выявило снижение развития заболевания на 31% в группе лиц, получавших метформин в дозе 850 мг/сутки.

       Метформин является препаратом выбора при СД II типа у лиц с избыточной массой тела или абдоминальным ожирением. Лечение препаратом начинают с приема 500 мг в ужин или на ночь, максимальная доза может составлять 2,5-3 г/сутки (в несколько приемов).

В исследовании UKPDS, проводимом на оригинальном препарате метформина – глюкофаже, было достоверно доказано, что наибольшая эффективность препарата по предотвращению развития осложнений СД II типа достигается на среднесуточной дозе в 2500 мг. В настоящий момент на рынке появляется глюкофаж в дозировке 1000 мг.

Это поможет врачам оптимизировать лечение, а пациентам – упростить прием препарата.

       В связи с накоплением лактата на фоне приема метформина препарат не рекомендуют назначать при тяжелой сердечно-сосудистой патологии, у лиц с гипоксией любой этиологии и при нарушениях функции печени. Следование этим рекомендациям привело к тому, что в последние годы случаи фатального лактатацидоза не отмечались.

Частота лактатацидоза при приеме метформина составляет в среднем 0,03 случая на 1 тыс. пациенто-лет. Все случаи лактатацидоза за последние 10 лет при терапии метформином связаны с нарушением правил приема препарата.

Следует помнить, что у пожилых пациентов возможно уменьшение терапевтической дозы препарата в связи со снижением функции почек.

Читайте также:  Психоневрологический дом-интернат: специфика и оформление

       Итак, метформин является препаратом выбора для нормализации гликемии натощак. При отсутствии его эффективности или наличии противопоказаний (гипоксия любой этиологии, болезни печени, беременность) для поддержания гликемии натощак назначаются инсулины средней продолжительности действия на ночь в дозе 0,1-0,15 ЕД/кг с последующей коррекцией.

Монотерапию метформином можно с хорошей эффективностью использовать и при незначительном (до 7,5-9,0 ммоль/л) превышении постпрандиальной (2-часовой) гликемии у пациентов при диетотерапии. При больших значениях гликемии целевые показатели, как правило, не достигаются и целесообразно использование препаратов, повышающих секрецию инсулина (секретогогов).

       Тиазолидиндионы (глитазоны) – группа препаратов, представляющих собой агонисты гамма-рецепторов, активируемых пролифератором пероксисом (PPAR-гамма).

Действие глитазонов основано на активации метаболизма глюкозы и липидов преимущественно в мышечной и жировой ткани, что приводит к повышению активности эндогенного инсулина, т.е. устранению инсулинорезистентности (сенситайзеры инсулина).

Препараты данной группы являются наиболее активными в отношении коррекции дислипидемии при СД II типа за счет действия в печени и жировой ткани. На сегодняшний день за счет вышеуказанных свойств глитазоны являются одними из наиболее многообещающих препаратов в лечении СД II типа.

Вместе с тем данная группа препаратов имеет очень незначительный период клинических наблюдений (с 1998 г. в США и с 2000 г .

в Европе), пока нет ни одного крупномасштабного долговременного законченного проспективного клинического исследования в рамках доказательной медицины, подтвердившего длительный клинический и хороший прогностический эффект. Подавляющее большинство препаратов данной группы используется в странах Северной Америки, их распространенность в Европе не достигает 5% от общего числа.

       В России зарегистрированы оба основных представителя данной группы – розиглитазон и пиоглитазон. Оба препарата принимаются, как правило, в первой половине дня однократно (розиглитазон может применяться дважды в день).

Препараты практически не выводятся через почки, в связи с чем могут назначаться при нарушенной почечной функции, фармакокинетика стабильна и не требует коррекции дозы у пожилых.

Противопоказанием к назначению являются повышенные (в 2,5 и более раз) печеночные трансаминазы.

Препараты, стимулирующие секрецию инсулина

       В данную группу препаратов входят производные сульфонилмочевины и глиниды.

