Реабилитация после ишемического инсульта может растянуться на годы. Чтобы сократить этот срок и скорее научить вашего близкого человека заново жить полной жизнью, обратитесь в Центр реабилитации после инсульта «Доктор Ост»!
Как только связь между головным мозгом и мышцами оборвалась, запускаются разрушительные процессы. И если упустить драгоценное время после инсульта, лечение не начать вовремя эти процессы станут необратимыми.
Важно не терять время и начинать реабилитацию в первые же дни после миновавшего инсульта, пока не начался процесс деградации уцелевших клеток головного мозга, чтобы предупредить развитие парезов, параличей.
Бездействующие мышцы слабеют и постепенно атрофируются. Мышцы, как известно. Участвуют в венозном оттоке. Возникают воспаления. Нарушается весь кровоток. Ткани от постоянного дефицита питания и кислорода начинают отмирать. Это самые тяжёлые последствия инсульта – последствия от БЕЗДЕЙСТВИЯ.
Нарушенная связь «мозг – мышцы» работает и в обратном направлении и может быть восстановлена! Мышцы, даже если их включить в работу принудительно, будут способствовать передаче двигательных импульсов, и активировать уцелевшие клетки головного мозга. Получается, чтобы восстановить двигательную функцию после инсульта – нужно двигаться!
Как долго продлится реабилитация инсульта
Процесс восстановления после инсульта сугубо индивидуален. Одним пациентам хватает нескольких месяце для восстановления двигательной функции, глотательных рефлексов, речи. Чаще это пациенты в возрасте до 50-ти лет либо без отягощённых диагнозов. Но для многих реабилитация инсульта – очень длительный и энергозатратный путь.
Восстановление после инсульта лучше доверить профессионалам. Конечно, без поддержки и внимания родных не обойтись, но в домашних условиях практически невозможно обеспечить должный уход, полностью восстановить речь после инсульта, вернуть подвижность конечностям. Зато это можно сделать в условиях центра реабилитации после инсульта.
МЦ Доктор Ост специализируется на восстановлении после инсульта.
Здесь применяют прогрессивные и пока крайне редкие в повсеместной медицинской практике методы восстановления двигательной активности и восстановления речи после инсульта.
Высококвалифицированные неврологи проведут диагностику и оценят степень поражения. На основе полученных данных будет разработана персональная программа для эффективной реабилитации.
Скорейшему ходу восстановления будет способствовать слаженная работа целой команды специалистов: врачей восстановительной медицины, эрготерапевтов, психологов, реабилитологов, физиотрапевтов и, конечно, заботливых и внимательных медсестер. Ежедневные занятия с каждым пациентом проходят под обязательным контролем врача.
Идеальная ситуация для пациента, поступившего в наш реабилитационный центр с инсультом – попасть в стационар. Круглосуточное нахождение в комфортабельной палате на территории медцентра под наблюдением врачей избавит родных от необходимости ежедневных перемещений больного. А сам пациент будет окружен максимальным вниманием.
В специальной палате нашего центра реабилитации после инсульта тихо и по-домашнему уютно.
Предусмотрено все – от ТВ, холодильника, душа, ванной комнаты и бытовых мелочей до современной кровати для лежачих пациентов, оснащенной системой регулирования высоты и угла наклона.
Медсестра сама придет, чтоб провести процедуру. Можно даже доставить к лежачему пациенту роботизированный тренажер для восстановления двигательной активности после инсульта.
Со ВСЕХ СТОРОН: САМАЯ ЭФФЕКТИВНАЯ СТРАТЕГИЯ
Прошло время, когда для восстановления нервной системы, назначались, преимущественно медикаменты. Современные методики реабилитации после инсульта, лечение с помощью передовых аппаратных технологий приходит на смену лекарственной терапии с ее множественными побочными эффектами.
Доказано: максимально ощутимые результаты в преодолении последствий инсульта дает всесторонний подход.
Необходимо одновременно восстанавливать речь после инсульта, давать подконтрольную нагрузку мышцам, чтоб не допустить их атрофии, разрабатывать руки после инсульта, пытаться ходить. Это с одной стороны. А с другой – направленно воздействовать на повреждённые структуры сосудов и нервных тканей, стимулируя их обновление.
Двигаясь в обоих направленияx, можно скорее восстановить нарушенные нейронные связи. Как будто отремонтировать дорожку, по которой побегут импульсы от головного мозга до мышц. Работа с двух сторон разорванной цепи между мышцами и нервным аппаратом позволяет снизить объёмы медикаментозной терапии, снять токсическую нагрузку на организм и в разы ускорить восстановление.
Бос тренинги – непревзойденная постинсультная реабилитация
Очень важно подключать к процессу лечения самого пациента, делать его активным участником на пути выздоровления, а не пассивно терпеть процедуры. Не позволять отчаиваться и концентрироваться на том стрессе, который испытывает взрослый человек после инсульта, потерявший навыки самообслуживания.
Новое слово в реабилитации инсультов – БОС тренинг или метод биологической обратной связи, ориентирующей пациента на успех.
Из-за разрушенных связей между ЦНС и мышцами, у пациентов страдает речь, двигательная функция. После инсульта из-за возникшего паралича часто не даются даже самые элементарные действия. Мозг отдаёт команды: взять кружку, застегнуть пуговицу, но эти импульсы не доходят до отдельных мышц. Пациент впадает в панику, а за тем и в отчаяние. А это не лучшие помощники в процессе выздоровления.
БОС-тренинги погружают перенесшего инсульт пациента в ситуацию успеха, даже незначительные импульсы мозга становятся результативными! Тело пока по-прежнему не реагирует на отправленные сигналы мозга, но чувствительные датчики считывают их и отображают на мониторе в доступной форме.
В игровой ситуации пациент отвлекается от бездействующих конечностей, от необходимости восстановления собственной двигательной функции.
Сосредотачиваясь на поставленной игровой задаче, он импульсами мозга управляет персонажем игры, а значит с каждым разом оттачивает нужные правильные команды и уже в ходе первых сеансов можно отметить значительный прогресс в восстановлении после инсульта.
Во время БОС-тренинга с высокой точностью фиксируются различные физиологические показатели: сердцебиение, давление, дыхание, нервная деятельность. Все данные выводятся на монитор.
А для пациента медицинские показатели интерпретируются в форме игры, исход которой зависит от слаженного управления собственным биологическими показателями. Мозг запоминает правильный алгоритм действий.
Биологически обратная связь в разы ускоряет ход реабилитации постинсультных состояний.
Тренинги с биологической обратной связью позволяет восстанавливать координацию, речь, улучшает память, внимание, устраняет головную боль, снимает мышечные спазмы.
Для восстановления после инсульта МЦ Доктор Ост применяет ультрасовременные аппаратные технологии: БАК, Микрополяризация, Бос тренинги, ЧЕНС, Аллоплант, массажи, EPS баротерапия, PRP- терапия, занятия с эрготерапевтом, гидромассаж, ВТЭС
“Доктор Ост” приглашает в свой центр реабилитации! Инсульт – не приговор, если вовремя начать лечение!
Реабилитация после инсульта | Добромед
Posted at 02:12h in Услуги by doctor
В зависимости от формы инсульта реабилитация после инсульта может занимать разное время. Так, реабилитация после ишемического инсульта обычно проходит несколько быстрее, чем после геморрагического, однако после геморрагического инсульта нарушения функций, как правило, менее масштабны из-за более быстро оказанной помощи.
В развитии инсульта выделяют несколько стадий, характеризующиеся разными изменениями в функциональных структурах мозга:
- Острейший период – первые сутки после приступа.
- Острый период – от 24 часов до 3 недель после инсульта.
- Подострый период – от 3 недель до 3 месяцев после инсульта.
После окончания подострой стадии инсульта наступает период реконвалесценции, т. е. выздоровления. Этот период также делится на три основных этапа:
- Ранний восстановительный период (3–6 месяцев от начала заболевания).
- Поздний восстановительный период (6–12 месяцев от начала заболевания).
- Период отдаленных последствий (более 12 месяцев).
При инсульте лечение и реабилитация с определенного этапа проводятся одновременно, так как реабилитационные мероприятия начинаются еще в остром периоде. Они включают раннюю активацию утраченных двигательных и речевых функций, предупреждение развития осложнений, связанных с гипокинезией, оказание психологической помощи, оценку объема поражения и составление программы реабилитации.
Реабилитацию после ишемического инсульта обычно начинают через 3–7 дней после начала болезни, после геморрагического – через 14–21 день. Показанием к началу ранних реабилитационных мероприятий служит стабилизация гемодинамических показателей.
При нарушениях артикуляции, связанных с расстройством речевой мускулатуры, выполняют гимнастику мышц языка, щек, губ, глотки и зева, массаж артикуляционных мышц.
Раннее восстановительное лечение улучшает прогноз, препятствует инвалидизации, снижает риск рецидива. Организм эффективнее мобилизует силы для борьбы с вторичными нарушениями (гипостатическая пневмония, тромбоз глубоких вен, формирование контрактур в суставах, возникновение пролежней).
Основные цели постинсультной реабилитации – дальнейшая активация пациента, развитие двигательной функции, восстановление движений в конечностях, преодоление синкинезий (содружественных движений), преодоление повышенного мышечного тонуса, снижение спастичности, тренировка ходьбы и походки, восстановление устойчивости вертикальной позы.
Когда произошел инсульт, восстановление после инсульта проводят согласно индивидуальным реабилитационным программам, которые лечащий врач разрабатывает для каждого пациента с учетом степени выраженности неврологического дефицита, характера протекания и тяжести заболевания, этапа реабилитации, возраста больного, состояния соматической сферы, степени осложнений, состояния эмоционально-волевой сферы, выраженности нарушения когнитивных функций.
Восстановление двигательных функций
Восстановление моторики и двигательных функций – одно из основных направлений реабилитации.
К концу острого периода у большинства пациентов наблюдается ослабление двигательной активности разной степени тяжести, вплоть до полного прекращения.
Если у больного отсутствуют общие противопоказания к проведению ранней реабилитации, назначают избирательный массаж, антиспастические укладки конечностей, пассивные упражнения.
Для перевода больных в вертикальное положение применяются вертикализаторы. Эти устройства позволяют постепенно приучать организм к нахождению в вертикальном положении после длительного постельного режима.
Реабилитацию после ишемического инсульта обычно начинают через 3–7 дней после начала болезни, после геморрагического – через 14–21 день.
Больных с выраженным парезом нижней конечности обучают имитации ходьбы в положении лежа или сидя, затем – самостоятельно садиться и подниматься с постели. Упражнения постепенно усложняют.
Вначале пациент учится стоять с посторонней помощью, потом самостоятельно, в дальнейшем постепенно переходит к ходьбе. Сначала больного учат ходить вдоль шведской стенки, затем – с помощью дополнительных приспособлений, а после – без опоры.
Для улучшения устойчивости вертикальной позы применяют упражнения на координацию движений, баланс-терапию.
Для восстановления движений в парализованных конечностях показана электростимуляция нервно-мышечного аппарата, занятия с эрготерапевтом.
Широко применяются методики физической реабилитации, разработанные для дисфункций и поражений центральной нервной системы (концепции Бобат, PNF, Маллиган) в сочетании с физиотерапией и массажем.
Эффективный метод восстановления двигательных функций в паретичных конечностях – кинезотерапия (ЛФК), физические нагрузки с применением специально разработанных тренажеров.
Для восстановления мелкой моторики рук используют специальный ортостатический аппарат с манипуляционным столиком.
Для достижения лучших результатов в борьбе со спастичностью мышц и при гипертонусе верхних конечностей используют комплексный подход, включающий прием миорелаксантов и применение физиотерапевтических методов (криотерапия, парафиновые и озокеритовые аппликации, вихревые ванны).
Восстановление зрения и движений глаз
Если очаг поражения находится в сосудах, снабжающих кровью зрительные центры головного мозга, у больного, перенесшего инсульт, может развиться частичная или полная потеря зрения. Чаще всего после инсульта наблюдается пресбиопия – человек не может разглядеть мелкий шрифт или маленькие предметы на близком расстоянии.
Показанием к началу ранних реабилитационных мероприятий служит стабилизация гемодинамических показателей.
Поражение затылочной доли коры головного мозга приводит к расстройству глазодвигательной функции на стороне тела, противоположной пораженному полушарию. Если поражено правое полушарие, человек перестает видеть, что находится в левой стороне поля зрения, и наоборот.
После инсульта нередко наблюдается выпадение отдельных участков поля зрения. В случае нарушения зрительных функций больному необходима квалифицированная медицинская помощь врача-офтальмолога. Возможно как лекарственное, так и оперативное лечение. При незначительных поражениях применяется лечебная гимнастика для глаз.
Восстановление функций век достигается при помощи комплексных гимнастических упражнений по тренировке глазодвигательных мышц под руководством офтальмолога и физиотерапевта. В некоторых случаях требуется оперативное вмешательство.
Восстановление речи
Наибольшей эффективности в реабилитации больных с речевыми нарушениями позволяют добиться индивидуальные занятия по восстановлению речи, чтения и письма, которые проводят совместно нейропсихолог и логопед. Восстановление речи – длительный процесс, который может занять от нескольких месяцев до нескольких лет.
На ранних этапах реабилитации применяют стимуляционные методики, обучают пониманию ситуационных фраз, отдельных слов.
Пациенту могут показывать отдельные предметы с опорой на картинки, просят повторить звуки, выполнить упражнения по проговариванию отдельных слов и фраз, затем переходят к составлению предложений, диалогам и монологам.
Для этого больной старается восстановить в памяти навыки работы подвижной челюсти и полости рта.
При нарушениях артикуляции, связанных с расстройством речевой мускулатуры, выполняют гимнастику мышц языка, щек, губ, глотки и зева, массаж артикуляционных мышц. Эффективна электростимуляция мышц по методике ВОКАСТИМ с применением специального аппарата, разрабатывающего мышцы глотки и гортани.
Больных с выраженным парезом нижней конечности обучают имитации ходьбы в положении лежа или сидя, затем – самостоятельно садиться и подниматься с постели.
Восстановление когнитивных функций
Важным этапом постинсультной терапии является реабилитация когнитивных функций: восстановление памяти, внимания, интеллектуальных способностей. Нарушения этих функций во многом определяют качество жизни больного после инсульта, они значительно ухудшают прогноз, увеличивают риск повторного инсульта, повышают смертность, усиливают выраженность функциональных нарушений.
- массивные кровоизлияния и обширные инфаркты мозга;
- множественные инфаркты;
- единичные, относительно небольшие инфаркты, расположенные в функционально значимых зонах мозга.
Нарушения когнитивных функций могут возникать на разных этапах восстановления, как сразу после инсульта, так и в более отдаленном периоде. Отдаленные когнитивные нарушения могут быть обусловлены параллельно протекающим нейродегенеративным процессом, который усиливается в связи с нарастающей ишемией и гипоксией тканей.
Более чем у половины больных, перенесших инсульт, в первые 3 месяца развиваются расстройства памяти, однако к концу первого года реабилитации количество таких больных уменьшается до 11–31%. Таким образом, прогноз для восстановления памяти после инсульта можно назвать благоприятным. У больных старше 60 лет риск возникновения нарушений памяти значительно выше.
Восстановление памяти требует последовательных занятий с нейропсихологом и эрготерапевтом, а также самостоятельной активной работы – выполнения специальных упражнений на мышление, внимание, запоминание (решение кроссвордов и заучивание стихов). Часто пациентам после инсульта дополнительно назначают лекарства, стимулирующие высшую нервную деятельность.
Для восстановления движений в парализованных конечностях показана электростимуляция нервно-мышечного аппарата, занятия с эрготерапевтом.
Обязательное условие для самостоятельной жизни больного – успешное восстановление бытовых навыков, которое позволит пациенту вернуться домой из клиники или санатория, отменит потребность в постоянном присутствии сиделки или родственников, а также поможет пациенту скорее адаптироваться и вернуться к привычной жизни. Направление реабилитации, которое адаптирует больного к самостоятельной жизни и повседневным делам, называют эрготерапией.
Для восстановления когнитивных функций после инсульта применяют лекарственные средства, корригирующие когнитивные, эмоционально-волевые и другие психические нарушения:
- метаболические средства (Пирацетам, Церебролизин, холина альфосцерат, Актовегин);
- нейропротекторные средства (Цитиколин, Цераксон);
- препараты, воздействующие на нейротрансмиттерные системы (Галантамин, Ривастигмин).
Помимо лекарственной терапии с больными, страдающими постинсультными нарушениями памяти и внимания проводят психолого-коррекционные занятия индивидуально или в группах.
Реабилитация пациентов с двигательными расстройствами после ишемического инсульта – Академия неврологии
Пациенты с двигательными нарушениями составляют значительную часть всех больных реабилитационного неврологического отделения, данные пациенты менее всего приспособлены к активной деятельности, в том числе к самообслуживанию и наиболее часто нуждаются в постороннем уходе.
Восстановление двигательных функций у пациентов с заболеваниями нервной системы, в частности перенесших ишемический инсульт, является важной составной частью их реабилитации.
Неврология как область медицины ставит перед собой цель – в ходе реабилитационного лечения пациентов, страдающих заболеваниями нервной системы, прежде всего, восстановить их двигательную функцию.
При патологии нервной системы, в частности при церебральной ишемии формируются два вида двигательных функций: поддержание положения (позы) и собственно движения.
К системам, осуществляющим регуляцию движений, относятся пирамидная система, экстрапирамидная система, структуры, отвечающие за регуляцию координации движений: базальные ганглии и мозжечок.
Возникающие двигательные расстройства зависят от уровня локализации патологического процесса и степени повреждения тех или иных систем мозга.
Постинсультные двигательные нарушения характеризуются значительным клиническим полиморфизмом.
Среди них можно выделить гемипарез, который нередко сопровождается проводниковыми сенсорными нарушениями, атактические расстройства различного характера, экстрапирамидные нарушения (хорея, тремор, дистония).
У значительной части пациентов имеется «комбинированный» двигательный дефект», различный по характеру и степени выраженности, приводящий к развитию постуральных нарушений.
Наиболее активное восстановление двигательных функций происходит в первые 3 мес, однако функциональное улучшение может продолжаться до 6–24 мес.
Считается, что реабилитационные мероприятия могут быть эффективны у 80% лиц, перенесших инсульт (у остальных 10% отмечается самопроизвольное двигательное восстановление, а еще у 10% пациентов проведение реабилитационных мероприятий бесперспективно).
Спастичность, сопровождающаяся снижением мышечной силы и длящаяся более 3–4 нед, может приводить к структурным изменениям сегментарного аппарата (укорочение дендритов a-мотонейронов и коллатеральный спраутинг афферентных волокон, входящих в состав задних корешков), что способствует прогрессированию двигательных нарушений. Также могут развиваться вторичные изменения в паретичных мышцах, сухожилиях и суставах, которые усугубляют двигательные нарушения и усиливают сопротивление в мышцах, возникающее при их растяжении.
В основе восстановления «дефицитарных» функций, то есть в основе реабилитационной терапии, лежат процессы нейропластичности, морфологической основой которой является реорганизация кортикальных и субкортикальных отделов, увеличение эффективности функционирования сохранившихся структур, а также активное использование альтернативных нисходящих путей. Понимая, что восстановление неврологических функций связано с процессами нейропластичности, перспективным является не только разработка методов двигательной реабилитации, но и поиск эффективных и безопасных медикаментозных средств, созданных на основе эндогенных регуляторов организма, участвующих в процессах нейропластичности, к которым относятся и регуляторные пептиды с многокомпонентным типом действия [1, 2], например препарат Церебролизин, который представляет собой комплекс низкомолекулярных нейропептидов (
Эффективность реабилитационных мероприятий после инсульта в стационаре: количественный анализ восстановления двигательных функций
Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) являются чрезвычайно актуальной проблемой в клинической неврологии и в настоящее время становятся одной из основных социально-медицинских проблем неврологии и общества в целом [1].
Цереброваскулярные заболевания во всем мире занимают второе место среди всех причин смерти и являются главной причиной инвалидизации взрослого населения. На сегодняшний день инсульт поражает каждый год от 5,6 до 6,6 млн человек и уносит 4,6 млн жизней в мире [2].
Поэтому проблема успешности реабилитационных мероприятий после ОНМК крайне важна [3].
В настоящее время складывается благоприятная тенденция к уменьшению смертности после инсульта [2]. Тем не менее необходимо отметить, что увеличение выживаемости (числа пациентов, выживших после инсульта) не обязательно сопровождается улучшением их способности к самообслуживанию.
В ряде случаев увеличение выживаемости может приводить к росту числа пациентов с существенными ограничениями жизнедеятельности. Двигательные нарушения могут проявляться пирамидными, экстрапирамидными или координаторными дисфункциями.
Низкое качество жизни пациентов после перенесенного инсульта во многом зависит от выраженности двигательного дефицита [4]. Восстановление мобильности является одной из основных целей физической реабилитации после ОНМК и при ряде других неврологических заболеваний [5].
Эта задача важна как для пациента и его семьи, так и для медицинских работников, оказывающих помощь данной группе пациентов [6]. В России и в мире опубликовано большое количество работ, представляющих данные анализа эффективности реабилитационных мероприятий после инсультов.
Однако скорость восстановления утраченных функций различается для разных сроков после инсульта и зависит от ряда факторов, включая сроки проведения реабилитации, содержание комплекса проводимых мероприятий, антропобиологические параметры, социальные и другие компоненты.
Цель исследования — количественно оценить эффективность реабилитационных мероприятий у пациентов, перенесших инсульт, и сравнить результативность восстановления двигательных функций у больных в остром периоде инсульта и в раннем восстановительном периоде.
Нами проанализированы результаты стационарного курса реабилитации 116 пациентов (35% женщин) в возрасте от 27 до 88 лет (средний возраст — 63,27 года, среднеквадратическое отклонение возраста — 11,95 года), перенесших инсульт (ишемический — 75% случаев), госпитализированных в отделение медицинской реабилитации (1-я группа). В качестве контрольной группы мы взяли 111 пациентов (44% женщин) в возрасте от 30 до 84 лет (средний возраст — 64,11 года, среднеквадратическое отклонение возраста — 10 лет), перенесших инсульт (ишемический — 86% случаев), госпитализированных в отделение неврологии для больных с ОНМК (2-я группа). У па-циентов молодого возраста преимущественно фоновыми заболеваниями являются аневризматическая болезнь головного мозга и артериовенозная мальформация и менее вероятны сопутствующие патологии. У пациентов старшего возраста наблюдается большое количество фоновых и сопутствующих заболеваний, которые осложняют процесс восстановления.
Данная работа обсуждена на заседании локального этического комитета при Башкирском государственном медицинском университете, где получила положительное заключение.
В 1-й группе все пациенты имели реабилитационный потенциал, находились в раннем восстановительном периоде инсульта и поступили в реабилитационное отделение сразу после лечения в отделении неврологии для больных с ОНМК. Все пациенты 2-й группы были доставлены в стационар в остром периоде инсульта.
В данное исследование включены пациенты с верифицированным (в том числе нейровизуализационными методами) инсультом и выписанные из стационара. Случаи, закончившиеся летальным исходом, в данной работе не анализировались.
Методы работы с пациентами включали клиническое интервью с оценкой жалоб и анамнеза, а также классический неврологический осмотр с использованием количественных шкал, рекомендованных в России и в мире для оценки симптоматики, степени инвалидизации и мобильности.
Статистическая обработка была проведена с использованием набора статистических программ R [7].
Мы проанализировали взаимосвязь следующих факторов: пол пациента, его возраст, тип инсульта (ишемический либо геморрагический), сила мышц конечностей в проксимальных и дистальных отделах (по классической клинической шкале от 0 до 5 баллов), спастичность в проксимальных и дистальных отделах конечностей по шкале спастичности Ашворта (оценивалась только в отделении медицинской реабилитации), балльные оценки по наиболее часто используемым и валидным клиническим шкалам: Ривермид (для оценки моторной составляющей) и модифицированной шкале Рэнкина (для оценки степени независимости пациента в каждодневных действиях).
Среднее значение длительности пребывания пациента в отделении медицинской реабилитации в данной работе составило 16,89 дня (среднеквадратическое отклонение — 6,5 дня) с большим размахом длительности лечения — от 6 до 65 дней.
Среднее значение длительности пребывания пациента в отделении неврологии для больных с ОНМК составило 15,19 дня (среднеквадратическое отклонение — 4,0 дня) также с большим размахом длительности лечения — от 8 до 41 дня.
В обоих отделениях пациенты получали реабилитационные мероприятия, но в отделении неврологии для больных с ОНМК они носили минимально необходимый характер, требуемый Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.12.12 № 1705н «О Порядке организации медицинской реабилитации».
В отделении медицинской реабилитации мероприятия по физической реабилитации дополнительно к обязательно обозначенным включали более широкие и активные индивидуальные (по методике Фельденкрайза, дыхательная гимнастика, онтогенетически обусловленная кинезиотерапия, Бобат-терапия, мягкие мануальные техники, постизометрическая релаксация, работа с подвесными системами Neurac) и групповые занятия с методистами по лечебной физической культуре и стандартную программу стационарного лечения с симптоматической терапией, физиотерапевтическими процедурами, медикаментозной терапией для вторичной профилактики инсульта.
Принципы расчета размера выборки
Перед исследованием мы убедились, что выборка обеспечивает его статистическую мощность. Используя методы J.
Cohen [8], мы рассчитали статистическую мощность (вероятность обнаружения эффекта) для 1-й (n=116) и 2-й (n=111) групп при уровне статистической значимости 5%.
Для слабого (h=0,2), среднего (h=0,5) и сильного (h=0,8) эффектов мощность оказалась равной 33, 96 и 100% соответственно. Это означает, что наша выборка достаточна для обнаружения эффекта среднего размера и выше.
- Методы статистического анализа данных
- Мы использовали линейные модели и информационный критерий AIC [9] для определения значимых факторов при помощи набора статистических программ R [7].
- Основные изменения в анализируемых параметрах эффективности восстановления двигательных функций представлены в таблице.
Изменение по шкалам (Рэнкина, Ривермид, 6-балльная шкала силы мышц, Ашворта) в процессе медицинской реабилитации пациентов, перенесших ОНМК (баллы) Примечание. σ — среднеквадратичное отклонение параметра; IQR — межквартильный размах. Изменения в графах «спастичность» рассматривались только среди пациентов, у которых данное значение до или после курса реабилитации не было равно нулю, а в шкалах «сила» — только у тех, у кого был парез на момент поступления в реабилитационное отделение.
Модифицированная шкала Рэнкина является надежным, простым и используемым во всем мире клиническим инструментом для оценки степени инвалидизации после инсульта и включает 6 значимых для пациента степеней (от 0 до 5).
В среднем пациент в нашей выборке, перенесший инсульт, как проходящий реабилитационный курс, так и проходивший лечение в остром периоде, «делал шаг» в сторону улучшения на 1 ступень (если сравнивать медианные показатели) по этой шкале от своего состояния при поступлении в данное отделение. Статистическая значимость отмечаемого наблюдения высокая.
Однако при сравнении средних показателей (–0,53 в 1-й группе против –1,50 во 2-й) видно существенно лучшее восстановление в остром периоде, несмотря на отсутствие различий в клиническом неврологическом статусе пациентов обеих групп как по типам инсульта, так и по индексу мобильности Ривермид, который отражает двигательные возможности пациента от 0 (невозможность самостоятельного выполнения каких-либо произвольных движений) до 15 (возможность пробежать 10 м) баллов (см. табл. 1).
По данной шкале пациент «продвигался вперед» за время стационарной реабилитации в среднем на 3 ступени, в то время как улучшение за время лечения в остром периоде составило 8 баллов. Статистическая значимость также очень велика.
Проведенное нами исследование показывает, что в целом реабилитационный курс приводил к существенным положительным результатам: увеличению силы в среднем на 1 балл в руках и в проксимальных отделах ног и уменьшению спастичности в среднем на 1 балл по шкале Ашворта в руках и в дистальных отделах ног (см. таблицу). При анализе динамики спастичности, как и следовало ожидать, было незначительное число пациентов, у которых данный показатель за исследуемый период вырос.
Нами проведен анализ клинических параметров, перечисленных в таблице, половозрастных характеристик и длительности стационарного лечения с использованием линейных моделей и максимизации AIC-параметра при помощи функции stepAIC [8].
Значимыми оказались 3 параметра: возраст пациента (чем старше пациент, тем медленнее шло восстановление), начальная балльная оценка по шкале Ривермид (чем более самостоятелен был пациент при поступлении, тем меньше были количественные изменения в сторону восстановления, что, вероятно, связано также с эффектом «потолка»), а также длительность пребывания в стационаре (более длительное пребывание в стационаре — менее значительная положительная динамика двигательных функций; мы можем объяснить это тем, что пациенты без существенного улучшения дольше задерживались на госпитальной койке).
Выполненное нами исследование является первым количественным сравнительным анализом результатов процессов восстановления после ОНМК на примере одного стационара Уфы, в котором были сопоставлены клинические исходы с проведением статистической оценки.
Была ярко продемонстрирована положительная динамика по шкале мобильности Ривермид и дано подтверждение наиболее активного восстановления в ранние сроки реабилитации после инсультов.
Первый и второй этапы медицинской реабилитации в проанализированной выборке являются результативными, и их результаты приводят к очевидному восстановлению отдельных утраченных двигательных функций.
Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.
The authors declare no conflicts of interest.
Сведения об авторах
Ахмадеева Л.Р. — д.м.н., проф.; https://orcid.org/0000-0002-1177-6424; e-mail: la@ufaneuro.org
Тимирова А.Ф. — https://orcid.org/0000-0003-2176-1928; e-mail: timirova-1986@mail.ru
Саитгареева А.Р. — https://orcid.org/0000-0002-4252-3833; e-mail: asmed21@yahoo.com
Идрисова Л.А. — https://orcid.org//0000-0002-5285-4193; e-mail: li@ufaneuro.org
Ахмадуллин Ф.Ф. — https://orcid.org/0000-0003-0630-1210; e-mail: fa@ufaneuro.org
Зулькарнай И.У. — д.э.н., проф.; https://orcid.org/0000-0001-9010-1734; e-mail: iz@ufaneuro.org
Вейцман Б.А. — проф.; https://orcid.org/0000-0003-4674-8113; e-mail: borisv@lk.net
Автор, ответственный за переписку:
Ахмадеева Лейла Ринатовна — https://orcid.org/0000-0002-1177-6424; e-mail: la@ufaneuro.org
Реабилитация после инсульта | #01-02/02 | «лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. научные статьи
Ежегодно в России происходит около 400 тысяч инсультов, причем 30-35% больных, перенесших инсульт, погибают в остром периоде (то есть в первые 3-4 недели).
У выживших наблюдаются те или иные последствия инсульта (почти у 80%), причем чаще всего это двигательные и речевые (у 35%) нарушения. При этом у многих больных происходит спонтанное (самопроизвольное) частичное или полное восстановление нарушенных функций.
Существуют различные реабилитационные мероприятия, благодаря которым можно ускорить это спонтанное восстановление.
Под реабилитацией понимают комплекс мероприятий (медицинских, психологических, педагогических, социальных, юридических), направленных на восстановление утраченных в результате болезни или травмы функций, на восстановление социального статуса личности, то есть на его социальную и психологическую реадаптацию.
Основные принципы реабилитации:
- Раннее начало реабилитационных мероприятий, которые проводятся с первых дней инсульта (если позволяет общее состояние больного) и помогают ускорить темп и сделать более полным восстановление нарушенных функций, предотвратить развитие вторичных осложнений (тромбофлебитов, контрактур, пролежней, застойной пневмонии и т. д.).
- Длительность и систематичность восстановительной терапии достигаются только благодаря правильно организованной реабилитации, которая должна начинаться уже в ангионеврологическом отделении, куда больной доставляется машиной скорой помощи, затем продолжаться в реабилитационном отделении больницы и/или в реабилитационном центре и в дальнейшем осуществляться или на базе реабилитационного отделения (или кабинета) поликлиники, или в реабилитационном санатории.
- Комплексность и адекватность реабилитационных мероприятий могут обеспечить только высококвалифицированные специалисты: неврологи-реабилитологи, методисты ЛФК, логопеды-афазиологи, физиотерапевты, психотерапевты, трудотерапевты.
- Больные и члены их семей должны принимать активное участие в реабилитационном процессе (в частности, в выполнении “домашних заданий” во второй половине дня и в выходные дни).
Факторы восстановления
Сама возможность восстановления основана на таком общебиологическом законе, как реорганизация функций, то есть на способности перестраиваться и участвовать в восстановлении нарушенной функции тех нейрональных ансамблей и связей, которые раньше не были задействованы в ее реализации. Определенное значение в восстановлении функций после инсульта имеют такие факторы, как исчезновение отека вокруг зоны поражения (кровоизлияния или инфаркта), улучшение кровообращения в этой зоне, растормаживание функционально недеятельных нейронов.
Прогноз восстановления во многом определяется размером и локализацией очага поражения. Прогностически неблагоприятна для восстановления движений локализация очага в заднем бедре внутренней капсулы, где сходятся в один пучок двигательные пути.
Для восстановления речи неблагоприятна локализация очага в обоих речевых зонах: в центре моторной (собственной) речи (в области Брока — заднем отделе левой нижней лобной извилины) и в центре сенсорной (понимание речи окружающих) речи (в области Вернике — заднем отделе левой верхней височной извилины).
Неблагоприятными факторами являются различные эмоционально-волевые (аспонтанность, снижение психической и двигательной активности, тяжелая депрессия) и когнитивные (снижение интеллекта, памяти, внимания) нарушения.
Противопоказаниями для активной двигательной реабилитации служат сердечная недостаточность, стенокардия покоя и напряжения, острые воспалительные заболевания, хроническая почечная недостаточность. Как речевая, так и двигательная реабилитация невозможна при наличии у больных деменции и психических нарушений.
Двигательная реабилитация
Основным методом реабилитации постинсультных больных с нарушениями движений (парезы, нарушения статики и координации) является лечебная физкультура (кинезотерапия), в задачи которой входит восстановление (полное или частичное):
- объема движений, силы и ловкости в паретичных конечностях;
- функции равновесия при атаксии;
- навыков самообслуживания.
Занятия кинезотерапией должен проводить опытный методист, который после основного занятия с больным дает ему и его родным задание «на дом».
В специальных реабилитационных центрах кроме кинезотерапии больным назначается электростимуляция нервно-мышечного аппарата паретичных конечностей и проводятся занятия с применением метода биологической обратной связи.
В основе этого метода лежат постоянное отслеживание различных физиологических параметров (например, величины мышечного напряжения, состояния равновесия и т. д.) и передача их пациенту и врачу с помощью различных электронных приборов в форме зрительных, звуковых или иных сигналов обратной связи.
Для больного эти сигналы являются источником дополнительной информации о результатах выполнения движений.
Упражнения с использованием биологической обратной связи (как правило, применяются специально разработанные компьютерные игры) не только способствуют восстановлению нарушенных функций (ловкости, силы, равновесия и т. д.), но и повышают активность больного, улучшают функцию внимания, быстроту реакции.
Занятия лечебной физкультурой начинают уже в первые дни после инсульта, как только позволят общее состояние больного и состояние его сознания.
Сначала это пассивная гимнастика (движения во всех суставах паретичных конечностей совершает не больной, а методист либо инструктируемые им родственники или сиделка), легкие, выполняемые без напряжения движения в тех суставах паретичных конечностей, где они сохранились, и в здоровых конечностях, дыхательная гимнастика.
Упражнения проводятся под контролем пульса и давления с обязательными паузами для отдыха. В дальнейшем упражнения усложняются, больного начинают сажать, а затем обучают садиться самостоятельно и вставать с постели.
Сроки активизации больных определяются многими факторами: тяжестью инсульта (размерами кровоизлияния или инфаркта, величиной отека, дислокацией мозговых структур), общим состоянием больного, состоянием гемодинамики, тяжестью пареза. У некоторых пациентов активизацию (больной начинает вставать) начинают с 3-5-го дня после инсульта, в других случаях — через 2-3 недели.
Важный этап реабилитации — обучение стоянию и ходьбе. У больных с выраженным парезом ноги этому этапу предшествует имитация ходьбы лежа в постели или сидя в кресле. Больной учится стоять вначале с поддержкой методиста, затем самостоятельно, держась за прикроватную раму или спинку кровати.
При этом больной старается равномерно распределять вес тела на паретичную и здоровую ноги. В дальнейшем пациент обучается ходьбе. Сначала это ходьба на месте, затем ходьба по палате с опорой на прикроватную раму, потом самостоятельная ходьба с опорой на четырех- или трехножную трость.
При хорошей устойчивости больного сразу учат ходить с опорой на палку.
К самостоятельной ходьбе без опоры на палку больной может приступить только при хорошем равновесии и умеренном или легком парезе ноги. Расстояние и объем передвижений постепенно увеличиваются: ходьба по палате (или квартире), затем ходьба по больничному коридору, по лестнице, выход на улицу и, наконец, пользование транспортом.
Некоторые больные с легкими нарушениями «пропускают» многие вышеупомянутые этапы и сразу начинают самостоятельно ходить на относительно большие расстояния, другие «застревают» на отдельных этапах.
У многих больных имеется тенденция к отвисанию паретичной стопы, что затрудняет восстановление ходьбы. Таким больным рекомендуется носить ботинки с высоким жестким креплением.
Для предупреждения растяжения сумки плечевого сустава у больных с выраженным парезом руки во время ходьбы рекомендуется фиксировать руку косынкой.
Восстановление самообслуживания и других бытовых навыков также происходит поэтапно.
Вначале это обучение простейшим навыкам самообслуживания: самостоятельному приему пищи; навыкам личной гигиены, таким, как умывание, бритье и так далее (речь идет о тяжелых больных, у которых эти навыки утрачены); затем обучение самостоятельному одеванию (что довольно непросто при парализованной руке), пользованию туалетом и ванной.
Самостоятельно пользоваться туалетом и ванной больным с гемипарезом и атаксией помогают различные технические приспособления — поручни у унитаза, скобы в стенах ванной комнаты, деревянные стульчики в ванне. Эти приспособления нетрудно сделать как в больнице, так и в домашних условиях.
При хорошем восстановлении навыков самообслуживания и ходьбы больных надо привлекать к домашним работам; больных молодого возраста с легкими постинсультными нарушениями следует готовить к возвращению на работу.
Борьба с осложнениями постинсультного периода
Одним из грозных осложнений постинсультного периода является нарастание тонуса (спастичности) в мышцах паретичных конечностей. В одних случаях оно может наблюдаться уже в первые дни после инсульта, в других — через 1-3 месяца. Нарастание спастичности может привести к развитию контрактур.
Мероприятия, направленные на уменьшение спастичности и предотвращение развития контрактур, включают:
- лечение положением: укладка конечностей с использованием специальных лонгет на 2 часа (1-2 раза в день) таким образом, чтобы мышцы, в которых наблюдается повышение тонуса, были растянуты;
- избирательный массаж: в тех мышцах, где тонус повышен (например, в сгибателях предплечья, кисти, пальцев и разгибателях голени), применяется лишь легкое поглаживание в медленном темпе, а в мышцах-антагонистах, где тонус или не изменен, или слегка повышен, используются растирание и неглубокое разминание в более быстром темпе;
- теплолечение: парафиновые или озокеритовые аппликации на спастичные мышцы;
- назначение миорелаксантов: средствами выбора являются сирдалуд (от 1 до 4 мг 2-3 раза в день), баклофен (от 10 до 25 мг 2-3 раза в день), мидокалм (150 мг 2-3 раза в день).
Следует помнить, что миорелаксанты противопоказаны, когда имеется диссоциация между выраженной спастичностью мышц паретичной руки и легким повышением тонуса или гипотонией мышц ноги.
В этих случаях применение миорелаксантов может привести к снижению силы в паретичной ноге и ухудшению ходьбы.
В отдельных случаях миорелаксанты могут вызвать учащение мочеиспускания, нарушение равновесия, общую слабость, а прием сирдалуда — снижение АД.
Больным со спастичностью запрещены упражнения (часто рекомендуемые несведущими людьми), которые могут ее усилить: сжимание резинового мяча или кольца, использование эспандера для развития сгибательных движений в локтевом суставе.
Другим осложнением, возникающим у ряда (в 15-20% случаев) больных в постинсультном периоде (первые 1-3 месяца), являются трофические изменения в суставах паретичных конечностей — артропатии и синдром больного плеча, наступающие вследствие растяжения суставной сумки. Лечение артропатий включает:
- обезболивающие процедуры: электролечение (динамические или синусоидально-модулированные токи), магнитотерапия, лазеро- и иглотерапия;
- процедуры, улучшающие трофику пораженных тканей: парафиновые или озокеритовые аппликации, гидропроцедуры и анаболические гормоны (ретаболил);
- назначение антидепрессантов;
- при синдроме больного плеча – ношение фиксирующей повязки.
Лечение артропатий должно начинаться при первых же проявлениях (небольшая болезненность при движении, припухлость) и проводиться на фоне кинезотерапии.
Речевая реабилитация
Более чем у трети больных, перенесших инсульт, наблюдаются речевые нарушения: афазия и дизартрия. Основой речевой реабилитации являются занятия с логопедом-афазиологом или нейропсихологом в сочетании с выполнением «домашних» заданий.
Занятия по восстановлению речи (собственной речи, понимания речи окружающих) включают также упражнения по восстановлению обычно нарушенных при афазии (и сохранных при дизартрии) письма, чтения и счета.
Определенную помощь в занятиях, которые проводят родственники больного при отсутствии в данной местности логопеда-афазиолога, может оказать доступно написанное пособие М. К. Бурлаковой «Коррекция сложных речевых расстройств: Сборник упражнений» (М.: М. В. Секачев, 1997).
Очень опасна в такой ситуации речевая изоляция больного. Врачи должны внушать родным и близким больного, что не только специальные занятия, но и обычный постоянный бытовой речевой контакт с больным сами по себе способствуют восстановлению у него как собственной речи, так и пониманию речи окружающих.
Психологическая и социальная реадаптация. Медикаментозная реабилитация
У большинства больных с последствиями инсульта в той или иной мере наблюдается психологическая и социальная дезадаптация, чему способствуют такие факторы, как выраженный двигательный и речевой дефицит, болевой синдром, когнитивные и эмоционально-волевые нарушения, потеря социального статуса.
Такие больные нуждаются в здоровом психологическом климате в семье, созданию которого во многом должны способствовать разъяснительные беседы, проводимые с родными и близкими больного врачами-реабилитологами.
Семья должна, с одной стороны, оказывать больному психологическую поддержку, способствовать созданию оптимистического настроя, а с другой — помогать выработать у него реалистический подход к имеющемуся недугу, к возможностям и пределам восстановления.
Если больной не в состоянии вернуться на работу, необходимо по мере возможности привлекать его к выполнению домашних дел, помочь найти ему интересное хобби, привлекать к участию в различных культурных, общественных и религиозных мероприятиях.
Для уменьшения выраженности астенодепрессивного синдрома рекомендуется прием антидепрессантов (амитриптилина, мелипрамина, флуоксетина), например саротена (амитриптилина). Существует пролонгированная форма амитриптилина — саротен-ретард, что создает дополнительное удобство для пациента и врача.
В последнее время все большее применение находят антидепрессанты нового класса — селективные ингибиторы обратного захвата серотонина. В частности, хорошо зарекомендовал себя ципрамил (циталопром), который эффективно снимает проявления депрессии, хорошо переносится и практически не имеет побочных эффектов.
При когнитивных и речевых нарушениях применяются препараты с ноотропным действием: курсы ноотропила в виде внутривенных капельных вливаний (по 6-12 г на одно вливание, курс — 10-15 вливаний) или внутримышечных (20%-5,0 № 20-30) либо перорально (по 1,2 г 2 раза в день в первую половину дня в течение 2-3 месяцев, 2-3 курса в год); курсы (2 раза в год) церебролизина (по 5 внутримышечно ежедневно № 20-30 или по 10-20 г внутривенно капельно на 150-200 физраствора № 20). В последнее время появляются сообщения о том, что при когнитивных нарушениях (особенно нарушениях памяти) хорошо зарекомендовали себя глиатилин и семакс.
Профилактика повторных инсультов
Реабилитация больных обязательно должна включать в себя и профилактику повторных инсультов с учетом механизма развития первого инсульта. Больным с гипертоническим кровоизлиянием в мозг и лакунарным инфарктом (на фоне гипертонической болезни) обязательно проводится коррекция АД.
Всем больным с ишемическим инсультом назначаются в профилактических целях антиагреганты (малые дозы аспирина или курантил в дозе до 150 мг/сутки). Больные с кардиоэмболическим инсультом наряду с антиагрегантами обязательно должны принимать антикоагулянты (фенилин или синкумар) под контролем протромбина крови.
Больные с гемодинамически значимым стенозом внутренней сонной артерии (более 70%) или с подозрением на эмбологенную бляшку в ней (что можно установить при дуплексном сканировании) должны быть направлены на консультацию в специализированный неврологический центр в целях определения показаний к реконструктивной операции на сосудах.
Для всех больных обязателен здоровый образ жизни: отказ от курения и злоупотребления алкоголем, антисклеротическая диета, посильная физическая активность.
Загрузка...
