Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ): лечение и реабилитация в центре спинномозговой травмы в Москве

Узнать больше о неврологических болезнях на букву «П»: Панические атаки; Паралич Дюшена-Эрба; Паралич Тодда; Парасомнии; Пароксизмальная гемикрания; Пароксизмальная миоплегия, Пароксизмальное позиционное головокружение; Периферическая вегетативная недостаточность; Печеночная энцефалопатия; Пинеобластома; Пинеоцитома; Писчий спазм; Платибазия; Плекситы; Плечевой плексит; Плечелопаточный периартроз; Пневмококковый менингитм Пневмоцефалия; Подострый склерозирующий панэнцефалит; Позвоночно-спинномозговая травма.

Позвоночно-спинномозговая травма – приговор?

Общая информация

ПСТ – нарушение физиологических и анатомических взаимоотношений позвоночника и других структур канала позвоночника. К ним относятся: сосуды, оболочки, вещество и спинномозговые нервы. Вследствие травмы наступает полная или частичная утрата их функций.

Частота случаев зависит от геозоны. Варьируется от 30 до 50 случаев на миллион человек. Превалируют мужчины трудоспособного возраста, что говорит о социальной подоплеке проблемы.

Лечением позвоночно-спинномозговых травм занимается неврологи, травматологи и нейрохирурги.

Причинами повреждения могут быть опосредованные травмы и прямые травматические воздействия. Они возникают при падении с высоты, колото-резаных и огнестрельных ранениях, дорожно-транспортных происшествиях.

Система классификации ПСТ

В клинической практике принято разделять эти травмы на:

• Комбинированные, с термическими, токсическими, радиационными факторами.
• Изолированные.
• Сочетанные, с механическими повреждениями других тканей и органов.

По характеру повреждения различают:

• Открытые, без проникновения в канал.
• Закрытые, без травмирования паравертебральных тканей.
• Открытые, с проникновением в позвоночный канал. Они делятся на слепые, когда инородное тело остается в позвоночнике, сквозные и касательные. Для сквозных характерно поражение на вылет.

Открытые раны могут быть нанесены огнестрельным, осколочным или пулевым ранением. Кроме того существуют резаные, рубленные и колотые раны.

Нозологические формы ПСТ следующие:

• Переломы позвонков.
• Ушиб позвоночника.
• Самовправившейся вывих позвонка.
• Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента.
• Разрыв межпозвоночного диска.
• Полные или частичные вывихи.
• Сочетанные переломовывихи со смещением.

Множественные повреждения включают травмированние двух или более смежных межпозвоночных дисков или позвонков. Многоуровневые – те, при которых повреждены несмежные диски и позвонки. Существуют также множественные многоуровневые повреждения, сочетающие оба этих варианта.

Нестабильные травмы могут возникать при отсутствии переломов. Например, при самовправившихся вывихах или разрыве капсульно-связочного аппарата.

Классификация повреждений нервно-сосудистых систем позвоночного канала

Для определения терапевтической тактики очень важен нозологический диагноз. Консервативное лечение показано при сотрясениях и ушибах. Оперативное вмешательство необходимо при гематомиелии, сдавлении мозга, магистральных корешков и сосудов. Разделяют следующие повреждения:

• Ушиб спинного мозга. Степень его тяжести определяется ретроспективно. Необходимо оценить наличие синдрома полного нарушения рефлекторной деятельности и его продолжительность. Его вызывает спинальный шок в острый период. Длиться такое состояние может до трех недель.
• Сотрясение спинного мозга.
• Анатомический перерыв или полное повреждение.
• Острое, ранее или позднее сдавление спинного мозга. При нем развивается компрессионная миелопатия.
• Кровоизлияние в межоболочечные пространства.
• Гематомиелия. Это – внутримозговая гематома или кровоизлияние.
• Повреждение корешков спинномозговых нервов. К ним относится ушиб, сотрясение, разрыв, сдавление, нарушение кровообращения и кровоизлияние.
• Травматический инфаркт спинного мозга или повреждение магистрального сосуда.

Методы диагностики

Постановка диагноза включает:

• Опрос пострадавшего или свидетелей.
• Сбор анамнеза.
• Визуальный осмотр и пальпацию.
• Неврологическое обследование.
• Лабораторные анализы.
• Аппаратную диагностику.

