Серозно-фибринозный перитонит: симптомы и признаки, диагностика и лечение в Москве

Перитонит – локальное или диффузное воспаление серозного покрова брюшной полости – брюшины. Клиническими признаками перитонита служат боль в животе, напряжение мышц брюшной стенки, тошнота и рвота, задержка стула и газов, гипертермия, тяжелое общее состояние. Диагностика перитонита основывается на сведениях анамнеза, выявлении положительных перитонеальных симптомов, данных УЗИ, рентгенографии, вагинального и ректального исследований, лабораторных тестов. Лечение перитонита всегда хирургическое (лапаротомия, санация брюшной полости) с адекватной предоперационной и послеоперационной антибактериальной и дезинтоксикационной терапией.

Перитонит – тяжелое осложнение воспалительно-деструктивных заболеваний органов брюшной полости, сопровождающееся выраженными местными и общими симптомами, развитием полиорганной недостаточности. Летальность от перитонита в гастроэнтерологии составляет 20-30%, а при наиболее тяжелых формах достигает 40-50%.

Брюшина (peritoneum) образована двумя переходящими друг в друга серозными листками – висцеральным и париетальным, покрывающими внутренние органы и стенки брюшной полости.

Брюшина является полупроницаемой, активно функционирующей мембраной, выполняющей множество важных функций: резорбтивную (всасывание экссудата, продуктов лизиса, бактерий, некротических тканей); экссудативную (выделение серозной жидкости), барьерную (механическая и противомикробная защита органов брюшной полости) и др.

Важнейшим защитным свойством брюшины является ее способность к отграничению воспаления в брюшной полости благодаря фиброзным спайкам и рубцам, а также клеточным и гуморальным механизмам.

Перитонит

Этиологическим звеном при перитоните выступает бактериальная инфекция, в большинстве случаев представленная неспецифической микрофлорой желудочно-кишечного тракта.

Это могут быть грамотрицательные (энтеробактер, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка) и грамположительные (стафилококки, стрептококки) аэробы; грамотрицательные (фузобактерии, бактероиды) и грамположительные (эубактерии, клостридии, пептококки) анаэробы.

В 60-80% наблюдений перитонит вызывается ассоциацией микробов – чаще кишечной палочкой и стафилококком. Реже развитие перитонита бывает обусловлено специфической микрофлорой – гонококками, гемолитическим стрептококком, пневмококками, микобактериями туберкулеза.

Поэтому для выбора рационального лечения перитонита первостепенное значение имеет бактериологический посев содержимого брюшной полости с определением чувствительности выделенной микрофлоры к антибактериальным препаратам.

В соответствии с этиологией различают первичные (идиопатические) и вторичные перитониты.

Для первичных перитонитов характерно проникновение микрофлоры в брюшную полость лимфогенным, гематогенным путем или по фаллопиевым трубам.

Непосредственное воспаление брюшины может быть связано с сальпингитами, энтероколитами, туберкулезом почек или гениталий. Первичные перитониты встречаются нечасто – в 1-1,5% случаев.

В клинической практике гораздо чаще приходится сталкиваться с вторичными перитонитами, развивающимися вследствие детсруктивно-воспалительных заболеваний или травм брюшной полости.

Наиболее часто перитонит осложняет течение аппендицита (перфоративного, флегмонозного, гангренозного), прободной язвы желудка или 12-перстной кишки, пиосальпинкса, разрыва кисты яичника, кишечной непроходимости, ущемления грыжи, острой окклюзии мезентериальных сосудов, болезни Крона, дивертикулита, флегмонозно-гангренозного холецистита, панкреатита, панкреонекроза и др. заболеваний.

Посттравматический перитонит развивается вследствие закрытых и открытых повреждений органов брюшной полости.

Причинами послеоперационных перитонитов могут служить несостоятельность анастомозов, дефекты наложения лигатур, механическое повреждение брюшины, интраоперационное инфицирование брюшной полости, гемоперитонеум при неадекватном гемостазе. Отдельно выделяют канцероматозные, паразитарные, гранулематозные, ревматоидные перитониты.

По этиологии различают бактериальные и абактериальные (асептические, токсико-химические) перитониты.

Последние развиваются в результате раздражения брюшины агрессивными неинфекционными агентами (желчью, кровью, желудочным соком, панкреатическим соком, мочой, хилезной жидкостью).

Абактериальный перитонит довольно быстро принимает характер микробного вследствие присоединения инфекционных возбудителей из просвета ЖКТ.

В зависимости от характера перитонеального выпота различают серозный, фибринозный, геморрагический, желчный, гнойный, каловый, гнилостный перитонит.

По клиническому течению перитониты делятся на острые и хронические. С учетом распространенности поражения по поверхности брюшины различают отграниченный (местный) и диффузный перитонит. К вариантам местного перитонита относят поддиафрагмальный, аппендикулярный, подпеченочный, межкишечный, тазовый абсцессы.

О диффузном перитоните говорят, когда воспаление брюшины не имеет тенденции к ограничению и четких границ.

По степени поражения брюшины диффузные перитониты подразделяются на местные (развивающиеся в одной анатомической области, вблизи от источника инфекции), распространенные (охватывают несколько анатомических областей) и общие (при тотальном поражении брюшины).

В развитии перитонита принято выделять раннюю фазу (до 12 часов), позднюю (до 3-5 суток) и конечную (от 6 до 21 дня от начала заболевания). В соответствии с патогенетическими изменениями различают реактивную, токсическую и терминальную стадии перитонита.

В реактивную стадию перитонита (24 часа от момента поражения брюшины) отмечается гиперергическая реакция на раздражение брюшины; в эту фазу максимально выражены местные проявления и менее выражены общие симптомы.

Токсическая стадия перитонита (от 4 до 72 часов) характеризуется нарастанием интоксикации (эндотоксическим шоком), усилением и преобладанием общих реакций.

В терминальной стадии перитонита (позднее 72 часов) происходит истощение защитно-компенсаторных механизмов, развиваются глубокие нарушения жизненно важных функций организма.

В реактивном периоде перитонита отмечаются абдоминальные боли, локализация и интенсивность которых определяются причиной воспаления брюшины.

Первоначально боль имеет четкую локализацию в области источника воспаления; может иррадиировать в плечо или надключичную область вследствие раздражения нервных окончаний диафрагмы гнойно-воспалительным экссудатом.

Постепенно боли распространяются по всему животу, становятся незатихающими, теряют четкую локализацию. В терминальном периоде в связи с параличом нервных окончаний брюшины болевой синдром становится менее интенсивным.

