Трахеостомия

Заведующий ОАРИТ ФГБУЗ ЦМСЧ-21 ФМБА России Нечунаев А.С., постарается изложить свой трудный и долгий путь к освоению и введению в широкую практику своего отделения чрескожной дилятационной трахеостомии (далее ЧДТ).

Итак, проблема наложения трахеостом взрослым больным на ИВЛ стоит остро во многих стационарах. Сложности возникают еще на первых этапах с вопроса: “А Кто собственно должен выполнять манипуляцию?».

Оториноларинголог? В трех латинских словах, составляющих название этой специальности, нет слова «Trachea»!!! И действительно, ЛОР-органы анатомически оканчиваются на уровне подскладочного пространства гортани. Торакальный хирург? Могу только поздравить того, у кого в стационаре есть такая ставка.

Хирург общей практики? Возможно, но скорее всего ответ его будет-больной «не мой», мне это не надо, иди к ЛОРу… Вот и летает бедный реаниматолог по всей больнице, ища помощи. А тем временем больной на ИВЛ через ЭТТ, потихоньку, зарабатывает пролежень угла рта и вентилятор-ассоциированную пневмонию.

К тому же в больницах где трахеостомия не развита нет ни трубок ни качественных инструментов. Лежат в оперблоке ржавенькие металлические трубочки, выкованные советским медпромом в лохматом году…

Так вот, думаю, стоит руководствовать здравым смыслом – «чей больной, того и проблема». Реаниматолог! Вот кто должен проводить трахеостомию пациентам на ИВЛ!

Вопрос номер два: «Где проводить трахеостомию?» Казалось бы ответ очевиден-в операционной! Но снова проблема-операция эта всегда экстренная, персонал оперблока и анестезиологи заняты на плановых операциях, привезти «аппаратного» больного со второго этажа реанимации на тринадцатый оперблока тоже целая история.

Вывод – проводить трахеостомию надо в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии!

И наконец, вопрос номер три: «Какую трахеостомию проводить?».

На данном этапе развития медицины приняты два основных метода: традиционный ( вертикальный разрез кожи, тупое разделение тканей, мобилизация трахеи, рассечение межкольцевого промежутка трахеи, зачастую вместе с хрящевым кольцом, формирование стомы, заведение трубки, ушивание) и чрескожный дилятационный с эндоскопическим контролем. Очевидно, что первый метод может применяться только в условиях операционной, и НЕ может быть выполнен реаниматологом!

И так, ответ прост чрескожная (транскутанная) дилятационная трахеостомия с эндоскопическим контролем.

Для тех, кто после прочтения вышеизложенного, решил попробовать заняться ЧДТ, еще несколько слов.

Рекомендую для первого раза все же взять больного в операционную, пригласить бригаду анестезиологов, и хирурга(отоларинголога) имеющего опыт наложения традиционных трахеостом, операционную сестру с набором для открытой трахеостомии и конечно эндоскописта с тонким бронхоскопом.

В дальнейшем ряды участников будут редеть за ненадобностью и в итоге вас останется трое-четверо: Вы- исполнитель и анестезиолог одновременно, сестра-анестезист, исполняющая и роль операционной сестры, эндоскопист со своей медсестрой(или без нее).

Да и место проведения изменится- все будет происходить в отделении реанимации. Так же рекомендую прийти в операционную пораньше, уложить пациента, отрегулировать высоту стола, «намыться», открыть набор ЧДТ и внимательно его осмотреть, поняв, что в нем для чего и уложив окончательно в голове порядок действий.

А теперь непосредственно к методике!

Преимущества вентиляции через трахеостомическую канюле над вентиляцией через эндотрахеальную трубку очевидны:

• Больший комфорт для пациента.
• Облегчение сестринского ухода за больным.
• Облегчение оценки динамики неврологических нарушений (гортанные и глоточные рефлексы, высовывание и артикуляция языка, возможность говорить, принимать жидкую и твердую пищу).
• Профилактика травм гортани.
• Профилактика ВАП.
• Меньшая седация.
• Большая мобильность пациента (профилактика вестибулярных расстройств, суставных контрактур, возможность вертикализации длительно лежащих больных.)
• Отсутствие необходимости замены канюли (реже происходит обтурация густой мокротой, в отличие от ЭТТ, при использовании канюль со сменным внутренним вкладышем, например Smiths-Portex «Blue Line Ultra», проблема снимается вовсе).
• Отлучение больного от ИВЛ проходит легче.
• Сокращается время пребывания в ОРИТ.

