Меланома хориоидеи — это пигментная опухоль злокачественного характера собственной сосудистой оболочки глаза (хориоидеи). Данная опухоль является одной из самых частых внутриглазных новообразований. Меланома хориоидеи является основной причиной смертности и инвалидизации онкобольных с поражением органа зрения. Заболевание может протекать практически бессимптомно, но при этом имеет высокую склонность к метастазированию, поэтому проблема ее выявления на начальных стадиях является крайне актуальной.
Этиологические факторы
Большинство случаев меланомы хориоидеи являются спорадическими, то есть обусловлены теми или иными мутациями клетки-предшественницы меланоцитарного звена, которая может дать начало патологическому опухолевому клону. Кроме того, есть предположение о наследственной причине данного заболевания. Воздействие такого типичного провоцирующего фактора для меланомы кожи, как повышенная инсоляция, для этой опухоли также не исключается.
В группе риска находятся пожилые люди (средний возраст манифестации опухоли — 60 лет). Немного чаще болеют мужчины. Склонны к появлению меланомы хориоидеи обладатели светлой кожи и волос, невусов и веснушек.
Клиническая картина
Жалобы пациентов зависят от размера и локализации меланомы хориоидеи, а также от наличия сопутствующих осложнений, к которым относятся: отслойка сетчатки вторичного характера, появление дегенеративных процессов в сетчатке, помутнение хрусталика.
На первичном приеме у офтальмолога обычно определяется снижение остроты зрения, появление перед глазом слепых участков (скотом), гемианопсий (выпадения половин поля зрения). В случае позднего обращения, больные жалуются на боль в глазу (вторичная глаукома), расширение сети сосудов. Также на склере может определяться пигментное пятно (экстраокулярный рост новообразования).
Стадии развития меланомы хориоидеи
Согласно международной классификации различают 4 стадии развития данной опухоли. Критерии распространенности опухолевого процесса:
- Т1 — размер меланомы 10 мм и менее, толщина — 2,5 мм и менее.
- Т2 — размер новообразования 10–16 мм, наибольшая толщина составляет 2,5–10 мм.
- Т3 — размером 16 мм и/или толщина более 10 мм без распространения за пределы глазного яблока.
- Т4 — наибольший размер опухоли 16 мм и/или толщина более 10 мм с распространением за пределы глазного яблока.
Также выделены 4 клинические стадии меланомы хориоидеи. Для каждой из них характерны определенные симптомы заболевания:
- Для первой, так называемой стадии «спокойного глаза», свойственно отсутствие ярких клинических проявлений и жалоб. Возможно наличие помутнения сетчатки, также могут определяться дефекты поля зрения.
- Вторая стадия характеризуется появлением боли в глазах, воспаления, покраснения глазного яблока, отека век.
- На третьей стадии меланома хориоидеи выходит за границы глазного яблока, формируется экзофтальм, склера теряет целостность.
- Четвертая стадия сопровождается генерализацией процесса. Общее состояние пациента ухудшается. Больные жалуются на сильную боль, снижается масса тела, нарастает интоксикация. Появляются метастазы меланомы внутренних органов: печени, легких, костей. Поражение того или иного органа провоцирует появление соответствующих симптомов. Может выявляться дальнейшее снижение остроты зрения, чувство пелены или тумана перед глазами. Данные проявления вызываются кровотечениями в стекловидное тело, помутнением хрусталика.
Симптомы второй и третьей стадии меланомы хориоидеи ярко выражены при расположении опухоли в центральной или парацентральной части глазного дна. Для периферической локализации новообразования характерно длительное отсутствие субъективных ощущений. В этом случае меланома выявляется либо случайно, либо на стадии распада опухоли и ее вторичных проявлений.
Виды меланомы глаза
Разработана классификация меланомы хориоидеи по морфологическому признаку. В зависимости от клеточной структуры, выделяют следующие типы данной опухоли:
- Веретеноклеточный.
- Эпителиоидный.
- Смешанный (микстмеланома).
- Фасцикулярный.
- Некротический.
Данная классификация имеет определенные недостатки, так как некротическая меланома хориоидеи определяется клинически, а вот определить ее клеточную принадлежность из-за обширного некроза невозможно. Веретенообразный и фасцикулярный тип имеют сходный прогноз.
В связи с этим, в настоящее время морфологически принято выделять только 2 типа: веретеноклеточный и эпителиоидный. Смешанная форма занимает промежуточное положение. Ее прогноз зависит от преобладания тех или иных клеток.
Наименее благоприятной прогностически считается эпителиоидноклеточная меланома хориоидеи.
Диагностика
Учитывая клинические особенности меланомы хориоидеи, ее диагностика, особенно на начальных этапах, представляет определенные трудности. Помимо анализа жалоб больного и клинико-анамнестических данных, учитываются результаты следующих инструментальных исследований:
- Биомикроскопии.
- Офтальмоскопии.
