Рецидив рака молочной железы: вероятность и признаки рецидива опухоли груди, диагностика и лечение в москве

Рецидив рака молочной железы: вероятность и признаки рецидива опухоли груди, диагностика и лечение в Москве

После удаления раковой опухоли молочной железы больным обычно в течение пяти лет проводится профилактическая терапия антагонистами эстрогенов. Терапия дает значительное снижение вероятности рецидива, но тем не менее она остается. Масштабный анализ огромного массива данных предыдущих лет позволил оценить эту вероятность на 15-летнем промежутке времени после окончания терапии. Риск рецидива составляет от 10 до 41% в зависимости от размера первичной опухоли, наличия раковых клеток в лимфатических узлах и степени злокачественности опухоли. Рецидивы возникают в результате «пробуждения» остаточных спящих раковых клеток. Радикальная превентивная терапия должна быть направлена на ликвидацию этих клеток или мешать их пробуждению.

Недавно мы рассказывали о том, как ученые разбираются в механизмах возникновения рака молочной железы (см.: При раке молочной железы основные мутации накапливаются еще в предраковом состоянии, «Элементы», 29.04.2018).

Но до победы над этим онкологическим заболеванием — самой частой разновидностью онкологии у женщин — еще очень далеко и многие вопросы о нем пока остаются без ответов.

Важно не только разрабатывать новые лекарства и изучать развитие опухолей, но и подытоживать предыдущие исследования.

Некоторое время назад в журнале The New England Journal of Medicine вышла статья большого коллектива ученых с ретроспективным анализом огромного объема клинических данных по отдаленным последствиям рака молочной железы и случаям его рецидивов. Работа суммирует результаты многолетних исследований.

Одна из серьезных проблем при лечении рака молочной железы заключается в том, что он склонен к образованию метастазов: клетки первичной опухоли распространяются по организму и формируют вторичные опухоли в разных органах и тканях (чаще всего в костях, а также в легких, в мозге и печени).

Если диагноз поставлен слишком поздно, то метастазы скорее всего уже сформировались и тогда клинический прогноз будет печальным.

Но иногда даже при своевременном и, казалось бы, успешном лечении после удаления опухоли и профилактики противораковыми лекарствами через много лет возникают метастазы.

К сожалению, абсолютно эффективных способов лечения метастазов нет. Чтобы замедлить рост опухолей, применяют химиотерапевтические противораковые средства, радиотерапию и их комбинацию. Для облегчения страданий от боли метастазы на костях можно удалить хирургически. Но в общем эти приемы лишь продляют жизнь пациенток на какое-то время, но не излечивают их.

В обсуждаемой работе были проанализированы 62 923 случая ER-позитивного рака — одного из типов рака молочной железы, которому свойственна усиленная экспрессия рецептора эстрогенов, женских половых гормонов (ER — estrogen receptor). На ER-позитивный рак приходится примерно 70% случаев рака молочной железы.

Стандартная схема лечения этого заболевания включает хирургическое удаление опухоли с последующей 5-летней профилактикой рецидивов тамоксифеном или другими антагонистами эстрогенов.

Цель профилактики — снижение риска возникновения локальных и отдаленных опухолей, которые, как достоверно показано, происходят от так называемых остаточных «спящих» раковых клеток (P. E. Goss, A. F. Chambers, 2010. Does tumour dormancy offer a herapeutic target?).

Об этих клетках, которые не делятся, но и не умирают, а пребывают в состоянии «спячки» десятилетиями (рис. 1), и об одном из механизмов их «засыпания» рассказано в новости Удалось выяснить, почему рак может уснуть и проснуться через много лет («Элементы», 10.06.2016).

Вкратце, мощности иммунной системы организма часто оказывается недостаточно, чтобы полностью уничтожить все раковые клетки (рис. 1), но удается удерживать клетки в неактивном состоянии (в частности, деление клеток предотвращается подобно тому, как ограничивается пролиферация стволовых раковых клеток, см. cancer stem cell).

Популяция «спящих» клеток остается маленькой потому, что в ее окружении мало кровеносных сосудов, из-за чего клетки испытывают дефицит питательных веществ и кислорода. Кроме того, она постоянно контролируется иммунной системой, которая уничтожает делящиеся раковые клетки. Но если баланс этих факторов нарушается, раковые клетки могут проснуться и дать начало локальным опухолям и метастазам.

Анализ показал, что терапия тамоксифеном дает хорошие результаты.

Она обычно длится 5 лет и за этот срок число рецидивов ER-позитивного рака снижается на 50%, а на временных промежутках в 5 и 10 лет после окончания терапии — на 30% по сравнению с пациентами, которые не принимали тамоксифен. Для женщин в менопаузе применение ингибитора ароматазы (фермента, превращающего андрогены в эстрогены) дает еще лучшие результаты, чем тамоксифен.