Характерными симптомами перитонита служат тошнота и рвота желудочным содержимым, которые в начальной стадии возникают рефлекторно.

В более поздние сроки перитонита рвотная реакция обусловлена парезом кишечника; в рвотных массах появляется примесь желчи, затем – содержимое кишечника (фекальная рвота).

Вследствие выраженного эндотоксикоза развивается паралитическая кишечная непроходимость, клинически проявляющаяся задержкой стула и неотхождением газов.

При перитоните, даже в самой ранней стадии, обращает на себя внимание внешний вид больного: страдальческое выражение лица, адинамия, бледность кожных покровов, холодный пот, акроцианоз.

Пациент принимает вынужденное положение, облегчающее боль – чаще на боку или спине с поджатыми к животу ногами. Дыхание становится поверхностным, температура повышенная, отмечается гипотония, тахикардия 120-140 уд. в мин.

, не соответствующая субфебрилитету.

В терминальной стадии перитонита состояние пациента становится крайне тяжелым: сознание спутано, иногда наблюдается эйфория, черты лица заостряются, кожа и слизистые бледные с желтушным или цианотичным оттенком, язык сухой, обложен темным налетом. Живот вздут, при пальпация малоболезненен, при аускультации выслушивается «гробовая тишина».

Пальпаторное исследование живота выявляет положительные перитонеальные симптомы: Щеткина-Блюмберга, Воскресенского, Меделя, Бернштейна.

Перкуссия живота при перитоните характеризуется притуплением звука, что свидетельствует о выпоте в свободной брюшной полости; аускультивная картина позволяет говорить о снижении или отсутствии кишечных шумов, выслушивается симптом «гробовой тишины», «падающей капли», «шум плеска».

Ректальное и вагинальное исследование при перитоните позволяет заподозрить воспаление брюшины малого таза (пельвиоперитонит), наличие экссудата или крови в дугласовом пространстве.

Обзорная рентгенография брюшной полости при перитоните, обусловленном перфорацией полых органов, указывает на наличие свободного газа (симптома «серпа») под куполом диафрагмы; при кишечной непроходимости обнаруживаются чаши Клойбера.

Косвенными рентгенологическими признаками перитонита служат высокое стояние и ограниченная экскурсия купола диафрагмы, наличие выпота в плевральных синусах.

Свободная жидкость в брюшной полости может быть определена при ультразвуковом исследовании.

Изменения в общем анализе крови при перитоните (лейкоцитоз, нейтрофилез, увеличение СОЭ) свидетельствуют о гнойной интоксикации. Лапароцентез (пункция брюшной полости) и диагностическая лапароскопия показаны в неясных для диагностики случаях и позволяют судить о причине и характере перитонита.

Выявление перитонита служит основанием для экстренного хирургического вмешательства.

Лечебная тактика при перитоните зависит от его причины, однако во всех случаях в ходе операции придерживаются одинакового алгоритма: показано выполнение лапаротомии, проведение изоляции или удаления источника перитонита, осуществление интра- и послеоперационной санации брюшной полости, обеспечение декомпрессии тонкой кишки.

Оперативным доступом при перитоните служит срединная лапаротомия, обеспечивающая визуализацию и досягаемость всех отделов брюшной полости.

Устранение источника перитонита может включать ушивание перфоративного отверстия, аппендэктомию, наложение колостомы, резекцию некротизированного участка кишки и т. д. Выполнение всех реконструктивных вмешательств переносится на более поздний срок.

Для интраоперационной санации брюшной полости используются охлажденные до +4-6°С растворы в объеме 8-10 л.

Декомпрессия тонкой кишки обеспечивается путем установки назогастроинтестинального зонда (назоинтестинальная интубация); дренирование толстой кишки выполняется через заднепроходное отверстие. Операция при перитоните завершается установкой в брюшную полость хлорвиниловых дренажей для аспирации экссудата и интраперитонеального введения антибиотиков.

Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. Для противомикробной терапии перитонита чаще используется комбинация цефалоспоринов, аминогликозидов и метронидазола, обеспечивающая воздействие на весь спектр возможных возбудителей.

В лечении перитонита эффективно использование методов экстракорпоральной детоксикации (гемосорбции, плазмафереза, лимфосорбции, гемодиализа, энтеросорбции и др.), гипербарической оксигенации, УФО крови, ВЛОК.

С целью стимуляции перистальтики и восстановления функций ЖКТ показано назначение антихолинэстеразных препаратов (неостигмина), ганглиоблокаторов (димеколония йодид, бензогексония), антихолинэргических средств (атропина), препаратов калия, физиопроцедур (электростимуляции кишечника, диадинамотерапии).

Успех лечения перитонита во многом зависит от срока выполнения операции и полноты объема послеоперационной терапии. Летальность при разлитом перитоните достигает 40% и более; гибель пациентов наступает от гнойной интоксикации и полиорганной недостаточности.

Поскольку большинство перитонитов являются вторичными, их профилактика требует своевременного выявления и лечения основной патологии – аппендицита, язвы желудка, панкреатита, холецистита и др. Предупреждение послеоперационного перитонита включает адекватный гемостаз, санацию брюшной полости, проверку состоятельности анастомозов при абдоминальных операциях.

Лечение перитонита

Главная / Гастроэнтеролог / Лечение перитонита

Перитонит – патологическое состояние, характеризующееся воспалением тонкой соединительнотканной оболочки (брюшины), покрывающей брюшную полость изнутри. Опасное для жизни состояние, которое может возникать при попадании микроорганизмов в брюшную полость, которая в норме стерильна.

Классификация перитонитов

1. По клиническому течению:
2. По характеру инфицирования:
   • первичный (инфицирование гематогенно или лимфогенно);
   • вторичный (инфицирование вследствие травм и хирургических заболеваний брюшной полости[1]):
     • инфекционно-воспалительный перитонит;
     • перфоративный перитонит;
     • травматический перитонит;
     • послеоперационный перитонит.
   • третичный (у ослабленных пациентов перенёсших тяжёлые операции, травмы. С выраженным истощением механизмов противоинфекционной защиты)
3. По микробиологическим особенностям:
   • микробный (бактериальный);
   • асептический;
   • особые формы перитонита:
     • канцероматозный;
     • паразитарный;
     • ревматоидный;
     • гранулематозный.
4. По характеру экссудата:
   • серозный;
   • фибринозный;
   • гнойный;
   • геморрагический.
5. По характеру поражения брюшины:
• по отграниченности:
  • отграниченный перитонит — абсцесс или инфильтрат;
  • неотграниченный — не имеет чётких границ и тенденций к отграничению.
• по распространённости:
• местный (отграниченный и неотграниченный) — занимает лишь один анатомический отдел брюшной полости;
• распространённый — занимает 2—5 анатомических отделов брюшной полости;
• общий (тотальный) — тотальное поражение брюшины — 6 и более отделов брюшной полости.