- Ультразвукового исследования глаза.
- Диафаноскопии и др.
Меланома хориоидеи является новообразованием с высоким риском появления метастазов. Поэтому при обследовании пациента необходимо использовать также методы диагностики метастатических очагов: УЗИ органов брюшной полости и лимфатических узлов, рентгенографию легких, КТ, МРТ.
Способы лечения меланомы хориоидеи
Выделяют органосохраняющие методы лечения данной опухоли и хирургический метод без сохранения глаза. В случаях, когда не удается сохранить глаз, производят энуклеацию — изолированное удаление глазного яблока или экзентерацию — иссечение вместе с глазным яблоком всего содержимого орбитальной полости.
Показания к энуклеации:
- Опухоль значительного размера.
- Распространение меланомы на диск зрительного нерва.
- Полное отсутствие зрительной функции.
- Экстрабульбарный рост опухоли.
- Вторичная глаукома.
После удаления глазного яблока, проводится имплантация внутреннего протеза и последующее наружное протезирование. Эти меры позволяют не только достичь хорошего косметического результата, но и препятствуют деформации лица.
К органосохраняющим методам лечения меланомы хориоидеи относятся:
-
Лучевая терапия. В зависимости от способа подведения излучения, лучевую терапию при данном заболевании проводят контактным или дистанционным способом. Контактное облучение, или брахитерапия, представляет собой имплантацию радиоактивных элементов вблизи очага меланомы.
Показания к проведению брахитерапии:
- Отсутствие признаков распада.
- Диаметр новообразования до 15 мм.
- Отстояние от диска зрительного нерва не менее 2 диаметров самого диска.
Брахитерапия является самым эффективным методом органосохраняющего лечения при меланоме хориоидеи. Его применение способно снизить вероятность образования метастазов опухоли.
- Лазерная коагуляция в сочетании с термотерапией. Транспупиллярная термотерапия — это вид лазерного лечения меланомы с применением глубокой локальной гипертермии. Метод основан на возможности глубокого прохождения инфракрасного излучения сквозь хориоретинальную ткань. Транспапиллярная термотерапия является эффективным самостоятельным видом лечения небольших меланом хориоидеи (до 4 мм в диаметре).
- Криодеструкция. Данный способ основан на экстремальном охлаждении мелких очагов меланомы до −78 °C.
В составе системного лечения, актуально проведение иммунной терапии. Также при оказании помощи больным с меланомой хориоидеи в поздних стадиях учитываются особенности ее метастазирования. Для данной опухоли характерно изолированное поражение печени метастазами. В таких случаях с успехом применяется химиоэмболизация данного органа.
Такой распространенный метод лечения меланомы кожи, как таргетная терапия, при меланоме хориоидеи не применяется, так как при данном виде опухоли отсутствуют специфичные BRAF-мутации.
Профилактика и диспансерное наблюдение
Рекомендовано пожизненное наблюдение за больными, которые получали лечение меланомы хориоидеи. После проведения лучевой терапии и удаления новообразования, офтальмолог должен осматривать пациентов каждые полгода в течение 2 лет, а далее — 1 раз в год. С целью раннего выявления метастазов назначают УЗИ органов брюшной полости и рентгенографию легких 1-2 раза в год.
Прогноз для жизни при меланоме хориоидеи
Продолжительность жизни при данном виде рака зависит от локализации и размера опухоли, возраста пациента, морфологии новообразования, проведенного лечения и других особенностей.
Пятилетняя выживаемость на начальных стадиях меланомы хориодиеи после применения органосохраняющих радикальных методов составляет 93%, десятилетняя — 89%. На поздних стадиях, при выявлении метастазов печени медиана выживаемости составляет лишь 4-6 месяцев.
Для пациентов с метастатическим поражением других органов годичная выживаемость составляет 76%.
Меланома хориоидеи
Меланома хориоидеи – это злокачественное новообразование сосудистой оболочки глаза с преимущественно гематогенным путем метастазирования. Клинически наиболее часто проявляется болевым синдромом, снижением остроты зрения, фотопсиями и метаморфопсиями. Диагностика заключается в проведении биомикроофтальмоскопии, офтальмоскопии, флуоресцентной ангиографии, ультразвукового доплеровского цветного картирования, КТ и МРТ. Распространенными методами лечения меланомы хориоидеи являются лучевая терапия и энуклеация. Также возможны проведение брахитерапии с диод-лазерной термотерапией, эндовитреальное удаление опухоли и эндорезекция меланомы хориоидеи.
Меланома хориоидеи – это генетически-детерминированная опухоль, которая развивается спорадически или у лиц с отягощенным семейным анамнезом по поводу данного заболевания. Впервые меланому хориоидеи описал Г. Бартиш в 1563 году.
Детальная характеристика заболевания в офтальмологии была представлена в 1819 году французским врачом Рене Лаэннеком. Согласно статистическим данным, около 70% от всех злокачественных опухолей глаз занимает увеальная меланома. Общая распространенность в популяции составляет 9:1000000.
Наиболее часто патология встречается в скандинавских странах, Франции и Израиле. Неоплазия чаще развивается у людей со светлыми глазами. Меланому хориоидеи обычно диагностируют в возрасте 50-60 лет. Дети болеют очень редко, казуистическими являются случаи заболевания у младенцев.
Большему риску развития онкологического новообразования подвержены лица белой расы, мужчины страдают данным заболеванием реже женщин.
Меланома хориоидеи
Зачастую этиологию меланомы хориоидеи установить не удается, поскольку опухоль развивается спорадически. Прослеживается генетическая предрасположенность к развитию этой патологии. В 0,37% случаев заболевание носит семейный характер. Триггерами являются мутации гена GNAQ или GNA11.
Патологические изменения в одном из генов исключают развитие изменений в другом, поскольку при обеих мутациях в процесс вовлечен кодон Q209 (5 экзон) или R183 (4 экзон). Редкая причина меланомы хориоидеи – аномалии генов BRAF, NRAS.
При этом имеют место мутации 3 (моносомия), 6 или 8 (трисомия) хромосомы.
Существенные отличия молекулярно-генетического профиля меланомы хориоидеи приводят к тому, что современные методы лечения меланомы других локализаций оказываются неэффективными в отношении этой формы заболевания.
Появлению патологического новообразования обычно не предшествуют изменения со стороны сосудистой оболочки, реже меланома образуется на месте невуса хориоидеи или окулодермального меланоза. Предрасполагающими факторами являются голубой цвет глаз, 1 и 2 фототипы кожных покровов по Фицпатрику.
Отрицательное влияние ультрафиолетового излучения на развитие новообразований хориоидеи не доказано.
Клинические проявления меланомы хориоидеи разнообразны и зависят от размеров и типа роста новообразования. Выделяют узловой, диффузный и чашеобразный характер роста. Для опухоли более свойственна постэкваториальная локализация, реже – преэкваториальная или экваториальная. Как правило, в патологический процесс вовлечен только один глаз. Билатеральные формы встречаются только у 2% пациентов.
В большинстве случаев поражаются височные отделы хориоидеи. На начальных стадиях развития меланома хориоидеи имеет вид небольшого округлого образования желто-коричневого или серого цвета с незначительным возвышением. При диаметре опухоли не более 6-7 мм ее сложно отличить от невуса. При этом для заболевания характерно латентное течение, зачастую патологию диагностируют в ходе планового осмотра.
Вместе с тем, развитие меланомы хориоидеи в центральных отделах может сопровождаться снижением остроты зрения, искаженным восприятием формы, величины или цвета предметов, появлением дефектов полей зрения в виде скотом.
Эпизоды фотопсий воспринимаются пациентами как «блестящие шары света», которые склонны мигрировать с одних участков поля зрения к другим. Данные явления возникают 2-3 раза в день и появляются при сумеречном освещении.
Болевой синдром при меланоме хориоидеи связан с развитием вторичной глаукомы или увеита.
Рост патологического новообразования приводит к сдавливанию собственных вен опухоли или сосудов хориоидеи, расположенных вокруг меланомы. Компрессия венозного аппарата сопровождается транссудацией жидкости с последующим присоединением экссудативного компонента на фоне некротических изменений, вызванных быстрым развитием патологического процесса.
Таким образом, по мере увеличения размера новообразования развивается локальная отслойка сетчатки, которая в последующем достигает большой протяженности. В случае диффузного роста меланомы хориоидеи вторичная отслойка может сочетаться с клапанным разрывом.
При этом наряду с фотопсиями и метаморфопсиями пациенты отмечают у себя появление черных точек, «мушек» или «пелены» перед глазами.
Для меланомы хориоидеи при экваториальной локализации характерно появление синдрома Ирвина-Гасса. В зоне патологического новообразования развивается клиническая картина васкулита и периваскулита.
Повышенная проницаемость сосудов хориоидеи приводит к отеку макулярной области в дистальных отделах. Пациенты предъявляют жалобы на размытость, искаженность и розовый оттенок изображения перед глазами, повышенную чувствительность к свету.
Кроме того, при синдроме Ирвина-Гасса может наблюдаться циклическое снижение остроты зрения в определенное время суток (чаще утром).
Наиболее распространенными симптомами меланомы хориоидеи являются «туман» или плавающие помутнения черного или красного цвета перед глазами, фотопсии и внезапное снижение остроты зрения. Возможно развитие гемофтальма. Часто данное патологическое состояние по своим клиническим проявлениям напоминает хориоретинальную макулодистрофию.
В свою очередь, токсические вещества, выделяющиеся при распаде опухоли, вызывают развитие увеита. Частота возникновения воспалительных процессов напрямую зависит от клеточного состава опухоли. Изначально в большинстве случаев наблюдается хориоидит, который является почвой для возникновения заднего увеита или склерита.
Как правило, воспалительные поражения структур органа зрения выявляются при диаметре меланомы хориоидеи более 15 мм и толщине более 5 мм. Некротические изменения опухоли приводят к эндофтальмиту или панофтальмиту.
При этом пациенты предъявляют жалобы на сильную боль пораженного глаза с иррадиацией в одноименную половину головы, отечность и покраснение век.
Меланома хориоидеи относится к числу злокачественных новообразований со склонностью к гематогенному метастазированию. Наиболее часто метастазы определяются в печени и легких, на терминальных стадиях возможно их обнаружение во всех органах и тканях организма.
Диагностика меланомы хориоидеи основывается на анамнестических данных, результатах биомикроофтальмоскопии, офтальмоскопии, флуоресцентной ангиографии, ультразвукового доплеровского цветного картирования, компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ). Отягощенный семейный анамнез может указывать на наследственную предрасположенность к меланоме или на то, что онкологический процесс является одним из проявлений первично-множественной опухоли.
Методом офтальмоскопии определяется наличие патологического образования на поверхности хориоидеи, устанавливаются его размеры, характер роста и форма. Зачастую меланома хориоидеи покрыта друзами и «полями оранжевого пигмента», которые представлены отложением зерен липофусцина.
Появление данного диагностического критерия указывает на быстрое прогрессирование заболевания. При детальном изучении поверхностной структуры меланомы хориоидеи методом биомикроофтальмоскопии удалось установить, что цвет липофусцина зависит от природы и окраски опухоли.
Поэтому коричневый или розово-коричневый оттенок неоплазии не может исключить симптом «поля оранжевого пигмента».
Кроме того, офтальмоскопия позволяет выявить новообразованные сосуды при толщине опухоли 3,5 мм и более. Для их обнаружения на ранних этапах развития меланомы хориоидеи выполняется флуоресцентная ангиография.
Этот метод делает доступным для визуализации первые признаки ангиогенеза при толщине новообразования в 1,3 мм. При большом размере опухоли сосуды выглядят толстыми, короткими, с выраженными деформациями структуры, отмечается склонность к образованию хаотической сети.
Сосудистые аномалии предрасполагают к развитию кровоизлияний в ткань меланомы хориоидеи и прилежащие структуры глаза, что также можно установить при проведении офтальмоскопического исследования. При ультразвуковом допплеровском цветном картировании выявляются ретинотуморальные шунты.
КТ и МРТ осуществляются в предоперационном периоде для точного определения размера и локализации неоплазии, а также для выявления метастазов в другие органы и ткани.
Тактика лечения меланомы хориоидеи зависит от размера, локализации и распространенности патологического процесса. Применяются такие методы, как лучевая терапия (органосохраняющая методика) и оперативное вмешательство, заключающееся в энуклеации глаза.
К полному удалению глазного яблока прибегают при обширном диффузном росте опухоли или большом размере узловой меланомы хориоидеи. Альтернативными вариантами являются брахитерапия глаза с диод-лазерной термотерапией, эндовитреальное удаление опухоли, эндорезекция меланомы и различные комбинированные методики.
Проведение эндорезекции совместно с брахитерапией возможно даже при больших размерах новообразования. Все виды оперативного вмешательства должны выполняться в соответствии с принципами абластики.
Прогноз и профилактика меланомы хориоидеи
Специфических мер по профилактике меланомы хориоидеи не разработано. Прогноз для жизни и трудоспособности зависит от стадии онкологического процесса, размера и локализации опухоли. Смертность при диаметре новообразования до 10 мм составляет 16%, при диаметре более 15 мм – 53%.
Для ранней диагностики и лечения меланомы хориоидеи необходимо проходить регулярные осмотры офтальмолога с проведением визиометрии, тонометрии, офтальмоскопии и биомикроскопии. При диффузном росте или большом диаметре узловой формы существенно снижается острота зрения вплоть до полной слепоты.
При невозможности проведения органосберегающей операции, показана энуклеация глаза. Данное оперативное вмешательство влечет за собой инвалидизацию пациента.
Меланома хориоидеи: реальные опасности болезни
Меланома хориоидеи – злокачественная опухоль, поражающая сосудистую оболочку глаза. Развитие новообразования сопровождается болевыми ощущениями, снижением зрения, возникновением фотопсий (появление искр, вспышек в глазах), метаморфопсий (искажение формы, размеров предметов). Заболевание относится к “возрастным” – у молодых людей встречается редко, обычно диагностируется у пожилых в возрасте 50-70 лет.
Причины возникновения и провоцирующие факторы
Специалисты не называют точных причин, по которым развивается меланома хориоидеи, однако есть ряд факторов, которые могут привести к развитию заболевания. К ним относят:
- Избыточное воздействие ультрафиолетового излучения. К этому пункту относятся и естественные солнечные лучи, и искусственные (например, те, которые присутствуют в солярии).
- Фенотип. В группу риска входят люди со светлыми волосами, светлой кожей и голубыми глазами.
- Солнечные ожоги в анамнезе (независимо от того, сколько времени прошло после травмирования).
- Генетическая предрасположенность, когда у ближайших родственников фиксировалась меланома хориоидеи глаза.
- Наличие меланоморфных невусов.
- Множественные родинки, независимо от их типа.
- Имеющиеся в анамнезе меланомы.
- Возраст старше 50 лет.
- Мужской пол.
8 (495) 320-19-03
Круглосуточно без выходных
Классификация
Меланома хориоидеи может развиваться в двух формах:
- Узловая. Является наиболее распространенной формой. Начинает развиваться в наружном слое хориоидеи. Характеризуется округлой формой, четкими границами, внешне похожа на гриб. Узловая форма опухоли может иметь розовый, коричневый, черный.
- Плоскоклеточная. Происходит зарождение в толще оболочки. Диагностируется гораздо реже узловой формы. Характеризуется стремительным ростом и быстро распространяется за границы области глаза.
Стадии
На первой стадии развития заболевания сетчатка плотно облегает новообразование, не наблюдается ее отслойки или складок. Постепенно развивается отслойка сетчатки.
Вторая стадия имеет меньшую продолжительность по сравнению с первой, сопровождается болями и повышением внутриглазного давления.
На следующей стадии боли стихают, а внутриглазное давление снижается. Это свидетельствует о том, что раковый процесс распространился за пределы глазного яблока. По мере того как опухоль увеличивается в размерах происходит развитие экзофтальма, подвижность глазного яблока ухудшается.
Четвертой стадии соответствует распространение метастазов в отдаленные органы, в этих случаях меланома хориоидеи глаза прогноз дает самый негативный.
Симптомы
Симптомы меланомы хориодидеи во многом обусловлены величиной и типом роста опухоли. Чаще всего симптоматика развивается на одном глазу. Только в 2% случаев наблюдается поражение обоих глаз. Наиболее распространена ситуация, когда опухолью затрагиваются височные отделы хориоидеи.
В начале своего развития меланома хориоидеи проявляется небольшим округлым по форме пятном с небольшим возвышением. Окраска его может быть желто-коричневой или серой. На начальной стадии, когда размер новообразования не превышает 6-7 мм, его достаточно легко спутать с невусом. Никаких выраженных симптомов нет, поэтому обычно опухоль выявляется в ходе планового осмотра.
При локализации меланомы в центральной части хориоидеи происходит ухудшение зрения, нарушается восприятие формы, размеров и цветов.
Возникают фотопсии, которые описываются пациентами как светящиеся шары, перемещающиеся из одного поля зрения в другое. Возникают фотопсии при сумеречном свете и могут наблюдаться до 2-3 раз в день.
Развитие болевых ощущений при поражении хориоидеи связано с вторичной глаукомой или увеитом.
По мере разрастания раковой опухоли происходит компрессия вен самого новообразования и сосудов хориоидеи. В результате этого начинается транссудация жидкости в сочетании с присоединением экссудата, вырабатывающегося вследствие некротических процессов.
Эти изменения приводят к местной отслойке сетчатки, при этом зона поражения постепенно увеличивается. При диффузной форме к этому может присоединяться клапанный разрыв.
Еще один характерный симптом, который возникает – появление черных точек, затуманенности перед глазами.
При экваториальном расположении меланомы хориоидеи развивается синдром Ирвина-Гасса. Данный синдром называется также макулярным отеком – это процесс, при котором происходит отслоение сетчатки в центральной части.
Так как эта область отвечает за центральное зрение, то в результате возникает искаженное изображение, размытое в центральной части, повышенная чувствительность к свету.
Также синдром Ирвина-Гасса может сопровождаться периодическим снижением зрения в зависимости от времени суток – чаще по утрам.
Самым распространенным признаком меланомы хориоидеи является затуманенное зрение, возникновение мутных пятен черного или красного цвета, резкое падение зрения. Вероятно развитие гемофтальма. При гемофтальме в полости стекловидного тела скапливается кровь или кровяные сгустки.
Вследствие токсического поражения, вызванного распадом ракового новообразования, развивается увеит – воспалительный процесс, поражающий различные участки сосудистой оболочки органа зрения. Обычно воспаления обнаруживаются, когда опухоль уже достигает больших размеров – не менее 15 мм в диаметре и 5 мм по толщине.
Некротизация опухоли вызывает развитие эндофтальмита и панофтальмита. Оба эти заболевания характеризуются наличием гнойного воспалительного процесса. Возникают очень сильные боли со стороны развития опухоли с иррадацией в голову, а также отечность, гиперемия век.
Меланома хориоидеи склонна к метастазированию, раковые клетки перемещаются гематогенным путем. Наиболее часто меланома хориоидеи метастазы дает в печень, легкие.
8 (495) 320-19-03
Круглосуточно без выходных
Диагностика
После сбора анамнестических данных проводятся следующие обследования:
- биомикроофтальмоскопия;
- офтальмоскопия;
- флуоресцентная ангиография;
- компьютерная томография;
- магнитно-резонансная томография.
При помощи офтальмоскопии выявляют наличие новообразования, определяют его величину, форму. При обнаружении на поверхности меланомы хориоидеи зерен желто-коричневого пигмента липофусцина можно говорить о стремительном прогрессировании заболевания.
Обнаружить сосуды раковой опухоли помогает ангиография. Офтальмоскопия необходима для выявления изменений в передней камере и в области глазного дна. Ультразвуковое исследование показывает толщину и распространенность новообразования.
Лечение
При обнаружении меланомы хориоидеи необходимо не допустить развития метастазов. Если величина опухоли не превышает 12 мм, то операция при меланоме хориоидеи глаза может быть органосохранной. В ходе лечения применяются следующие методы:
- транспапиллярная термотерапия;
- лучевая терапия;
- локальная резекция.
При опухолях, величина которых превышает 12 мм, проводится энуклеация (удаление) глаза. Если распространилась за пределы глаза меланома хориоидеи, лечение заключается в экзентерации – удалении глазного яблока и орбиты. После проведения операции лечение продолжается методом рентгенотерапии.
При небольшом размере опухоли (не более 3,5 мм), если она не затрагивает близлежащие ткани, удаление глаза не проводится. Для лечения используются криодеструкция, лазерная коагуляция, лучевое воздействие.
- При криотерапии на новообразование оказывается воздействие при помощи низких температур.
- При локализации меланомы в непосредственной близости от зрительного нерва проводится облучение протонами.
- В качестве дополнительного метода используется иммунотерапия – пациенту назначается интерферон.
- В постоперационном периоде применяется комплексное лечение меланомы хориоидеи глаза, которое включает в себя химиотерапию, радиотерапию, реабилитацию.
- Химиотерапия не может использоваться для лечения пациентов, у которых диагностированы проблемы с почками, закупорка желчевыводящих путей, присутствуют признаки кахексии.
- Используемые в ходе лечения химиотерапевтические препараты приводят к развитию побочных эффектов. Применяемый Дакарбазин вызывает следующие последствия:
- развитие анемии;
- сильное выпадение волос;
- ломкость ногтей;
- отсутствие аппетита.
Прогноз
Когда обнаружена меланома хориоидеи глаза, прогноз обусловлен стадией, на которой диагностировано заболевание и его величиной. В случаях, когда меланома хориоидеи не превышает 10 мм в диаметре, вероятность летального исхода составляет около 16%. По мере роста опухоли прогноз ухудшается. Так, при размере более 15 мм летальных исход фиксируется у 53% пациентов.
При диффузной форме новообразования, а также при его большой величине зрение значительно падает, может развиться полная слепота. Если нет другого выхода, кроме энуклеации глаза, заболевание ведет к инвалидизации пациента.
Профилактика
Важно выявить опухоль как можно раньше, поэтому необходимо регулярно посещать офтальмолога для осмотра, особенно это касается людей, у которых наблюдается генетическая предрасположенность к развитию рака. Пожилые люди, перешагнувшие рубеж в 50 лет, также должны обследоваться не реже раза в полугодие, так как относятся к группе риска.
Непосредственно к профилактическим мерам относится защита сетчатки глаза от прямых солнечных лучей и искусственного излучения.
8 (495) 320-19-03
Круглосуточно без выходных
Выживаемость больных меланомой хориоидеи больших размеров
В современной онкологии одним из важных критериев оценки эффективности лечения принято считать 5- и 10-летнюю выживаемость больных после проведенного лечения.
Общая 5-летняя выживаемость больных меланомой хориоидеи (МХ) после лечения, по данным литературы, составляет 72% [1]. Следует подчеркнуть, что авторы не приводят сведений о зависимости выживаемости от метода лечения и исходных размеров опухоли. В то же время имеются данные о 79-95% 5-летней [2, 3] и 85% 10-летней [4] выживаемости больных МХ после брахитерапии (БТ).
Что касается энуклеации как метода лечения глаз с МХ, то имеются сведения, указывающие на зависимость смертности в течение 5 лет после энуклеации от исходных размеров опухоли. Так, при малых меланомах она составляет 16%, при опухолях средних размеров – 32%, а при больших МХ достигает 53% [5].
Спустя 15 лет после публикации указанных сведений появились исследования J. Gambrelle и соавт. [6], доказывающие низкую 5-летнюю специфическую выживаемость после первичной энуклеации (всего 31,45%).
Все перечисленные данные касаются европейской популяции больных, в которой, как известно, преобладает смешанно-клеточный гистотип меланомы, который следует расценивать как один из неблагоприятных прогностических факторов [7-9].