Очень важно выяснить время травмы и механизм ее получения. Исследовать локализацию боли, наличие чувствительных и двигательных расстройств. Изучить в каком положении болевые ощущения усиливаются или уменьшаются. Имеет значение, двигал ли пострадавший после травмы руками или ногами.

Очень важно исключить травмы других систем и органов. Так амнезия может говорить о черепно-мозговой травме. Все отделы позвоночника подлежат обязательной пальпации и рентгенологическому обследованию.

Ведь при нарушении чувствительности болевой синдром ниже области повреждения может отсутствовать. При осмотре определяется локализация следов травмы, видимые деформации.

Уточняется уровень, на котором показано делать рентген.

Важно при осмотре оценить слабость конечностей, участие в дыхательных движениях межреберных мышц, тип дыхания, напряжения брюшной стенки.

Пальпаторно проверяется крепитация отломков, деформация линии или увеличение расстояния между остистыми отростками. Патологическую подвижность пальцевым методом определять запрещено.

Это способствует дальнейшим повреждениям нервной ткани, сосудов и органов.

• Спондилография в боковой и передней проекции.
• Спондилография в косой проекции и через рот.
• КТ.
• Люмбальная пункция с забором ликвородинамических проб.
• Восходящая и нисходящая миелография.
• КТ-миелография.
• ССВП.
• Вертебральная ангиография.

Симптоматическая картина

Клиника зависит от характера повреждения. Так об ушибе спинного мозга говорит появление неврологических расстройств сразу после травмы. Ушиб может быть с компрессией или изолированный.

Появление и нарастание в отсутствии спинального шока говорит о ранней или поздней компрессии сместившимися костными структурами или гематомой. При наличии деформации и кровоподтеков грудной клетки важно исключить пневмоторакс, гемоторакс, разрыв легкого, перелом ребер.

В грудопоясничной области деформация может показывать повреждение почек, печени, селезенки и тд.

Тетраплегия с диафрагментальным типом дыхания характерна для повреждения шейного отдела ниже IV сегмента. Шкала ASIA/ISCSCI помогает сделать оценку неврологического статуса. Она определяет функциональное состояние спинного мозга и степень нарушений.

Терапия

Позвоночник требуется иммобилизовать. Быстро и осторожно доставить пациента в ближайшую больницу с отделением для спинальных больных или нейрохирургическое отделение. Если пациент находится в бессознательном состоянии, обездвижить позвоночник необходимо на случай возможной позвоночно-спинномозговой травмы. Показаниями к экстренному хирургическому вмешательству считаются:

• Блокада ликворных путей.
• Выявление или нарастание спинальной симптоматики.
• Изолированная гематомиелия.
• Гематома, поврежденная желтая связка, травматическая межпозвоночная грыжа, костные обломки.
• Гиперэллиптические и паралитические формы корешков спинномозговых нервов.
• Признаки сдавления магистрального сосуда.
• Нестабильные повреждения позвоночных двигательных сегментов.

Противопоказано оперативное лечение, если:

• Геморрагический или травматический шок с нестабильной гемодинамикой.
• Тяжелая черепно-мозговая травма, подозрение на внутричерепную гематому.
• Жировая эмболия, тромбоэмболия легочной артерии.
• Поражения внутренних органов вызывающие сердечную недостаточность, внутреннее кровотечение, дыхательную недостаточность и т. д.

• Механотерапия,
• ЛФК.
• Физиотерапия.
• Массаж.
• Рефлексотерапия.
• Электрофорез.
• Электронейростимуляция.

Врачебный прогноз

До госпитализации погибает 37% пострадавших. В стационаре процент летального исхода достигает 13%. При изолированных сдавлениях спинного мозга смерть после операции происходит у 4-5%. Этот процент увеличивается до 15-70% в зависимости от сложности и характера поражения, если сдавление сочетается с ушибом.

При огнестрельных ранениях спинного мозга благоприятный исход фиксируется только у 2-3%, при колото-резаных у 8-20%. Осложнения отягощают патологию, увеличивают срок лечения, могут привести к летальному исходу.

Чтобы снизить риск осложнений, необходима комплексная диагностика и декомпрессивно-стабилизирующие операции на ранних стадиях. В этом случае возможен благоприятный функциональный исход. При помощи современных фиксирующих систем, имплантируемых в позвоночник, возможно проводить раннюю активизацию пациентов. Это избавляет от пролежней и иных неблагоприятных последствий.