Статус пациенток после удаления раковой опухоли оценивали по стандартной системе TNM (T — размеры опухоли, N — количество соседних с опухолью лимфатических узлов, в которых обнаруживались раковые клетки, M — наличие или отсутствие отдаленных метастазов).

Риски рецидивов, образования отдаленных метастазов и смерти от рака молочной железы по пятилетним периодам оказались четко связаны со статусом лимфатических узлов.

Среди больных, у которых на момент операции не обнаруживалось узлов с раковыми клетками (статус N0), отдаленные метастазы в течение 20 лет после операции возникли в 22% случаев (рис. 2).

Если таких узлов было от одного до трех (статусы N1–3), то метастазы возникали в 31% случаев, а если узлов было от четырех до девяти (статусы N4–9), то — в 52% случаев. Аналогичная зависимость наблюдалась и для смертности.

Рецидив рака молочной железы: вероятность и признаки рецидива опухоли груди, диагностика и лечение в Москве

Далее были оценены риски образования отдаленных метастазов рака молочной железы в зависимости от размеров первичной опухоли у пациенток, у которых не было рецидивов в течение пяти лет лечения тамоксифеном.

Результаты представлены отдельно для опухолей стадии Т1 (диаметром до 2 см) и для опухолей стадии Т2 (диаметром от 2 до 5 см) с учетом статуса близлежащих лимфоузлов: риск развития отдаленных метастазов в течение 20 лет для опухолей Т1 составлял от 13 до 34%, а для Т2 — от 19 до 41% (рис. 3).

Рецидив рака молочной железы: вероятность и признаки рецидива опухоли груди, диагностика и лечение в Москве

Другие факторы (такие как определяемая по гистологической картине степень злокачественности опухоли (рис. 4), уровень антител против связанного с пролиферацией клеток антигена Ki-67, статус рецептора прогестерона) также коррелировали с проанализированными параметрами, но в меньшей степени чем статус TM.

Рецидив рака молочной железы: вероятность и признаки рецидива опухоли груди, диагностика и лечение в Москве

Разумеется, и раньше было понятно, чем больше и агрессивнее опухоль, чем больше раковых клеток обнаруживается в близлежащих и отдаленных лимфатических узлах, тем выше будет вероятность рецидива. Но в обсуждаемой работе на большой выборке данных удалось получить четкие количественные оценки этой вероятности с распределением по длительному периоду времени.

Эти результаты могут оказать существенное влияние на долговременную стратегию наблюдения и предотвращения рецидивов рака молочной железы.

Одно из возможных очевидных направлений уже испытано: пролонгация терапии тамоксифеном с пяти до десяти лет существенное снизила риски рецидивов на протяжении последующих пяти лет и вероятность возникновения рака во второй молочной железе.

Однако, предполагая более длительную (а возможно — и пожизненную) терапию следует учитывать побочные эффекты применения этого и других противораковых препаратов (отложение жира в печени, повышение риска тромбоэмболии, риск возникновения рака эндометрия).

Лучшим решением проблемы было бы воздействие как раз на остаточные «спящие» раковые клетки. К сожалению, эффективных средств для этого пока нет.

Но очевидно, что даже после успешной операции и курса превентивной терапии пациенткам и врачам нельзя расслабляться.

Вылеченные больные должны укреплять иммунитет, периодически обследоваться для выявления возможных рецидивов и принятия мер для их подавления.

Источники:
1) H. Pan et al. 20-Year Risks of Breast-Cancer Recurrence after Stopping Endocrine Therapy at 5 Years // The New England Journal of Medicine. 2017. V. 377. P. 1836–1846.

DOI: 10.1056/NEJMoa1701830.
2) F. Cardoso, G. Curigliano. A rude awakening from tumour cells // Nature. 2018. V. 554. P. 35–36. DOI: 10.1038/d41586-018-01140-z.

Популярный синопсис к обсуждаемой статье.

Вячеслав Калинин

Рецидив рака молочной железы

Рецидив рака молочной железы: вероятность и признаки рецидива опухоли груди, диагностика и лечение в Москве

Рецидив рака молочной железы, или “рецидивирующий рак молочной железы”, – это рак, который вернулся в ту же или противоположную грудь через некоторое время, когда рак не мог быть обнаружен.

Во время операции по удалению оригинального диагноза рака молочной железы в онкоцентре Ихилов (лампэктомия или мастэктомия) хирург удаляет весь рак, который можно увидеть и почувствовать.

Но тесты на рак недостаточно чувствительны, чтобы обнаружить крошечные группы раковых клеток, которые могут остаться после операции. Изолированные группы клеток могут пережить лучевую терапию и химиотерапию, направленные на снижение риска рецидива заболевания.