Причины перитонита

Непосредственная причина перитонита в подавляющем большинстве случаев – инфекция, вызывающая воспаление.

Асептические перитониты, связанные с истечением стерильных биологических жидкостей в полость живота, считаются таковыми только в начале заболевания. Через какое-то время неизбежно происходит присоединение инфекции.

Факторы риска

Следующие патологические состояния и медицинские манипуляции увеличивают риск возникновения перитонита:

• Асцит, цирроз печени;
• Тяжёлые заболевания других органов и систем;
• Хронические воспалительные заболевания малого таза у женщин;
• Перитонит в прошлом у этого же пациента;
• Оперативные и диагностические вмешательства на брюшной полости;
• Перитонеальный диализ (процедура, использующаяся для очищения крови от токсинов и ядов).

Симптомы перитонита

• Симптомы перитонита включают резкую, постоянно усиливающуюся при перемене положения боль в животе, тошноту, рвоту, быстрый подъем температуры вплоть до высоких цифр, сопровождающейся ознобом и потливостью; потерю аппетита.
• При осмотре обнаруживается твердый болезненный живот, частый пульс, иногда падение артериального давления.
• В крови возрастает число лейкоцитов клеток, борющихся с инфекцией.
• При рентгенологическом исследовании брюшной полости обычно видны заполненные жидкостью, растянутые петли кишечника, а при вертикальном положении больного скопление воздуха под диафрагмой, что является специфическим диагностическим признаком перфорации полых органов.

Диагностика перитонита

Диагностика включает в себя рентгенографию живота, ЭКГ, УЗИ мочеполовой системы, печени и желчевыводящих путей, поджелудочной железы, эзофагогастродуоденоскопию (ЭФГДС). В спорных случаях применяют компьютерную томографию с контрастом.

Минимально необходимый набор лабораторных исследований:

• Общий анализ крови с лейкоформулой для определения лейкоцитоза;
• Анализ крови на амилазу (при подозрении на острый панкреатит);
• Общий анализ мочи (исключение острого пиелонефрита, дающего сходную симптоматику);
• Микроскопический и бактериологический анализ транссудата, полученного в ходе оперативного вмешательства, с посевом на чувствительность к антибиотикам;
• Анализы крови на группу и резус-фактор;
• Анализ крови на свёртываемость (коагулограмма, гемостазиограмма);
• Анализы крови на ВИЧ, RW, гепатит В и С;
• Анализ крови на биохимию.

Лечение и профилактика перитонита

Основной метод лечения – хирургический. Цель оперативного вмешательства – устранить причины, приведшие к воспалению брюшины. Послеоперационное ведение пациентов с перитонитом включает инфузионную и антибактериальную терапию, назначение иммунокорректоров, переливание лейкоцитарной массы, внутривенное введение озонированных растворов и др. 

Поскольку большинство перитонитов являются вторичными, их профилактика требует своевременного выявления и лечения основной патологии – аппендицита, язвы желудка, панкреатита, холецистита и др. Предупреждение послеоперационного перитонита включает адекватный гемостаз, санацию брюшной полости, проверку состоятельности анастомозов при абдоминальных операциях.

Внимание! Перитонит угрожает жизни пациента и требует неотложной медицинской помощи. Прогноз в случае несвоевременного или неадекватного лечения перитонита очень неблагоприятен. При малейшем подозрении на перитонит вызывайте скорую помощь. 

Экссудативный туберкулезный перитонит: оптимальный диагностический алгоритм

Туберкулез остается одной из основных проблем общественного здравоохранения во всем мире.

Появление штаммов микобактерий туберкулеза (МБТ) с широкой лекарственной устойчивостью и эпидемия ВИЧ-инфекции способствовали его «реинкарнации» и прогрессирующему распространению.

По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно на земном шаре от этой болезни все еще умирают 3 млн человек. По приблизительным подсчетам на 2016—2018 гг., число больных туберкулезом во всем мире составляет 15—20 млн [1—3].

Туберкулез брюшины был редким заболеванием в 70—90-е годы XX века.

Вследствие усиления миграционных потоков из эндемичных стран, ухудшения качества жизни отдельных групп населения, широкого использования цитостатиков и глюкокортикоидов, распространения ВИЧ-инфекции туберкулез брюшины в настоящее время встречается все чаще и составляет примерно 3,5% случаев всех форм туберкулеза в Европе и Северной Америке и 11—17% — в странах Азии и Северной Африки [3—7]. Факторами риска развития перитонеального туберкулеза, помимо ВИЧ-инфекции, являются цирроз печени, сахарный диабет, различные опухолевые процессы и перитонеальный диализ [3, 6, 8].

Туберкулез брюшины (первичный перитонит) представляет собой подострое заболевание и развивается постепенно в течение нескольких недель или даже месяцев. Накопление большого объема выпота в брюшной полости часто является преобладающей находкой при физическом и лучевом обследовании и обнаруживается в 68—73% наблюдений при перитонеальном туберкулезе [8].

Другие клинические симптомы, такие как субфебрильная лихорадка, которая часто сопровождается ночной потливостью, снижение массы тела, чувство тяжести и распирающие боли в животе, не являются патогномоничными для туберкулеза брюшины.

Таким образом, перитонеальный туберкулез не имеет собственного «лица» и часто протекает под маской других заболеваний, что, несомненно, влечет за собой позднюю диагностику и отсроченное начало лечения.

Многообразие болезней, протекающих с нарастающим асцитом, абдоминалгиями и неспецифическими симптомами воспаления, диктует необходимость определения оптимальных критериев для дифференциальной диагностики и идентификации туберкулезного перитонита, также протекающего с накоплением большого объема выпота в брюшной полости. Особую сложность представляет дифференциальная диагностика с неспецифическим асцитом, спонтанным бактериальным перитонитом и канцероматозом брюшины [2, 3, 8—10].

Цель исследования — выбор критериев и создание оптимального алгоритма верификации экссудативной формы туберкулезного перитонита.

В период с 2009 по 2018 г.

в туберкулезном хирургическом отделении клиники № 2 ГБУЗ Москвы «Московский городской научно-практический центр борьбы с туберкулезом» Департамента здравоохранения Москвы обследованы и прооперированы 37 пациентов с туберкулезным перитонитом, у которых ведущим клиническим синдромом было наличие большого количества выпота в брюшной полости.