Реабилитация после спинальных травм

Спинальная травма – это серьезная проблема, которая требует длительного и упорного восстановления. Реабилитационный период порой занимает немалое количество времени, отнимает много физических и моральных сил у больного и его близких.

Но, при условии привлечения профессионалов к данному процессу, пациенты добиваются отличных результатов. В зависимости от степени тяжести поражения, утраченные функции возвращаются полностью или частично.

Также врачи могут помочь человеку научиться жить с ограниченными возможностями.

Виды спинальных травм

В течение жизни могут возникать определенные проблемы с позвоночником, их причиной служат врожденные или приобретенные заболевания, незначительные травмы. В таких случаях это доставляет определенный дискомфорт, и его устраняют путем консервативного, физиотерапевтического, реже – хирургического, лечения.

И совсем другой характер имеют травмы, приведшие к нарушению функционирования спинного мозга. Человек получает их вследствие сильных механических повреждений (дорожно-транспортные происшествия, занятия спортом, физический труд). Тогда происходит сбой в системе взаимодействия импульсов, нервных окончаний и частей тела. Масштабы сбоя бывают разными.

Спинальные повреждения делятся на следующие виды:

1. Гематомелия. Данное заболевание характеризуется сильным кровоизлиянием, способствующим образованию гематомы. Она негативно влияет на температурную и болевую чувствительность.
2. Повреждение корешков спинного мозга. Нередко приводит к частичному или полному параличу.
3. Сдавливание инородными телами, отростками суставов или сухожилиями. Это нарушает двигательную активность.
4. Раздробление. В этом случае участок спинного мозга повреждается наиболее сильно, орган перестает быть целостным. В результате верхние и нижние конечности становятся полностью парализованными, а мышцы утрачивают привычный тонус. После такой деформации человек испытывает сильнейший травматический шок.

Симптоматика и дальнейшие последствия зависят от того, какой отдел позвоночника был травмирован, и какова степень механического воздействия.

Последствия травмы

Механическое повреждение любого участка позвоночника и другие катализаторы проблем со спинным мозгом могут привести к таким последствиям, как:

• частичная или полная утрата температурной и болевой чувствительности всех или некоторых конечностей тела;
• проблемы вегетососудистой системы;
• расстройства неврологического характера;
• паралич, парез рук или ног;
• нарушение функционирования органов малого таза;
• трудности с дыханием;
• частичная или полная потеря соматических и вегетативных рефлексов;
• психологические проблемы.

Также существует классификация по времени с момента получения травмы. Принцип и особенности лечения во многом зависят и от этого фактора. Выделяют три периода: ранний (около двух недель), промежуточный (три месяца) и поздний (от трех месяцев и более).

После того как были проведены все необходимые лечебные мероприятия, в том числе и хирургические, следует обязательный восстановительный период. Лучше всего проходить его не в больнице, а на дому – это комфортнее психологически.

Но под тотальным контролем привлеченных врачей, специализирующихся на этой области медицины. Наш центр оказывает такую услугу. Выездная реабилитация предполагает новую методику работы – электрическую стимуляцию спинного мозга.

Суть метода

В ходе процедуры на позвоночнике и на передней поверхности тела размещают электроды и задают им необходимые в конкретном случае параметры тока. В результате происходит стимуляция двигательной, кровеносной и сердечно-сосудистых систем, выделительных функций.

В результате происходит стимуляция двигательной, кровеносной и сердечно-сосудистой систем, выделительных функций. Восстанавливается активность конечностей, способность пациента удерживать позу стоя.

Также улучшается координация, увеличивается траектория движений, снижается спастика, и такой же эффект достигается у детей с ДЦП и взрослых с церебральным параличом.

Преимущества электрической стимуляции

Данная техника:

• не требует хирургического вмешательства;
• проходит без боли;
• способствует восстановлению всех важнейших систем организма;
• разработана в Институте физиологии им. И.П. Павлова Российской академии науки;
• защищена патентами (RU2471518, RU2529471, RU2545440, RU2627359).
• безопасна: прошла испытания на базе ФГБУ «СПб НИИФ» Минздрава России и ФГБУ «НИДОИ им. Г.И. ТУРНЕРА» Минздрава России.