Преимущества чрескожной методики трахеостомии над традиционной:

• Нет необходимости транспортировать пациента в операционную.
• Нет необходимости привлекать к работе хирургов, оториноларингологов, персонал оперблока.
• Значительно сокращается время выполнения процедуры( в идеале ЧДТ занимает 6-10 минут. Мой личный рекорд 4 мин 20 секунд!).
• Возможность выполнения процедуры при сохранении положения больного с поднятым на 30 градусов головным концом, что важно для профилактики повышения ВЧД у больных с ЧМТ и ОНМК).
• Меньше травматизация трахеи (исключается пересечение хрящевых колец).
• Ниже риск кровотечения (зоны выполнения обычно «в стороне» от щитовидной железы, отсутствует фаза острого доступа, за исключением кожи. Естественная тампонада канюлей за счет «плотного» трахеостомического канала).
• Лучше герметичность стомы.
• Отсутствует необходимость наложения швов.
• Быстрое закрытие стомы после удаления канюли, отсутствие необходимости наложения вторичных швов.
• Лучший косметический эффект.
• Ниже риск стриктур трахеи (за счет сохранения целостности хрящевых колец, формирование стомы минимально необходимого диаметра для прохождения трубки).

Основным показанием для чрескожной трахеостомии является необходимость длительной ИВЛ. У каждого реаниматолога понятие длительности разное. В нашем отделении принято накладывать трахеостому на 2-3-и сутки ИВЛ.

Почему? Если больного за это время не удается отлучить от ИВЛ с большой вероятностью это не удастся и в следующие 2-3 дня.

Так зачем мучить пациента и персонал отделения, усугублять состояние присоединением ВАП? Накладываем трахеостому пациентам с ОНМК и ЧМТ, сопровождающимися угнетением сознания, с сепсисом, с тяжелой пневмонией, ОРДС, ТЭЛА, миастенией с выраженной дыхательной недостаточностью.

Основные чрескожные методики:

• Одноступенчатая дилятация (Smiths-Portex).
• Последовательная дилятация (Rusch).
• Дилятационный зажим Ховарда-Келли (методика Григгса Smiths-Portex).
• Методика «вкручивания»( Rusch).

Уход за больными с трахеостомой – трахестомированные больные уход на дому в Москве

Трахеостомия — операция по формированию искусственного дыхательного пути в области горла.

В процессе процедуры на трахеи делается надрез, в который вставляется трахеостома — трубка, через которую воздух циркулирует между трахеей и легкими. Трубка может быть установлена на время или постоянно.

Поэтому каждый больной, подвергшийся трахеостомии, должен научиться ухаживать за трахеостомической трубкой.

В стационаре ухаживать за системой поможет медицинская сестра. Она же расскажет родным, как облегчить жизнь такому больному. После возвращения домой ухаживать за системой искусственного дыхания может сам больной или его близкие. Стоит учитывать, что четкое исполнение рекомендаций доктора, грамотное выполнение мер ухода — гарантия комфортного существования пациента, скорейшего выздоровления.

После выписки из стационара больной должен как можно раньше возвращаться к нормальному образу жизни, который:

• улучшает циркуляцию крови, исключает формирование застойных процессов;
• помогает избежать формирования пневмонии;
• позволяет поддерживать мышцы шеи в тонусе.

Больному с трахеостомой необходимо аккуратно проводить водные процедуры. Нельзя мочить отверстие на шее, нужно следить, чтобы влага не попала внутрь трубки.

Лучшим решением для больного трахеостомой — будет приглашение профессиональной патронажной сестры, задача которой:

• оценивать текущее состояние больного;
• постоянного менять положение пациента в постели, во избежание образования некроза кожи;
• контролировать физиологические показатели;
• своевременно реагировать на осложнения (свищи, кровотечение, прочее).

Если нанять сиделку нет возможности, следует внимательно изучить правила ухода за больным с трахеостомой.

Особенности ухода за больным с трахеостомой

При уходе за больным с трахеостомой весьма важно учитывать специфику установленной трубки и индивидуальные особенности больного.

Ухаживающий человек должен твердо знать порядок проведения как простых процедур – гигиена рта, обработка пролежней, так и специальных манипуляций – очистка частей искусственной дыхательной системы от слизи, энтеральное или парентеральное питание в случае необходимости.

Особо внимание следует уделять контролю состояния:

• дыхательной трубки;
• отверстия в горле и участком кожи вокруг;
• ЛОР органов;
• трахеи.

В помещении, в котором находится больной, должна проводиться влажная уборка. Для мытья полов нельзя использовать ароматизированные средства. Они могут спровоцировать формирование аллергической реакции. Проветривать комнату больного лучше утром и вечером. В комнате можно установить увлажнитель воздуха. Он облегчает дыхание, предотвращает скопление выделений, закупорку трубки вязким секретом.

Основные положения

Особенности ухода за ротовой полостью

Исключить образование сухости во рту, формирование неприятных ощущений, инфекционных очагов поможет каждодневная гигиена рта:

• чистить зубы нужно два раза в день;
• в течение дня губы можно смачивать ватным тампоном, рот ополаскивать водой;
• для увлажнения губ можно использовать гигиеническую помаду.

Следует иметь в виду, что после трахеостомии некоторым больным сложно разговаривать. Поэтому перед началом любой процедуры решите с подопечным, какой сигнал он будет подавать в случае возникновении неприятных ощущений.