Даже одна клетка, избежавшая лечения, может размножиться и превратиться в опухоль.

Рак молочной железы может вернуться в трех основных областях:

  • область молочной железы, где первоначально был диагностирован рак (локальный рецидив)
  • лимфатические узлы в области подмышечной впадины или ключицы вблизи того места, где первоначально был диагностирован рак (регионарный рецидив)
  • другая часть тела, например легкие, кости или мозг; редко-противоположная грудь (метастатический или отдаленный рецидив)
Читайте также:  Инсульт головного мозга: причины, симптомы и последствия заболевания. Лечение инсульта в Москве по доступным ценам

Некоторые врачи считают, что местные и региональные рецидивы рака молочной железы имеют много общих характеристик, поэтому они могут использовать термин “локализованный” рецидив.

Исследования показали, что тип рака может измениться, когда рак молочной железы возвращается. Например, гормонально-рецепторный статус может меняться от гормонально-рецепторного положительного до гормонально-рецепторного отрицательного.

Статус HER2 также может отличаться от исходного рака молочной железы.

Если вы уже лечились от рака молочной железы и теперь у вас есть новый диагноз рецидивирующего рака молочной железы, врач в онкоцентре Ихилов может провести биопсию области метастазирования, чтобы выяснить, были ли какие-либо изменения в гормонально-рецепторном или HER2-статусе.

Рецидив рака молочной железы: вероятность и признаки рецидива опухоли груди, диагностика и лечение в Москве

Местный рецидив

Местный рецидив рака молочной железы означает, что рак молочной железы вернулся в то же самое место, где он был первоначально обнаружен в груди.

Симптомы местного рецидива

Местный рецидив рака молочной железы может привести к любому из следующих симптомов:

  • новая шишка в груди
  • новая область груди, которая кажется неестественно твердой
  • покраснение или отек кожи в области груди или вокруг нее
  • уплощение или другие изменения соска
  • шишки на коже или под кожей грудной стенки
  • новое подтягивание кожи или припухлость на месте лампэктомии
  • новое утолщение на шраме от мастэктомии или вблизи него

После операции по удалению рака молочной железы и облучения вся область груди может быть опухшей и красной в течение нескольких месяцев. Но если у вас есть опасения по поводу каких-либо изменений, которые вы заметили в своей груди, поговорите со своим врачом. Покраснение также может быть признаком инфекции, так что израильский врач изучит любые проблемные области.

В онкоцентре Ихилов врачи высшей категории могут детально изучить каждый отдельный случай рецидива рака молочной железы. Многие пациенты из России, Украины и других стран обращаются в наш онкоцентр именно при рецидиве, когда местные врачи уже не могут помочь.

Заявка на лечение рака молочной железы в Израиле

Если вы сделали мастэктомию и восстановили свою грудь, у пациентки могут появиться безвредные шишки, вызванные накоплением рубцовой ткани или мертвых жировых клеток в восстановленной груди. Эти типы шишек – не рак.

Тем не менее, ваш врач должен знать о любых шишках, которые вы чувствуете в своей груди, чтобы их можно было контролировать на предмет любого изменения размера или болезненности.

Поскольку мастэктомия и реконструкция обычно удаляют всю ткань молочной железы и заменяют ее другой тканью и/или имплантатом, маммография обычно не рекомендуется для реконструированной груди.

Врач в Израиле может контролировать любые новые шишки на реконструированной груди, выполнив клиническое обследование груди. Он также может рекомендовать дополнительные методы скрининга, такие как МРТ.

Тесты для диагностики местного рецидива

Если у вас была лампэктомия и вы почувствовали новую опухоль позже, врач, скорее всего, попросит вас сделать маммограмму. Если результаты маммографии неясны или подозрительны, израильский врач может попросить сделать УЗИ, МРТ или ПЭТ-сканирование. Если эти тесты предполагают рецидив, врач сделает биопсию опухоли.

Лечение местных рецидивов

Если у вас есть местный рецидив рака молочной железы, и первоначальное лечение было лампэктомией/лучевой терапией, врач может рекомендовать мастэктомию. Наши врачи очень редко рекомендуют повторную лампэктомию для лечения местного рецидива.

Если рак молочной железы возвращается в восстановленную грудь, ваш врач может рекомендовать удалить имплантат или кожный лоскут, используемый для восстановления груди. Вполне возможно, что в более позднее время грудь может быть полностью восстановлена снова. Пациентка в онкоцентре Ихилов может обсудить свои варианты с вашим врачом-онкологом и пластическим хирургом.

Если рак молочной железы возвращается локально, врач может рекомендовать некоторые или все из следующих методов лечения, в зависимости от особенностей рака:

В Израиле такую комбинацию лечения может провести только опытный профессор.