Также восстановление требует использования ортопедических изделий, пособий и соблюдения графика процедур с собственным режимом физической активности в соответствии с целью реабилитации, определенной совместно с врачами.

Проверить, подходит ли Вам методика электрической стимуляции, можно на комплексном первичном приеме

Записаться на прием

Всю дополнительную информацию вы можете получить у нашего специалиста по телефону 8 812 407 22 69, через почту info@eirmed.ru или на приеме.

Осложнения травмы позвоночника и спинного мозга: особенности диагностики и лечения

Осложнения травмы позвоночника и спинного мозга: особенности диагностики и лечения

Лымарев М.В., Чехонацкий В.А.

Научные руководители – д.м.н. Чехонацкий А.А., д.м.н., проф. Шагинян Г.Г.

ФГБОУ ВО «СГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава РФ, кафедра нейрохирургии

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ, г. Москва, кафедра нейрохирургии

Осложнения травмы позвоночника и спинного мозга: особенности диагностики и лечения

Лымарев М.В., Чехонацкий В.А.

Научные руководители – д.м.н. Чехонацкий А.А., д.м.н., проф. Шагинян Г.Г.

ФГБОУ ВО «СГМУ им. В. И. Разумовского» Минздрава РФ, кафедра нейрохирургии

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава РФ, г. Москва, кафедра нейрохирургии

Актуальность: Пациенты с острой позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ)  составляют 2-3% от всех больных, госпитализируемых в нейрохирургические отделения.

Наиболее острой у пациентов с данной патологией, остаётся проблема осложнений.

Высокий уровень инвалидности обусловлен недостаточной эффективностью существующих методов реабилитации, профилактики, диагностики и лечения осложнений позвоночно-спинномозговой травмы.

Цель: Изучить наиболее частые осложнения позвоночно-спинномозговой травмы, систематизировать их диагностику и возможную профилактику, лечение.

Методы и материалы: При выполнении данной работы нами был ретроспективно изучен и проанализирован материал по диагностике, применяемому лечению, и профилактике осложнений у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой у 28 пациентов. (7 с повреждениями в шейном отделе позвоночника, 3 в поясничном отделе позвоночника, 18 в грудном отделе позвоночника.).

Результаты: У всех пациентов проявились осложнения в послеоперационном периоде и периоде реабилитации. Наиболее частыми осложнениями для данной группы пациентов стали: пролежни у 23 (64,4%) больных, урологические осложнения в 25 (70%) случаях, дыхательные нарушения встречались у 7 (1,9%) пострадавших, нарушение функции тазовых органов наблюдались у 20 (56%) пациентов.

Заключение: появление пролежней у пострадавших препятствует проведению реабилитационных мероприятий, увеличивает сроки госпитализации и вероятность летальности.

Так же проявления осложнений в виде нарушения функции тазовых органов не благоприятно сказывается на дальнейшей реабилитации пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой.

ИВЛ, трахеостомия, катетеризация МВП, длительные периоды гиподинамии увеличивают риск развития пневмоний и пролежней, урологических осложнений повышают вероятность неблагополучного прогноза.

Вследствие этого можно сделать вывод: профилактика и лечение осложнений у пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой является не менее важным аспектом в положительном исходе заболевания, чем непосредственно оперативное лечение.

Статьи

Сложность и значимость проблемы восстановительного лечения и реабилитации при последствиях позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) во многом определяется тяжестью двигательных нарушений, развивающихся у пациентов в результате повреждения спинного мозга.

Современные технологии лечения и совершенствование системы оказания неотложной медицинской помощи позволили существенно снизить летальность среди пациентов с тяжелой ПСМТ.

В свою очередь, это, а также постоянное увеличение количества пострадавших в результате дорожно-транспортных происшествий, техногенных катастроф и кататравм, неизбежно привело к существенному росту общего числа пациентов с выраженными нарушениями со стороны нервной системы и опорно-двигательного аппарата.

Статистика показывает, что каждый пятый пострадавший при травмах скелета становится инвалидом вследствие повреждения позвоночника и спинного мозга, причем инвалидами I и II групп признаются более 85% пострадавших.