       Глиниды – группа препаратов, вошедшая в практическое здравоохранение с середины 90-х гг. В нашей стране зарегистрировано два препарата – репаглинид (производное бензоевой кислоты) и натеглинид (производное D-фенилаланина).

По своим фармакокинетическим свойствам оба препарата сходны, их отличает быстрое и обратимое взаимодействие с рецептором сульфонилмочевины. Это приводит к быстрому и недлительному эффекту, имитирующему первую фазу секреции инсулина при приеме пищи. Особенности фармакокинетики требуют назначения препаратов данной группы перед основными приемами пищи за 5-10 мин.

При приеме препарата во время еды снижается скорость его всасывания, что проявляется более слабым гипогликемизирующим эффектом.

       Производные сульфонилмочевины применяются в лечении СД II типа с конца 50-х гг., в настоящее время используются препараты 2-го поколения.

       Препараты, входящие в данную группу, имеют разную аффинность к рецептору, различное время действия. После клонирования АТФ-зависимых К+-каналов в середине 90-х гг. прошлого века активно обсуждается вопрос о селективности ряда препаратов данной группы в отношении бета-клеток ПЖ. Время взаимодействия с рецептором, селективность определяют их фармакокинетику.

       По основным свойствам препараты можно разделить на следующие группы: имеющие суточный спектр действия (глимепирид, гликлазид МВ), низкие риск гипогликемии и кардиотоксический эффект (гликлазид, глимепирид), максимальный гипогликемизирующий эффект (глибенкламид, глимепирид), а также препараты, применение которых возможно при хронической почечной недостаточности (гликвидон, гликлазид).

       Различные представители этой группы анализировались с позиций доказательной медицины в рамках крупномасштабных проспективных исследований. Из всех препаратов наибольший опыт накоплен в отношении глибенкламида (табл. 2).

       Назначение секретогогов при СД II типа имеет основной целью нормализацию усвоения постабсорбционной глюкозы.

В подавляющем большинстве случаев при СД II типа на фоне диетотерапии и применения секретогогов возможно достижение гликемии после еды до 7,5-8,0 ммоль/л.

При отсутствии достижения целевых показателей гликемии после еды к лечению можно добавить метформин, тиазолидиндионы или акарбозу. При неэффективности комбинации целесообразно добавление инсулинотерапии.

       Больные СД II типа вынуждены получать большое количество медикаметов для достижения целевых показателей лечения, профилактики или лечения поздних осложнений. Прием большого количества лекарственных препаратов приводит к низкой комплаентности больных.

Пациенты неохотно выполняют рекомендации, пропускают прием препаратов. Одной из тенденций в лечении таких больных является внедрение на рынок комбинированных препаратов, позволяющих воздействовать на разные звенья патогенеза, например сочетание глибенкламида с метформином.

Использование комбинированных препаратов позволяет воздействовать как на гликемию натощак, так и на прандиальную.

Интересным представляется тот факт, что комбинированная терапия глибенкламидом и метформином в одном препарате достоверно улучшала эффективность лечения не только по сравнению с монотерапией, но и с раздельным приемом этих препаратов в эквивалентных дозах.

Блокаторы альфа-глюкозидазы

       Представителем данной группы препаратов в России является акарбоза. Препарат конкурентно ингибирует альфа-глюкозидазу, замедляет всасывание углеводов и снижает уровень гликемии после еды.

Доля назначений, приходящихся на акарбозу, в лечении СД II типа и ее эффективность относительно невелики в сравнении с секретогогами. Вместе с тем препарат показал хорошую эффективность в профилактике развития СД II типа у лиц с НТГ.

Назначение акарбозы пациентам с НТГ за 3 года снизило риск развития СД II типа на 25%, также почти у 1/3 пациентов нормализовалась толератность к углеводам (STOP-NIDDM Trial).