Региональный рецидив

Регионарный рецидив рака молочной железы означает, что рак молочной железы вернулся в лимфатические узлы в подмышечной впадине или ключице рядом с областью, где рак был первоначально обнаружен.

Симптомы регионарного рецидива

Региональный рецидив рака молочной железы может привести к любому из следующих симптомов:

  • шишка или опухоль в лимфатических узлах под мышкой, над ключицей или около грудины
  • опухоль на руке с той же стороны, где впервые был обнаружен рак молочной железы
  • постоянная боль в руке и плече
  • потеря чувствительности в руке и плече
  • постоянная боль в груди
  • проблемы с глотанием
  • Тесты для диагностики регионарного рецидива

Для людей, перенесших лампэктомию в прошлом и испытывающих любой из вышеперечисленных симптомов, врачи в Ихилов часто рекомендуют маммографию. На маммограммах иногда можно обнаружить увеличенные лимфатические узлы.

Если у пациентки есть увеличенный лимфатический узел или любой другой симптом регионарного рецидива, ваш врач сделает биопсию лимфатических узлов, чтобы определить, вернулся ли рак.

Ваш врач также может попросить вас пройти УЗИ, МРТ, КТ или ПЭТ-сканирование.

Для людей, перенесших мастэктомию в прошлом и испытывающих любой из вышеперечисленных симптомов, врачи, скорее всего, порекомендуют ПЭТ-сканирование или компьютерную томографию.

Рецидив рака молочной железы: вероятность и признаки рецидива опухоли груди, диагностика и лечение в Москве

Онкоцентр Ихилов (Израиль, Тель-Авив)

Узнать правильно ли назначено лечение

Лечение регионарного рецидива

Если рак молочной железы возвращается в лимфатические узлы подмышечной впадины или ключицы, ваш врач онкоцентра может рекомендовать некоторые или все из следующих методов лечения, в зависимости от особенностей рака:

  • операция по удалению пораженных лимфатических узлов
  • химиотерапия
  • лучевая терапия
  • гормональная терапия

Если у вас диагностирован региональный рецидив рака молочной железы, вы и врач будете принимать решение о плане лечения, основываясь на характеристиках рака.

Метастатический или отдаленный рецидив

Когда рак молочной железы возвращается в другие области тела, его называют “метастатическим”.”Метастатический рак молочной железы – это рак молочной железы IV стадии.

Наиболее распространенными местами метастазирования рака молочной железы являются кости, легкие, мозг и печень. Симптомы могут варьироваться в зависимости от местоположения и могут включать:

  • боль в костях
  • онемение или слабость в любом месте тела
  • постоянный сухой кашель
  • потерю аппетита
  • сильные головные боли
  • проблемы со зрением
  • постоянную тошноту
  • потерю веса
  • судороги
  • потерю равновесия или спутанность сознания.

Тесты для диагностики метастатического рецидива рака молочной железы включают:

  • анализы крови
  • рентген
  • МРТ
  • компьютерную томографию
  • ПЭТ-сканирование
  • сканирование костей
  • биопсию.

Первый шаг к выздоровлению вы можете сделать прямо сейчас. Для этого отправьте заявку на нашем сайте и в течение 2 часов с вами свяжется один из наших дежурных врачей, который выяснит все нюансы течения вашего заболевания и вышлет вам план лечения. Либо позвоните по телефону:+972-3-376-03-58 в Израиле и +7-495-777-6953 в России.

Консультация ни к чему вас не обязывает и является совершенно бесплатной. Мы гарантируем вам полную конфиденциальность и сохранение медицинской тайны. Мы поможем вам, как помогли и другим пациентам: отзывы пациентов мед центра.

Почему нужно лечить рак молочной железы в Израиле?

Рецидивы рака молочной железы

Формы рецидива рака молочной железы могут быть различными, и именно от них зависит дальнейшая терапия и возможность излечения.

Рецидив рака молочной железы: вероятность и признаки рецидива опухоли груди, диагностика и лечение в Москвеисточник: ©pexels.com

При возникновении повторного рака на  месте первичного заболевания говорят о локальном рецидиве рака молочной железы. Это означает, что новая опухоль образуется в пораженной ранее груди, в оставшейся после операции ткани железы.

Даже если грудь была удалена полностью, опухоль может возникнуть на грудной стенке, в подмышечной области или вблизи ключицы. В таких случаях говорят о локорегиональном рецидиве, то есть рецидиве возникшим в области первичного заболевания.

Читайте также:  Опухоль головного мозга - симптомы и признаки рака головного мозга, лечение онкологии в москве

  Локальный рецидив обнаруживает себя, как правило, при пальпации или текущем контрольном обследовании.