Вместе с тем, практический опыт свидетельствует, что на окончательный результат лечения и исход ПСМТ, помимо множества клинических факторов, существенно влияет правильная организация проведения восстановительных мероприятий.

Основное функциональное ограничение, являющимся причиной определения группы инвалидности у данного контингента – двигательный дефицит, приводящий к невозможности передвижения и самообслуживания. При этом ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению, расценивается инвалидами, как основная причина снижения качества жизни.

• Под позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) понимают механическое повреждение позвоночника и/или содержимого позвоночного канала (спинного мозга, его оболочек и сосудов, спинномозговых нервов).
• Частота ПСМТ в различных географических регионах варьирует от 29,4 до 50 случаев на один миллион жителей, при этом более половины пострадавших – лица моложе 40 лет; мужчины в сравнении с женщинами травмируются в 2,5-4 раза чаще.
• До конца XIX века единственным способом лечения травмы позвоночника была иммобилизация на жестком щите и в течение длительного времени.
• Травма позвоночника и спинного мозга считалась неизлечимой и, как правило, смертельной.
• Развитие современных методов исследования в 70-е годы ХХ века – рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), позволило вывести диагностику и лечение позвоночно-спинномозговой травмы на более качественный (высокий) уровень.
• В настоящее время различают:

• неосложненную травму (без повреждения нервно-сосудистых образований);
• спинномозговую травму (без повреждения позвоночника),
• позвоночно-спинномозговую травму – сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно­сосудистых образований позвоночного канала (у 50 % пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой (ПСМТ) выявляют сочетанные повреждения других органов и тканей).

По срокам:

1. Острейший период (первые 8 часов);
2. Острый период (от 8 часов до 3-х суток);
3. Ранний период (от 3 суток до 4 недель);
4. Промежуточный период (от 1 до 3 месяцев);
5.  Поздний период (более 3 месяцев).

1. В промежуточный период, после полного исчезновения проявлений спинального шока, формируется истинная картина двигательных расстройств.
2. Усилия реабилитологов направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), на ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, на предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, на дальнейшее восстановление функции тазовых органов, на социальную реадаптацию пострадавшего.
3. Позвоночно-спинномозговую травму (ПСМТ) также различают и по локализации:

1. Повреждения шейного отдела позвоночника;
2. Повреждения грудного отдела позвоночника;
3. Повреждения поясничного отдела позвоночника;
4. Повреждения крестцового отдела позвоночника;
5. Множественные повреждения позвоночника;
6. Многоуровневые повреждения позвоночника;
7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночника.

• В структуре спинальных больных травма шейного отдела позвоночника встречается в 28%, грудного отдела – в 48% поясничного – в 24%.
• Прогноз восстановления нарушенных функций при позвоночно-спинномозговой травме (ПСМТ) может значительно различаться в зависимости от степени повреждения спинного мозга и уровня травмы, соответственно могут существенно различаться цели и задачи медицинской реабилитации. Целесообразно выделение следующих клинико-реабилитационных групп больных:
• I клинико-реабилитационная группа: больные, перенесшие травму позвоночника с повреждением спинного мозга легкой степени тяжести (сотрясение, ушиб спинного мозга с незначительными нарушениями его функций);
• II клинико-реабилитационная группа: больные, перенесшие среднетяжелую и тяжелую травму спинного мозга на нижнегрудном и пояснично-крестцовом уровнях;
• III клинико-реабилитационная группа: больные, перенесшие среднетяжелую и тяжелую травму спинного мозга на шейном и верхнегрудном уровнях.

Целью реабилитации больных первой клинико-реабилитационной группы является полное восстановление нормальной жизнедеятельности больного.

Задачи восстановительного лечения: стабилизация поврежденного позвоночно-двигательного сегмента, устранение (если имеется) деформации позвоночного канала, ликвидация болевого синдрома, полное восстановление нарушенных в острый период травмы функций позвоночника и спинного мозга, восстановление социально-бытовой активности и трудоспособности. Критерии эффективности реабилитации: полный регресс болевого синдрома; восстановление функциональной полноценности позвоночника (восстановление объема безболезненных движений не менее 60% от нормы и хорошая переносимость вертикальной нагрузки до 20 кг); восстановление самообслуживания и бытовой активности; для лиц интеллектуального труда – восстановление трудоспособности, для лиц тяжелого труда – временное или постоянное трудоустройство.