Уход за трахеостомой

Установка трахеостомы ведет к образованию слизи во рту, носовых проходах, трахее и самой трубке. Для удаления слизи проводят санацию. Выполнять процедуру необходимо ежедневно 2 и больше раз в день. Факторы, указывающие на то, что больной нуждается в санации:

• клокочущие звуки внутри прибора;
• желание больного откашляться;
• появление вязких выделений из трубки;
• сложности с вдохом и выдохом.

Перед процедурой руки необходимо очистить гигиеническим средством, надеть перчатки. Санация выполняется при помощи катетера, который подключают к электроотсосу. Катетер вставляют в трахеостомическую трубку, на глубину самой трубки, вводят поочередно в бронхи. После включают отсос. Время выполнения процедуры 10 секунд.

Удалять катетер из трубки необходимо вращательными движениями. Такие манипуляции помогут собрать слизь со стенок трубки. Для тщательного удаления слизи процедуру можно проводить в 2 – 3 подхода. Если слизь слишком густая, то в начале процедуры в трубку можно добавить несколько капель натрия хлорида.

Если в результате санации в слизи обнаружили кровь, неприятный запах, сообщите об этом доктору.

Уход за стомой и кожей вокруг отверстия

Менять салфетки, расположенные вокруг отверстия, необходимо несколько раз в день, по мере увлажнения. Стерильные салфетки можно приобрести в аптеке или сделать самим из отреза марли. Не рекомендуется применять бинт.

Он может оставлять волокна, которые будут раздражать кожу, вызывая дискомфорт. Меняя салфетки, очищайте кожу вокруг стомы с применением антисептика, 70% раствора спирта. Перед началом процедуры тщательно вымойте руки.

Если вокруг отверстия обнаружили высыпания, гнойные выделения, сообщите об этом доктору.

Если фиксаторы трахеостомической трубки загрязнились, смените их. Для этого можно использовать специальные ленты или бинт, сложенный в несколько раз. Повязка затянута правильно в том случае, если между лентой и шеей больной может вставить только один палец.

Обработка канюль

Трахеостомическая трубка состоит из наружной и внутренней канюли. В последней каждый 2 – 4 часа собирается слизь, затрудняющая дыхание. Поэтому канюлю необходимо периодически очищать. Процедура очищения канюли:

• перед началом очистительных манипуляций продезинфицируйте руки;
• устройтесь удобно возле раковины с зеркалом;
• удерживая наружную часть канюли одной рукой, второй открутите и извлеките внутреннюю часть;
• промойте под проточной водой, прочистите щеткой, стряхните влагу;
• вставьте внутреннюю канюлю во внешнюю, предварительно смазав её вазелиновым или стерильным растительным маслом.

Трахеостомия в практике врача-реаниматолога

На сегодняшний день, одним из эффективных методов в арсенале средств борьбы с нарушениями функции внешнего дыхания является трахеостомия. Указанная методика широко применяется в реаниматологической практике, трахеостомию выполняют приблизительно у 10% пациентов, находящихся на ИВЛ.

Показаниями  к выполнению трахеостомии и трахеотомии являются:

1.Стенозирующий ларинготрахеобронхит III и IV степени через 1—2 дня безуспешного лечения при назотрахеальной интубации,

2. Инородные тела трахеи при невозможности их удаления во время прямой ларингоскопии или верхней трахеобронхоскопии.

3. При дренировании дыхательных путей у больных с нарушением акта откашливания. 4. В случаях заведомо длительной (более 5 сут) искусственной вентиляции легких.

5. При рубцовых стенозах и опухолях гортани при невозможности выполнения радикальных операций.

6. При травмах гортани и трахеи с нарушениями внешнего дыхания. 7. При черепно-мозговой травме с необходимостью систематического дренирования трахеобронхиального дерева или длительной искусственной вентиляции легких.

8. Обширные ранения с повреждением лицевого скелета.

Преимущества трахеотомии перед интубацией трахеи:

• облегчение проведения искусственной вентиляции легких;
• облегчение санации и туалета трахеобронхиального дерева;
• предотвращение аспирации желудочного содержимого;
• уменьшение так называемого мертвого пространства на 30—40%.

По данным современных литературных обзоров,  среди  общеизвестных  преимуществ  трахеостомии  —  меньшая  потребность  в  глубокой седации, более быстрое отлучение от респиратора и уменьшение  длительности  пребывания  в  ОРИТ  и  лечебном  учреждении.

  Прежде всего, от ранней трахеостомии выиграют больные с  тяжелой сочетанной травмой, особенно с черепно-мозговой травмой  и(или)  с  нарушениями  сознания.  За исключением  нескольких  сообщений,  не  отмечалось  различий  в уровне смертности между больными с трахеостомой или продленной  трансгортанной  интубацией.

  Зачастую,  пациенты  с  трахеостомой  могут  быть  раньше  переведены  из  ОРИТ  в профильное  отделение,  поэтому  вопрос  раннего  наложения трахеостомы  должен  рассматриваться,  как  только  складываются подходящие  условия.