Рецидив с метастазами

В некоторых случаях свободные раковые клетки первичной опухоли образуют дочерние опухоли в различных частях организма. Такие вторичные опухолевые узлы называют метастазами. При подобных рецидивах рака молочной железы метастазы могут образовываться в костях, легких, печени и головном мозге. Эта форма рецидива часто дает о себе знать болями в пораженных органах.

Риски рецидива рака молочной железы

Частота рецидивов рака молочной железы отличается от вида рецидива. Так локальные рецидива в ткани пораженной груди возникают в 5-10% в течение десяти лет после лечения. Реже встречаются рецидивы на грудной стенке, после удаления молочной железы: их частота составляет 4-5%. Метастазы напротив возникают у 25% бывших пациенток. 

Рецидив и шансы на выздоровление

Шансы на выздоровление при рецидиве рака молочной железы зависят, прежде всего, от локализации опухоли. В случаях локального рецидива и роста опухоли на месте первичного заболевания – шансы на выздоровление очень высоки. Лечение заключается в полном удалении тканей опухоли.

При рецидиве с метастазами речь о полном выздоровление не идет. Заболевание переходит в хроническую фазу. Цель лечения заключается в терапии и контроле метастазов и улучшении качества жизни пациентки.

Диагностика рецидива

Некоторые женщины считают, что образ жизни, правильное питание, психический настрой могут предотвратить рецидив заболевания. Это не так. Возникновение рецидива ни в коей мере не зависит от самой пациентки.

Женщины, перенесшие один раз рак молочной железы, должны проходить регулярные контрольные обследования. По возможности самостоятельно прощупывать грудь и внимательно относиться к симптомам организма.

Локальный рецидив соотносится с первичным заболеванием. Поэтому женщинам следует обращать внимание на типичные симптомы, такие как боли, отеки, не одинаковый размер и форма молочных желез, покраснения кожи, а также прощупываемые изменения и узлы.

При диагностике рецидива используются те же методы, как и при диагностике первичного заболевания. Прежде всего, это пальпация молочной железы и окружающих лимфатических узлов, ультразвуковое обследование груди, маммография, МРТ молочных желез.

Повышение концентрации онкомаркеров в крови также может быть признаком вторичного заболевания. Онкомаркеры являются аутогенными субстанциями, которые образуются при реакции либо опухоли, либо организма на наличие онкологического заболевания.

При этом важен на единичный показатель, а сравнение актуального показателя с уже подтвержденными. Однако, повышения онкомаркеров могут свидетельствовать и наличие в организме воспалительных процессов.

Поэтому эти показатели не являются диагнозом, но используются в качестве оценки действия терапии.

Лечение рецидива рака молочной железы

Лечение рецидива зависит о его формы, стадии заболевания и свойств опухоли. В случае локального рецидива, прежде всего, проводят оперативное удаление опухоли (если это позволяют ее размер и локализация). В заключении, как и при первичном заболевании, рассматривают проведение химио-, лучевой и антигормональной терапии, и при необходимости терапии антителами.

При рецидиве с метастазами в первую очередь проводят медикаментозную терапию. Точный план лечения также зависит от локализации и распространения опухоли. К сожалению, лечение метастазированного рецидива, как правило, паллиативное, что означает, что его целью является как можно более длительное сохранение качества жизни пациентки, что при сегодняшнем развитии медицины очень возможно.

Метастазы: другие свойства опухоли

Свойства раковых клеток метастазов могут отличаться от свойств первичной опухоли.  Так, например, могут изменяться как HER2, так и статус гормональных рецепторов. Для назначения правильной терапии следует, при возможности, провести биопсию метастаза.

Циркулирующие опухолевые клетки связаны с высоким риском позднего рецидива при гормонозависимом РМЖ

Новости онкологии

04.09.2018

При гормонозависимом HER2-негативном раке молочной железы (РМЖ) больные, у которых обнаруживали циркулирующие опухолевые клетки (ЦОК), имеют более высокий риск позднего рецидива. Частота рецидивов составила 21,4% в ЦОК-позитивной группе и 2,0% в ЦОК-негативной группе.

Joseph Sparano и соавт. опубликовали в JAMA Oncology результаты подгруппового анализа исследования 3 фазы E5103. В анализ попали 547 пациенток с HER2-негативным РМЖ высокого риска.

У всех них не было клинических признаков рецидива в течение 4,5-7,5 лет после первичного хирургического лечения и адъювантной химиотерапии на основе АС + паклитаксела с бевацизумабом или плацебо.

Риск рецидива определяли на основании следующих факторов: вовлечение по крайней мере одного подмышечного или парастернального лимфоузла, эстрогенонезависимая опухоль диаметром более 1 см, эстрогенозависимая опухоль более 5 см, эстрогенозависимая опухоль более 2 см с риском рецидивирования по данным Oncotype DX более 11. Образцы крови были получены для анализа на ЦОК примерно через 5 лет после диагноза. При концентрации ЦОК ≥1 на 7,5 мл крови образец считался положительным.