Среди госпитализированных больных преобладали лица мужского пола — 26 (70,3%), женщин было 11 (29,7%); возраст пациентов находился в пределах от 20 до 63 лет (медиана — 37,2 года). ВИЧ-инфекция зарегистрирована у 23 (62,2%) больных, а туберкулез легких — у 34 (91,9%) пациентов с превалированием инфильтративных и диссеминированных форм.

В комплекс обследования пациентов включали полипозиционную рентгенографию и мультиспиральную компьютерную томографию (МСКТ) органов брюшной полости и грудной клетки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости (УЗИ), диагностическую видеолапароскопию, лабораторные и морфологические методы исследования.

Диагностические исследования расширяли путем применения гистологического, цитологического и молекулярно-генетического анализа интраоперационного материала — биоптатов и экссудата.

При проведении микробиологических исследований использовали бактериоскопию по Цилю—Нильсену для обнаружения кислотоустойчивых микобактерий (КУМ), люминесцентную микроскопию, посевы на плотные и жидкие питательные среды с применением автоматизированных систем.

Оперативные вмешательства (лапароскопия с биопсией или лапаротомия) выполнены в плановом порядке — при наличии асцита неясной этиологии или с целью уточнения характера патологического процесса, выявленного при УЗИ и МСКТ, в экстренном порядке — при клинической картине, не позволяющей исключить перитонит.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics.

При сборе анамнеза и изучении медицинской документации удалось выяснить, что длительность заболевания варьировала в пределах от 17 дней до 5 мес, боли в животе носили постепенно нарастающий, длительный волнообразный характер с эпизодами обострения и полной многодневной ремиссии. Все пациенты отмечали «чувство тяжести в животе», постепенное увеличение последнего в объеме. Во время проведения клинического осмотра боль при пальпации живота имела место у всех больных, а защитное напряжение мышц передней брюшной стенки и сомнительная перитонеальная симптоматика определялись только лишь у 14 (37,8%) пациентов. Положительные симптомы раздражения брюшины выявлены у 3 (8,1%) пациентов, признаки накопления свободной жидкости в брюшной полости определялись при физическом обследовании у подавляющего большинства (27 (73,0%)) пациентов.

При выполнении ультразвукового сканирования брюшной полости во всех случаях выявлена свободная жидкость в различных объемах (рис. 1, а).

Рис. 1. Туберкулезный перитонит. а — петли тонкой кишки с утолщенными стенками и свободная жидкость в брюшной полости (эхограмма); б — накопление свободной жидкости в малом тазу и между петель кишечника (указано стрелкой) (мультиспиральная компьютерная томография). a — small bowel with thickened walls and ascites (us); b — fluid in the pelvis and between small bowel loops indicated by arrow (MSCT). Изменения со стороны стенок кишечника имели место у 13 (35,1%) пациентов, как правило, отмечалось локальное утолщение стенок кишки свыше 3 мм на протяжении не более 45—55 мм. В 16 (43,2%) случаях выявлялись расширение просвета кишечника более 35 мм и ослабление или полное отсутствие перистальтики, что трактовалось нами как парез. Увеличение брыжеечных лимфатических узлов более 11—15 мм с неоднородной структурой зарегистрировано у 19 (51,4%) пациентов. При выполнении МСКТ наличие перитонеального выпота выявлено у всех пациентов (см. рис. 1, б), при этом осумкованная жидкость встречалась в 7 (18,9%) наблюдениях. Слоистость листков брюшины и большого сальника обнаружена у 28 (75,7%) пациентов. Наличие увеличенных неоднородных мезентериальных и ретроперитонеальных лимфатических узлов выявлено у 22 (59,5%) больных.

Оперативные вмешательства в основном выполнены в плановом порядке с дифференциально-диагностической целью: 31 пациенту произведена видеолапароскопия с биопсией брюшины, 6 пациентам — традиционная лапаротомия в связи с подозрением на распространенный перитонит.

В 2 (5,4%) случаях при операции мы обнаружили умеренное количество серозного выпота объемом до 300 мл, отсутствие спаечного процесса и бугорковых высыпаний на брюшине.

Интраоперационно на париетальной брюшине определены мозаично расположенные участки отека, гиперемии, венозного полнокровия со слоистостью листков брюшины.

Такие же изменения локально визуализированы на капсуле печени и отдельных паретичных петлях тонкой кишки и большом сальнике.

Еще у 22 (59,5%) пациентов на париетальной и висцеральной брюшине визуализированы множественные сгруппированные и отдельно расположенные белесоватые бугорковые высыпания диаметром 3—6 мм (рис. 2).

Рис. 2. Туберкулезный перитонит (лапароскопия). 1 — многочисленные бугорковые образования на брюшине; 2 — серозно-фибринозный экссудат. 1 — multiple peritoneal tubercles; 2 — serous-fibrinous exudation. При этом некоторые участки брюшины выраженно отечны с признаками гиперемии, а другие полностью интактны. Количество серозного лимонно-желтого или слегка мутноватого выпота варьировало от 400 до 6000 мл. В этой группе пациентов в 4 случаях определялись плоскостные «нежные» спайки между петлями тонкой кишки и париетальной брюшиной, большим сальником, через отечную брыжейку контурировались увеличенные мезентериальные лимфатические узлы.

Во время оперативного вмешательства у 13 (35,1%) больных в брюшной полости обнаружен выпот (серозный, серозно-фибринозный, с геморрагическим компонентом) объемом 2000—2500 мл. При этом не было бугорковых образований на париетальной и висцеральной брюшине. Листки брюшины на отдельных участках отечны с выраженным венозным полнокровием.

В некоторых местах, особенно в области малого таза, брюшина утолщена, тусклая, имела слоистую структуру с линейными жидкостными зонами. Спаечный процесс представлен локальными плоскостными и шнуровидными сращениями.

Петли тонкой кишки в состоянии пареза, расширены более 3,5—4 см, на серозной оболочке отдельных участков тонкой кишки имелись «свежие» плоскостные и нитевидные наложения фибрина. В 5 случаях при деформации петель тонкой кишки спаечным процессом выполнен адгезиолизис.

Характер перитонеального выпота при цитологическом исследовании трактовали как лимфоцитарный в 26 (70,3±14,7%) случаях, а в 11 — преобладали клетки нейтрофильного ряда. Высокий градиент (более 11 г/л) концентрации альбумина между сывороткой крови и экссудатом имел место у большинства — 33 (89,2±10,0%) пациентов.