  У  больных  с  трахеостомой  инциденты, связанные  с  трахеостомической  трубкой,  могут  быть  более частыми  и  с  более  тяжелыми  последствиями,  поэтому  при решении  о  переводе  больного  из  ОРИТ  прежде  всего  должна учитываться безопасность пациента.

Безусловно,  трахеостомия не лишена  и серьезных недостатков, связанных с повышением риска инфекционных осложнений, необходимостью постоянного тщательного ухода за трахеостомой и вероятностью возникновения осложнений во время выполнения этой операции (травма пищевода, кровотечение, острый стеноз трахеи и др.). Поэтому принципиально важным является  вопрос уход за трахеостомой, так помимо постоянного удаления трахеобронхиального секрета, необходима активная  профилактика гнойного трахеобронхита, мацерации кожи, вторичного инфицирования мягких тканей вокруг послеоперационной раны и т. п.

Это достигается регулярным проведением следующего комплекса мероприятий: 1. Больных с трахеостомой необходимо содержать в помещении с повышенной влажностью воздуха. Для этой цели устанавливается специальный увлажнитель. Повышенная влажность воздуха в летнее время может быть достигнута развешиванием мокрых простыней, а зимой — сушкой их на радиаторах парового или водяного отопления;

2. Помимо регулярного промывания дыхательных путей растворами фурацилина, новокаина, использования протеолитических ферментов, необходимо периодически проводить ингаляции с антибиотиками и щелочно-масляными смесями;

3. Кожу вокруг трахеостомы следует систематически тщательно осушивать и смазывать цинковой мазью либо пастой Лассара;

4. К трахеостоме нужно относиться как к абсолютно стерильной ране — производить манипуляции только тщательно обработанными руками, прокипяченными инструментами, дренажными трубками и растворами. При перевязках пользоваться только стерильным перевязочным материалом и запретить работу без марлевых масок и специальных халатов;

5. В палате, где находится больной с трахеостомой, целесообразно периодически проводить санацию воздуха ультрафиолетовым облучением;

6. С такими больными необходимо регулярно заниматься активной дыхательной гимнастикой и по возможности обеспечивать им двигательный режим.

Следует помнить, что и сама операция и трахеостомическая канюля далеко не безразличны для дыхательных путей. Уже через 2—3 ч после наложения трахеостомы на слизистой оболочке вокруг трахеостомического отверстия появляется пояс рыхлого фибринозного налета.

В некоторых случаях этот налет распространяется на слизистую гортани, надгортанник и вниз вплоть до бифуркации трахеи и даже главных бронхов.

Непосредственно вокруг канюли очень быстро (через несколько часов) развивается некротическая зона, отек тканей, гиперемия, лейкоцитарная инфильтрация.

В более поздние сроки обнаруживаются эрозии или (значительно реже) глубокие язвы. На 5—7-е сутки наступает метаплазия призматического эпителия в многослойный плоский.

Все это свидетельствует о том, что содержание канюли в просвете трахеи для больного далеко не безразлично.

Поэтому возникает вопрос не только о строгих показаниях к трахеостомии, но и о наиболее рациональных сроках удаления канюли (деканулирования).

Существуют следующие правила: если в течение 1—2 суток после операции дыхание пострадавшего остается в пределах нормы, и нет угрозы рецидива дыхательной недостаточности, канюлю следует удалять.

Серьезные изменения в тканях, окружающих трахеостому, свидетельствуют также о том, что в случаях, когда искусственная вентиляция легких предположительно необходима на сравнительно короткий срок (до 24 ч), трахеостомия должна и может быть заменена интубацией.

При  ожидаемой  длительности  ИВЛ больше 14-и дней  следует  рассмотреть вопрос  о наложении  трахеостомы.  Однако,  к  сожалению,  возможности  клиницистов  в  плане  предсказания  продолжительности  ИВЛ  на раннем этапе заболевания ограничены.

Однако следует  ожидать,  что более  тяжелое  течение  болезни  в  течение продолжительного периода времени  —  предиктор более длительного нахождения на ИВЛ.

 В одном из исследовании  (Rumbak ) было также  отмечено,  что  больным  с  большим  количеством  баллов  (>25) по шкале APACHE II требуется более длительная интубация.

Методики  трахеостомии  постоянно  развиваются  и  совершенствуются. Все больше трахеостомии выполняется в условиях ОРИТ «у постели больного» с применением техники чрескожной дилятационной  трахеостомии  (ЧДТ).

В нашей клинике операция ЧДТ выполняется  выполняются достаточно регулярно.  Опыт  выполнения  чрескожной  дилятационной трахеостомии  позволил  нам  убедиться  в  преимуществах этой методике (в частности  трахеостомии  по  Griggs  под  эндоскопическим  контролем),  как наиболее простой, менее затратной экономически, с наименьшим количеством осложнений.

Статья добавлена 9 апреля 2015 г.

Уход за трахеостомой — Про Паллиатив

Трахеостома –  это специальная трубка, устанавливаемая в трахею через отверстие (стому) в горле. Трахеостома создает искусственный дыхательный путь, через который воздух сразу попадает в трахею и в легкие, минуя полость рта и носа.