Из 547 пациенток, включенных в анализ, ЦОК обнаружили у 8 (4,1%) из 193 пациенток с гормононезависимым РМЖ, поздний рецидив был зарегистрирован у 1 пациентки. Еще 1 больная с рецидивом была ЦОК-негативной. Среди пациенток с гормонозависимым РМЖ (всего 353) ЦОК обнаружили у 18 (5,1%), у 23 из них (6,5%) был клинический рецидив.

У 7 (30,4%) из 23 пациенток ЦОК обнаружили в среднем за 2,8 лет до клинического рецидива. Частота рецидивов составила 21,4% (7 рецидивов на 32,7 человеко-лет) в ЦОК-позитивной группе против 2,0% (16 рецидивов на 796,3 человеко-лет) в ЦОК-негативной группе.

При многофакторном анализе присутствие ЦОК в крови было независимо связано со значительно большим риском рецидива при гормонозависимом РМЖ (отношение рисков 13,1).

Чтобы вовремя выявлять пациентов с высоким риском рецидива, нужны соответствующие биомаркеры. «Рецидивы через 5 лет и более после постановки диагноза относят к поздним, на них приходится приблизительно половина всех рецидивов гормонозависимого РМЖ.

В тоже время такие рецидивы у пациентов с гормононезависимым раком менее распространены», – пишут авторы статьи.

Авторы считают, что подгрупповой анализ E5103 показал, что присутствие в крови ЦОК через 5 лет после диагноза может служить независимым фактором прогноза позднего рецидива.

Авторы исследования признают, что 2,6 года – относительно короткий срок наблюдения для гормонозависимого РМЖ. Возможно, что за более длительный период наблюдения можно было бы выявить большее количество рецидивов и в ЦОК-негативной группе.

Также авторы отмечают, что на момент заборы образцов крови для анализа большинство пациенток получали гормонотерапию. Дизайн исследования не позволяет сделать вывод, что ЦОК-негативные пациенты могут быть освобождены от гормонотерапии из-за низкого риска рецидива.

Из-за того, что забор образцов крови проводили только однократно через 4,5-7,5 лет после диагноза, нельзя сделать вывод о том, как ЦОК можно использовать для определения индивидуальной тактики динамического наблюдения.

Наконец, в исследование E5103 не включали пациенток с экспрессией HER2, хотя в случае гормонозависимого РМЖ у них также высокий риск рецидива.

Негативные результаты исследования E5103 совсем недавно были опубликованы в Journal of Clinical Oncology.

Исследование показало, что добавление бевацизумаба к адъювантной химиотерапии на основе последовательного антрациклин-таксанового режима не улучшило показатели безрецидивной и общей выживаемости у пациенток с HER2-негативным раком молочной железы (РМЖ) высокого риска. Кроме того, очень много пациентов прекратили принимать бевацизумаб раньше срока.

Источники:

Рецидивы после радикальной подкожной мастэктомии

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкологической заболеваемости в России среди женского населения, имея постоянную тенденцию к росту. При этом показатели смертности в ряде стран имеют тенденцию к стабилизации и даже снижению.

В настоящее время в России ежегодно регистрируют более 50 000 новых случаев РМЖ (57 241 — 2010) и более 23 000 смертей (23 282 — 2010).

При этом у 62% заболевших выявляют относительно ранние (I—II) резектабельные стадии РМЖ.

Следует отметить, что за последние 10 лет удельный вес I—II стадии РМЖ в России возрос на 10%, увеличилось число больных, выявленных на профилактических осмотрах (с 14,9 до 21,9%) [1].

При радикальной подкожной мастэктомии сохраняют кожу молочной железы, сосково-ареолярный комплекс (САК), субмаммарную складку, удаляют всю ткань железы вместе с подмышечными, подключичными и подлопаточными лимфатическими узлами.

Для одномоментной реконструкции используют аутотрансплантаты (большая грудная мышца, широчайшая мышца спины, прямая мышца живота) и комбинированную пластику с эндопротезом. Подкожная радикальная мастэктомия может быть выполнена в различных модификациях из различных хирургических разрезов и разной площадью удаляемой кожи над опухолью.

Это зависит от размера и локализации опухоли, размера и формы молочной железы, птоза, от сохранения или удаления САК.

С онкологических позиций впервые мастэктомии с сохранением кожи начали производиться в 80-х годах ХХ века. В 1990 г. B. Toth и P. Lappert опубликовали принципы проведения подобных оперативных вмешательств в сочетании с одномоментной реконструкцией [2—4].