 Целью реабилитации больных второй клинико-реабилитационной группы является достижение максимально возможного уровня независимости пациента в повседневной жизни.

К задачам реабилитации относятся: восстановление самообслуживания, обучение передвижению без помощи велоколяски; восстановление контролируемых функций тазовых органов; по возможности – восстановление трудоспособности.

Критерием эффективности этих больных являются достижение самообслуживания в полном объеме, контролирование функции тазовых органов, передвижение в фиксирующих аппаратах и с помощью велоколяски, трудовая деятельность в индивидуальных условиях.

Позвоночно-спинномозговая травма, классификация, восстановительный этап после травмы

Глава 1          Глава 2          Глава 3

Рекомендательный протокол лечения острой осложненной и неосложненной травмы позвоночника у взрослых (Ассоциация нейрохирургов РФ). Часть 1

Различают три вида повреждений: 1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга.

• По виду травмы:
• 1. Изолированная ПСМТ
• 2. Сочетанная ПСМТ
• 3. Комбинированная ПСМТ
• По срокам:
• 1. Острый период (первые 3 сут)
• 2. Ранний период (от 3 сут до 1 мес)
• 3. Поздний период (более 1 мес)
• По степени нарушения целостности кожных покровов и твердой мозговой оболочки:
• 1. Закрытая
• 2. Открытая
• 3. Проникающая
• По характеру повреждения позвоночника:
• 1. Стабильная
• 2. Нестабильная
• Повреждения позвоночного столба – по механизму травмы:
• 1. Компрессионные (тип А)
• 2. Дистракционные (тип В)
• 3. Ротационные (тип С)
• 4. Колото-резаные (тип К)
• 5. Огнестрельные и минно-взрывные (тип О)
• По виду повреждения позвоночника:
• 1. Ушиб позвоночника
• 2. Переломы позвонков
• 3. Вывихи позвонков
• 4. Самовправившийся вывих позвонка
• 5. Повреждение капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента
• 6. Разрыв межпозвонкового диска
• По наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала:
• 1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)
• 2. Осложненная (с повреждением спинного мозга и/или спинномозговых нервов)
• По видам повреждения невральных структур:
• 1. Сотрясение спинного мозга
• 2. Ушиб спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов
• 3. Сдавление спинного мозга и/или корешков спинномозговых нервов
• 4. Частичный перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов
• 5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и/или спинномозговых нервов
• По характеру компримирующего субстрата:
• 1. Кости или костные отломки
• 2. Субдуральная гематома
• 3. Эпидуральная гематома
• 4. Внутримозговая гематома
• 5. Травматическая грыжа диска
• 6. Инородное тело
• По локализации:
• 1. Повреждения шейного отдела позвоночника
• 2. Повреждения грудного отдела позвоночника
• 3. Повреждения поясничного отдела позвоночника
• 4. Повреждения крестцового отдела позвоночника
• 5. Множественные повреждения позвоночника
• 6. Многоуровневые повреждения позвоночника

7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночного столба.

Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Одни виды травмы спинного мозга лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) – хирургически.

Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов разделяется на острое, раннее и позднее.

Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.).

1. Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 30 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой.
2. Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.
3. Повреждения двух и более смежных позвонков и/или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков

и/или межпозвонковых дисков – к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями – на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба.

Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и вариант доступа.

Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов к лечению.

Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы [47]. Выделяют три типа повреждений – А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков.

Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает как от типа А к типу С, так и внутри каждого типа и подгруппы.

Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

Повреждения типа А бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы (А2) и нестабильные взрывные (А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа В формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломовывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа C возникают при сочетании насильственного скручивания (ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью (от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).

Рисунок 1. Виды повреждений позвонков (в соответствии с лассификацией F. Magerl и соавт., 1994) [47]

Мы дополнили классификацию F. Mager и соавт. (1994) еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О).

В свою очередь огнестрельные ранения позвоночного столба принято классифицировать по Косинской (5 типов).

В мирное время частота огнестрельных и колото-резаных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия («Оса», «Макарыч» и т.д.) составляет от 5 до 8% среди всех ПСМТ.