При определении в выпоте содержания молекулярно-генетических маркеров (МГМ) методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) получен положительный результат в 9 (24,3±13,8%) случаях. Рост МБТ при посеве экссудата получен в 4 (10,8±10,0%) случаях.

Туберкулезная этиология изменений на брюшине подтверждалась обнаружением в биоптате типичных туберкулезных гранулем (или их эквивалента при ВИЧ-инфекции) у 34 (91,9±8,8%) пациентов (рис. 3).

Рис. 3. Туберкулезный перитонит (микропрепараты). а — кислотоустойчивые бактерии (окрашены в сиреневый цвет) в цитоплазме разрушенных нейтрофильных лейкоцитов. Окраска по Цилю—Нильсену. ×1000; б — брюшина утолщена за счет фиброза, очаговая лимфоидная инфильтрация. В толще сливающиеся эпителиоидно-гигантоклеточные гранулемы с формирующимися участками некроза (указаны стрелками). Окраска гематоксилином и эозином. ×100. a — acid-resistant bacteria (colored purple) in the cytoplasm of destroyed neutrophilic leukocytes. Acid-fast staining (Ziehl—Neelsen staining) ×1000; б — fibrosis-associated thickening of the peritoneum, focal lymphoid infiltration. Epithelioid-giant cell granulomas with focal necrosis (arrows). Hematoxylin and eosin staining. ×100. КУМ при окраске по Цилю—Нильсену (см. рис. 3) выявлены у 28 (75,7±13,8%) пациентов. При ВИЧ-ассоциированном туберкулезном перитоните «классическая» гранулема практически не определялась, в тканях брюшины выявляли участки казеозного некроза с отдельными скоплениями лимфоцитов; тенденция к отграничению процесса отсутствовала.

Полученные результаты свидетельствуют о крайней вариабельности данных различных лабораторных и визуализационных методов диагностики, используемых при верификации экссудативной формы туберкулезного перитонита.

УЗИ и МСКТ — два взаимодополняющих, доступных и высокоинформативных метода визуализации брюшной полости с относительно коротким временем исследования, результаты которых могут быть решающими в постановке диагноза.

Эти методы являются высокоинформативными (100%) в обнаружении свободной жидкости в брюшной полости, что наряду с внутрибрюшной лимфаденопатией (51,4—59,5%) и выявлением неоднородности и слоистости брюшины (75,7%) позволяет предположить туберкулезную природу заболевания.

Однако подобная картина, выявляемая при МСКТ и УЗИ, вполне вероятна не только для реактивного асцита, но характерна и для канцероматоза, мезетелиомы и системных доброкачественных гранулематозов брюшины, что однозначно указывает на необходимость проведения морфологической верификации.

Обязательным дополнением в диагностическом поиске служит анализ перитонеального выпота, полученного при лапароцентезе или лапароскопии.

Характерными для туберкулезного перитонита являются лимфоцитарный состав экссудата и высокое содержание протеина (градиент сывороточно-асцитного альбумина менее 1,1 г/дл), однако те же показатели не позволяют исключить и спонтанный бактериальный перитонит и канцероматоз брюшины.

Достоинством цитологического и биохимического анализа экссудата служит достаточно короткое время исследования (2—4 ч), но, к сожалению, эти методы не позволяют определить этиологический фактор патологического процесса.

Рост МБТ, как правило, при туберкулезном перитоните обнаруживается на 6—9-й неделе после посева на питательные среды и имеет низкую (около 10%) степень детекции, чуть большую информативность имеет молекулярно-генетическое исследование выпота на ДНК МБТ; по нашим данным, положительный результат ПЦР при перитонеальном туберкулезе получен у 24,3% больных.

Большую диагностическую ценность представляет лапароскопия, при которой возможна визуализация выпота и бугорковых образований на париетальной и висцеральной брюшине.

Туберкулезные бугорки на серозных оболочках, по мнению большинства исследователей [11—14], являются неоспоримым доказательством туберкулезной этиологии процесса.

Как показывает наш опыт диагностики, точно такие же морфологические изменения на брюшине могут быть следствием опухолевой диссеминации, а само появление бугорков не обязательно при перитонеальном туберкулезе (40,5% отрицательных результатов) и зависит от стадии и активности процесса.

Биопсия брюшины позволяет выявить классические туберкулезные гранулемы и их эквиваленты (при ВИЧ-инфекции) в подавляющем большинстве (91,9%) наблюдений, а бактериоскопическое исследование оказывается информативным в 75,7% случаев. К сожалению, процесс изготовления гистологических препаратов занимает достаточно продолжительное время (от 2 до 6 сут), а экспресс-биопсия нативных препаратов не всегда достаточно информативна.

Таким образом, ни один из лучевых и лабораторных методов исследования не имеет самостоятельного решающего значения в диагностике экссудативной формы туберкулезного перитонита, и только сочетание их с лапароскопией и биопсией брюшины позволяет идентифицировать перитонеальный туберкулез. Представленный алгоритм диагностики дает возможность в наиболее короткие сроки провести дифференциальную диагностику патологического процесса (рис. 4).

Рис. 4. Тактический алгоритм диагностики при экссудативном перитонеальном туберкулезе. УЗИ — ультразвуковое исследование; МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография; ПЦР — полимеразная цепная реакция; МБТ — микобактерии туберкулеза; КУМ — кислотоустойчивые микобактерии. Us — ultrasound, MSCT — computed tomography, PCR — polymerase chain reaction, MTB — Mycobacterium tuberculosis, AFB — acid-fast baсilli.

Туберкулез брюшины является подострым проявлением генерализованного туберкулеза, который необходимо заподозрить при клинических явлениях асцита и неясном болевом абдоминальном синдроме.

Сочетание свободной жидкости, внутрибрюшной лимфаденопатии и слоистости листков брюшины, выявленное при мультиспиральной компьютерной томографии и ультразвуковом исследовании, дает основание для проведения лапароскопии с последующим лабораторным исследованием экссудата и биоптата брюшины. Результаты гистологического исследования имеют наибольшее значение для верификации диагноза и являются обязательным этапом диагностики перитонеального туберкулеза. Туберкулезный перитонит, как правило, хорошо поддается консервативной терапии, и своевременное начало лечения позволяет снизить инвалидизацию и летальность при данной патологии.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — П.Д., Р.М., Б.О.

Сбор и обработка материала — Р.М., Ш. Д., П.А., Г. У.

Статистическая обработка данных — Ш. Д., Г. У., Б.О.

Написание текста — П.Д., Р.М., С.М.

Редактирование — П.Д., С.М.

• Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
• The authors declare no conflict of interest.
• Сведения об авторах

Плоткин Д.В. — https://orcid.org/0000-0002-6659-7888

Решетников М.Н. — https://orcid.org/0000-0002-4418-4601

Гафаров У.О. — https://orcid.org/0000-0003-1705-7970

Беленцева О.В. — e-mail: doctorbelentseva@mail.ru

Плеханова А.С. — https://orcid.org/0000-0002-4317-2107

Шайхутдинова Д.А. — e-mail: umed_78@mail.ru

Синицын М.В. — https://orcid.org/0000-0001-8951-5219

Плоткин Д.В., Решетников М.Н., Гафаров У.О., Беленцева О.В., Плеханова А.С., Шайхутдинова Д.А., Синицын М.В. Экссудативный туберкулезный перитонит: оптимальный диагностический алгоритм. Доказательная гастроэнтерология. 2019;8(2):43-49.

https://doi.org/10.17116/dokgastro20198021

Акушерский перитонит – симптомы, консультация, диагностика, лечение

Акушерский перитонит – это разновидность воспалительного процесса, который возникает в брюшине. Заболевание сопровождается возникновением определенным комплексом тяжелейших патофизиологических реакций. Все это ведет к возникновению нарушений функциональных возможностей полностью всех систем.

Воспалительный процесс в брюшине зачастую возникает в результате кесарево сечения, а также непосредственно после самих родов. Заболевание появляется вследствие возникновения дисбаланса. Возбудителем болезни чаще всего принято считать грамотрицательные бактерии, а также не спорообразующие анаэробы.

В третьей части ситуаций в перинореальном экссудате могут быть определены грамположительные стафилококки. Самая тяжелейшая форма болезни может быть вызвана анаэробно-аэробными ассоциациями.

Дополнительно риск появления перитонита после родов увеличивается при продолжительном безводном периоде, при наличии во влагалище разнообразных бактерий, а также при длительном парезе кишечника.

Современные квалифицированные специалисты, которые работают в такой отрасли, как гинекологии, а также в акушерстве, на сегодняшний день могут выделить несколько методов инфицирования брюшины. Первоначально сюда стоит отнести: – Заражение организма женщины в период родов.

Микробы проникают в брюшину вместе непосредственно с самим содержимым матки. – Попадание сквозь кишечную стенку. – Заражение в связи с расхождением швов. В большинстве ситуаций, главной причиной возникновения заболевания принято считать несостоятельность швов, которые наносятся на матку.

При проникновении микробов воспалительный процесс появляется далеко не во всех ситуациях. Значительную роль здесь играет такой показатель, как уменьшение резистентности. В ситуации, даже, если беременность нормально развивается и нет никаких осложнений может наблюдаться и такой недуг, как иммунодефицит. Он появляется вследствие угнетающего воздействие эстрогенов.

Что мы предлагаем при акушерском перитоните?

Обращение к нам – это самое лучшее и выгодное решение. Мы всегда готовы предложить собственную помощь, как в решении различных вопросов, связанных с госпитализацией, так и непосредственно, с остальными задачами.

Оплата услуг происходит различными способами, как платно, так и за счет специального полиса. Достаточно доставить нам возможными способами, собственную историю заболевания.

Обратиться к нам может любой без исключения человек.

Перфорация язвы желудка или двенадцатиперстной кишки

Перфорация (прободение) язвы желудка или двенадцатиперстной кишки (ПЯЖДК) – сквозное разрушение деструктивным процессом стенки этих органов с выходом содержимого в свободную брюшную полость.

ПЯЖДК наблюдается у 1,5-2 человек на 10 тыс. населения.

В одной из серий наших наблюдений в структуре соматических заболеваний на ее долю приходилось 0,1%, среди хирургических заболеваний – 0,8%, а среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости – 2,6%

Перфорация гастродуоденальных язв является вторым после желудочно-кишечных кровотечений жизнеопасным осложнением язвенной болезни. Частота перфораций гастродуоденальных язв, как и заболеваемость язвенной болезнью, в России возрастает. Если раньше за 79 лет (1873-1952 гг.

) в отечественной литературе были опубликованы сообщения о лечении 20 688 больных с перфорацией язв (И.Наймарк, 1958), то с 90-х годов прошлого века только в России ежегодно оперируют более 33 тыс. больных с аналогичным осложнением. Наиболее часто перфорация язвы встречается в возрасте 20-40 лет.

Среди мужчин перфорация наблюдается в 7-8 раз чаще, чем у женщин, но с возрастом это различие уменьшается.

Различают перфорацию язв в свободную брюшную полость (87%) и прикрытую (9%). В первом варианте перфорация с быстрым развитием разлитого перитонита возникает на передней стенке двенадцатиперстной кишки или препилорического отдела желудка (до 90%), редко – на теле желудка.

Перфорация язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки или желудка встречается намного реже (до 5-10% случаев), при этом прободение, которое называют атипичным, (до 4%) может произойти в клетчатку забрюшинного пространства, в малый сальник.

При прикрытой перфорации собственно отверстие в стенке кишки или желудка оказывается прикрытым печенью, сальником, брыжейкой ободочной кишки или закупоренным кусочком пищи.

В таких редких случаях возможно излечение прободной язвы без операции в силу отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости.

Перфорация может произойти в случаях как острой, так и хронической язвы, как одной, так и нескольких одновременно. Этиология и патогенез перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, как причина данной болезни, еще далеки от окончательного раскрытия, несмотря на несомненные успехи в этом отношении за последние десятилетия.

Надо полагать, что в большинстве случаев перфорации предшествует обострение язвенной болезни, проявляющееся углублением воспалительного процесса и нарушением микроциркуляции с развитием местного некроза ткани при прогрессирующем нарушении местного и гуморального иммунитета.

Аналогичные процессы, но выраженные, видимо, в большей степени, происходят при перфорации “немых” или острых гастродуоденальных язв.

Провоцирующими перфорацию язву моментами считают прием алкоголя, травму (описаны случаи перфорации при зондировании и рентгеноконтрастном исследовании желудка), физическую нагрузку, психо-эмоциональные стрессы, переполнение желудка пищей, прием нестероидных противовоспалительных препаратов. Замечено, что перфорация чаще развивается в дневное время. Пик перфораций язвы и двенадцатиперстной кишки отмечен во второй половине дня, а желудка – в полдень или в полночь.

Клиника и диагностика

При перфорации язвы в свободную брюшную полость содержимое желудка или двенадцатиперстной кишки изливается в нее, действуя на брюшину в первую очередь как химический раздражитель.

