Упражнение при легкой или умеренной атаксии – лечебная физкультура при атаксии

Немаловажную роль в комплексном лечении неврологических заболеваний играет гимнастика при атаксии.

Основной целью упражнений при этой патологии является обретение больным уверенности в практике повседневного самообслуживания.

Правила выполнения

Для того чтобы добиться необходимых результатов, следует придерживаться определенных правил в выполнении упражнений:

1. Нельзя выполнять упражнения слишком сильно перегружая себя, они должны делаться легко.
2. Для атаксий не следует уделять много внимания накачиванию мышц.
3. Постепенное нарастание нагрузки осуществляется за счет скорости выполнения и увеличения сложности задания.
4. Для того чтобы получить положительную динамику, любое упражнение следует доводить до совершенного исполнения.
5. Вначале выполняются размашистые движения, требующие работы крупных суставов, а затем к ним подключаются более мелкие, требующие большей точности.
6. Вначале движение делается быстро, а затем его необходимо повторить в замедленном темпе.
7. Для восстановления вначале комплекс состоит из упражнений из позиции лежа, спустя определенное время — сидя, а уже потом — стоя.
8. На начальном этапе следует каждое движение контролировать при помощи зрения, а уже позднее следует выполнять их с закрытыми глазами.
9. Степень увеличения нагрузки может определяться только врачом, и его решение зависит от диагноза и изначального состояния больного.

Тип упражнений, применяемых при атаксии

В любую схему лечебной гимнастики входит комплекс необходимых движений для улучшения состояния больного и повышения адаптационных механизмов. Рассмотрим общие принципы таких движений при атаксиях.

Общеукрепляющие

Заключаются в поворотах и наклонах туловища. Производятся махи конечностями с вовлечением крупных суставов.

Для развития точности

Дается задание попасть в определенную цель рукой или ногой. Каждое упражнение производится медленно и плавно, с остановками, которые назначает тренер. Нагрузка возрастает по мере затихания симптомов заболевания. Для этого применяются различные утяжеления грузами, повтор движения при низком освещении, толчки со стороны.

Для усложнения скорость выполнения ускоряется и замедляется, затем движение меняет направленность. Неподвижная цель сменяется подвижной. Практикуется смена исходных положений и степень освещения.

Выработка согласованности в суставах

При помощи лонгеты из движения выключается один или два сустава. Выполняются любые целенаправленные движения для рук или ног, например, поднять предмет, лежащий у ног и перенести его на поверхность, которая находится выше головы. При этом локтевой сустав фиксируется, поднятие производится при помощи кисти, а перенос осуществляется плечевым суставом.

Постепенно фиксация должна ставиться менее жесткой, для этого уже используется эластичный бинт. Это позволит локтевому суставу постепенно включаться в процесс движения. По мере затихания признаков атаксии повтор упражнения рекомендуется с различными нагрузками.

Баллистика

Используются броски, толчки определенного предмета с выбором цели, или имитация такого вида движения. Постепенное усложнение заключается в удалении цели на большее расстояние, уменьшение ее площади, повышение массы и смена формы бросаемого предмета, а также метание из разных положений.

Улучшение равновесия

Поддержание равновесия тела, в положении сидя, а затем и стоя. Усложнение за счет уменьшения опорной площади, добавлением дополнительных движений в руках, наружными точками. Затем следует переход на ходьбу. Равновесие поддерживается сначала при обычной ходьбе, затем — по неравномерной поверхности, перемещение осуществляется боком или спиной вперед.

Далее — усложняется задача путем применения тяжестей. Движение в первое время проходят в пределах параллельных брусьев, а затем уже и без них, уменьшается опорная площадь, используются ее дополнительные разновидности.

Выработка мышечно-суставного чувства

В руки берутся предметы, и угадывается их форма и приблизительный вес.

Тренировка для глаз

Глазами фиксируется выбранная неподвижная точка, при этом выполняются медленные повороты и наклоны головы, при этом точка не должна теряться из поля зрения. Упражнение повторяется при всех исходных положениях (лежа, сидя и стоя). Затем, при успешном выполнении предыдущих заданий, то же самое повторяется во время ходьбы.

Другим видом тренировки является движение глаз по заданному направлению. Голова при этом остается неподвижной. Такие действия рекомендуются для самостоятельного выполнения. Делать их нужно недолго, но часто. Особенно помогают при головокружениях, сопровождающих вестибулярную атаксию. Число повторов и амплитуда глаз увеличивается по мере улучшения состояния больного.