       Суммируя вышеизложенное, следует отметить, что в арсенале практического врача сегодня есть все возможности эффективно воздействовать на гипергликемию при СД II типа; лечение следует начинать максимально быстро для достижения целевых показателей как по углеводному обмену (HbA1c-гликемия), так и АД и липидному спектру. Только комбинированное воздействие на механизмы развития осложнений СД II типа позволит улучшить прогноз пациентов, снизить смертность и осложнения.

Антигипертензивная терапия у больных с сахарным диабетом типа 2: возможности комбинации антагониста кальция и ингибитора ангиотензин-превращающего фермента

У больных с артериальной гипертонией и сахарным диабетом в случае развития сердечно-сосудистых осложнений довольно трудно добиться эффективного снижения уровня артериального давления.

Для достижения этой цели в клинической практике, помимо монотерапии, уже давно используются как свободные, так и фиксированные  комбинации ингибиторов ангиотензин-превращающего фермента и антагонистов кальция.

Какие комбинации обеспечивают эффективное снижение уровня артериального давления? Что предпочтительней в тех или иных случаях? Ниже рассматриваются результаты ряда клинических исследований применения различных фиксированных комбинаций этих двух классов антигипертензивных препаратов.

Больные с артериальной гипертонией (АГ) и сахарным диабетом (СД) заслуживают особого внимания, поскольку оба заболевания существенно увеличивают риск развития микро- и макрососудистых поражений, включая диабетическую нефропатию, мозговой инсульт, ишемическую болезнь сердца, инфаркт миокарда, хроническую сердечную недостаточность, периферические сосудистые заболевания, и способствуют увеличению сердечно-сосудистой смертности. Особое внимание пациет должен уделять немедикаментозным мероприятиям, связанным с изменением образа жизни, таким как соблюдение низкокалорийной диеты, увеличение физической активности и ограничение потребления поваренной соли, поскольку важную роль в прогрессировании СД типа 2 играет ожирение. Уменьшение веса у пациентов с АГ и СД помогает дополнительно снизить артериальное давление (АД) и увеличить чувствительность тканей к инсулину. Препаратами первого выбора являются ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ) и блокаторы рецепторов АТ1, поскольку для них доказан наилучший ренопротективный эффект. Для проведения комбинированной терапии целесообразно присоединять к этим препаратам антагонисты кальция (АК), тиазидные диуретики в низких дозах, высокоселективные β-адреноблокаторы (β-АБ) (бисопролол и метопролола сукцинат замедленного высвобождения) или β-АБ с дополнительными свойствами (небиволол и карведилол). При лечении больных АГ и СД необходимо контролировать все имеющиеся у пациента факторы риска, включая дислипидемию.

Наличие диабетической нефропатии у больных АГ связано с очень высоким риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО), поэтому при ее развитии необходим строгий контроль АД на уровне менее 130/80 мм рт. ст. и уменьшение протеинурии до минимально возможных значений. У пациентов с АГ и СД, не имеющих диабетической нефропатии, целевой уровень АД равняется 130–139 / 80–89 мм рт. ст. [1].

Достижение целевого уровня АД зачастую является сложновыполнимой задачей. Монотерапия позволяет достичь целевого уровня АД не более чем у 5–10% больных, у 15–20% пациентов требуется трех- и более компонентная терапия. При правильном выборе антигипертензивных препаратов комбинированная терапия имеет ряд неоспоримых преимуществ.

В первую очередь, это возможность влияния сразу на несколько патогенетических механизмов формирования и прогрессирования артериальной гипертонии, что способствует достижению целевого уровня АД, обеспечивает наиболее эффективную органопротекцию и позволяет снизить риск ССО.

В последнее время возрос интерес к использованию в клинической практике комбинации ингибиторов АПФ с дигидропиридиновыми антагонистами кальция (АК).

Для антагонистов кальция и ингибиторов АПФ доказана хорошая антигипертензивная эффективность, сочетающаяся с высокой безопасностью и метаболической нейтральностью [2–5]. Каждый из классов препаратов, входящих в комбинацию, обладает своим уникальным спектром действия.