В немногочисленной отечественной литературе приведены сравнительные показатели продолжительности жизни больных МХ после локального разрушения опухоли и энуклеации при больших МХ [10, 11]. Но в данных работах отсутствует сравнительная характеристика результативности как органосохранного, так и ликвидационного (энуклеация) лечения с учетом исходных размеров опухоли.
Показано, что после органосохранного лечения 5 лет переживает 91,8-93% больных, 10 лет – 89%, а после энуклеации 5 лет живут 81,5-85% больных, 9 лет – всего 77,7% [10].
Авторы утверждают, что срок появления метастазов после ликвидационной операции в 1,2 раза короче, чем после проведения органосохранного лечения [12].
К сожалению, в работе отсутствуют сведения об эффективности органосохранного лечения и энуклеации с учетом исходных размеров МХ.
Как известно, при анализе выживаемости больных МХ имеют значение не только клиническая стадия и размеры опухоли, но и ее гистологический, генетический типы и уточненная причина смерти [13].
По данным COMS, 2-, 5- и 10-летний уровень метастазирования МХ составляет 10, 25 и 34% соответственно и только у 0,24% больных метастазы выявляют в момент постановки диагноза [14]. Но каждый 1 мм увеличения толщины меланомы повышает риск метастазирования в течение 10 лет на 5% [15]. Таким образом, исходные размеры опухоли являются определяющими для оценки витального прогноза.
С учетом изложенного возрастает значение метрической классификации меланом хориоидеи.
В настоящее время существуют две наиболее часто используемые метрические классификации МХ. Речь идет о классификациях J. Shields [16] и COMS (Collaborative Ocular Melanoma Study) [17]. Параметры МХ, согласно приведенным классификациям, представлены в табл. 1.
Как следует из табл. 1, в классификации COMS значительно увеличена толщина меланом в группе средних и больших опухолей. Это, естественно, привело к расширению показаний для их органосохранного лечения. Локальное разрушение опухоли (БТ, транспупиллярная термотерапия – ТТТ) начали проводить при проминенции ее более 6 мм [18, 19].
Обоснованием такого подхода к лечению МХ явились сведения о том, что общая и специфическая смертность, а также продолжительность жизни без метастазов достоверно не различаются после энуклеации и органосохранного лечения больших МХ [11, 20, 21].
В связи с изложенным была сформулирована цель настоящего исследования: проанализировать 5-летнюю специфическую выживаемость пациентов с большими МХ (по классификации J. Shields) с учетом проведенного лечения.
Методом сплошной выборки исследована медицинская документация 103 больных, получивших лечение по поводу больших МХ в различных специализированных офтальмологических центрах Москвы в течение 2002-2007 гг. и находящихся на диспансерном наблюдении в городском офтальмоонкологическом центре при Московской офтальмологической больнице.
В исследование включены пациенты с исходной проминенцией опухоли от 5,0 до 10,2 мм, так как при наличии б́ольшей проминенции опухоли органосохранное лечение не проводили. Исходный диаметр основания опухоли варьировал от 7,3 до 20 мм.
До начала лечения, по данным проведенного общего обследования, метастазы у всех пациентов отсутствовали.
Органосохранное лечение получили 60 человек. БТ была выполнена 46 пациентам (в 37 случаях однократно), БТ в сочетании с ТТТ – 14 больным (в одном случае с последующей эндорезекцией опухоли). В этой группе у 16 больных была выполнена вторичная энуклеация.
Первичная энуклеация по поводу большой МХ проведена 63 больным.
Протоколы патогистологического исследования, подтверждающие диагноз МХ, изучены во всех 79 случаях.
Статистическая обработка результатов выполнена в программах Microsoft Excel и Statistica 6.0. Для оценки выживаемости использовали метод Каплана-Мейера и двувыборочный анализ по Гехану-Вилкоксону, в котором группирующей переменной являлся тип лечения.
В зависимости от проведенного лечения пациенты разделены на две группы. 1-ю группу составили лица, получившие органосохранное лечение (в том числе и те, которым была выполнена вторичная энуклеация), во 2-й группе единственным методом лечения была первичная энуклеация. Характеристика обеих групп представлена в табл. 2.
Как следует из табл. 2, представленные группы по показателям практически не различались и все МХ по проминенции выходили за пределы 6 мм, иными словами, были отнесены к большим опухолям.
В 1-й группе от гематогенного метастазирования умерли 16 (26,67%) больных в среднем через 4,06±1,03 года после начала лечения.
Обращает на себя внимание тот факт, что средний исходный диаметр опухоли у этих больных составил 15,37±1,24 мм, что достоверно отличалось (р=0,002) от исходного диаметра у пациентов без метастазов (13,12±0,78 мм).
Достоверных различий в исходной проминенции МХ получено не было (6,68±0,64 и 7,06±0,44 мм соответственно). Таким образом, нельзя исключить из факторов риска метастазирования и диаметр опухоли.
5-летняя специфическая кумулятивная выживаемость при анализе по методу Каплана-Мейера составила 0,8146, стандартная ошибка – 0,0505, 8-летняя выживаемость – 0,6921, стандартная ошибка 0,0988.
У 16 больных этой группы была выполнена вторичная энуклеация в среднем через 2,95±1,44 года после начала лечения.
До лечения у этих больных средняя максимальная проминенция опухоли составляла 7,33±1,82 мм, а средний максимальный диаметр – 13,82±1,52 мм.
Таким образом, указанные параметры меланомы у этих больных существенно не отличались от исходных размеров опухоли у пациентов, получивших только органосохранное лечение.
Как показывают наши наблюдения, вторичную энуклеацию после органосохранного лечения больших МХ пришлось выполнить у 26,67% больных, основной причиной для энуклеации явился продолженный рост опухоли.
При анализе по Каплану-Мейеру 5-летняя выживаемость без энуклеации составляет 0,7708, стандартная ошибка 0,0563, а 9-летняя – достигает 0,6175 при стандартной ошибке 0,0988 (рис. 1).
Рисунок 1. Рис. 1. Выживаемость без энуклеации после проведения органосохранного лечения.
И тем не менее, в наших наблюдениях в среднем через 35 мес энуклеация оказалась необходимой практически у каждого 4-го больного. Полученные данные совпадают с данными литературы о высоком риске энуклеации после проведении БТ с рутением-106 в течение 5 лет наблюдения [2].
Во 2-й группе от гематогенного метастазирования умерли 10 (15,83%) пациентов в среднем через 5,2±1,54 года после энуклеации. Несмотря на то что исходные размеры опухолей у этих больных несколько превышали таковые у больных без метастазов, статистической значимости различий не получено.
При анализе по методу Каплана-Мейера 5-летняя специфическая кумулятивная выживаемость составила 0,8951, стандартная ошибка – 0,0406, 8-летняя – 0,7558, стандартная ошибка 0,0737.
Таким образом, в группе больных, перенесших первичную энуклеацию, витальный прогноз оказался несколько лучше, чем после органосохранного лечения. Тем не менее при проведении двухвыборочного анализа по Геноху-Вилкоксону статистически значимой разницы в выживаемости (р=0,11) у пациентов этих двух групп не получено (рис. 2).
Рисунок 2. Рис. 2. Выживаемость после органосохранного лечения (б) и первичной энуклеации (э). Разница продолжительности жизни также оказалась статистически недостоверной (р=0,17).
Как видно из табл. 3
, имеются различия в результатах, полученных в ходе исследований [11, 20], которые можно объяснить разным подходом к формированию групп исследования. К примеру, в работе Т.В. Шириной [20] сравниваются группы больных, получивших только органосохранное лечение, с группой больных, которым была проведена и первичная, и вторичная энуклеация. С нашей точки зрения, это не совсем корректно, так как проведение предшествующего органосохранного лечения также может оказывать влияние на витальный прогноз (техника проведения операции, гистотип опухоли). Кроме того, при исследовании общей выживаемости не учтен возраст больных в анализируемых группах. А между тем хорошо известно, что старший возраст больных – один из факторов риска метастазирования меланомы. В работе А.А. Ярового и соавт. [11] сравниваются показатели метастазирования после органосохранного лечения и первичной энуклеации больших меланом. Случаи вторичной энуклеации не включены в исследование. Хотя доказано, что продолжительность жизни больных с момента выявления метастазов может достигать 62 мес и зависит от общеонкологического лечения [12].
- Как показали наши исследования, при условии однотипности исходных биометрических показателей опухоли после первичной энуклеации витальный прогноз несколько лучше, чем после органосохранного лечения, даже с учетом старшего возраста больных этой группы.
- Следует отметить, что после органосохранного лечения за более короткий промежуток времени (в 1,3 раза) от гематогенного метастазирования умерли в 1,6 раза больше больных, чем после первичной энуклеации, хотя при анализе по Гехану-Вилкоксону подтверждения статистической значимости этих различий не получено.
Таким образом, в каждом конкретном случае большой МХ следует подходить индивидуально и решать вопрос о методе лечения с учетом возраста больных, размеров опухоли и психологического настроя пациентов.
Следует учитывать, что даже при отсутствии достоверной разницы выживаемости у пациентов со средними МХ, получивших БТ и перенесших энуклеацию, имеются различия в качестве жизни: у пациентов, перенесших энуклеацию, достоверно ниже частота тревожных состояний, связанных с риском рецидива опухоли [22].
Участие авторов:
Концепция и дизайн исследования: А.С.
Сбор и обработка материала: И.Ч.
Статистическая обработка данных: А.С.
Написание текста: А.С.
Редактирование: А.С.
Конфликт интересов: отсутствует.
Загрузка...