Для разных видов атаксии упор делается на различные виды комплекса тренировок.

При статической форме мозжечкового поражения преобладают упражнения, позволяющие улучшить равновесие, а динамический вариант требует уделить больше внимания на выработку согласованности в движении.

При сенситивном варианте атаксии большую часть времени занимаются тренировкой для усиления проприорецептивной импульсации.

ЛФК при атаксии помогают в восстановлении функций центральной нервной системы, и осуществляется по мере возможности при активном и сознательном участии пациента. Упражнения помогают повысить общий тонус, что значительно помогает в компенсации утраченных функциональных навыков.

Упражнения лечебной гимнастики при атаксии

Под понятием атаксия подразумевается отсутствие правильной координации движений. Неотъемлемой частью терапии, назначаемой с целью восстановить подвижность, является набор физических упражнений лечебной гимнастики. Разновидность может быть мозжечковой или же сенситивной.

Мозжечковая форма

Оглавление

• 1 Мозжечковая форма
• 2 Сенситивная форма
• 3 Общие правила
• 4 Упражнения

Причина этой формы заболевания – поражение мозжечка и его каналов. В данном случае происходит нарушения тонуса мышц, при закрывании глаз серьезных изменений не наблюдается. Выделяют две разновидности:

• Статико–локомоторная
• Динамическая

В первом случае наблюдаются проблемы с равновесием и походкой, а во втором – с точными манипуляциями.

Определить ее нетрудно, так как поражение мозжечка приводит к тому, что при попытке сделать произвольное действие руками, пациент не может провести короткое движение, слишком сильно сгибает пальцы, заносит конечность чересчур далеко, при этом она дрожит. Человеку становится сложно написать что-либо или сказать, речь медленная, но прерывистая.

Сенситивная форма

В результате этой формы нарушается нормальное получение мозгом сигналов от нервных окончаний мышц и суставов, подобные сбои сбивают координацию и не дают полноценно контролировать действия.

В отличие от типа атаксии с повреждения мозжечка, в данном случае проблема локализуется в поясничном отделе и грудине, поэтому поражение затрагивает и нижние и верхние конечности.

Односторонняя форма, в случае нарушения в медиальной петле или таламусе, характеризуется нарушением координации руки и ноги с противоположной стороны.

Если затронут клиновидный или нежный пучок, наоборот, изменения происходят с прилегающей стороны.

При выраженной форме заболевания, человек не может застегнуть пуговицу, поднести ко рту ложку или стакан воды, дотронуться до кончика носа, пальцы могут двигаться даже при отсутствии сигналов к движению со стороны пациента.

Попытки напрячь мышцы для сгибания и разгибания приводят к противоположному эффекту, конечность становится вялой, манипуляции неточными.

Состояние ухудшается при закрывании глаз, становится трудно устоять, пациент раскачивается, ему постоянно приходится опускать голову, чтобы видеть землю, так как он боится споткнуться.

Пациентам, страдающим атаксией, врачи назначают гимнастические упражнения, которые помогают вернуть уверенность и самостоятельность, а также провести восстановление функций, необходимых для бытовых действий.

Общие правила

Гимнастика при нарушении равновесия и координации требует определенного подхода, который разрабатывает лечащий врач. Основные правила тренировок:

• выполняемое движение не должно приносить боль и делаться из последних сил;
• цель лечебной гимнастики – не наращивание мышечной массы, она прежде всего восстанавливает координацию;
• любое усложнение или ускорение должно проходить постепенно;
• если проявить усердие, любое движение можно улучшить;
• как правило, упражнения сначала проводят в лежачем положении, потом постепенно переходят к сидячему и стоячему положению;
• поначалу обязательно нужно следить за своими движениями, при наличии успеха, позже можно будет пробовать закрывать глаза;
• упражнения всегда начинаются с крупных размашистых движений, медленно переходя к более мелким и детальным;
• каждое движение делается сначала быстро, а потом со сниженным темпом;
• только врач может назначать и корректировать курс лечения.