Если вы ухаживаете за человеком с трахеостомой, вам пригодится информация об уходе за:

• трахеостомической трубкой;
• кожей вокруг трубки и под фиксирующей лентой;
• полостью рта и носа;
• трахеей.

Важно

Помните, что уход за трахеостомой зависит от вида трахеостомической трубки и от индивидуальных особенностей человека. Все вопросы обсуждайте с лечащим врачом и патронажной медсестрой.

Требования к помещению, где находится больной с трахеостомой 

• Ежедневная влажная уборка. В помещении не должны скапливаться пыль и бактерии.

Не используйте сильно пахнущие средства для уборки. Уберите ковры и книги.

• Неаллергенная среда. Не пользуйтесь спреями (дезодорантами) в комнате.

• «Правильный» воздух. Проветривайте помещение не реже 2-х раз в день по 10-15 минут.

Важно

Об использовании специальных увлажнителей воздуха проконсультируйтесь с врачом!

Гигиена полости рта 

Уход за ушами, глазами, носом и полостью ртаКак правильно проводить ежедневные гигиенические процедуры: алгоритмы ухода и базовые правила

Уход за полостью рта больного важен, чтобы избежать сухости, болезненных ощущений, развития инфекций и воспалительных процессов.

Нужно:

• Два раза в день чистить зубы и полость рта.
• При необходимости смачивать губы влажным ватным тампоном.
• Использовать гигиеническую помаду для увлажнения губ.
• Полоскать рот водой или дать больному пососать маленький кусочек льда.

Важно

Всегда предупреждайте больного о всех действиях и получайте его согласие на процедуру. Договоритесь с больным, как в случае неприятных ощущений он может подать вам сигнал тревоги.

Фиксация трахеостомической трубки 

• Используйте специальные фиксирующие ленты. Если вы используете бинт для фиксации, то сложите его вдвое по длине, затем еще вдвое так, чтобы края были внутри.
• Если ленты загрязнились, замените их (из бинта сделайте новые, а специальные завязки можно постирать).
• Чтобы проверить, что повязка затянута (не давит и не душит), вставьте 1-2 пальца в пространство между лентой и шеей:

а) если остается свободное пространство – значит повязка затянута правильно;

б) если вы не можете вставить палец –  значит, повязка затянута слишком туго.

Важно

Не затягивайте ленты сильно. Это может привести к сдавливанию вен и возникновению пролежней.

Уход за трахеостомическим отверстием (стомой) 

• До и после процедуры обязательно мойте руки с мылом проточной водой не менее 30 секунд.
• 1-2 раза в день (и по необходимости) меняйте стерильные салфетки, расположенные вокруг трахеостомического отверстия под ушками трубки.
• При смене салфетки очищайте кожу вокруг трахеостомы антисептиками на водной основе.
• Наносите на кожу увлажняющий крем без отдушки (детский).

Важно

Салфетки можно купить в аптеке или сделать самостоятельно из марли.

*Сложите 3-4 марлевых салфетки вместе и сделайте V-образный поперечный разрез посередине с широкой стороны. Глубина разреза – приблизительно половина салфетки. Меняя количество салфеток, можно регулировать глубину введения трахеостомической трубки так, чтобы она не упиралась в стенку трахеи.

Нельзя:

• Использовать бинт вместо специальных марлевых салфеток. Бинт оставляет волокна, которые будут прилипать к коже вокруг отверстия и могут вызвать раздражение на коже.
• Использовать в уходе тальк или другие сыпучие примеси. Могут привести к пневмонии при попадании в дыхательные пути.
• Наносить на кожу гормональные мази без рекомендации врача.

Обратитесь к врачу, если вы обнаружили на коже у больного с трахеостомой:

• раздражения,
• воспаления,
• сыпь,
• гнойные выделения.

Санация дыхательных путей (очистка от слизи) 

В процессе использования трахеостомы, во рту, носу, трахее и трубке скапливается слизь, которую надо удалять – санировать.  Санация – неприятная, но необходимая процедура.

• Санируйте ротовую полость и нос по необходимости.
• Санируйте трахеостомическую трубку ежедневно, минимум 2 раза в день.

Важно

Частая санация может раздражать слизистую трахеи, поэтому без видимых причин санировать не стоит.

Признаки того, что санация необходима:

• скопление слизи в полости рта и носа;
• шумное клокотание внутри трубки;
• беспокойное поведение больного, попытки откашляться;
• мокрота, вытекающая из отверстия трахеостомической трубки;
• затрудненный вдох и выдох.

Важно

До и после процедуры обязательно мойте руки проточной водой с мылом не менее 30 секунд

Обратите  внимание:

• Санация проводится с помощью специального катетера. Катетер должен быть с закругленным концом, а его размер не должен превышать ½  диаметра трахеостомической трубки. Это позволит предотвратить  повреждения тканей слизистой в процессе санации.
• Катетер вводится в трахеостомическую трубку на ее длину (санация глубже длины трубки производится только по показаниям врача, так как это опасно).
• Если у больного вязкая мокрота, то предварительно влейте из шприца в трахеостому 1-2 мл натрия хлорида 0,9%, а затем приступайте к санации.
• Обратитесь к врачу, если при санировании или смене канюли у больного появилась зеленая мокрота/ неприятный запах, кровь.
• При санации полости рта и носа, смочите катетер в растворе хлорида натрия 0,9%, чтобы катетер лучше скользил.
• Смажьте полость носа кремом после процедуры, если есть корки и сухость.
• Дайте больному время для отдыха между подходами во время санации.
• Перед утилизацией катетеров, замочите их на несколько часов в дезрастворе. Бактерии с катетера могут быть опасны для окружающих при попадании в открытую среду.

Нельзя:

• Вводить катетер дальше той глубины, которую вам указал врач.
• Санировать трахеостомическую трубку, ротовую и носовую полость одним и тем же катетером.

Замена и обработка канюль 

Важно

Большинство трахеостомических трубок изготовлены из ПВХ, поэтому их нельзя обрабатывать, стерилизовать и повторно использовать. Стерилизовать и использовать повторно для одного больного можно только трубки из силикона, если это указано в инструкции.

При использовании трахеостомической трубки с внутренней канюлей, должна производиться очистка внутренней канюли:

10 советов, которые помогут вам выбрать сиделкуО важности прошлого опыта работы сиделки, биографии больного и заключении договора

Не реже 2-х раз в день.

• Используйте физраствор или специальное  средство по рекомендации врача.
• Мойте канюлю не только изнутри, но и снаружи, а также «крылышки».
• Если внутри канюли образовались корки, воспользуйтесь ершиком.
• Не кладите мокрые трубочки в герметичные пакеты/контейнеры, они могут приобрести неприятный запах.
• Чтобы проще ввести внешнюю канюлю во внутреннюю, используйте масло (продается в специальных магазинах) или водный лубрикант (продается в аптеках).

Важно

Для чистки канюль используйте только специальные средства (продаются в специализированных магазинах).

Жизнь с трахеостомой 

• Не рекомендуется гулять в очень холодную погоду.
• Можно принимать душ, но следите, чтобы вода не попадала в трубку, поэтому во время душа прикрывайте ее рукой или используйте специальную защиту для душа – тепловлагообменник. Нырять нельзя.
• Если больному сложно разговаривать, положите в каждой комнате блокнот и ручку. Задавайте простые вопросы, на которые можно ответить да или нет.

Трахеостомия как нерешенная проблема в хирургической практике – фундаментальные исследования (научный журнал)

1

Письменный В.И. 1

Письменный И.В. 1

Зотов О.А. 1

Кривощёков Е.П. 1

Григорьева Т.С. 1
1 ГБУЗ «Самарский областной клинический онкологический диспансер»
Проблема длительной интубации и способы ее реализации на сегодняшний день решаются неоднозначно и зачастую весьма неуспешно. Нет четко обозначенного места и времени для наложения трахеостомии.

Методики постановки трахеостомии несовершенны и требуют оптимизации технологий для избежания осложнений, связанных с пролонгированной интубацией. За 2000–2011 год трахеостомия наложена при хирургическом лечении с различной онкологической патологией у 3211 больных, возраст пациентов был от 37 до 86 лет, мужчин и женщин 10/1.

Разработан способ рассечения трахеи с моделированием трахеальных лоскутов в виде лепестков. Он решил проблему возникающих пролежней на слизистой оболочке и коже, за время наблюдения ни у одного пациента этих осложнений не было.

Этот технический прием дал возможность провести деканюлирование и восстановить дыхательную функцию более чем у трех тысяч больных проходивших хирургическое лечение по поводу злокачественных опухолей различных локализаций. Технология наложения трахеостомы такова, что не является никаким образом в последующем оставлением пациента канюленосителем.

1. Озинковский В.В.

Способ формирования трахеостомы при ларингэктомии / В.В. Озинковский, Г.А. Опанащенко // Журнал ушных, носовых и горловых болезней. – 1992. – № 1. – С. 37–38.
2. Оториноларингология: национальное руководство / под ред. В.Т. Пальчуна. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 960 с.
3. Пачес А.И. Опухоли головы и шеи. – М.: Медицина, 2000. – 479 с.
4. Письменный В.И.

Оптимизация реконструктивно-восстановительных операций на глотке и пищеводе у больных раком гортани: монография. – Самара, 2010. – 124 с.
5. Письменный В.И. Хирургическое лечение рецидива злокачественной опухоли рака гортани в зоне эзофагофарингиального комплекса / В.И. Письменный, С.В. Козлов, Е.П. Кривощеков / Новые технологии в онкологии: мат.