Остановимся на особенностях возникновения местного рецидива РМЖ. Анализируя результаты радикальной подкожной мастэктомии, неизбежно возникает вопрос: действительно ли развитие местного рецидива в молочной железе не приводит к повышению риска диссеминации процесса и ухудшению общей выживаемости?

Одни авторы считают рецидив только местным процессом, и при возникновении рецидива своевременно выполненное его удаление с повторным облучением решали проблему для большинства больных. В результате показатели общей выживаемости групп пациенток статистически значимо не различались.

Другие считают, что возникновение рецидива предшествует генерализации онкологического процесса. Последние исходят из того, что рецидивная опухоль является источником диссеминации или к началу лечения болезнь была уже распространенной, а местный рецидив явился маркером активации опухолевого процесса.

Возможна двоякая трактовка этих результатов: a) рецидивная опухоль является источником диссеминации опухоли, б) к началу лечения процесс уже диссеминирован, местный рецидив является только маркером активности опухолевого процесса, следовательно объем операции и проведение лучевой терапии не влияют на выживаемость больных. B. Fisher и соавт. [5] писали: «Связь между местным рецидивом и отдаленным метастазированием не является причинной. Отдаленные метастазы возникают с равной частотой как у больных с органосохраняющей операцией, так и с мастэктомией. Местный рецидив — предсказатель риска, а не причина отдаленных метастазов».

Локальные рецидивы РМЖ наиболее часто, примерно в 75% случаев, возникают в первые 5 лет после перенесенной операции. Срок наступления локального рецидива (период от выполнения радикальной операции до появления рецидива) имеет важное прогностическое значение.

Время возникновения рецидива может характеризовать биологическое поведение первичной опухоли, при медленно растущих новообразованиях он составляет более 2 лет, при быстрорастущих — менее 1 года.

С другой стороны, срок наступления рецидива коррелирует с такими факторами прогноза, как возраст больных, размер первичной опухоли, поражение аксиллярных лимфатических узлов, степень злокачественности опухоли, лимфоваскулярная инвазия.

Нередко срок наступления рецидива определяет тактику лечения и позволяет предсказать ответ на проводимые лечебные мероприятия [6, 7].

Для снижения частоты рецидивов ведущим методом является лучевая терапия. Облучение всей молочной железы снижает риск местного рецидива на 2/3, а подведение дополнительного буста еще на 50% [8, 9]. Кроме того, лучевая терапия оказывает положительное влияние на выживаемость.

Облучают молочную железу РОД 1,8—2 Гр до СОД 45—50 Гр, при подведении буста доза обычно составляет 10—16 Гр фракциями по 2 Гр, регионарные зоны облучают при медиальной локализации опухоли (облучение парастернальных лимфатических узлов РОД 2 Гр до СОД 46 Гр), при поражении лимфатических узлов — облучают зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр до СОД 46 Гр [10].

В МНИОИ им. П.А. Герцена в период с 1997 по 2012 г. у 703 больных РМЖ выполнена радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией. Средний возраст пациенток составил 46±1,9 года.

Распределение больных по стадии опухолевого процесса было следующим: 0 (ТisN0М0) — 24 (3,4%), I — 157 (22,3%), IIА — 266 (37,8%), IIВ — 120 (17,1%), IIIА — 92 (13,1%), IIIВ — 3 (0,4%), IIIС — 29 (4,1%) IV — 5 (0,7%), у 7 (1%) пациенток операция выполнена после рецидива РМЖ (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных РМЖ в зависимости от стадии

Диссеминированный РМЖ в 4 случаях был диагностирован по наличию метастазов в костях и в 1 случае выявлен метастаз в печени. У 7 больных РМЖ выполнена радикальная резекция молочной железы, в последующем диагностирован рецидив РМЖ, для лечения которого подкожно удалена вся ткань молочной железы, таким образом выполнена радикальная подкожная мастэктомия с одномоментной реконструкцией.

У большинства — 675 (96%) пациенток сохранили САК, у 28 (4%) — удалили САК из-за расположения опухоли в центральном квадранте или вблизи от САК. Если расстояние опухолевого узла от САК было больше 2 см, мы сохраняли САК.

В 75% случаев выполнена комбинированная реконструкция молочной железы при помощи эндопротеза, а в 25% — использованы аутоткани пациентки.

После оперативного вмешательства у 67,6% пациенток проведена лучевая терапия.

По стандарту лечения с учетом показаний проводили схемы полихимиотерапии, содержащие антрациклин и таксаны. Число курсов полихимиотерапии варьировало от 4 до 8.

С целью обнаружения местных рецидивов выполняют клиническое обследование, ультразвуковое исследование и маммографию, для морфологической верификации — пункционное исследование или core-биопсию. У пациенток с низким риском рецидива РМЖ можно применять МРТ молочных желез для ранней диагностики рецидива, несмотря на высокую стоимость исследования.