Упражнения

Гимнастика при атаксии подразделяется на несколько категорий, целью которых является адаптация пациента для самообслуживания и улучшение его самочувствия. Упражнения, которые составляют комплекс лечения:

1. Общее укрепление – своего рода разминка, состоящая из махов руками и ногами, с разрабатыванием бедренных и плечевых суставов.
2. Развивающие точность. Здесь пациенту необходимо стараться плавно прикоснуться к определенной точке нужной конечностью. Когда намечается прогресс, врач усложняет задачи путем применения грузов или ограничения освещения, возможно использование движущейся цели.
3. Баллистические – метание и броски с использованием реальной или воображаемой цели. В дальнейшем практикуется уменьшение или отдаление цели, смена исходного положения.
4. Увеличение чувствительности проводят путем тактильного ощупывания предметов, вес и форму которых нужно описать не глядя.
5. Упражнения с фиксацией суставов. В этом случает ограничивается движение некоторых участков и предлагается поднимать и переносить предметы, используя свободные суставы. Со временем лангета (которой фиксируется сустав) меняется на эластичный бинт, нагрузки медленно увеличиваются.
6. Выработка равновесия достигается путем постепенного усложнения задач, сначала сидя, потом стоя, уменьшается количество и площадь опор, затем пациента переводят на ходьбу по различным поверхностям, иногда боком или даже спиной вперед.
7. Разработка глаз также проводится по нарастающей, начиная из положения лежа, при этом зрительно фиксируется точка, от которой нельзя отрывать взгляд при выполнении. Далее с неподвижной головой глазами описываются определенные фигуры. Такие задания можно делать часто и понемногу, без сторонней помощи.

В зависимости от локализации болезни врачи подбирают комплекс индивидуально, с упором на разные упражнения в зависимости от необходимости.

С помощью упражнений улучшают координацию движений,  лечебная гимнастика показывает отличные результаты для улучшения качества жизни больных атаксией, при ответственном выполнении восстанавливаются необходимые функции, улучшается общее состояние, повышается уверенность в себе.

Лечебная физкультура при головокружении и неустойчивости

Основным методом лечения головокружения и неустойчивости является вестибулярная реабилитация. Вестибулярная реабилитация направлена на восстановление утраченных функций поддержания равновесия и тренировку компенсаторных механизмов.

За равновесие у человека отвечает несколько сенсомоторных систем – зрительная, проприоцептивная и вестибуло-мозжечковая. Если страдает одна из них, другие системы способны заместить утраченную функцию, скомпенсировать имеющиеся нарушения.

Проведение реабилитации пациента с головокружением требует специальных знаний и навыков, которыми владеет специалист по вестибулярной реабилитации. Проводить реабилитацию самостоятельно – не самый эффективный путь.

Обследование пациента перед проведением вестибулярной реабилитации

На первом этапе специалист оценивает характер и степень выраженности головокружения и нарушений равновесия. Особое внимание уделяется функциональным нарушениям и связанным с ними ограничениями жизнедеятельности. Также учитываются вторичные проблемы – стресс, мышечное напряжение, повышенная утомляемость.

Обследование перед проведением вестибулярной реабилитации включает:

1. Неврологический осмотр для выявления вестибулярных, мозжечковых, проприоцептивных нарушений, постуральной неустойчивости, лобной дисбазии и т.д.
2. Выявление факторов, провоцирующих головокружение и неустойчивость –движения головы, зрительные стимулы и т.д.

3. Выявление факторов, препятствующих реабилитации (астения, боль, скелетно-мышечные нарушения, психологические нарушения, нарушения зрения, приём ряда медикаментов и т.д.

   )

Важное значение имеет выявление визуальной зависимости, при которой головокружение появляется в обстановке, насыщенной зрительными стимулами – в торговых центрах, во время вождения.

Полученные результаты определяют тактику дальнейшей реабилитации.

Что включает в себя вестибулярная реабилитация

Реабилитация при нарушениях равновесия заключается в выполнении индивидуально подобранных упражнений. В зависимости от того, какого рода нарушения преобладают у пациента, акцент делается на вестибулярных упражнениях, упражнениях для улучшения функций сенсорной и двигательной систем, упражнениях для улучшения ориентации и перцепции или упражнениях на визуальную десенситизацию.

Вестибулярная гимнастика включает движения, глаз, головы и изменения положения тела, вызывающее головокружение. Сложность упражнений постепенно увеличивается. Данный вид упражнений показан пациентам с центральной и периферической вестибулярной дисфункцией, например, после перенесённого вестибулярного нейронита.

Упражнения для улучшения функций сенсорных и двигательных систем

Упражнения направлены на тренировку равновесия в положения стоя и при ходьбе. Особенно показаны пациентам с поражениями центральной нервной системы и постуральной неустойчивостью, например, при рассеянном склерозе, болезни Паркинсона.

Улучшение ориентации и перцепции

Упражнения направлены на удержание равновесия при все более усложняющихся задачах. Лишение поддержки со стороны других систем, отвечающих за равновесие, позволяет тренировать сохранившиеся вестибулярные стимулы.

Так, пациенты с преимущественно проприоцептивной ориентацией выполняют упражнения на мягких, наклонных или колеблющихся поверхностях. Пациенты с преимущественно зрительной ориентацией выполняют упражнения с закрытыми глазами, либо при предъявлении движущихся зрительных образов.

Визуальная десенситизация

Показана пациентам, которые плохо переносят собственное движение или движение окружающих зрительных объектов. Зрительная десенситизация заключается в предъявлении всё более интенсивных оптокинетических стимулов.

Далеко не все пациенты нуждаются в выполнении всех этих упражнений. Поэтому очень важно обратиться к специалисту по вестибулярной реабилитации для индивидуального подбора упражнений.

Доказано, что грамотно подобранная реабилитация более эффективна, чем медикаментозное лечение, и существенно влияет на исход лечения пациента, страдающего головокружением.

Головокружение и неустойчивость, особенно впервые возникшие, могут серьёзно напугать пациента. Страх, тревога приводят к пониженной двигательной активности и даже соблюдению постельного режима. Попытки выполнять упражнения самостоятельно зачастую заканчиваются тошнотой, рвотой, быстрым истощением.

Это приводит к формированию негативных ассоциаций между физической активностью и плохим самочувствием, вследствие чего пациент отказывается от продолжения реабилитации и старается избегать любой активности в повседневной жизни.

Кроме того, неграмотно подобранные упражнения способствуют формированию неправильного стереотипа движений, что может усугубить имеющуюся проблему. В результате восстановление становиться невозможным.

Общение со специалистом по вестибулярной реабилитации уменьшает ненужные страхи, обеспечивает основу для постановки реалистичных целей лечения.

Для успешной вестибулярной реабилитации важно максимально сохранять повседневную активность, но в то же время не проявлять чрезмерную активность при выполнении упражнений.

Для устранения негативных психологических факторов применяются разные методы – от медикаментозного лечения до когнитивно-поведенческой психотерапии.

Такой комплексный подход оказывает положительный эффект даже при многолетнем хроническом головокружении.

Вестибулярная реабилитация в Нижнем Новгороде

Вестибулярная реабилитация в Нижнем Новгороде проводится в Центре лечения головокружения и нарушения равновесия ТОНУС ЛАЙФ.

Помните, наилучшие результаты достигаются при индивидуально подобранной терапии.

Записаться на приём к специалисту по вестибулярной реабилитации Вы можете по телефону 8 (831) 411-11-31.

Лечение мозжечковой атаксии (нарушения координации двжений): лекарственная терапия и комплекс ЛФК — клиника «Добробут»

Нарушение координации движений (НКД) – это расстройство процессов согласования активности мышц при выполнении двигательных задач. Одной из форм НКД является атаксия. Состояние наблюдается при поражении мозжечка, лобных долей, проводящих путей проприоцептивной (глубокой) чувствительности.

Проявляется патология расстройством координации движений (атаксия динамическая) или нарушением равновесия в положении стоя (атаксия статическая). Умеренная динамическая атаксия характеризуется отсутствием плавности и точности движений.

При умеренной статической атаксии утрачивается способность поддерживать нормальное положение тела в состоянии покоя.

Виды атаксий (в зависимости от локализации поражения):

• мозжечковая – обусловлена дисфункцией мозжечка;
• вестибулярная – проявляется при поражении вестибулярного аппарата;
• сенситивная – вызвана утратой проприоцепции (ощущения собственного тела) вследствие дисфункции дорсальных рогов спинного мозга;
• корковая – возникает при дисфункции коры передних отделов лобной доли.

Наследственные атаксии также подразделяют на несколько видов: Фридрейха, Пьера-Мари, синдром Луи-Бар и другие.