ежегодной научно-практической конференции. – Самара, 2011. – С. 203.
6. Трахеостомия в хирургической практике / В.И. Письменный, Е.П. Кривощеков, И.В. Письменный, О.А. Зотов // Самарский медицинский журнал. – 2011. – № 5-6 (т. 63–64). – С. 25–26.
7. Пролангированная интубация, трахеостомия, нерешенные проблемы в хирургической практике / В.И. Письменный, И.В. Письменный, О.А. Зотов, Е.П.

Кривощеков / Материалы V межрегиональной научно-практическая конференции хирургов Республики.

Несмотря на многовековую историю, в настоящее время нет общепринятого мнения о наиболее безопасном методе вскрытия просвета дыхательных путей. Предлагаются все новые и новые способы, в том числе с использованием современных материалов [1, 2].

Методики «горлосечения» различаются по уровню вскрытия дыхательных путей – тиреотомия, коникотомия, крикотомия, крикоконикотомия, верхняя трахеотомия, средняя трахеотомия, нижняя трахеотомия.

Проблема необходимости использования трахеостомии при лечении хирургических больных различных категорий на сегодняшний день остается неразрешённой и имеет сложный и зачастую неадекватный алгоритм ведения больных с тяжелыми формами дыхательной недостаточности в различной степени. [3].

Длительная продленная вентиляция с использованием интубационных трубок приводит к созданию благоприятных условий для всего перечня осложнений, которые могут возникнуть при нахождение инородного тела в просвете полости носа, рта, глотки, гортани и трахеи. Выбор варианта операции зависит от срочности вмешательства, целей вскрытия дыхательных путей и длительности сохранения стомы.

Ситуация часто усугубляется тем, что манипуляции приходится производить в крайне ограниченном операционном поле. Нет строгих положений относительно направления кожного разреза на шее. Отмечаются некоторые преимущества горизонтального, поперечного, «воротникообразного» разреза.

В этих случаях трахеостомическая канюля соприкасается в основном не со швами, а с неповрежденной кожей. Натяжение швов меньше.

Вследствие этого кожно-трахеальные швы состоятельны, а трахеобронхиальный секрет меньше контактирует с трахеостомическим каналом и не инфицирует мягкие ткани шеи. Кроме этого, послеоперационный рубец в дальнейшем легче маскируется в кожной складке.

Однако вертикальный разрез используют не реже, чем поперечный, что, возможно, связано с быстротой операции [4, 5].

• Подразделение трахеотомии на верхнюю, среднюю и нижнюю достаточно условно, принципиальное значение имеет лишь уровень, на которой рассекаются кольца трахеи, так как ориентировка исключительно по перешейку щитовидной железы является очень неточной ввиду возможных анатомических вариантов.
• Считается, что «оптимальным» местом вскрытия трахеи является: у взрослых между 2-м и 3-м полукольцами трахеи, у детей – между 3-м и 4-м.
• Преимуществом рассечения высоких отделов дыхательной трубки (тиреотомия, коникотомия, крикотомия, крикоконикотомия) является прежде всего их хорошая доступность ввиду близкого расположения к коже, а также отсутствие в этой зоне крупных сосудов.

Аналогичными преимуществами и недостатками обладает и верхняя трахеотомия. Близость разреза и трубки к перстневидному хрящу и аппарату фонации приводит к хондроперихондриту, стенозу, нарушению фонации.

Неблагоприятно также пересечение 1-го хрящевого полукольца трахеи, что часто сопровождается деформацией и сужением трахеи.

Чтобы избежать таких осложнений, при верхней трахеотомии следует вскрывать дыхательную трубку не выше 2-го полукольца трахеи.

Техника проведения чрескожной трахеостомии, показания, осложнения — клиника «Добробут»

Трахеостомия – это хирургическая манипуляция по созданию искусственного отверстия в трахее для поступления через него воздуха в дыхательные пути, если прохождение воздуха по ним затруднено или прекращено по какой-либо причине. Это не просто отверстие – в трахею вводят специальное приспособление (под названием «канюля») или пришивают стенки трахеи в месте отверстия к коже.

Когда выполняют трахеостомию

Каждый врач должен знать показания, противопоказания к выполнению трахеостомии и ее осложнения. Показаниями к проведению трахеостомии являются:

• непроходимость дыхательных путей, которая уже развилась или угрожает развиться;
• поддержка дыхательной функции у больных, которые длительное время находятся на ИВЛ (искусственной вентиляции легких).

Непроходимость дыхательных путей бывает:

• острейшая – возникает буквально за секунды на фоне абсолютного благополучия;
• острая – время ее возникновения исчисляется несколькими минутами;
• подострая – развивается до нескольких часов;
• хроническая – формируется постепенно, от нескольких суток до нескольких лет.

От формы непроходимости дыхательных путей зависит выбор методики проведения трахеостомии.

Острейшая непроходимость диагностируется при закупорке дыхательных путей посторонними предметами. Патологические состояния с возникновением острой непроходимости дыхательных путей:

• попадание инородных тел в дыхательные пути;
• истинный круп при дифтерии (закупорка скоплением пленок);
• отек Квинке.

Причины возникновения подострого перекрытия дыхательных путей:

• ложная форма крупа;
• гортанная ангина;
• химические ожоги (показанием к выполнению трахеостомии являются отеки, которые возникают при таких ожогах).

Заболевания и патологические состояния с возникновением хронической непроходимости дыхательных путей:

• перихондрит;
• сужение трахеи из-за рубцов;
• раковое поражение гортани.

При помощи трахеостомии поддерживание дыхательной функции у пациентов на длительной ИВЛ выполняется при:

• тяжелой форме черепно-мозговой травмы;
• токсическом поражении барбитуратами;
• различных степенях ожоговой болезни.

Разновидности трахеостомии

По уровню рассечения трахеи касательно перешейка щитовидной железы выделяют верхний, средний и нижний вид трахеостомии.

По срочности трахеостомия бывает:

• плановая – если на данный момент жизни больного ничего не угрожает и есть время для подготовки к ее выполнению;
• срочная – если наблюдается угроза нарастания дыхательной недостаточности из-за перекрытия дыхательных путей;
• по жизненным показаниям – немедленная, когда человеку угрожает удушье из-за внезапно наступившего перекрытия дыхательных путей.

По направлению разреза трахеи трахеостомию различают:

• продольную;
• поперечную;
• П-образную (по методу Бьерка).

Взрослым пациентам выполняется верхняя трахеотомия, детям – нижняя. Основные этапы экстренной трахеостомии у новорожденных детей практически те же, что и у взрослых. Средняя трахеостомия практикуется очень редко.

Необходимый инструментарий

Набор инструментов для трахеостомии, включая трахеостомические трубки (канюли), должен быть в каждой клинике. В него, помимо канюль, входят:

• скальпель;
• цапки;
• пинцеты;
• кровоостанавливающие зажимы;
• ножницы;
• трахеорасширители;
• крючки;
• зонды;
• катетер;
• шприц или аспиратор;
• иглодержатели;
• набор хирургических игл.

Чаще всего используется трахеостомическая канюля Люэра, которая состоит из наружной и внутренней трубок.

Техника проведения чрескожной трахеостомии

Во время выполнения трахеостомии пациент лежит на спине с валиком под плечами и запрокинутой головой. Операцию выполняют под обезболиванием – местным или общим, в неотложных случаях ее проводят без анестезии.

Техника проведения чрескожной трахеостомии зависит от ее разновидности.

Техника верхней трахеостомии

Проводят разрез тканей длиной 4-6 см вниз от щитовидного хряща гортани, обнажают верхние хрящи трахеи, пересекают третий (иногда и четвертый) хрящ трахеи.

Наступает остановка дыхания, затем резкий кашель – только после этого вводят трахеорасширитель, далее через рану вводят поперек трахеи трахеостомическую канюлю (ее щиток должен прилегать к шее), расширитель извлекают, канюлю фиксируют методом закрепления тесемкой вокруг шеи, рану мягких тканей зашивают.

Техника нижней трахеостомии

Делают разрез от перстневидного хряща до вырезки грудины, трахею высвобождают из мягких тканей, затем рассекают ее четвертый и пятый хрящи. Дальнейшие манипуляции – те же, что и при верхней трахеостомии.

В качестве альтернативы может быть выполнена коникотомия. Отличия коникотомии и трахеостомии заключаются в том, что в первом случае отверстие делают в стенке гортани, во втором – в стенке трахеи.

Техника коникотомии

По срединной линии шеи ниже щитовидного хряща разрезают мягкие ткани, пересекают дугу перстневидного хряща, в рану вводят зажим, которым расширяют ее, чтобы воздух поступил в дыхательные пути.

Коникотомию должен уметь выполнить любой врач при любых обстоятельствах. Рассечение тканей делают любыми подручными острыми предметами, вместо трахеостомической канюли вставляют любой полый удлиненный предмет – «футляр» шариковой ручки, коктейльную трубочку, носик чайника из сервиза.

Ошибки и осложнения

Показания к выполнению трахеостомии могут возникнуть в ургентном порядке. Так как в этих случаях трахеостомия нередко выполняется в сложных условиях, могут наблюдаться ее негативные последствия:

• косметические дефекты;
• повреждение сосудов с последующим кровотечением;
• затекание крови в дыхательные пути с последующим возникновением асфиксии (удушья);
• травмирование пищевода;
• при введении канюли не в просвет трахеи, а в подслизистый слой – усугубление асфиксии;
• прободение задней стенки трахеи;
• переломы колец трахеи;
• подкожная эмфизема;
• пневмоторакс;
• смерть.

Также могут возникнуть поздние осложнения:

• гнойный трахеобронхит;
• стеноз трахеи;
• трахеальная фистула (свищ);
• изменение голоса;
• грубые шрамы.

На нашем сайте Добробут.ком вы можете записаться на консультацию к специалистам, которые расскажут больше о трахеостомии – например, каким должен быть уход после пункционной дилатационной трахеостомии, каковы отдаленные последствия процедуры и так далее.