Повреждения СI и СII позвонков необходимо классифицировать отдельно. Так, повреждения зубовидного отростка СII позвонка подразделяют на три типа (по L. Anderson и R. D'Alonzo, 1974) [30] (приложение 2) (рис. 2). Виды повреждений верхних шейных позвонков

Рисунок 1. Схематическое изображение лопающегося перелома атланта по Джеферсону. Стрелками показано направление травматических усилий, разрывающих кольцо атланта при осевой нагрузке (а, б). После раздвигания половин атланта в стороны (в, г) создаются условия для внедрения зубовидного отростка в большое затылочное отверстие.Рисунок 2. Варианты перелома зубовидного отростка аксиса (L. Anderson и R. D'Alonzo) [30]. а – верхушечный – 1-й тип; б – в области шейки – 2-й тип и в – через тело аксиса – 3-й тип.Рисунок 3. Варианты вывихов атланта. а, б – передний чрезсвязочный; в – передний чреззубовидный; г – задний чреззубовидный. Переломы 1-го типа не требуют хирургического лечения. Переломы 2-го и 3-го типов, как правило, лечат хирургическим способом. Существуют переломовывихи СII позвонка (перелом «Палача»), когда с двух сторон ломается дужка СII позвонка и происходит разрыв диска СII-CIII с той или иной дислокацией тела СII позвонка кпереди. Такой перелом требует хирургического лечения. Варианты переломов и вывихов СI позвонка представлены в приложении 3 (рис. 1, 3).Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLIC (Sub-axial Injury Classification) [51]Интерпретация данных по сумме полученных баллов шкалы SLIC Пояснительные рисунки к шкале SLIC Таблица 1. а – простой компрессионный перелом определяется в виде уменьшения высоты тела позвонка на уровне передней колонны; б – компрессионный перелом может сочетаться с разрывом диско-лигаментозного комплекса; в – переломами дуги; г – переломы боковых масс и суставных отростков без смещения отломков относятся к компрессионным повреждениям; д – аксиальная проекция позвонка с изображением вертикального перелома боковой массы.Таблица 2. a – взрывные повреждения позвонков являются следствием более тяжелого компрессионного воздействия и характеризуются прохождением линии перелома через все тело позвонка; б – схема взрывного перелома тела позвонка в среднесагиттальной проекции шейного отдела позвоночника.Таблица 3. а – дистракционные повреждения идентифицируют как расхождение анатомических структур по вертикали, которые могут затрагивать одновременно передние и задние структуры позвоночника; б – часто сочетаются с двусторонним вывихом позвонка; в – повреждения вследствие переразгибания могут сопровождаться разрывами межпозвонкового диска и переломами задних структур; г – разрывы заднего связочного комплекса являются результатом флексионно-дистракционных повреждений.Таблица 4. а – повреждения по механизму ротации и сдвига часто сочетаются и идентифицируются по горизонтальному смещению вышележащего позвонка по отношению к нижележащему; б – сагиттальная трансляция с полным повреждением диско-связочного комплекса; в – сагиттальное смещение позвонка в сочетании с переломом ножки дуги или переломом суставного отростка; г – ротационные повреждения отчетливо видны в аксиальных проекциях.

Наиболее приемлемой классификацией повреждения шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне является «Тактико-хирургическая шкала субаксиальных повреждений SLI (Sub-axial Injury Classification), предложенная A. Vaccaro и соавт. [51].

Данная шкала позволяет по характеру повреждения позвонков, диско-связочного аппарата и по данным неврологического статуса определить вид лечения: менее 4 баллов – консервативное, 4 балла – на усмотрение врача и более 4 баллов – хирургическое лечение (cм.

приложение 3).

Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis [35], основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает переднюю продольную связку; передние ⅔ тела позвонка, фиброзного кольца и диска.

Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов.

При повреждении среднего столба или 2-3 столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.

С учетом классификаций F. Magerl и F.

Denis, а также принимая во внимание: а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; г) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); д) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% – показана декомпрессия); P. Mayer и соавт. (1996) определили алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (см. таблицу).

• Если имеется хотя бы один параметр 3-го ранга, то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.
• Если нет ни одного параметра 3-го ранга, но есть хотя бы один 2-го ранга, то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и в ряде случаев декомпрессия спинного мозга.
• Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2-го или 3-го рангов, то показано консервативное лечение.