Читайте также:  Мочевой синдром: клинические рекомендации, причины, симптомы диагностика и лечение в Москве

Являясь классическими вазодилататорами и обладая натрийуретическим действием, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и антагонисты кальция кардинально различаются механизмами реализации гипотензивного действия, благодаря чему их совместное использование оказывает потенцированное действие и обеспечивает эффективное снижение уровня АД у самого широкого круга пациентов с АГ. К преимуществам данной комбинации относится и возможность блокады контррегуляторных механизмов, снижающих эффективность этих препаратов. Например, ингибиторы АПФ подавляют активность ренин-ангиотензиновой и симпато-адреналовой систем, которая снижает действенность кальциевых антагонистов. В свою очередь, отрицательный баланс натрия, вызываемый последними, усиливает гипотензивный эффект ингибиторов АПФ. Данная комбинация обладает выраженными нефропротекторными свойствами за счет воздействия на эфферентные (ингибиторы АПФ) и афферентные артериолы клубочков почек (антагонисты кальция).

Кроме того, совместное применение этих препаратов позволяет значительно уменьшить частоту появления побочных эффектов терапии. Такой неприятный побочный эффект дигидропиридиновых АК, как активация симпатической нервной системы и периферические отеки, при присоединении к лечению ингибитора АПФ не возникает, или выраженность его значительно уменьшается.

Помимо хорошей эффективности и неплохой переносимости совместное применение ингибиторов АПФ и АК обладает еще одним важным преимуществом – выраженным органопротективным действием, в частности ренопротективным. Это особенно важно, так как ухудшение функции почек – одно из серьезных осложнений СД и артериальной гипертонии.

При артериальной гипертонии основное повреждающее действие на почку оказывает повышенное внутриклубочковое давление. И ингибиторы АПФ, и АК способны уменьшать внутриклубочковое давление.

При этом первые действуют преимущественно на эфферентные артериолы клубочков почек, в то время как последние – на афферентные сосуды, поэтому их комбинация оказывает аддитивный эффект.

Совместное применение препаратов этих двух классов приводит к выраженному уменьшению внутриклубочкового давления и экскреции альбумина, поэтому данная комбинация может быть рекомендована в первую очередь пациентам с гипертонической и диабетической нефропатией.

Кроме того, было обнаружено благотворное влияние этой комбинации препаратов на синтез оксида азота, нормализацию функции эндотелиновой системы и эндотелиальных клеток. Следует отметить, что ингибиторы АПФ и АК относятся к метаболически нейтральным антигипертензивным препаратам, что делает эту комбинацию предпочтительной для пациентов с нарушенным липидным, углеводным и пуриновым обменом.

Свободные комбинации антагонистов кальция и ингибиторов АПФ уже давно назначаются пациентам, но наличие фиксированной комбинации этих классов антигипертензивных препаратов тоже необходимо. Не вызывает сомнений, что из дигидропиридиновых АК лучше всего выбрать амлодипин.

В многочисленных открытых и двойных слепых рандомизированных исследованиях у больных с АГ амлодипин в дозе 5–10 мг 1 раз в сутки вызывал плавное снижение АД и не оказывал значимого влияния на частоту сердечных сокращений.

Минимальная эффективная доза амлодипина составляет 2,5 мг/сут, однако бóльший клинический эффект наблюдается при применении дозы в 5–10 мг/сут. Помимо высокой антигипертензивной эффективности для АК доказан органопротективный эффект и положительное влияние на риск развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти.

В большом исследовании SHEP (Systolic Hypertension in the Elderly Program, 1991) длительно действующие дигидропиридиновые антагонисты кальция снижали уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности в той же мере, что и диуретики и β-блокаторы [7].

В ряде зарубежных исследований показана способность АК (особенно третьего поколения) вызывать регресс гипертрофии левого желудочка. Так, в проспективном двойном слепом рандомизированном, с параллельными группами сравнения исследовании F.W. Beltman, W.F. Heesen, A.J. Smit и соавт.

показали: за 1 год лечения антагонист кальция амлодипин и ингибитор АПФ в равной степени уменьшали гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) и улучшали диастолическую функцию [8]. B. Dahlof, K. Pennert, L.

Hansson в метаанализе по результатам 109 опубликованных исследований влияния антигипертензивных препаратов на ГЛЖ по данным ЭХО-КГ продемонстрировали, что ингибиторы АПФ, антагонисты кальция и β-адреноблокаторы уменьшали ГЛЖ преимущественно за счет уменьшения толщины стенок сердца, тогда как диуретики – в основном за счет уменьшения объема левого желудочка [9]. Таким образом, для антагонистов кальция дигидропиридинового ряда доказана антигипертензивная эффективность, органопротективный эффект и уменьшение риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.

Изучение различных ингибиторов АПФ не выявило принципиальных преимуществ какого-либо из них в отношении антигипертензивной эффективности и переносимости лечения. Однако имеются данные о предпочтительном применении некоторых из препаратов.

Например, лизиноприл рекомендуется использовать при заболеваниях печени, которые часто выявляют у пациентов пожилого возраста, так как лизиноприл не подвержен эффекту первого прохождения через печень и элиминируется только через почки. Положительные свойства лизиноприла подтверждены результатами многочисленных исследований.

Он эффективен и безопасен даже в высоких дозах у больных с сердечной недостаточностью (исследование ATLAS (The Assessment of Treatment with Lisinopril and Survival), 1999) и при метаболическом синдроме.

Прием лизиноприла приводит к снижению риска развития новых случаев сахарного диабета (исследование ALLHAT (The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), 2002).

Лизиноприл обладает органопротекторными свойствами – уменьшает толщину стенки левого желудочка, толщину комплекса интима-медии сонных артерии, а также замедляет прогрессирование нарушения функции почек у больных с сахарным диабетом 1 типа (исследования ELVERA (Effects of amlodipine and lisinopril on Left Ventricular mass), 2001 и EUCLID (Eurodiab Controlled trial of Lisinopril in Insulin-dependent Diabetes), 1997).

Высокая эффективность комбинированной терапии лизиноприлом с амлодипином была подтверждена результатами проспективного исследования, проведенного A. Arslanagic, I. Zulic, A. Bajraktarevic [10].

Совместное назначение этих препаратов приводило к выраженному снижению систолического и диастолического АД и не сопровождалось большим количеством нежелательных явлений.

Однако применение нескольких препаратов, как правило, неудобно и часто приводит к нерегулярному приему антигипертензивных препаратов или отказу пациентов от лечения.

Минимизировать вероятность отказа от лечения помогает использование фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов по принципу «один день – одна таблетка». Простота применения фиксированных комбинаций в значительной мере повышает приверженность лечению, следовательно, больше больных будут продолжать назначенную терапию. При этом стоимость таких препаратов зачастую ниже стоимости отдельных компонентов, входящих в их состав.

Высокая эффективность лечения комбинацией ингибиторов АПФ и антагониста кальция была доказана в исследовании ACCOMPLISH (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension, 2008) [11].

В это исследование включили 11 506 пациентов с АГ (из них 60,4% больных страдали сахарным диабетом), которых рандомизировали на две группы. Первая группа принимала ингибиторы АПФ + АК (5744 больных), а вторая – ингибиторы АПФ + тиазидные диуретики (ТД) (5762 больных). Средний срок наблюдения составил 36 месяцев.

За этот период пациенты обеих групп достигли примерно одинакового уровня АД: 131,6/73,3 мм рт. ст. в группе «ингибиторы АПФ + АК» и 132,5/74,4 мм рт. ст. в группе «ингибиторы АПФ + ТД». Целевого уровня АД (< 140/90 мм рт. ст.) достигли 75,4 и 72,4% пациентов групп «ингибиторы АПФ + АК» и «ингибиторы АПФ + ТД» соответственно.

Однако частота сердечно-сосудистых осложнений в группе «ингибиторы АПФ + АК» была достоверно меньшей (9,6%), чем в группе «ингибиторы АПФ + ТД» (11,8%), р < 0,001.

Сердечно-сосудистая смерть, нефатальный инфаркт миокарда и нефатальный мозговой инсульт также развивались реже в группе «ингибиторы АПФ + АК», чем в группе «ингибиторы АПФ + ТД» (5,0 против 6,3% соответственно, р = 0,002). Частота нежелательных явлений в группах «ингибиторы АПФ + АК» и «ингибиторы АПФ + ТД» была сопоставимой.

Необходимо обратить особое внимание на то, что в исследование ACCOMPLISH включались только пациенты с АГ высокого риска, большая часть которых имела еще и сахарный диабет типа 2. Согласно Рекомендациям по диагностике и лечению артериальной гипертензии РМОАГ и ВНОК, таким больным в первую очередь показано назначение комбинации блокатора РААС с АК, а не ТД.

Исследование ACCOMPLISH впервые показало бóльшую эффективность комбинированной антигипертензивной терапии ингибиторами АПФ + АК по сравнению с комбинацией ингибиторы АПФ + ТД у этой группы пациентов. Однако в группе «ингибиторы АПФ + АК» в 2 раза чаще выявлялись периферические отеки (31,2 против 13,4% в группе «ингибиторы АПФ + ТД»), являющиеся типичным побочным эффектом лечения дигидропиридиновыми антагонистами кальция.

Первой доступной в России фиксированной комбинацией ингибитора АПФ с дигидропиридиновым антагонистом кальция стала комбинация лизиноприла (10 мг) с амлодипином (5 мг) – препарат Экватор.

Эффективность применения фиксированной комбинации амлодипина с лизиноприлом в дозах 5 и 10 мг в снижении систолического АД по сравнению с монотерапией амлодипином (5 мг) и лизиноприлом (10 мг) доказана в многоцентровом рандомизированном плацебо-контролируемом двойном слепом исследовании НАМLET (2005) [12].

В это исследование включили 229 пациентов с нелеченной АГ или получающих неэффективную антигипертензивную терапию с величиной АД 140–179 / 90–99 мм рт. ст.

Через 2 недели после вводного плацебо-периода пациентов рандомизировали на три группы: 1 группа лечилась лизиноприлом в дозе 10 мг/сут, 2 группа  – амлодипином 5 мг/сут и 3 группа – комбинацией лизиноприла с амлодипином в тех же дозах в течение 8 недель.

Закончили исследование 175 пациентов (61 в группе лизиноприла, 55 в группе амлодипина и 59 больных в группе комбинированной терапии). За время наблюдения в группе амлодипина произошло снижение АД с 155,4 ± 10,2 / 97,7 ± 4,9 до 140,8 ± 13,7 / 86,3 ± 7,1 мм рт. ст.; в группе лизиноприла с 156,4 ± 10,4 / 97,3 ± 5,7 до 139,8 ± 12,9 / 87,2 ± 7,7 мм рт. ст.

и в группе комбинированной терапии с 156,4 ± 9,6 / 97,5 ± 5,0 до 136,3 ± 11,9 / 86,0 ± 6,6 мм рт. ст. Комбинированная терапия лизиноприлом с амлодипином позволила достичь достоверно бóльшего снижения систолического АД, чем монотерапия амлодипином или лизиноприлом. Однако достоверной разницы в снижении диастлического АД зарегистрировано не было. Частота сердечных сокращений во всех трех группах не изменилась. Переносимость лечения как в виде моно-, так и комбинированной терапии также была одинаковой.

Таким образом, комбинация ингибитора ангиотензин-превращающего фермента с антагонистом кальция может быть рекомендована больным артериальной гипертонией с сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, метаболическим синдромом, в то время как для всех остальных пациентов преимущество имеет комбинация ингибиторов АПФ с тиазидными диуретиками. 

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: диабет, давление, монотерапия, диуретик, амлодипин, лизиноприл
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector