Под идиопатическим мегаколон понимают хроническое расширение толстой кишки, не связанное с болезнью Гиршпрунга и для которого не удается выявить четкий этиологический фактор.
Причиной остро развивающегося мегаколон может быть механическое препятствие (опухоль, стриктура кишки воспалительной или ишемической природы), синдром псевдо-обструкции или тяжелое воспаление (токсический мегаколон как осложнение язвенного или псевдомембранозного колита).
Хроническое расширение толстой кишки может быть обусловлено органическим поражением центральной нервной системы, в том числе спинальными травмами, а также рядом эндокринологических расстройств.
Кроме того, хронический мегаколон наблюдается при болезни Гиршпрунга у взрослых, аноректальных пороках развития (атрезии, стеноз) и некоторых инфекционных процессах (болезнь Чагаса). Диагноз идиопатического мегаколон устанавливается путем исключения как кишечных, так и внекишечных известных причин расширения толстой кишки.
 Идиопатический мегаколон |
 Идиопатический мегаколон |
| Рис. 1. Интраоперационная фотография. Левосторонний мегадолихоколон. | Рис. 2. Интраоперационная фотография. Мегасигма. |
Распространенность идиопатического мегаколон неизвестна, но в целом это достаточно редкое состояние. Однако, предполагается, что умеренные формы этого расстройства зачастую остаются нераспознанными и могут составлять до 11% пациентов с рефрактерными к лечению запорами.
Общепринятой классификации идиопатического мегаколон не существует. В англоязычной литературе обычно описывается 3 вида мегаколон в зависимости от локализации патологически расширенного отдела:
- Idiopathic megacolon – расширение ободочной кишки или ее отдела;
- Idiopathic megarectum – расширение прямой кишки;
- Idiopathic megabowel – расширение всей толстой кишки, т.е. сочетание мегаколон с мегаректум.
Согласно классификации мегаколон у взрослых, предложенной Г.И.Воробьевым (1982), выделяется 3 анатомические формы идиопатического мегаколон:
- мегаректум;
- мегаколон;
- долихомегаколон.
Для большинства пациентов с идиопатическим мегаколон характерен длительный анамнез запоров. В случае идиопатического расширения дистальных отделов толстой кишки (изолированный мегаректум или в сочетании с мегасигмой) симптомы обычно наблюдаются с раннего детства.
При этом очень характерно сочетание запоров с каломазанием, в отличие от болезни Гиршпрунга, при которой запоры также отмечаются с детства, но каломазания не бывает.
У пациентов с идиопатическим мегаколон при нормальном размере прямой кишки обычно удается выявить склонность к запорам в детстве и юности, однако, манифестация симптоматики чаще приходится на более поздний возраст.
 Идиопатический мегаколон |
| Рис. 3. Фотографии пациентки с левосторонним мегаколон. |
У части больных с течением времени запоры сменяются неустойчивым стулом и поносами в сочетании с прогрессирующим вздутием живота, похуданием, приступами затрудненного отхождения газов. Такое “острое” ухудшение состояния подчас и служит поводом для обращения к врачу.
Другой причиной острого развития симптоматики может быть осложненное течение идиопатического мегаколон – заворот кишки, чаще всего сигмовидной. При этом характерно появление острой боли в животе, обычно первоначально схваткообразной, в сочетании со вздутием живота и прекращением отхождения газов и кишечного содержимого.
При возникновении таких симптомов пациенту не стоит ждать неделю пока “все само пройдет”, необходимо сразу же обращаться за медицинской помощью. Промедление может привести к развитию дальнейших жизненно опасных осложнений.
В ГНЦК при своевременном обращении в большинстве случаев удается эндоскопически с помощью колоноскопа выполнить декомпрессию и деторсию кишки, избежав таким образом необходимости экстренной операции.
Диагностическая программа при идиопатическом мегаколон преследует две цели:
- выявление мегаколон и его осложнений, определение протяженности поражения;
- исключение известных кишечных и внекишечных причин его возникновения.
Для этого необходим целый комплекс диагностических мероприятий, включающий лабораторные, рентгенологические, патофизиологические и морфологические методы исследования. В значительной части случаев только использование всего набора тестов позволяет провести дифференциальную диагностику с другими возможными причинами развития мегаколон и выработать соответствующую лечебную тактику.
 Идиопатический мегаколон |
| Рис. 4. Ирригограмма. Идиопатический мегаректум, мегасигма. |
В отличие от болезни Гиршпрунга, при идиопатическом мегаколон расширение кишки не является следствием наличия дистально расположенной зоны функционального препятствия. Соответственно нет причин ожидать обязательного прогрессирования расширения кишки и клинической симптоматики. Поэтому в большинстве случаев лечение идиопатического мегаколон консервативное.
К сожалению терапевтических методов, позволяющих добиться нормализации диаметра и функционального состояния кишки, не существует. Даже при успешном купировании симптоматики ширина просвета кишки существенно не меняется.
Целью лечения, таким образом, является подбор эффективного и удобного для пациента способа опорожнения кишечника и облегчение симптомов абдоминального дискомфорта, нарушения дефекации, каломазания. Обычно это регулярные клизмы объемом 200 – 500 мл в сочетании с теми или иными слабительными.
Если лечение эффективно, его следует продолжать пока сохраняется эффект или не исчерпаны все терапевтические возможности. Идиопатический мегаколон – доброкачественное состояние и сам по себе непосредственной угрозы для здоровья и жизни пациента не представляет.
К сожалению, надежд добиться с помощью хирургии “отличного” результата и полной нормализации моторно-эвакуаторной функции кишки не слишком много. Более того, сама операция связана с риском потенциально опасных для здоровья осложнений, как в ближайшем периоде, так и в отдаленном.
Частота спаечной кишечной непроходимости у пациентов, оперированных по поводу хронических запоров, при длительном наблюдении достигает 50%. А череда послеоперационных осложнений или безуспешность предпринятых вмешательств могут привести к необходимости формирования постоянной стомы. Поэтому поводом для оперативного лечения чаще всего служат осложнения (рецидивирующие завороты кишки, образование каловых камней и каловых завалов с нарушением кишечной проходимости), а также высокий риск их развития. В остальном же лучше придерживаться консервативной тактики.
Но если все-таки избежать хирургического лечения не удается, то помимо надежной профилактики осложнений, желательно добиться и приемлемого функционального результата. В ГНЦК накоплен значительный опыт лечения пациентов с идиопатическим мегаколон.
На основании этого опыта разработана тактика выбора способа и объема оперативного вмешательства в зависимости от локализации и протяженности мегаколон, функционального состояния нерасширенных отделов ободочной кишки. Она позволяет добиться хороших функциональных результатов в 80-90% случаев.
В случае идиопатического мегаректум используется оригинальная органосохраняющая методика продольной проктопластики, позволяющая улучшить резервуарную и эвакуаторную функцию прямой кишки и снизить риск послеоперационной мочеполовой дисфункции.
 Идиопатический мегаколон |
| Рис. 5. Ирригограммы пациента с идиопатическим мегаректум до (слева) и после (справа) операции продольной проктопластики. |
Мегаколон
Мегаколон — патология развития, при которой наблюдается существенное увеличение толстой кишки, а также гипертрофия кишечной стенки. Болезнь может быть как врожденной, так приобретенной.
Врожденная форма заболевания может проявляться регулярными запорами в первые недели жизни больного.
Приобретенный мегаколон у взрослых зачастую возникает вследствие различных механических препятствий в толстой кишке вроде рубцов или опухоли.
Содержание статьи:
На сегодняшний день в гастроэнтерологии выделяют следующие виды мегаколона:
- Врожденный, который также называют болезнью Гиршпрунга. Болезнь начинает проявляться часто уже в раннем детстве, в первые недели жизни новорожденного. Эта разновидность заболевания является одной из наиболее распространенных. Характерными особенностями патологии являются аганглиоз (отсутствие в кишечной стенке нервных узлов), сложное прохождение по кишке калового комка, отсутствие перистальтики.
- Идиопатический. На данную форму заболевания приходится около 35% случаев. Клиническая картина идиопатической формы заболевания такая же, как и у болезни Гиршпрунга. Но при этом состояние больного не такое тяжелое. Для данной патологии характерно увеличение всей кишки, отсутствие даже небольших суженных фрагментов, наличие в кишке большого количества каловых масс.
- Эндокринный. Данное заболевание встречается не более чем в 1% случаев, развивается на фоне эндокринных болезней.
- Психогенный. Встречается в 3-5% случаев, является следствием различных неправильных привычек больного. Например, такой привычкой может быть регулярное подавление рефлекса к дефекации.
- Обструктивный. Распространенность данной формы заболевания колеблется в пределах 8-10% от всех случаев. Основными причинами патологии являются механические препятствия, которые скапливаются в дистальном отделе толстой кишки, к которым можно отнести свищи и рубцы.
- Нейрогенный. Его появление и развитие обусловлено в большинстве случаев органическими заболеваниями ЦНС.
- Токсический. Возникает преимущественно из-за приема медикаментов или же влияния вирусной инфекции.
Причины и патогенез мегаколона
Основными причинами возникновения данной патологии у детей являются врожденное отсутствие периферических нервных рецепторов, а также патологии проводимости в нервных путях.
У взрослых заболевание преимущественно возникает из-за токсического поражения стенки толстого кишечника, дистрофического поражения ЦНС, органического сужения толстого кишечника.
Что касается приобретенного мегаколона, то его зачастую вызывают свищи, опухоли, травмы, рубцы, гипотериоз, коллагеноз, амилоидоз.
Образование патологии осуществляется зачастую следующим образом: сначала вследствие различных нарушений или же механических препятствий возникают проблемы с прохождением каловых масс по суженной части кишечника, что затем становится причиной существенного увеличения других отделов кишечника.
Затем в расширенном отделе кишечника начинают гибнуть мышечные волокна и происходит их замещение соединительной тканью.
Все это негативно влияет на нормальную работу кишечника, поскольку постепенно замедляется продвижение каловых масс, начинаются длительные запоры, когда стул может отсутствовать более 5-7 дней, всасываются шлаки, развиваются каловая интоксикация и дисбактериоз.
Симптомы мегаколона
Клиническая картина заболевания может по-разному проявляться у взрослых и детей. А именно для детского мегаколона характерными являются следующие симптомы:
- Значительное увеличение в размерах живота, которое может проявляться в первые дни жизни. У малышей живот обычно округлый и вздутый немного книзу.
- Непрекращающийся метеоризм, при котором газы отходят лишь частично. Нередко у ребенка наблюдается чередование запора и поноса.
- Проведение пальпации живота помогает обнаружить скопление каловых масс плотной консистенции.
- Во время надавливания на живот в области, где наблюдается наибольшее скопление каловых масс, остается небольшая ямка, похожая на след от надавливания на куске глины.
- Рвота и обезвоживание — как следствие скопления большого количества кала в кишечнике.
- Регулярные длительные запоры, которые начинают возникать на 2-3 неделе жизни ребенка.
У взрослых больных симптомы похожи, однако отличаются некоторой спецификой. К таким симптомам относятся следующие:
- Вздутие живота и постепенное формирование бочкообразной формы грудной клетки.
- Склонность к регулярным запорам, которые могут длиться довольно долго — в течение 5-7 дней. При врожденном мегаколоне запоры могут возникать еще в детстве, но наиболее выраженными и длительными они становятся в возрасте от 20 до 30 лет. Больные приобретенным мегаколоном обычно жалуются на запоры в более зрелом возрасте.
- Метеоризм.
- Застой каловых масс, который становится причиной таких нарушений, как головная боль, одышка, слабость, тошнота и рвота, сонливость, резкая потеря веса, тахикардия и снижение работоспособности.
- Выраженная интоксикация организма, которая рано или поздно приводит к анемии, а также отеку конечностей.
Диагностика мегаколона
В постановке диагноза врач основывается на данных, полученных во время опроса пациента, симптомах заболевания, а также дополнительных специальных исследованиях. Ключевыми симптомами, которые подтверждают наличие у больного мегаколона, являются запор, отсутствие стула, наличие суженной части толстой кишки и вздутие живота. В практике диагностики мегаколона используют следующие методики:
- Рентгенологическое обследование (проводят после очищения кишечника). На обзорной рентгенограмме больного отмечают такие проявления заболевания, как наличие расширенных и раздутых петель толстой кишки, а также довольно высокое стояние купола диафрагмы.
- Рентгеноконтрастные методики. Данный диагностический метод предусматривает введение в прямую кишку бария и осмотр ее под рентгеном в разных проекциях. Во время данного исследования делают четыре рентгенограммы из разных ракурсов: по одной в прямой и боковой, а также две после опорожнения кишечника. При этом две первые рентгенограммы делают при заполненном кишечнике для того, точно определить степень расширения участка возле расширенной части кишечника.
- Ректальная биопсия. Является одним из наиболее важных и достоверных диагностических методик. Используется для того, чтобы подтвердить отсутствие в мышечном и подслизистом отделах прямой кишки нервных узлов. Выполняют биопсию в области мышечного жома — выше внутреннего сфинктера.
- Ректальная манометрия. С помощью данной методики оценивается функциональное состояние ректоанальной зоны. А именно, методика позволяет выявить такие симптомы заболевания, как отсутствие ректоанального рефлекса, существенное повышение мышечного жома, а также повышение максимально переносимого объема.
- Ирригоскопия. Необходима для определения участков сужения толстой кишки, отсутствия складчатости, наличия сглаженности контуров.
- Для тщательного осмотра толстого кишечника применяют колоноскопию и ректороманоскопию.
- Дифференциальная диагностика проводится в случае опухолей толстой кишки, синдрома раздраженного кишечника, хронического колита, запоров, дивертикулярной болезни.
Лечение мегаколона
Выбор метода лечения зависит от тяжести заболевания. Если у больного была диагностирована легкая степень мегаколона, то в таком случае выбирают консервативное лечение: свечи, вазелиновое масло, клизмы, лечебную гимнастику, общеукрепляющее лечение, диету.
Пациентам с тяжелой формой заболевания показано исключительно оперативное вмешательство.
Но при этом в предоперационный подготовительный период нужно строго придерживаться принципов консервативного лечения.
Прежде всего больной должен соблюдать диету — употреблять преимущественно те продукты, которые усиливают перистальтику. К таким продуктам относятся овсяная каша, свекла, чернослив, яблоки, морковь.
Подготовительные меры перед операцией
Ежедневно необходимо осуществлять массаж живота, заниматься лечебной физкультурой для укрепления мышц пресса. Больным также показаны регулярные клизмы.
При этом в зависимости от специфики патологического процесса, больному могут назначить гипертонические, очистительные, сифонные и вазелиновые клизмы.
После того, как клизма была сделана, необходимо на 1-2 часа ввести через суженную часть толстой кишки газоотводную трубку для устранения жидкость.
Послеоперационные меры
После проведения операции больной также обязан соблюдать определенный режим. В частности, рекомендуется продолжить занятия лечебной физкультурой, а также соблюдение диеты. Кроме того, в реабилитационный период стоит делать клизмы в одно и то же время, а еще регулярно прибегать к электростимуляции прямой кишки. Больному может быть дополнительно назначена медикаментозная терапия.
Что касается оперативного вмешательства, то для лечения мегаколона используют методику резекции расширенной части толстой кишки и аганглионарной зоны.
В случае врожденного заболевания, проводить такую операцию рекомендуется уже на 2-3 годе жизни ребенка. Объем резекции кишки зависит от того, насколько сильно она была поражена.
Обычно сразу после завершения операции производят закрытие колостомы.
В некоторых случаях лечение мегаколона сводится только к устранению причин, которые его вызвали.
Такими причинами могут быть механические препятствия в толстой кишке вроде свищей, рубцов или спаек, воспаление кишечника, хронический запор.
Стоит отметить, что в случае ранней диагностики заболевания, а также эффективного и своевременного лечения, прогноз для больного, как правило, благоприятный.
Меры профилактики
Чтобы предупредить появление мегаколона, можно прибегнуть к профилактическим мероприятиям. Прежде всего необходимо избегать сильных нервных переживаний, а также стрессов. Кроме того, стоит придерживаться принципов диеты и следить за своим рационом. Нужно также следить за стулом, а в случае появления каких-либо подозрительных симптомов сразу же обращаться за консультацией к проктологу.
Идиопатический мегаколон у взрослых. Клинические рекомендации
- Мегаколон
- Мегаректум
- Идиопатический мегаколон
- АХЭ – ацетилхолинэстераза
- БОС – биологическая обратная связь
- ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
- МПО – максимально переносимый объем
- РАИР – ректоанальный ингибиторный рефлекс
- РКИ – рандомизированное клиническое исследование
- РФП – радиофармпрепарат
- ТТГ – тиреотропный гормон
- УДД – уровень достоверности доказательности
- УУР – уровень убедительности рекомендаций
- ЦНС – центральная нервная система
- IМПО – индекс максимально переносимого объема
Термины и определения
Мегаколон – расширение ободочной или всей толстой кишки.
Мегаректум – расширение прямой кишки.
1. Краткая информация
1.1 Определение
Идиопатический мегаколон – это хроническое расширение толстой кишки, для которого не удается выявить четкий этиологический фактор.
1.2 Этиология и патогенез
Этиология идиопатического мегаколон неизвестна, что отражает обозначение его как «идиопатического», т.е. развивающегося по неизвестным причинам. Равным образом непонятно, врожденное ли это состояние или приобретенное.
Ряд отечественных и зарубежных авторов, особенно детские проктологи, связывают развитие мегаректум с привычкой подавлять позыв к дефекации, или из-за отсутствия благоприятных окружающих условий для опорожнения кишечника, или вследствие психологических проблем, или же, как ответ на слишком частое насильственное принуждение ребенка к дефекации родителями [1; 2; 3; 4; 5].
Другие исследователи причину расширения кишки видят в поражении рецепторного ее аппарата или афферентных нервных путей. В результате нарушается чувствительность прямой кишки к наполнению и позыв к дефекации возникает только при скоплении в ней большого количества кала [6; 7; 8].
Наконец, третьи полагают, что патогенез идиопатического мегаколон/мегаректум связан скорее не с нарушением чувствительности, а с выраженным снижением тонуса кишечной стенки и резким нарушением ее сократительной способности, нейрогенного или миогенного происхождения [9; 10; 11].
1.3 Эпидемиология
Распространенность идиопатического мегаколон неизвестна, но в целом это редко встречающееся состояние. При ретроспективном анализе, из 1600 пациентов с запорами, обратившихся в Лондонский Королевский госпиталь за 10-летний период, только у 20 были выявлены рентгенологические признаки мегаколон/мегаректум [12].
Однако, с другой стороны, умеренно выраженные формы этого состояния часто остаются нераспознанными и по некоторым данным до 11% пациентов с рефрактерными запорами могут иметь мегаколон [13; 14].
Кроме того, оценка распространенности мегаколон затруднена отсутствием общепринятых диагностических критериев этого состояния
1.4 Коды по МКБ-10
Другие функциональные кишечные нарушения (К59):
К59.3 – Мегаколон, не классифицированный в других рубриках.
1.5 Классификация
Общепринятой классификации идиопатического мегаколон не существует.
1.5.1 Классификация, встречающаяся в англоязычной литературе.
Обычно описывается 3 вида мегаколон в зависимости от локализации патологически расширенного отдела:
-
Idiopathicmegacolon – расширение ободочной кишки или ее отдела;
-
Idiopathicmegarectum – расширение прямой кишки;
-
Idiopathicmegabowel – расширение всей толстой кишки, т.е. сочетание мегаколон с мегаректум.
1.5.2 Классификация мегаколон у взрослых, предложенная Г.И.Воробьевым[15]:
-
мегаректум;
-
мегаколон;
-
долихомегаколон
1.5.3 Классификация в зависимости от протяженности пораженного сегмента:
-
мегасигма – расширение сигмовидной кишки
-
левосторонний мегаколон – расширение сигмовидной и нисходящей ободочных кишок;
-
субтотальный мегаколон – распространение поражения до правого изгиба;
-
тотальный мегаколон – расширение всей ободочной кишки и слепой.
2. Диагностика
- Диагноз идиопатического мегаколон, устанавливается путем исключения как кишечных, так и внекишечных известных причин расширения толстой кишки. Соответственно, диагностическая программа преследует две цели:
- 1) выявление мегаколон и его осложнений, определение протяженности поражения;
- 2) исключение известных кишечных и внекишечных причин его возникновения.
Единых общепринятых диагностических критериев мегаколон не существует. Расширение кишки может быть столь выраженным, что выявляется уже при клиническом осмотре, лапаротомии или обзорной рентгенографии органов брюшной полости.
Однако, чаще клиническая картина мегаколон не столь демонстративна и постановка диагноза на основании таких признаков в значительной степени субъективна и не всегда возможна. Основным методом выявления мегаколон является рентгенологический – измерение ширины просвета кишки при тугом ее наполнении, обычно бариевой взвесью, в условиях двойного контрастирования.
Параметры «нормы» были получены в двух основных рентгено-морфометрических исследованиях и оказались сопоставимы за исключением ширины прямой кишки [16; 17] (табл.1).
Таблица 1. Ширина просвета различных отделов толстой кишки в норме.
| Отдел кишки | Ширина просвета (см) | |
| Ачкасов С.И., 2003 (n=160) | Preston DM, Lennard-Jones JE, et al, 1985 (n=50) | |
| Слепая | 4,0 – 9,0 | – |
| Восходящая | 2,5 – 9,0 | 5,0 – 9,3 |
| Поперечная | 2,5 – 8,5 | 4,5 – 8,3 |
| Нисходящая | 1,5 – 6,0 | 3,7 – 7,1 |
| Сигмовидная | 1,5 – 6,0 | 3,3 – 6,3 |
| Прямая | 4,5 – 8,5 | 2,2 – 6,5 |
Несоответствие в нормальных показателях диаметра прямой кишки между двумя исследованиями, вероятно, объясняется различиями в методике проведения теста.
Косвенным подтверждением этого является тот факт, что верхний предел ширины прямой кишки у здоровых добровольцев по данным эвакуаторной проктографии составил 8,3 см [18].
Учитывая стандартизацию методики двойного контрастирования на территории Российской Федерации, рекомендуется использовать параметры, полученные отечественными авторами (УДД 4, УРР С).
Диагноз мегаколон устанавливается, если ширина просвета какого-либо отдела толстой кишки превышает указанные значения. Таким образом, если наибольший диаметр прямой кишки в любой проекции превышает 8,5 см, диагностируется мегаректум. Ширина сигмовидной кишки более 6 см служит основанием для постановки диагноза мегасигмы.
Альтернативным диагностическим критерием мегаректум является повышение максимально переносимого объема (МПО) воздуха, вводимого в ректальный латексный баллон при аноректальном физиологическом исследовании [19,20].
У данного критерия существует ряд недостатков: проникновение ректального баллона в сигмовидную кишку за счет осевого растяжения, снижение чувствительности прямой кишки к наполнению могут привести к гипердиагностикемегаректум.
С другой стороны, неполное опорожнение кишки перед исследованием может быть причиной ложноотрицательного результата и, соответственно, недооценки ее размеров. А для пациентов с мегаректум как раз характерны трудности с подготовкой к исследованиям.
Кроме того, величина МПО сильно зависит от методики проведения теста (скорость инсуфляции воздуха, ее дискретность или непрерывность и т.д). В результате нормальные значения МПО, превышение которых свидетельствует о наличии мегаректум, существенно отличаются в разных лабораториях.
Тем не менее, если ирригоскопия еще не была выполнена, данный метод может быть использован в качестве скрининг-теста у пациентов с запорами. Поскольку большинство из них не имеют мегаректум, это позволит избежать контрастного исследования и снизить радиационную нагрузку [21] (УДД 4, УРР С).
Методом диагностики мегаректум, позволяющим частично преодолеть описанные выше трудности, является исследование резервуарной функции прямой кишки. Оно заключается в постепенном ступенчатом заполнении латексного ректального баллона воздухом с шагом в 20 мл и интервалом в 20 секунд.
Одновременно записывается манометрическая кривая, отражающая изменение давления в прямой кишке соответственно изменению объема вводимого в баллон воздуха.
Интегральным показателем адаптационной способности прямой кишки является индекс максимально переносимого объема (IМПО) – отношение максимально переносимого объема к величине создаваемого им остаточного ректального давления: VМПО / PМПО, гдеVМПОиPМПО – объем и остаточное давление, соответствующие максимально переносимому объему. Увеличение IМПО свыше 15,0 мл/мм.рт.ст., то есть больше максимального значения, зарегистрированного у добровольцев, служит диагностическим критерием идиопатического мегаректум [22].
Недавно была предложена еще одна методика диагностики мегаректум. Она заключается в рентгеноскопической оценке ширины просвета прямой кишки во время изобарического ее растяжения с помощью баростата.
О мегаректум свидетельствует максимальный ректальный диаметр более 6,3 см при минимальном ректальном давлении (давлении при инсуффляции такого количества воздуха, которое предотвращает спадание стенок, но не вызывает активного растяжения прямой кишки) [18].
Нормальные показатели, как и для предыдущей методики, были получены при изучении здоровых добровольцев.
Выбор способа диагностики мегаректум определяется диагностическими ресурсами конкретного колопроктологического центра. Если есть техническая возможность, в качестве первого шага предпочтительно использовать физиологические методы исследования с целью снижения лучевой нагрузки на пациентов (УДД 4, УРР С).
2.1 Жалобы и анамнез
Основными симптомами идиопатического мегаколон являются запоры и вздутие живота. Для большинства пациентов характерен длительный анамнез запоров. В случае идиопатического расширения дистальных отделов толстой кишки (изолированный мегаректум или в сочетании с мегасигмой) симптомы обычно наблюдаются с раннего детства.
При этом очень характерно сочетание запоров с каломазанием, в отличие от болезни Гиршпрунга, при которой запоры также отмечаются с детства, но каломазания не бывает.
У пациентов с идиопатическим мегаколон при нормальном размере прямой кишки обычно удается выявить склонность к запорам в детстве и юности, однако, манифестация симптоматики чаще приходится на более поздний возраст.
У части больных с течением времени запоры сменяются неустойчивым стулом и поносами в сочетании с прогрессирующим вздутием живота, похуданием, приступами затрудненного отхождения газов. Такое «острое» ухудшение состояния подчас и служит поводом для обращения к врачу.
Другой причиной острого развития симптоматики может быть осложненное течение идиопатического мегаколон – заворот кишки, чаще всего сигмовидной.
При этом характерно появление острой боли в животе, обычно первоначально схваткообразной, в сочетании с вздутием живота и прекращением отхождения газов и кишечного содержимого.
Однако чаще короткий анамнез заболевания позволяет предположить вторичный характер мегаколон.
В таком случае необходимо, прежде всего, исключить опухоль кишки или воспалительную стриктуру, а также токсический мегаколон как осложнение язвенного или псевдомембранозного колита и синдром псевдо-обструкции (синдром Огилви).
В пользу последнего может указывать анамнез приема наркотиков или лекарственных препаратов (анестетики, миорелаксанты, антидепрессанты и др.), а также перенесенная травма, в том числе хирургические вмешательства.