С течением времени (через 12 часов и более) в перитонеальном экссудате начинает обильно размножаться бактериальная флора с развитием гнойного перитонита.

При прикрытой перфорации язвы первично излившееся в незначительном количестве содержимое локализуется в основном вблизи перфорации, вызывая “химический ожог” брюшины и местный первоначально асептический воспалительный процесс.

В случае благоприятного течения возможно выздоровление без оперативного вмешательства.

При присоединении инфекции (в случае большого количества первично излившегося содержимого из желудка или кишки либо повторной перфорации) и сохраняющейся отграниченности воспалительного процесса от свободной брюшной полости развивается подпеченочный абсцесс. Возможен вариант течения прикрытой перфорации язвы и по типу развития разлитого перитонита, когда не происходит достаточного отграничения воспалительного процесса от свободной брюшной полости или оно носит временный характер. При атипичной перфорации язвы течение процесса обычно аналогично таковому при прикрытой перфорации.

В клинической картине перфоративной язвы условно различают три периода (стадии): шок, мнимое благополучие и разлитой перитонит.

Обычно за несколько дней до перфорации больные отмечают обострение болезни с соответствующей симптоматикой: появление или усиление болей в эпигастральной области, приобретающих схваткообразный характер, тошнота, рвота, субфебрильная температура и т. д.

Авторы прошлых лет называли эти признаки тревожным сигналом, предперфоративным состоянием (Kraus, 1865; Г. Петрашевская, 1912; и др.).

Собственно перфорация язвы проявляется внезапно жестокой болью в эпигастральной области, остроту которой сравнивают с ударом кинжала в живот. Боль, как правило, настолько сильна, что больной иногда падает, резко бледнеет, покрывается холодным потом.

С этого симптома в большинстве случаев начинается первый период – стадия шока, длящаяся до 6 часов. Боли иррадируют в правое плечо и правую лопатку.

По мере распространения содержимого желудка или кишки, обычно по правому латеральному каналу брюшной полости, боли из эпигастральной области смещаются по правому фланку живота до подвздошной области, захватывая в дальнейшем весь живот.

Боли непрерывно и упорно нарастают, заставляя больного принимать вынужденное положение – лежа на боку или спине с подтянутыми к животу ногами. Лицо пациента осунувшееся, выражение страдальческое, испуганное. Характерна брадикардия, дыхание поверхностное, учащено.

Живот в дыхании не участвует. Даже при самой осторожной и поверхностной пальпации определяется второй кардинальный симптом перфорации – “доскообразное” напряжение мышц всей передней брюшной стенки, более выраженное в области собственно перфоративной язвы.

Симптомы раздражения брюшины резко положительны во всех отделах живота. В большинстве случаев при перкуссии живота “исчезает печеночная тупость”, перистальтика кишечника при аускультации часто оказывается ослабленной или не определяется.

При пальцевом ректальном и вагинальном исследовании отмечается выраженная болезненность тазовой брюшины.

Второй период – период мнимого улучшения – длится примерно 6 часов и характеризуется уменьшением болевого синдрома, улучшением самочувствия, уменьшением напряжения мышц передней брюшной стенки.

Больной нередко становится эйфоричным, активно двигается, считает свое состояние гораздо лучше, отказывается от осмотра и тем более от операции.

Но у него появляются признаки интоксикации: брадикардия сменяется умеренной и нарастающей тахикардией, повышается температура тела, развиваются парез кишечника, лейкоцитоз. Пальпация живота остается болезненной, симптом Щеткина – Блюмберга положителен.

Третий период – период разлитого перитонита – наступает чаще через 12-18 часов с момента перфорации язвы. Клиническая картина быстро меняется в худшую сторону.

Нарастают вздутие живота, парез кишечника. Появляется многократная рвота, вызывая обезвоживание и электролитные сдвиги. Температура тела повышается до 38 С__, тахикардия нарастает до 100-120 уд.

/мин, отмечается гипотония. Нарастает одышка.

При осмотре обращают на себя внимание сухой язык, вздутый живот. При пальпации последний напряжен и резко болезнен во всех отделах. Симптом Щеткина – Блюмберга положителен. Перистальтика кишечника не выслушивается. Перкуторно в животе определяется жидкость. Нарастает олигурия, вплоть до анурии. В крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Вследствие обезвоживания повышаются гематокрит и гемоглобин, мочевина и креатинин, развиваются гиперкалиемия, метаболический ацидоз. Начинают доминировать признаки синдрома системной воспалительной реакции с вероятным исходом в сепсис, септический шок и полиорганную недостаточность.

В таких случаях прогноз всегда серьезен даже при самых энергичных и современных методах лечения.

Считается, что диагноз перфоративной язвы не вызывает затруднений.

Когда есть классическая триада признаков – внезапное начало с “кинжальной” боли в животе (95%), “доскообразное” напряжение мышц передней брюшной стенки (92%) и наличие язвенного анамнеза (80%), действительно, можно уверенно говорить о перфорации язвы.

Но ошибки догоспитального и госпитального звена, достигающие порой, соответственно, 40% и 10%, свидетельствуют о трудностях диагностики. Чаще это имеет место у больных без предшествующего язвенного анамнеза, при перфорации “немых” или острых язв, прикрытых или атипичных перфорациях.

Из инструментальных методов обследования первоочередным является обзорная рентгенография брюшной полости, позволяющая выявить свободный газ под куполом диафрагмы. Важно, чтобы исследование выполняли в вертикальном положении больного или, если состояние его тяжелое, в латеропозиции на левом боку.

Четкие данные о наличии пневмоперитонеума удается получить у 75% больных. В сомнительных случаях выполняют пневмогастрографию (нагнетают в желудок через зонд 500-600 мл воздуха) или гастроскопию с последующим рентгеновским контролем.

Собственно рентгеноконтрастное исследование желудка и двенадцатиперстной кишки с водорастворимыми контрастными веществами применяется редко, хотя в типичных случаях оно подтверждает перфорацию органа за счет вытекания контраста за контур исследуемых органов.

Отдельные зарубежные хирурги руководствуются результатами такого исследования при определении показаний к консервативному лечению перфоративной язвы.

Гастроскопия позволяет обнаружить прямые и косвенные признаки перфорации язвы. В частности, эндоскопист может через перфорационное отверстие наблюдать прилежащие к язве органы брюшной полости (сальник, кишку, печень), увидеть, что перфорационное отверстие прикрыто кусочком пищи изнутри, тканью сальника снаружи.

Косвенными признаками перфорации являются выраженные воспалительные изменения вокруг собственно язвы, невозможность в достаточной мере раздуть желудок воздухом (он через перфорационное отверстие выходит в брюшную полость), а также выраженный, с трудом преодолимый пилороспазм при перфоративной язве двенадцатиперстной кишки.

При остающихся сомнениях в точном диагнозе в последние годы все чаще стали прибегать к лапароскопии, которая позволяет в кратчайшие сроки провести дифференциальную диагностику с другими острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости и подтвердить или опровергнуть диагноз прободной язвы. Уместно отметить, что сегодня дифференциальную диагностику этих заболеваний без предварительного УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства не проводят. Значение лапароскопии все более возрастает в связи с использованием ее для лечения перфоративной язвы.

Лечение

Диагноз перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки является абсолютным показанием к экстренной операции.

При категорическом отказе больного от операции или отсутствии технических условий для ее выполнения не следует забывать о консервативном лечении и воспользоваться методом Тейлора.

Суть последнего заключается в следующем: фовлеровское положение больного, постоянная аспирация содержимого желудка через назогастральный зонд, дезинтоксикационная, антибактериальная и противоязвенная терапия (включая антихеликобактерные препараты), голод, холод на живот.

В зарубежной литературе достаточно подробно изучены и обоснованы показания и противопоказания к этому методу лечения, в первую очередь перфоративных дуоденальных язв.

В частности, к показаниям отнесены случаи язв, не определяемых рентгеноконтрастным исследованием (нет затекания гастрографина за пределы двенадцатиперстной кишки); случаи с отсутствием перитонита; сроки госпитализации более 24 часов с момента перфорации; тяжелые сопутствующие заболевания.

Противопоказаниями к консервативному лечению считают длительный язвенный анамнез, перфорацию язвы на фоне приема стероидных препаратов, перфорацию желудочной язвы, наличие признаков перитонита, неясность окончательного диагноза, перфорацию дуоденальной язвы в условиях стационара на фоне проводимой адекватной медикаментозной терапии.

Подобное консервативное лечение эффективно у 81% больных, летальность при нем составляет 2-5%. Замечено, что больные старше 70 лет хуже переносят консервативное лечение (Сrofts et all, 1989; Rigg et all, 1990; Jamieson, 2000).

Вид и объем хирургического вмешательства при перфоративной язве желудка или двенадцатиперстной кишки зависят от сроков госпитализации с момента перфорации, выраженности перитонита, локализации язвы, местного состояния тканей в области перфорационного отверстия, возраста больного, наличия и тяжести сопутствующих заболеваний, опыта и технической оснащенности хирурга.

Простое ушивание перфоративной язвы было и остается доминирующим видом вмешательства в экстренной хирургии.

При этом не стоит забывать, что основной задачей является спасение жизни больного, а не получение хороших отдаленных результатов.

Другими словами, без малейшего увеличения риска для жизни пациента необходимо выбрать из трех альтернативных методов оптимальный вариант оперативного вмешательства для конкретного больного.

Ушивание перфоративной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки показано:

• в случае, когда нет условий для выполнения радикальной операции: наличие разлитого фибринозно-гнойного перитонита, недостаточная квалификация хирурга, отсутствие технических возможностей выполнения более сложной операции;
• при перфорации острых язв у молодых людей без язвенного анамнеза или с коротким сроком его;
• при перфорации язв у больных пожилого и старческого возраста с наличием тяжелых сопутствующих заболеваний;
• при имеющихся технических трудностях для радикальной операции при перфорации высоких (кардиальных) или постбульбарных язв.

Что касается собственно техники ушивания, то допустимы и двухрядные (через все слои и серозно-мышечный) и однорядные (серозно-мышечный) швы, накладываемые в поперечном к оси органа направлении.

Для наложения внутреннего ряда швов используют либо хромированный кетгут, либо монофиламентные рассасывающиеся нити. Для наложения наружного ряда используют шелк, капрон или современные синтетические монофиламентные нити.

В подавляющем большинстве случаев ушивание дополняют оментопластикой.

В редких случаях невозможности сблизить каллезные края перфоративной язвы прибегают к тампонаде перфорационного отверстия сальником по П.Поликарпову. Заканчивают операцию тщательной санацией брюшной полости, ее дренированием и назоинтестинальной интубацией.

Первичную резекцию желудка выполняют:

• при перфорации каллезной язвы и желудка, и двенадцатиперстной кишки у лиц с длительным язвенным анамнезом, частыми рецидивами;
• при сочетании перфорации язвы с кровотечением, стенозом или пенетрацией;
• при повторной перфорации язвы.

Из методов резекции желудка предпочтение следует отдать методу Бильрот 1.

Ваготомию с пилоропластикой применяют при перфорации только язвы двенадцатиперстной кишки. При этом селективную проксимальную ваготомию сочетают с простым ушиванием язвы. В широкой клинической практике предпочтение отдается стволовой ваготомии, иссечению язвы и пилоропластике по Финнею.

Показания к этому методу разные исследователи трактуют весьма широко: от отказа от других операций во всех случаях перфорации, включая и ранние стадии перитонита, до применения лишь при хронических перфоративных язвах без выраженных анатомо-морфологических изменений в области прободения.

Ваготомию с антрумэктомией применяют при перфорации язвы только двенадцатиперстной кишки с большими воспалительными изменениями в области перфорации, явлениями стенозирования привратника или пенетрации язвы.

В последнее десятилетие все чаще стали появляться сообщения о лапароскопическом ушивании перфоративных язв желудка или двенадцатиперстной кишки. Коллективный опыт отечественных авторов, представивших доклады на двух конгрессах в 2003 г.

, составляет 610 лапароскопических ушиваний перфоративных гастродуоденальных язв.

Возврат к старому методу лечения при сегодняшней технической вооруженности следует считать прогрессом в экстренной хирургии, учитывая имеющиеся возможности медикаментозного лечения язвенной болезни.

После выполнения паллиативных операций с первых суток обязательно современное противоязвенное и антихеликобактерное лечение.

Объем и состав инфузионно-трансфузионной терапии определяется распространенностью и характером перитонита, то есть сроками от начала заболевания до операции.

При своевременно выполненной операции послеоперационная летальность равна 3-5%, при поздней госпитализации (больше 24 часов) летальность после операции достигает 20-30%.

• Особенностью хирургии перфоративной гастродуоденальной язвы у детей является безусловная необходимость выполнения минимальной по объему операции, резекцию желудка у них не следует применять.
• Игорь БЕЛОВ,
• заместитель главного врача по
• хирургической помощи клинической
• больницы Центральной МСЧ № 119,
• профессор.