Симптомы сенситивной атаксии

Причины нарушения координации движений:

1. Любой тип очагового поражения центральной нервной системы (инсульт, опухоль головного мозга, рассеянный склероз и т. д.).
2. Действие экзогенных веществ: этанола, некоторых лекарственных препаратов (бензодиазепины, противоэпилептические средства), наркотиков.
3. Острое радиационное отравление.
4. Дефицит витамина В12.
5. Гипотиреоз.
6. Черепно-мозговые травмы.
7. Наследственные нарушения.

Признаки спиноцеребеллярной атаксии – тремор, дизартрия (невнятная речь), изменение почерка (буквы разной величины), дисдиадохокинез (неспособность быстро выполнять чередующиеся движения).

У пациентов с мозжечковой атаксией наблюдаются проблемы с определением направления, скорости и ритма мышечных сокращений, что заметно по нестабильной походке. Для поздней мозжечковой атаксии у взрослого человека характерны дизартрия и дисфагия (расстройство глотания).

Нарушения варьируются в зависимости от того, какие структуры мозжечка были повреждены и является ли поражение двусторонним или односторонним. Начальные симптомы проявляются расстройством статической координации, например неспособностью стоять на одной ноге.

По мере прогрессирования заболевания появляется ощущение нарушения координации движения при ходьбе. Походка характеризуется высоким подъемом ноги и рывками из стороны в сторону.

Симптомы сенситивной атаксии – «топающая» походка с тяжелыми ударами пятки, а также постуральная неустойчивость (неспособность удерживать равновесие в какой-либо позе).

Симптомы вестибулярной атаксии варьируются, но, как правило, представляют собой уникальную комбинацию нистагма (непроизвольные ритмические колебательные движения глаз вокруг одной или нескольких осей), косоглазия и диплопии (раздвоенное зрение).

Расстройства зрения часто являются самыми ранними симптомами патологии, которые могут появиться еще в детстве. Нарушения координации движений обычно наблюдаются в возрасте от 30 до 60 лет. Пациенты испытывают приступы головокружения и звон в ушах при изменении положения головы.

Диагностика вестибулярной атаксии основывается на результатах нейровизуализационных (КТ, МРТ) исследований.

Лечение мозжечковой атаксии

Методы терапии атаксии и их эффективность зависят от основной причины, вызвавшей состояние.

Лечение нарушений координации движений при поражении головного мозга у пожилых людей может уменьшить проявление атаксии, но не полностью устранить.

Результаты терапии заметнее у пациентов с одним очаговым повреждением (например инсультом или доброкачественной опухолью). У людей с дегенеративными заболеваниями ЦНС терапия менее эффективна.

Лечение мозжечковой атаксии комплексное – прием фармакологических препаратов и регулярное выполнение специальных упражнений.

Для улучшения состояния больных с диагнозом «нарушение координации движений» назначают:

• 5-гидрокситриптофан (5-HTP);
• идебенон;
• амантадин;
• физостигмин;
• L-карнитин;
• триметоприм/сульфаметоксазол;
• вигабатрин;
• фосфатидилхолин;
• ацетазоламид;
• 4-аминопиридин;
• буспирон;
• сочетание коэнзима Q10 и витамина Е.

Физическая реабилитация способствует адаптации активности и облегчению моторного обучения. При мозжечковой атаксии показаны упражнения Френкеля, проприоцептивное нейромышечное облегчение (PNF) и тренировка баланса.

Физическая реабилитация

Текущие исследования показывают, что если человек может ходить, физическая реабилитация должна включать программу упражнений со следующими компонентами:

• статический баланс;
• динамический баланс;
• координация туловища и конечностей;
• предупреждение образования контрактур.

Как только врач определяет, что человек способен безопасно выполнять упражнения самостоятельно, пациенту рекомендуют ежедневные занятия дома. Систематическое выполнение комплекса упражнений способствует дальнейшему улучшению состояния.

Для предотвращения риска падения, связанного с нарушением равновесия или плохой координацией, пациентам рекомендуют пользоваться тростью или ходунками.

Поскольку атаксия может привести к тяжелой инвалидизации и необходимости использования инвалидной коляски, нужно помимо терапии атаксии проводить мероприятия по увеличению мышечной силы и общей выносливости.

Подробнее о гимнастике и ЛФК при наследственной атаксии у детей читайте на нашем сайте www.dobrobut.com.

Связанные услуги:Лечебная физкультураКонсультация невролога

Коррекция двигательных расстройств специальными физическими упражнениями у больных с поздней мозжечковой атаксией

В настоящее время коррекция двигательных расстройств у больных с поздней мозжечковой атаксией в практической медицине имеет актуальное значение.

Идиопатическая поздняя мозжечковая атаксия Мари—Фуа—Алжуанина — неврологическое заболевание, описанное впервые французскими неврологами Пьером Мари, Шарлем Фуа и Теофилем Алажуанином в 1922 г. и относящееся к группе хронических прогрессирующих атаксий.

Клинически эта патология проявляется, прежде всего, нарушением походки — она становится неустойчивой, напоминает «походку пьяного». Больной пошатывается в разные стороны, широко расставляет ноги, спотыкается, при этом делает размашистые и неуверенные движения, чтобы сохранить равновесие.

Состояние пациента особенно ухудшается при поворотах, в это время отмечается высокий риск падения. Во время неврологического осмотра при координаторных пробах выявляется выраженная динамическая атаксия в ногах; при этом пальценосовая проба выполняется без нарушений, но отмечается дисдиадохокинез.

Речь страдает, как правило, мало; нистагм почти всегда отсутствует. Глубокие сухожильные рефлексы сохранены или несколько повышены. Нейровизуализация с помощью компьютерной томографии и/или магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга показывает значительное уменьшение объема мозжечка и резкую выраженность его борозд.

Современный анализ движения характеризует походку больного поздней мозжечковой атаксией широким шагом с одновременным уменьшением его длины, снижением скорости ходьбы, нарушением синергии сгибателей и разгибателей нижних конечностей.

Пациенты с мозжечковой атаксией имеют, как правило, пониженный мышечный тонус нижних конечностей с одновременным высоким уровнем активации мышц ног во время фазы шага двойная опора и увеличением жесткости голеностопных и коленных суставов для снижения неустойчивости.

Дополнительная аксиальная ротация тела, необходимая для увеличения стабильности походки, повышает энергозатраты ходьбы. Увеличение расстояния между центром масс и задним краем стопы снижает нестабильность во фронтальной плоскости.

Увеличение количества шагов и сгибание туловища повышают устойчивость в сагиттальной плоскости [1—4].

Сложные локомоторные движения, такие как внезапные остановки и повороты, становятся опасными, так как они увеличивают риск падения. Повороты — частый компонент каждодневной активности. Так, в домашних условиях более чем 20% шагов требуют поворотов в движении, на улице — 50% шагов.

Пациенты с поздней мозжечковой атаксией при повороте сбавляют длину шага, увеличивают число шагов, избегают кроссовера (перекрестного шага) для сохранения стабильности тела при широком и часто фиксированном по длине и ширине шаге.

Снижение тонуса мышц-сгибателей и повышение тонуса мышц-разгибателей голени и стоп у таких лиц увеличивают риск падения при поворотах [5].

Внезапная остановка как динамическое моторное событие также часто встречается в повседневной жизни.

Человеку требуется остановиться на пешеходном переходе, если невнимательный водитель проезжает его на красный свет, бегущий ребенок пересекает дорогу, или неожиданно захлопнулась дверь.

Внезапная остановка связана с простым шагом по прямой линии, когда одна нижняя конечность находится спереди, а другая — сзади.

Пациентам с поздней мозжечковой атаксией требуется больше времени для остановки, при этом они увеличивают число шагов и стопы занимают параллельное положение. Параллельные стопы способствуют переводу вектора движения тела из сагиттальной во фронтальную плоскость с увеличением дистанции между ведущей ногой и контралатеральным плечом для поддержания тела во фронтальной плоскости и стабильности равновесия [6].

Расстройства движений при поздней мозжечковой атаксии прогрессирующие, труднокурабельные и значительно снижают качество жизни пациента. По международной оценке, заболеваемость поздней мозжечковой атаксии составляет 5,2—18,5 на 100 000 жителей [7]. Лечение таких пациентов экономически очень затратное. Например, в Испании на 1 пациента тратится 24 500 € в год [1].

На сегодняшний день не существует специфической медикаментозной терапии поздней мозжечковой атаксии, поэтому лечебная физкультура (ЛФК) при данной болезни наиболее уместна и эффективна.

К сожалению, пока отсутствуют единые клинические рекомендации по физической активности таких пациентов, нет общего протокола ведения больных, обучающей базы, недостаточно научное обоснование выбора методов.

Лечение включает, главным образом, активные физические упражнения по улучшению походки, баланса, мышечной силы, кардиоваскулярного фитнесса.

Используют обычные активные физические упражнения, упражнения на тредмиле занятия с биологической обратной связью, компьютерные технологии, релаксацию, спорт, повторение моторных заданий, встречающихся в повседневной жизни. Терапия, в основном, тяготеет к индивидуальным занятиям.

Рандомизированные клинические исследования подтверждают, что программа терапии должна быть интенсивной, приспособлена к возможностям каждого пациента, после обучения в медицинском учреждении больной должен быть настроен продолжать заниматься дома [8]. Лечение следует начинать сразу же после установления диагноза.

Для улучшения функционального статуса рекомендуется после начального курса физических упражнений постоянные самостоятельные тренировки [9]. Возможно также проведение периодических интенсивных курсов с врачом-реабилитологом.

Кроме того, отсутствие ухудшений функционального статуса без его улучшения через длительный срок может быть расценено как положительная динамика лечения, так как заболевание быстро прогрессирует [7—9].

К сожалению, многие пациенты, нуждающиеся в ЛФК, не получают ее вовсе из-за страха падения, повреждений, а также и отсутствия должных навыков и знаний у медицинского персонала.

Цель настоящего исследования — разработка специальных физических упражнений для пациентов с поздней мозжечковой атаксией, исходя из нарушения биомеханики баланса и ходьбы, и оценка клинического эффекта от проводимой терапии.

В исследование были включены 12 мужчин с диагнозом «поздняя мозжечковая атаксия». Средний возраст больных составил 49,33±8,8 года. Больные были госпитализированы в неврологическое отделение клиник ФГБОУ ВО СибГМУ. Из них 3 пациента были жителями сельской местности, остальные — горожане.

Из анамнеза заболевания выяснено, что средний период от появления первых симптомов мозжечковой атаксии до обращения в клинику СибГМУ составлял 5,00±2,17 года. Инвалидность II группы по основному заболеванию (поздняя мозжечковая атаксия) определена у 1 пациента, III группы — у 3, остальные не имели социального статуса инвалида.

Все обследуемые связывали манифестацию болезни с перенесенной черепно-мозговой травмой, хотя анамнестически это были удары тупым предметом в затылочную область в виде ушиба мягких тканей головы без последующей госпитализации.

За период болезни травмы в виде перелома нижней либо верхней конечности вследствие дискоординации ходьбы документированы у 6 больных, у 1 из них в анамнезе было 3 перелома.

Из анамнеза жизни выяснено, что высшее образование получили 3 пациента, остальные закончили полную или неполную среднюю школу. В армии проходили срочную военную службу 11 мужчин, не служил в армии 1, так как находился в местах лишения свободы. Всего же до заболевания в местах лишения свободы находились 6 из 12 больных.

Алкоголь употребляли все пациенты, запои были у 8, из них длительные запои (1—12 мес) — у 4, 1 больной употреблял несколько раз наркотики (гашиш). На момент госпитализации были трудоустроены 6 пациентов, не работали 5. Длительность безработицы составила от 1 года до 20 лет.

На момент включения пациентов в исследование и сбора анамнеза 7 больных имели семьи.

Всем больным врач-невролог провел полную оценку неврологического статуса.

По данным объективного осмотра у всех пациентов выявили атаксическую походку, выраженную неустойчивость в позе Ромберга, сниженный мышечный тонус нижних конечностей и атаксию при выполнении пяточно-коленной пробы с обеих сторон. Кроме того, у 5 больных отмечена атаксия при выполнении пальценосовой пробы, у 9 — легкая дизартрия.

Непосредственно перед или во время госпитализации в клиники СибГМУ всем пациентам проведена МРТ головного мозга на спиральном 1,5-Тл компьютерном томографе (Siemens, Erlangen, Germany). По результатам МРТ головного мозга очаговых и инфильтративных изменений у больных не обнаружено. У всех пациентов определены признаки атрофии червя и гемисфер мозжечка разной степени выраженности.

Ни одному пациенту при предыдущих госпитализациях в неврологические стационары Томска ЛФК не назначали, 5 человек пытались выполнять физические упражнения дома самостоятельно (примеры брали из сети Интернет), без положительной динамики.

В первый день госпитализации больные были осмотрены врачом ЛФК с применением шкалы оценки и определения класса атаксии — SARA (Scale for the assessment and rating of ataxia) [10]. SARA — это шкала, основанная на полуколичественной оценке клинических проявлений поздней мозжечковой атаксии.

Она может быть использована так же, как реабилитационный индекс статуса ходьбы и оценка независимости пациента при выполнении повседневных движений у больных с постинсультной атаксией. Шкала включает 8 оценочных проб (походка, стояние, сидение, нарушения речи, следование за пальцем, пальценосовая проба, быстрые альтернирующие движения в кистях, пяточно-коленная проба).

Шкала оценивается в баллах от 0 (нет атаксии) до 40 (очень грубая атаксия).

Ежедневная программа ЛФК состояла из тренировочных занятий с врачом ЛФК у балетного станка продолжительностью 25—30 мин в день и самостоятельных заданий-повторений до 5—6 раз в день. Основные показатели по шкале SARA оценивали до занятий и на 12-й день терапии.

Работа проведена при соблюдении основных биоэтических правил и требований с получением информированного согласия участника исследования.

Учитывая выраженность клинических симптомов и отсутствие специфической медикаментозной терапии данного заболевания, набор пациентов в группу контроля не осуществляли.

Статистическую обработку данных проводили с использованием пакета программ Statistica 6,0. Достоверность межгрупповых различий величин определяли по непараметрическому критерию Вилкоксона.

Результаты представлены в виде M±SD, где М — среднее арифметическое, SD — среднеквадратичное отклонение либо М; Р50 (Р25; Р75), где М — среднее арифметическое, Р50 — медиана, Р25 — 25 перцентиль, Р75 — 75 перцентиль.

Учитывая отсутствие единых специальных заданий по лечебной гимнастике для этой категории больных, нами была предложена методика ЛФК, направленная на улучшение баланса и ходьбы при поздней мозжечковой атаксии.

Физические упражнения включали коррекцию баланса и ходьбы, основанную на ощущениях массы тела и последовательного движения стопы, взятых из техники исполнения шагов классического танца. Первые 2 дня тренировали баланс — перенос массы тела на месте (справа—налево, слева—направо) с одной нижней конечности на другую во фронтальной плоскости с постановкой головы, корпуса и взора.

Сначала упражнение выполняли с двусторонней поддержкой руками перекладины станка, далее — с поддержкой контрлатеральной рукой для увеличения площади опоры тела, и, наконец, без поддержки. С первого дня проводили тренировку баланса в сагиттальной плоскости по прямой линии с медленной имитацией одиночного шага без отрыва стоп.

Тренировали шаг вперед с пяточной части стопы плавно, скользя по полу. Корпус (верхняя часть тела) движется вперед одновременно с ведущей стопой. Собственная масса тела переносится с пяточной части стопы на среднюю ее часть и в конце одиночного шага — на пальцы стопы.

Тренировка требовала выполнения уверенной (без проскальзывания) постановки пяточной части стопы при узком шаге и остановки движения при балансе на пальцах стоп за счет ощущения массы тела в пальцах ведущей ноги, отрабатываемого многократным «прокатыванием» стопы по полу. Задание выполняли сначала с поддержкой перекладины станка, далее — без опоры.

С 3-го дня занятий задание в сагиттальной плоскости усложняли до полного двойного шага вперед. При хорошей динамике двойного шага проводили тренировку кроссовера. В тот же день обучали повороту на месте с многократным повторением.

Сначала использовали поворот на 180° в одну и другую сторону (дробно, по 90°), далее на 360° (так же дробно, по 90°) в обе стороны, кратность поворотов увеличивали с каждым занятием в зависимости от динамики функционального состояния пациента.

Пяточный поворот (поворот на пяточной части стопы) пациент совершал на три такта (по счету). Первый такт — пяточный поворот ведущей ноги на 90°, второй такт — шаг-приставка второй ноги, третий такт (остановка) — необходим для ощущения массы тела в новой плоскости через 90°, 180°, 270° и 360°.

В течение третьего такта пациент при необходимости для корректировки баланса осуществлял перенос массы тела на месте слева направо.

Исходно средний балл по шкале SARA составлял 12,75± 4,47 (от 4 до 22). Большее число баллов в сумму шкалы SARA вносили компоненты походки и стояния. После 12 дней терапии ЛФК, направленной именно на коррекцию нарушений походки и стояния, достоверно снизились средний балл по шкале SARA, баллы походки и стояния (см. таблицу).

Показатели шкалы SARA у больных поздней мозжечковой атаксией на фоне терапии специальными физическими упражнениями Примечание. * — p