При сборе анамнеза необходимо помнить, что причиной развития мегаколон могут быть органические поражения центральной нервной системы и эндокринологические расстройства. Указание на пребывание в южно-американских странах позволит заподозрить паразитарный характер заболевания (болезнь Чагаса).
2.2 Физикальное обследование
Общее состояние пациентов с неосложненным идиопатическим мегаколон обычно не страдает. В случае выраженного мегаколон при осмотре и пальпации часто выявляется вздутие живота, тупой реберный угол, истончение передней брюшной стенки.
Характерно уменьшение/исчезновение печеночной тупости за счет оттеснения печени кзади расширенной ободочной кишкой.
У пациентов с дистальным расширением кишки над лоном нередко пальпируется верхний полюс опухолевидного образования полости таза – калового комка/камня в просвете прямой кишки.
Каловые камни могут определяться через переднюю брюшную стенку и в вышележащих отделах ободочной кишки. Наличие лихорадки, тахикардии, озноба, тошноты, рвоты, перитонеальных симптомов свидетельствует о вторичном мегаколон или же осложненном течении идиопатического.
Осмотр перианальной области, пальцевое исследование прямой кишки позволяют, прежде всего, исключить опухолевую природу мегаколон или обструктивную при аноректальных атрезиях и стенозах.
Наличие следов кала на перианальной коже является подтверждением каломазания, характерного для идиопатического мегаректум. Тонус анального жома и волевые сокращения обычно при этом сохранены.
Также для идиопатического мегаректум типично выявляемое при пальцевом исследовании расширение прямой кишки сразу за анальным каналом и наличие в ней большого количества замазкообразного содержимого или калового камня.
При болезни Гиршпрунга, в отличие от идиопатического мегаректум, ампула прямой кишки чаще всего пуста и перианальная область не изменена. Однако, в случае идиопатического мегаколон без мегаректум при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки существенные изменения также не выявляются.
2.3 Лабораторная диагностика
Специфичных лабораторных проявлений идиопатического мегаколон нет.
- Рекомендуется исследование уровня ТТГ, Кальция и Калия плазмы для исключения вторичного мегаколон при эндокринологических расстройствах и электролитных нарушениях .
Уровень Достоверности доказательств – 4, Уровень Убедительности Рекомендаций – С
2.4 Инструментальная диагностика
- Рекомендуется обзорная рентгенография брюшной полости
Уровень Достоверности доказательств – 4, Уровень Убедительности Рекомендаций – С
Доброкачественные опухоли
Толстая кишка является следующим за тонким кишечником отделом желудочно- кишечного тракта и подразделяется на слепую кишку, восходящую ободочную, поперечную ободочную, нисходящую, сигмовидную ободочную и прямую кишку. Длина ободочной кишки 1,5—2 м, диаметр 4—6 см.
Стенка толстой кишки представлена продольными мышечными волокнами, которые концентрируются в виде трех параллельных друг другу лент. Ширина каждой из них около 1 см. Они тянутся от места отхождения червеобразного отростка в слепой кишке до начальной части прямой кишки.
Кишка как бы гофрируется, образуя выпячивания — гаустры. Внутренний (циркулярный) мышечный слой сплошной. Слизистая оболочка толстой кишки в отличие от тонкой кишки не имеет ворсинок.
Подслизистая основа представлена рыхлой соединительной тканью, содержащей основную массу сосудов.
Восходящая ободочная кишка в правом подреберье образует печеночный изгиб и переходит в поперечную ободочную кишку длина которой составляет 50—60 см. В левом подреберье кишка образует левый (селезеночный) изгиб и переходит в нисходящую ободочную кишку. Нисходящая ободочная кишка переходит в сигмовидную ободочную кишку и далее в прямую кишку.
Функции ободочной кишки
Ободочная кишка выполяет:
В ободочной кишке всасываются вода, электролиты (соли кальция, калия, натрия, магния и т.д.), глюкоза, жирные кислоты, аминокислоты, жирорастворимые витамины и пр. В просвет кишки выделяются ферменты, холестерин, соли тяжелых металлов, происходит ферментация клетчатки. Важную роль в ферментации выполняет кишечная микрофлора. В кишке содержится более 400 различных аэробных и анаэробных микроорганизмов. Преобладают анаэробы, в соотношении соответственно – 1:1000. Нормальная кишечная флора обладает ферментативными, витаминосинтезирующими (витамины группы В, С, К) и защитными свойствами. Аномалии и пороки развития
|
Полипы и полипоз
Полипы относят к доброкачественным новообразованиям, исходящим из клеток эпителия толстой кишки, некоторые из них склонны к малигнизации (злокачественному перерождению). Полипы обнаруживают у 10—12 % проктологических больных. При проведении профилактической колоноскопии, — в 2—4 %. У мужчин полипы встречаютя в 2-3 раза чаще, чем у женщин.
Полипы могут быть одиночными и множественными. Диаметр колеблется от 0,5 до 2 см, иногда они достигают 3—5 см. Полипы имеющие «ножку» свисают в просвет кишки, реже встречаются полипы на широком основании.
Выделяют ювенильные, гиперпластические, аденоматозные (железистые), ворсинчатые полипы, ворсинчатые опухоли, а также множественный полипоз толстой кишки (истинный и вторичный).
Ювенильные полипы
Наблюдаются преимущественно у детей. Чаще поражается слизистая оболочка прямой кишки.
Макроскопически полипы имеют вид виноградной грозди, поверхность их гладкая, окраска более интенсивная по сравнению с окружающей неизмененной слизистой оболочкой.
Это типичные железисто-кистозные образования, в которых строма преобладает над железистыми элементами. Как правило, ювенильные полипы не малигнизируются.
Гиперпластические (метапластические) полипы
Мелкие (2-4 мм) образования, чаще имеют форму конуса. В них сохраняется нормальное строение слизистой оболочки кишки при значительном увеличении числа желез, за счет чего и создается впечатление об утолщении слизистой оболочки в виде полипа. Малигнизируются очень редко.
Аденоматозные (железистые) полипы
Наблюдаются в 90%. Аденоматозный полип имеет вид опухоли с гладкой поверхностью, округлой формы, располагается на ножке с широким основанием, представляет собой участок гиперплазии слизистой оболочки.. При размере более 2 см, малигнизация полипа встречается в 50% случаев.
Ворсинчатый полип (аденопапиллома)
Встречается в 5% случаев обнаружения полипов – имеет дольчатое строение, бархатистую поверхность, покрыт тонкими нежными ворсинками. Ворсинчатая опухоль выступает в просвет кишки, расположена на широком основании (узловая форма).
Одной из разновидностей ворсинчатых опухолей является стелющаяся, ковровая форма, при которой опухолевого узла нет. Процесс распространяется по поверхности слизистой оболочки, занимая довольно большую площадь по всей окружности кишки, и проявляется ворсинчатыми или мелкодольчатыми разрастаниями.
Размеры ворсинчатых опухолей — 1,5—5 см. Склонность к малигнизации – до 90 %. Наиболее часто ворсинчатые опухоли локализуются в прямой и сигмовидной кишке. Клиническая картина характеризуется выделением слизи при дефекации, количество ее может достигать 1 — 1,5 л в сутки, что приводит к водно-электролитным расстройствам.
Легкая ранимость ворсин опухоли приводит к кровоточивости. Отмечаются боли в животе, запор, понос, кишечный дискомфорт.
Полипоз толстой кишки (множественные полипы)
бывает врожденным семейным и вторичным (как результат других поражений толстой кишки, например колит). Частота малигнизации достигает 70% и выше. Полипоз можно рассматривать как облигатный (обязательный) предрак. Врожденный семейный полипоз передается по наследству, поражая нескольких членов семьи.
Заболевание обычно выявляют у детей и людей молодого возраста. Полипы могут локализоваться на всем протяжении желудочно-кишечного тракта. Сочетание множественного полипоза толстой кишки с доброкачественными опухолями мягких тканей и костей называют синдромом Гарднера.
Сочетание полипоза пищеварительного тракта с пигментными пятнами на слизистой оболочке щек, вокруг рта и на коже ладоней называют синдромом Пейтца-Турена. Для множественного полипоза толстой кишки характерны боли в животе без четкой локализации, понос, выделение крови и слизи с калом, похудание, анемия.
Диагностику заболевания проводят на основании клинических симптомов, анамнестических данных и данных инструментального обследования.
Основным методом лечения полипов толстой кишки является хирургическое удаление полипа или части толстой кишки. Объем определяется на основании анамнеза, данных инструментального обследования и результатов гистологического исследования.
Диагностические мероприятия в ПАТЕРО КЛИНИК:
- Консультация врача хирурга – проктолога.
- Видео-эндоскопическое исследование.
- при отсутствии показаний первое обследование в 45 лет,
- при отсутствии патологии – колоноскопия раз в три года,
- при наличии патологии – проведение лечения, далее колоноскопия каждый год.
- При отказе от колоноскопии проведение виртуальной колоноскопии (КТ колоноскопия)
- Гистологическое исследование биоптата в лаборатории ПАТЕРО КЛИНИК.
- При необходимости УЗИ, МСКТ, МРТ, лабораторная диагностика.
Загрузка...