Традиционно под рецидивами РМЖ подразумевают возобновление опухолевого роста в молочной железе и в зонах расположения регионарных лимфатических узлов. Нередко указывают на характер роста рецидива: одиночный или множественный, узловой или диффузный (он же — лимфангитический, инфильтративный, панцирный).

Из 703 больных за 15-летний период наблюдения рецидивы РМЖ были выявлены у 32 (4,6%) больных. Сроки возникновения рецидивов составили от 8 мес до 10 лет. В 9,4% случаев местный рецидив диагностирован одномоментно с отдаленными метастазами. У одной пациентки реализовался второй рецидив в молочной железе через 4 года после первого рецидива.

У 675 пациенток, которым сохранен САК, при динамическом наблюдении выявлен рак Педжета соска, во всех случаях выполнено его иссечение без дополнительного лечения. У 1 пациентки диагностирован РМЖ во второй молочной железе через 7 лет.

Подавляющее число рецидивов диагностировано до 5 лет — 87,5% (табл. 2).

Таблица 2. Сроки возникновения рецидивов РМЖ

Гистологическая характеристика опухолевого узла и рецидива РМЖ были идентичны в 32 случаях, при несоответствии первичной опухоли речь идет о втором раке в молочной железе.

В нашем исследовании в рецидиве РМЖ выявлен инвазивный протоковый рак II степени злокачественности в 12 (2,8±0,8%) случаях из 421, инвазивный протоковый рак III степени — у 8 (12,7±4,2%) из 63 пациенток, комбинированный рак — у 6 (5,3±2,1%) из 112, инвазивный дольковый рак — у 6 (11,1±4,3%) из 54.

Таким образом, наибольшая частота рецидивов диагностирована у пациенток с инвазивным протоковым раком III степени злокачественности и инвазивном дольковом раке.

У женщин молодого возраста (до 40 лет) рецидивы возникли в 10 случаях из 32, в группе после 40 лет — в 22 из 32. В исследовании у женщин молодого возраста риск возникновения рецидива составил 5±1,5%, у женщин более старшего возраста — 4,4±0,9%, разница статистически недостоверна.

Распределение рецидивов в зависимости от стадии РМЖ: при I стадии — 15,8%, при IIА — 3%, при IIВ — 3,2%, при IIIА — 8,6%, при IIIС — 6,9%.

При I стадии РМЖ диагностирована самая большая частота рецидивов, что может быть связано с отсутствием лучевой терапии в послеоперационном периоде. Во всех 9 случаях рецидива при I стадии лучевую терапию не проводили.

Возможно, высокая частота рецидивов в данной подгруппе обусловлена и другими неблагоприятными прогностическими факторами.

У 9,4% больных проведена полихимиотерапия, так как рецидив в молочной железе был диагностирован одномоментно с отдаленными метастазами; у 90,6% выполнено оперативное вмешательство — от иссечения рецидива до удаления реконструированной молочной железы.

У 44,8% пациенток проведена лучевая терапия после хирургического лечения, дополнительно лекарственная терапия — в 92,6% случаев.

Несмотря на наличие повторной операции, сохранение реконструированной молочной железы после рецидива РМЖ было возможным в 55,2% случаев, что несомненно повышает качество жизни пациенток даже после рецидива.

Из 32 пациенток с рецидивами РМЖ живы 22, у 10 появились отдаленные метастазы, которые привели к смерти пациенток.

За 15 лет наблюдений за больными РМЖ после радикальной подкожной мастэктомии с одномоментной реконструкцией рецидивы развились у 32 (4,6%) пациенток.

Так, как в нашем исследовании рецидив при I стадии составил 15,8%, что, видимо, связано с отсутствием лучевой терапии в послеоперационном периоде и сочетанием неблагоприятных прогностических факторов, что потребовало в дальнейшем проведения лучевой терапии даже при I стадии РМЖ.

  • С учетом новых данных о подтипах РМЖ и результатов нашего исследования можно рекомендовать не выполнять лучевую терапию после радикальной подкожной мастэктомии при узловых образованиях 1 см и меньше при благоприятных морфологических критериях (отсутствие мультицентричности, раковых эмболов по периферии узла и в ткани молочной железы, отсутствие инвазивного протокового рака III степени злокачественности, а также тройного негативного и НЕR2 подтипа РМЖ).
  • По нашим данным, у женщин молодого возраста риск возникновения рецидива составил 5±1,5%, у женщин более старшего возраста — 4,4±0,9% (р≥0,05).
  • При наличии неблагоприятных прогностических факторов лечение должно быть комбинированным и включать все компоненты для снижения риска рецидивов и отдаленных метастазов.
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector