Капсулярная контрактура: признаки и симптомы, причины. Лечение и реабилитация в Москве

Появление капсулярной контрактуры явление достаточно редкое и связано с тремя причинами: самая распространенная – травмирование груди в период реабилитации (первый год после пластики груди).

После увеличения груди имплантами вокруг импланта формируется фиброзная капсула, это естественная реакция организма на инородное тело. При повреждении и механическом воздействии, фиброз может усилиться, что приводит к сдавливанию импланта.

Как правило, капсулярная контрактура определяется зрительно, грудь приобретает сжатую форму и может выглядеть меньше, чем другая.

Важно понимать, что контрактура чаще всего явление одностороннее, если контрактура двухсторонняя, то это может быть связано с другими двумя причинами – некорректная установка имплантов и индивидуальная реакция организма.

Некорректная установка имплантов или формирование неправильного размера «кармана» под положение импланта может быть связано с неопытностью пластического хирурга. Поэтому обращайте внимание на отзывы и опыт хирурга при выборе специалиста.

Индивидуальные особенности организма и его реакция часто непредсказуемы. Формирование плотной фиброзной ткани, предрасположенность к келоидным рубцам всё это не зависит от мастерства хирурга.

В случаях появления капсулярной контратуры импланты необходимо удалить. Если вы не чувствуете дискомфорта или болевых ощущений, отсутствует воспалительный процесс – не затягивайте.

Контрактура – не норма.

Если вы желаете иметь красивую грудь, но боитесь, что контрактура может появиться вновь, то мы можем предложить вам коррекцию контрактуры с помощью липофилинга.

Основные признаки контрактуры:

  • появление значительной асимметрии груди (одна грудь может значительно отличаться по размеру);
  • воспалительный процесс, повышение температуры тела;
  • болевые ощущения в области груди;
  • одна грудь более твердая;
  • определение утолщение стенок капсулы на УЗИ.

Напоминаем, что при установке имплантов ежегодное УЗИ молочных желез обязательно! Как и любым женщинам после 30 лет.

Как проходит операция? Коррекция контрактуры груди проводится под общей анестезией. Пластический хирург извлекает капсулу вместе с имплантом, проверяет целостность импланта. Материал капсулы отправляется на гистологический анализ.

Далее производится переустановка имплантов или липофилинг (использование собственной жировой ткани с целью коррекции груди). Повторная контрактура после установки имплантов, как правило, не возникает. Липофилинг исключает все возможные риски возникновения контрактур.

Восстановительный период после коррекции такой же как после стандартной маммопластики.

Риски и осложнения

  • Независимо от того, о какой операции идет речь (косметической или реконструктивной), следует помнить, что эта операция не последняя. По прошествии определенного времени потребуется дополнительное хирургическое вмешательство. Кроме того, на протяжении всей жизни вам придется регулярно посещать врача.
  • Вопреки весьма распространенному мнению, протезы молочной железы имеют срок годности, соответственно, они устанавливаются не навсегда. По истечении определенного времени протез придется удалить или заменить на новый.
  • Многие изменения, которые произойдут с вашей грудью после установки протеза, будут иметь необратимый характер. Если  впоследствии вы решите отказаться от эндопротезирования, у вас останутся впадины, складки, морщины и другие косметические дефекты.

Эндопротезирование снижает эффективность диагностики рака груди. Необходимо поставить в известность о наличии протеза врача, проводящего обследование, с тем чтобы он использовал специальные методики, позволяющие минимизировать риск разрыва оболочки протеза.

Кроме того, может потребоваться дополнительное сканирование в различных проекциях, что повышает дозу радиации, которую получает женщина. Однако своевременное выявление рака груди оправдывает связанные с этим риски. 

Рекомендуется пройти маммографическое обследование накануне операции и затем спустя 6-12 месяцев после установки имплантата. Полученные снимки дадут возможность в дальнейшем контролировать изменения, происходящие в молочных железах. 

Самостоятельное обследование молочных желез

После установки имплантата необходимо ежемесячно проводить самостоятельное обследование молочных желез. Попросите врача объяснить, как отличить протез от ткани груди. При обнаружении уплотнений или любых вызывающих подозрение изменений необходимо провести биопсию. При этом следует проявлять осторожность, чтобы не повредить имплантат. 

Закрытая капсулотомия

Закрытая капсулотомия, предусматривающая сдавливание образовавшейся вокруг имплантата фиброзной ткани с целью разрыва капсулы, не рекомендуется, поскольку может привести к повреждению самого протеза. 

Осложнения, связанные с имплантацией

Риск осложнений существует при любой хирургической операции, например, последствия анестезии, инфицирование, отечность, покраснение, кровотечение и боль. Наряду с этим при имплантации возможны дополнительные осложнения.

Спадение/разрыв протеза

При нарушении целостности оболочки возможно спадение протеза. Оно может быть одномоментным или постепенным. Внешне это выглядит как изменение размера или формы груди. Спадение протеза может произойти как в первые месяцы после операции, так и через несколько лет.

Причиной может стать повреждение протеза хирургическими инструментами в ходе операции, капсулярная контрактура, закрытая капсулотомия, внешнее давление (например, при травме или интенсивном сдавливании груди, чрезмерном сжатии при проведении маммографических исследований), при пупочном разрезе, а также по неизвестным/необъяснимым причинам. 

Следует помнить, что протез со временем изнашивается, что может повлечь его разрыв/спадение. Необходимо дополнительное хирургическое вмешательство, чтобы удалить спавший протез и установить новый. 

Капсулярная контрактура

Рубцовая ткань или капсула, образующаяся вокруг имплантата и сжимающая его, называется капсулярной контрактурой. В большинстве случаев возникновению капсулярной контрактуры предшествуют инфекция, гематома и серома.

Капсулярная контрактура чаще наблюдается при поджелезистом размещении протеза.

Характерными симптомами являются уплотнение молочной железы и неприятные ощущения, боль, изменение формы железы, проступание имплантата и/или его смещение. 

При чрезмерном уплотнении и/или сильной боли необходима хирургическая операция с целью удаления капсульной ткани или самого имплантата и возможной замены его на новый. Однако это не устраняет риск повторного развития капсулярной контрактуры . 

Боль

После имплантации протеза молочной железы возможно появление болевых ощущений различной интенсивности и продолжительности.

Эта боль возникает в результате ущемления нервов или затрудненного сокращения мышц, причиной которых может явиться неправильно подобранный размер протеза, неудачное размещение, хирургические погрешности, а также капсулярная контрактура. О появлении сильной боли следует поставить в известность лечащего врача. 

Дополнительное хирургическое вмешательство

По прошествии определенного времени может возникнуть необходимость хирургического вмешательства с целью замены или удаления протеза.

Операция по удалению протеза может, кроме того, потребоваться при спадении протеза, капсулярной контрактуре, инфицировании, смещении протеза и появлении кальциевых отложений. Большинство женщин, удалив старый протез, устанавливают новый.

Женщины, решившие отказаться от имплантации нового протеза, должны быть готовы к тому, что у них появятся впадины и/или складки и другие косметические дефекты. 

Неудовлетворенность косметическим эффектом

Косметический эффект операции не всегда может удовлетворить пациентку. Возможны морщины, асимметрия, смещение имплантата, неправильно подобранный размер, нежелательная форма, возможность прощупывания имплантата, грубый (неправильной формы, приподнятый) и/или слишком большой или широкий шов.

Вероятность появления указанных дефектов можно снизить, если тщательно спланировать операцию и выбрать правильную методику. Однако даже в этом случае нельзя полностью исключить такую возможность. 

Инфекция

Любое хирургическое вмешательство связано с риском внесения инфекции. В большинстве случаев инфекция развивается в течение нескольких дней или недель после операции. Если с инфекцией не удается справиться с помощью антибиотиков, а наличие имплантата затрудняет лечение, может потребоваться удаление протеза. Установка нового имплантата возможна только после выздоровления. 

В редких случаях после имплантации протеза молочной железы развивается синдром токсического шока, который может представлять угрозу для жизни. Его симптомы включают внезапное повышение температуры тела, рвоту, диарею, обморок, головокружение и/или появление сыпи. При появлении указанных симптомов следует немедленно обратиться к врачу и начать лечение. 

Гематома/серома

Гематома представляет собой скопление крови (в данном случае вокруг имплантата или разреза), а серома − скопление серозной жидкости, являющейся водной составляющей крови. Послеоперационная гематома и серома могут способствовать развитию инфекции и/или капсулярной контрактуры и сопровождаться отечностью, болью и кровоподтеками.

Образование гематомы наиболее вероятно в послеоперационном периоде. Однако она может появиться в любое другое время при ушибе груди. Как правило, небольшие гематомы и серомы рассасываются самостоятельно. При обширных гематомах или серомах может потребоваться дренаж. В некоторых случаях после удаления дренажной трубки остается небольшой шрам.

При введении дренажа важно не повредить имплантат, что может привести к спадению/разрыву протеза. 

Изменения чувствительности в области соска и груди

После вживления протеза может измениться чувствительность в области соска и груди. Изменения варьируют в широких пределах − от значительной чувствительности до отсутствия каких-либо ощущений. Эти изменения могут быть временными и могут носить необратимый характер, повлиять на сексуальную чувствительность или способность к грудному вскармливанию. 

Грудное вскармливание

Пока не удалось получить данные, подтверждающие диффузию небольших количеств силикона из оболочки протезов в окружающие ткани и их попадание в грудное молоко. Также неизвестно, какое влияние на ребенка может оказать силикон, попавший в организм грудного ребенка с молоком матери.

В настоящее время нет методов, позволяющих определить количественное содержание силикона в грудном молоке.

Однако результаты исследования, в ходе которого сравнивался уровень силикона, содержащегося в грудном молоке женщин с протезами и без протезов, свидетельствуют о том, что у женщин с имплантатами, наполненными физиологическим раствором, и у женщин с гелевыми протезами этот показатель примерно одинаков. 

Что касается способности к грудному вскармливанию, то, согласно данным обследования, доля женщин, неспособных кормить грудью, среди женщин с имплантатами составляла 64% против 7% среди женщин без имплантатов. При имплантации протеза через околососковый разрез способность к грудному вскармливанию значительно снижается. 

Читайте также:  Инфарктная пневмония или инфаркт легкого: симптомы и диагностика. Лечение в Москве

Отложения кальция в тканях, окружающих имплантат

При маммографическом обследовании отложения кальция могут быть ошибочно приняты за злокачественные опухоли. С целью дифференциации их от раковых новообразований в некоторых случаях может потребоваться биопсия и/или хирургическое удаление имплантата.

Замедленное заживление раны

В некоторых случаях область разреза долго не заживает. 

Отторжение протеза

Недостаточная толщина кожного лоскута, покрывающего протез, и/или длительное заживление раны могут привести к тому, что произойдет отторжение протеза, и он будет отчетливо проступать сквозь кожу. 

Некроз

Некроз, или омертвение тканей вокруг протеза, может привести к необратимой деформации рубцовой ткани и препятствовать заживлению раны.

В таких случаях приходится прибегать к хирургической коррекции и/или удалению протеза.

Нередко некрозу предшествуют инфекция, применение стероидных препаратов для обработки хирургического кармана, курение, химиотерапия/радиотерапия, а также интенсивная термо- и холодотерапия. 

Атрофия ткани молочной железы/деформация грудной стенки

Давление, оказываемое протезом на ткань молочной железы, может привести к ее истончению и сморщиванию. Это может произойти как при имплантированном протезе, так и после его удаления без замены. 

Прочие осложнения

Заболевания соединительной ткани

Обеспокоенность по поводу существования взаимосвязи между размещением протезов в грудной железе и возникновением аутоимунных заболеваний или заболеваний соединительной ткани, таких как волчанка, склеродермия или ревматоидный артрит, возникла после того, как в печати появились сообщения о случаях развития этих заболеваний у небольшого числа женщин с протезами молочной железы. Однако результаты ряда крупных эпидемиологических исследований, в ходе которых обследовались женщины с протезами молочной железы, и женщины, никогда не прибегавшие к пластике груди, указывают на то, что частота развития таких заболеваний среди женщин в обеих группах примерно одинакова. Тем не менее многие женщины считают, что именно протез стал причиной их заболевания. Согласно опубликованным данным, эндопротезирование не повышает риск развития рака молочной железы.

Читать дальше: ►Противопоказания к операции по увеличению груди Записаться на консультацию к специалисту

Хирургическое лечение фиброзно-капсулярных контрактур молочных желез

.м.н. Вадим Анатольевич Егоров, 630047 г.Новосибирск, ул.Галущака 2-72, с.т. 89133998899, р.т.2090689 Проф., д.м.н. Андрей Иванович Шевела, д.м.н.

Вадим Анатольевич Егоров, Евгений Игоревич Савельев ИНСТИТУТ ХИМИЧЕСКОЙ БИОЛОГИИ И ФУНДАМЕНТАЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ СО РАН, г. Новосибирск, пр. ак. Лаврентьева, 8 Surgical Treatment of Capsular Contracture after Breast Augmentation.

Professor, D.

Med.Sci. A.I. Shevela, D.Med.Sci. V.A. Egorov, E.I. Savelyev

Institute of Chemical Biology and Fundamental Medicine of Siberian Brunch Russian Academy Science, Novosibirsk, prospect Lavrentyev, 8

Author- V.A. Egorov, 630047, Novosibirsk, Galuschaka street 2-72, tel. 89133998899, tel..2090689

Реферат.

Проблема фиброзно-капсулярной контрактуры актуальна. Частота ее составляет от 2 до 14%. Имеется существенная разница между фиброзной и капсулярной контрактурами. В первом случае это патологический процесс, во втором – нормальная реакция организма на ограничение инородного тела. Необходимо определить хирургическую тактику в зависимости от того фиброзная или капсулярная контрактура имеет место и от причины ее возникновения. Улучшение качества имплантов молочных желез привело к значительному снижению частоты контрактур 3 и 4 степени. В большинстве случаев причиной неудовлетворительного эстетического результата в последние годы бывает капсулярная контрактура 2 степени, обусловленная несоответствием между размером импланта и базисом молочной железы. Тактика оперативного вмешательства должна быть дифференцированной и зависеть от причины и вида контрактуры. Необходимо использовать ткань капсулы импланта для достижения лучшего эстетического результата.

Введение:

По данным различных исследований контрактура является наиболее частым осложнением реконструкции груди или увеличивающей пластики молочной железы, требующим хирургической коррекции [1]. Частота ее составляет от 2 до 14%.

Суть проблемы фиброзно-капсулярной контрактуры видится как патологическое образование грубой соединительной ткани, ограничивающее инородное тело (имплант). Показана довольно четкая корреляция между градацией Baker и гистологической классификацией Wilflingseder, также состоящей из 4 градаций[2]. Некоторыми авторами (Г.И.Лукомский) различают фиброзную контрактуру от капсулярной. Фиброз характеризуется утолщением и накоплением коллагена. Капсулярная контрактура отличается тонкой капсулой без склероза и воспаления.

Неудовлетворенность эстетическими результатами пациенток и хирургов при возникновении данного осложнения подвергают сомнению в целесообразности проведения аугументационной маммопластики. Причины образования контрактуры капсулы эндопротеза разнообразны. В известном исследовании L. Hakelius и L.

Ohlsen(1997) 25 женщинам имплантировали гладкие силиконовые протезы с одной стороны и текстурированные – с другой. Через год с «гладкой» стороны было 40% плотных капсул, а с «текстурированной» – 0 %[3]. К похожим выводам пришли и другие исследователи[4].

По данным многих исследований контрактура III-IV степеней обнаружена в 81% случаев в субгландулярном и в 21% – в субмускулярном кармане[5]. По данным М.А. Stoff- Кhalili с соавт.

(2004), при субгландулярном эндопротезировании текстурированными имплантатами реоперации в основном из-за контрактуры потребовались в 37% , тогда как при субпекторальном эндопротезировании – лишь в 9,1% , причем в половине случаев эндопротезы были гладкостенными[6].

Доказано, что подострая инфекция также вызывает контрактуру, чем и объясняются наблюдения монолатеральной контрактуры. А.Pajkos с соавт.

(2003) указывали, что бактерии могут обитать в виде свободно плавающего планктона либо секретировать экзополисахариды, создающие биопленку, защищающую бактерии от антисептиков, антибиотиков и защитных клеток организма хозяина. Именно такую пленку формирует S.epidermidis на поверхности имплантата[7]. Несоответствие размеров импланта размерам кармана приводит к нарушению микрогемоциркуляции, сдавливанию сосудов, вызывая гипоксическое повреждение тканей с развитием воспалительной реакции на повреждение со всеми вытекающими отсюда последствиями [8].

Фиброзно-капсулярныа контрактура может образовываться в ближайшем послеоперационном периоде. В этом случае причиной является гематома ложа эндопротеза. Наиболее частыми причинами фиброзно-капсулярной контрактуры в отдаленном периоде служат нарушение целостности оболочки протеза, диффузия силикона через мембрану протеза, вторичная инфекция, неправильно сформированный карман для эндопротеза.

Хирургическое лечение зависит от степени контрактуры и причин ее.

Открытая капсулотомия не эффективна в долгосрочном плане, рецидивы первой такой операции достигают 50% , а после третьей – 75%[9] .

Если контрактура была вызвана инфекцией, то нужна замена субмускулярного на субгландулярный карман, хотя это и может представлять значительные трудности ввиду истончения покровов и сопровождаться появлением «волн » на поверхности молочной железы[10].

Наиболее оптимальным вмешательтвом является удаление импланта, иссечение патологической капсулы и репротезирование. Эстетический результат после капсулэктомии часто неудовлетворяет пациенток из-за истончения покровов и образования видимых дигитаций.

Общепринято считать, что контрактура 3-4 степени являются клинически значимыми. Однако наличие контрактуры 2 степени может быть причиной эстетического дискомфорта. Для нее характерно наличие тонкой, мягкой капсулы с хорошей врастаемостью протеза. Такая капсула есть нормальный, а не патологический процесс[11]. Но в силу определенных обстоятельств протезированная молочная железа выглядит неестественно. Таких причин несколько. Первая – технического характера, как следствие недостаточно правильно сформированного кармана при первичной операции. Вторая причина в неправильном выборе анатомического расположения эндопротеза, в недооценке соответствия его размерных характеристик толщине покровных тканей. Третья причина встречается более часто. Она заключается в результате несоответствия размеров ширины импланта и базиса молочной железы.

Материалы и методы.

Нами проведен ретроспективный 6 летний анализ операций, проведенных по поводу фиброзно-капсулярных контрактур. Всего прооперировано 20 пациенток, которые обратились в связи с неудовлетворительным результатом аугументационной маммопластики. По классификации Baker контрактура 4 степени была у 5 пациенток.

Причинным фактором во всех случаях было плохое качество ранее установленных имплантов с разрывом оболочек в 3-х случаях и диффузией жидкого силикона через оболочку в 2 наблюдениях. Давность первичной операции составила в среднем 9, 5 лет, при этом развитие контрактуры желез отмечены на протяжении 5, 5 лет.

Фиброзная контрактура 3 ст встретилась нам у 11 женщин .Вторичная инфекция ложа импланта послужила причиной контрактуры у трех пациенток. У троих пациенток в анамнезе выяснено наличие парапротезной гематомы в раннем послеоперационном периоде при первичной маммопластики.

В остальных пяти случаях причиной контрактуры мы считали ошибки при ранее проведенной мамммопластике, а именно недостаточно адекватная каудальная мобилизация кармана и несоответствие параметров импланта размерам молочной железы. По поводу фиброзно-капсулярной контрактуры 2 ст мы оперировали 4-х пациенток.

Во всех случаях имело место несоответствие базисного размера молочной железы размеру установленного импланта. 

В большинстве случаев (15 из 20) первичная операция проводилась с установкой протезов субгландулярно.

Лучевые методы диагностики нами проводились в 15 случаях. У 15 пациенток проведено ультразвуковое сканирование молочных желез на аппарате Tochiba 8500 датчиком 13 Мгц. У 5 обследование дополнено МСКТ на аппарате Tochiba Aquilon 64.

При лучевой диагностике по всех случаях получены результаты, подтверждающие деформацию имплантов, разрыв оболочки, уточняющие анатомическое расположение по отношению к большой грудной мышце. Толщина капсулы в 9 наблюдениях была от 3 до 5 мм, а в 6 случаях была на уровне 1 мм.

Оперативное вмешательтво при наличии парапротезной ифекции заключалось в удалении имплантов, дренировании кармана. Через 6-8 месяцев мы проводили репротезирование. Для установки импланта формировали новый карман.

Если ранее имплант располагался субгландулярно, то новую полость мобилизовали ретропекторально. Если ранее имплант был расположен под большой грудной мышцей, то при наличии достаточного объема собственной железы устанавливали имплант ретромаммарно.

В том случае, если покровных тканей было недостаточно, мы проводили мобилизацию заднего листка капсулы. Учитывая, что капсула является прочной и нерастяжимой структурой мы дополнительно рассекали капсулу радиально в нескольких местах в нижней полуокружности.

Это позволяло сделать ткани над имплантом более мобильными и растяжимыми. 

Читайте также:  Гнойный перитонит: причины, симптомы, диагностика и лечение в Москве

Тактика оперативного пособия при наличии грубой капсулы при фиброзно-капсулярной контрактуре 4 степени не отличалась от общепринятой.

Мы проводили капсулэктомию , стараясь удалять капсулу одним блоком с имплантом, особенно если подозревалось нарушение целостности оболочки.

После чего проводили репротезирование современными имплантами компании «Евросиликон» с высококогезивным гелем с комбинированной установкой имплантов в сочетании с периалеолярной мастопексией. Рисунок 1.

При фиброзной контрактуре 3 степени мы проводили удаление протезов, частичное иссечение толстостенных участков капсулы. Формирование ложа для протезов осуществляли в ретропекторальном пространстве.

Капсулу со стороны молочной железы и со стороны грудной клетки рассекали или иссекали тонкими полосками для лучшего сращения листков капсул между собой.

Если при первичной операции имплант располагался ретропекторально, то новый карман формировали под задним листком капсулы, рассекая ее радиально в нижней полуокружности. При необходимости проводили мастопексию. Рисунок 2.

В случае капсулярной контрактуры 2 ст мы удаляли имплант и проводили ревизию ложа. Если имплант располагался субгландулярно мы перемещали его в ретропекторальное пространство. Если имплант располагался под мышцей, то ограничивались капсулотомией. Проводили достаточную мобилизацию в каудальном направлении. Обязательно оценивали соответствие ширины импланта базису молочной железы. Если размеры не соответствовали – меняли имплант. В нижнем полюсе мы обязательно рассекали вертикально капсулу в нескольких местах для мобильности этой зоны и возможности формирования правильного контура нижнего полюса молочной железы. Рисунок 3.

Обсуждение полученных результатов.

В отдаленном периоде в течение года мы наблюдали 15 пациенток из 20. Хороший положительный результат получен у 13, удовлетворительный у 2. Наиболее плохие эстетические результаты получены у пациенток с парапротезной инфекцией. Они связаны с ассиметрией по сравнению с контрлатеральной железой. Все пациентки удовлетворены полученным результатом. 

Хороший эстетический результат определяется максимально возможной естественностью молочной железы. Отсутствие визуальное четкого контура импланта во многом определяет успех оперативного лечения. Проведение операции открытой капсулотомии имеет очень ограниченные показания и часто не приносит положительных результатов. Ограниченная капсулотомия может быть использована только в том случае, если у хирурга есть уверенность, что при первичной операции был сформирован недостаточный карман. Очень важно определение причин развития контрактуры и определения фиброзный или капсулярный характер она носит. Использование капсулы эндопротеза при фиброзной контрактуре помогает создать дополнительные покровные ткани над имплантом, подобно методике субфасцаальной аугументационной маммопластики. Применение дополнительно периалеолярной мастопексии при операции капсулэктомии позволило использовать импланты меньшей проекции и меньшего объема для заполнения достаточно большого кармана. Применение последнего поколения имплантов с высококогезивным гелем изменило соотношение частоты контрактур в сторону менее клинически значимых, но завышенные эстетические требования пациентов под давлением средств массовой информации приводят к тому, что общий уровень эстетически не полностью удовлетворенных аугументационной маммопластикой остается достаточно высоким. Правильный подбор размера и профиля импланта молочной железы позволит снизить частоту развития контрактур.

Список литературы:

1. Zavavi А. Capsular contracture of the breast. Working towards a better classification using clinical and radiologic assessment / A. Zavavi, M.L. Sklair, D.D. Adel // Ann. Plast. Surg. – 2006. – Vol. 57. – P. 248–251. 2. Prantl L., Schreml s., Fichtner-Feigl S. еt аl. Clinical and morphological conditions in capsular contracture formed аround silicone breast imрlаnts / / Plast. Reconstr. Surg. -2007. – V. 1 20, N . 1 . – Р. 275-284. 3. Hakelius L . , Ohlsen L. А clinical comparison оf the tendency to capsular contracture between smooth and textured gel-fil1d silicone mammary implants / / Plast.Reconstr. Surg. – 1992. – V. 90, N. 2. – Р.247-254. 4. Пшениснов К.П. Курс пластической хирургии : Руководство для врачей. В 2 т. / Под ред. К.П. Пшениснова. Ярославль; Рыбинск: Изд- во ОАО «Рыбинский Дом печати)” 2010, страницы 840-849 5. Peters W , Smith D, Fornasier V еt аl. Аn outcome аnalуsis оf 100 women after explantation оf silicone gel breast implants // Аnn. Plast. Surg. – 1997. – V. 39. – Р. 9- 19. 6. Stoff-Кhalili М. А., Scholze R., Morgan W R. еt аl. Subfascial periareolar аugmеntаtiоп mammap1asty / / Plast. Rесоnstг.Surg. – 2004. – V. 114, N.5. – Р.1280- 1288. 7. Pajkos A., Deva А. K., Vickery К. еt аl. Detection of subclinical infection in significant breast implant capsules / / Plast. Reconstr. Surg. – 2003. – V. 1 1 1 , N. 5. –P.1605-1611 8. Майбородин И. В., Ковынцев Н. Н., Добрякова О. Б. / / Нарушения микроциркуляции как причина развития капсулярной контрактуры после увеличивающей маммопластики. 2006 9. Puckett С. L., Сгоll G. H. , Reichel С. А. еt аl. А critical look аt capsule contracture in subglandular versus subpectoral mammary augmentation / / Aesth. Plast. Surg. – 1987.-V.11 . – Р. 23-28. 10. Rohrich R. J., Haydon М. S. Мапаgеmепt of the breast ехрlапtаtiоп patient: Technique and breast геshaрing / / Ореrative Techniques in Plastic and Reconstructive Surgery. -2000. – V. 7, N . 3. – Р. 150- 156. 11. Миланов Н.О., Старцева О.И., Белова Ю.В. Анналы пластической, реконструктивной и эстетической хирургии, № 1 2009, Страницы 34-44

  • Рисунок 1.
  • Рисунок 2.
  • Рисунок 3.

Фиброзно-капсулярная контрактура 4 степени по Baker у пациентки А., 43 лет (а-в). Репротезирование молочных желез с использованием имплантов Евросиликон E.S. 105 N 300 сс. Периалеолярная мастопексия(г-е). Фиброзно-капсулярная контрактура 3 степени по Baker у пациентки Б., 35 лет (а-в). Репротезирование молочных желез без замены импланта с формированием дубликатуры капсулы и мастопексией(г-е). Фиброзно-капсулярная контрактура 2 степени по Baker у пациентки В., 28 лет (а-в). Ретропекторальное репротезирование молочных желез с использованием имплантов Евросиликон “Komuro» 320 cc (г-е).

Опыт дифференцированного хирургического вмешательства при капсулярной контрактуре после маммопластики

Число женщин, которым выполняется эндопротезирование молочных желез (МЖ), постоянно увеличивается [1, 2]. При этом используются имплантаты, различающиеся по форме, текстуре поверхности или составу наполнителя (солевой раствор или силиконовый гель) [1—4].

Как любое хирургическое вмешательство, увеличение МЖ связано с рядом рисков и осложнений, наиболее распространенным из которых является капсулярная контрактура (КК), которая была описана еще в 2006 г. N. Handel и соавт. [5]. Частота развития КК варьирует от 2,8 до 20,4% [1—3].

Для классификации КК традиционно используется система Baker, основанная на данных физикального обследования.

В рамках этой классификации КК подразделяют на четыре класса: I и II классы считаются клинически незначимыми, при контрактуре I класса МЖ выглядит нормально, контрактура II класса является минимально выраженной.

Контрактуры III и IV классов клинически значимы и проявляются соответственно умеренным и выраженным уплотнением, которое ощущается пациенткой [6, 7].

Текстура поверхности имплантата также влияет на риск развития К.К. По результатам ряда метаанализов было показано, что имплантаты с текстурированной поверхностью реже приводят к развитию КК [8, 9].

Эти изделия были разработаны после того, как выяснилось, что покрытие имплантатов полиуретаном, делающим поверхность более шероховатой, снижает риск развития контрактуры [10].

В рандомизированном контролируемом КИ [11] удалось продемонстрировать снижение выраженности реакции тканей при имплантации текстурированного имплантата, в другом исследовании [12] было показано, что установка гладких имплантатов достоверно чаще вызывает КК.

Имплантаты с макротекстурированной поверхностью значительно реже приводят к развитию К.К. Так, по данным одного из исследований [13], при использовании подобных изделий капсула по своим физическим свойствам была максимально близка естественным М.Ж.

Причиной снижения риска развития КК при этом, возможно, является характер взаимодействия текстурированного имплантата с окружающими тканями. Считается, что шероховатая поверхность имплантата нарушает образование тканевых волокон большой толщины и, следовательно, снижает действующие на него силы сокращения [7].

В экспериментальных исследованиях было выявлено, что капсула вокруг гладких имплантатов характеризуется большей толщиной и повышенной концентрацией толстых волокон. Согласно одной из теорий, поверхность макротекстурированных имплантатов создает разнонаправленные векторы натяжения.

В то же время для таких имплантатов характерны другие осложнения, в частности образование двойной капсулы, чего не наблюдается при использовании гладких имплантатов [14].

Имплантаты с полиуретановым покрытием в настоящее время активно изучаются. Отмечена достаточно низкая частота развития КК при их использовании. В одной из работ был изучен риск появления контрактуры после лучевой терапии, которая является одним из факторов риска ее развития.

Было продемонстрировано, что при установке полиуретановых имплантатов КК развивалась в 6,3% случаев, в то время как ее частота при использовании обычных текстурированных имплантатов составила 21,7%. В исследовании полиуретановых имплантатов риск развития КК составил всего 1% [15].

По мнению авторов, столь низкая частота этого осложнения обусловлена разрушением полиуретанового покрытия и включением фрагментов материала в состав капсулы.

При гистологическом исследовании было выяснено, что капсулы, окружающие полиуретановые имплантаты, отличались менее выраженным фиброзированием и меньшим содержанием коллагена 3-го типа.

Кроме того, на частоту развития КК влияет тактика операции. Так, подмышечная имплантация, при которой имплантат располагают под большой грудной мышцей, реже приводит к образованию контрактуры по сравнению с субгландулярной имплантацией, при которой имплантат располагается под кожей.

Результаты исследования W. Siggelkow и соавт. [16] показали, что повышение класса КК по Baker наблюдается в 21% случаев при подмышечной имплантации и в 84% — при субгландулярной.

По данным систематического обзора [4], риск развития КК при субгландулярной трансплантации составляет 8,6%, в то время как при подмышечной имплантации значение этого показателя не превышает 2,8%. Однако в некоторых исследованиях частота формирования КК не зависела от анатомической локализации имплантата.

Очевидно, что для достоверной оценки влияния анатомической локализации имплантата на риск развития КК необходимо проведение дальнейших исследований.

Традиционно КК устраняется хирургическим путем, однако следует отметить, что радикальное лечение показано только при контрактурах III или IV класса. «Золотым стандартом» лечения контрактуры является капсулэктомия с выполнением капсулотомии или без него [17]. По данным обзора литературы [4], капсулэктомия выполняется в 3,2% случаев.

Читайте также:  Остеопороз: симптомы и профилактика, лечение остеопороза у женщин и мужчин в Москве

Несмотря на то что капсулотомия является эффективным методом хирургического лечения КК, ее осуществление часто сопровождается рецидивами, поэтому для сохранения мягкости МЖ могут потребоваться повторные вмешательства.

Следует учитывать, что хирургическое лечение сопровождается повышенным риском рецидива контрактуры, уровень которого составляет 25% в течение 1-го года после операции [18].

Наиболее распространенный вариант повторного вмешательства — тотальная капсулэктомия с изменением места имплантации по показаниям, однако если контрактура развилась в подмышечной области, оперативное вмешательство может только усугубить ситуацию [19].

Исследование проводилось на базе клиники «Доктор Пластик» в течение 36 мес (январь 2016 г. — январь 2019 г.).

Обследовали 92 пациенток, обратившихся в клинику по причине образования КК. У 64 (69,6%) пациенток была выявлена КК I или II класса, у 28 (30,4%) — КК III или IV класса.

У всех пациенток КК развилась после первичной эндопротезирующей маммопластики через 5—12 лет после операции, средний период составил 8±0,7 года.

У всех пациенток было косметическое показание к операции при отсутствии противопоказаний к оперативному вмешательству и проведению манипуляций.

У 64 пациенток с КК I, II класса была произведена капсулотомия. В ходе операции рассекалась капсула по нижнему полюсу в направлении от передней поверхности к задней с шагом рассечения 1,5—2 см, имплантат при этом не извлекался и не менялся.

Интраоперационно было установлено, что у 33 (51,6%) женщин первично имплантаты были установлены под железу, у 23 (35,9%) — была комбинированная установка имплантата по методике Dual-Plane, у 8 (12,5%) пациенток имплантат был установлен субмускулярно.

Анализ материала первично установленных имплантатов показал, что в 2,6 раза чаще (у 46 пациенток; 71,9%) были использованы гладкие и гладкотекстурированные имплантаты и значительно реже (у 18 пациенток; 28,1%) — груботекстурированные имплантаты.

Это позволило сделать вывод, что груботекстурированные имплантаты менее часто дают осложнение после маммопластики в виде КК. У 4 (12,1%) пациенток, которым первично имплантат был установлен под железу, были выявлены ранние серомы с последующей повторной плотной капсуляцией через 14 мес после корригирующей операции.

У 28 пациенток с КК III и IV класса была произведена капсулэктомия с удалением капсулы и переустановкой имплантата на груботекстурированный и изменением полости кармана на субмускулярный у женщин с первичной субгландулярной установкой.

Интраоперационно было установлено, что у 22 (78,6%) пациенток имплантаты первично были установлены под железу, а у 6 (21,4%) — по методике Dual-Plane.

У всех пациенток с КК III и IV класса первично были установлены гладкие и гладкотекстурированные имплантаты.

Для оценки эффективности выбранного метода оценивали течение послеоперационного периода и процент повторного образования КК при динамическом наблюдении в течение 18 мес после коррекции.

Анализ результатов наблюдения показал, что гладкое течение послеоперационного периода и стойкий положительный эффект имели место у 100% пациенток после капсулотомии с первично установленным имплантатом субмускулярно или комбинированным способом Dual-Plane.

При III и IV классе КК проведенная операция была эффективна у всех пациенток.

При КК перед хирургической коррекцией необходимо диагностировать степень тяжести процесса с последующим дифференцированным выбором тактики: при КК I, II класса — капсулотомия, при III и IV классе — капсулэктомия.

КК I, II класса в 2,6 раза чаще развивается у пациенток при первичной установке гладкого и гладкотекстурированного имплантата.

Как ранние, так и отсроченные результаты у пациенток после капсулотомии с первично установленным имплантатом субмускулярно или комбинированным способом Dual-Plane являются в 100% случаев положительными и стойкими.

КК I, II класса чаще возникает у пациенток, которым производится маммопластика с первичным установлением гладкого и гладкотекстурированного имплантата под железу. Оперативное лечение КК III и IV класса с проведением капсулэктомии, удалением капсулы и переустановкой имплантатов на груботекстурированный с изменением полости кармана на субмускулярный дает высокий результат без повторных осложнений во всех случаях.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

Автор, ответственный за переписку: Файзуллин Т.Р. —e-mail: Tagir@dr-fayzullin.ru

Капсулотомия молочной железы

Причины формирования контрактуры

Формирование оболочки из фиброзной ткани – защитная функция организма, активирующаяся, когда в ткани попадают инородные предметы. Этот процесс не считается осложнением и начинается сразу после операции. Капсула образуется на протяжении нескольких месяцев, в норме она должна быть толщиной до десятых долей миллиметра.

Однако со временем она может становиться толще и плотнее, в ней откладываются соли (процесс кальцинации), в связи с чем начинается сдавление грудного импланта в молочной железе, его деформация, возникает вероятность разрыва, то есть формируется капсулярная контрактура. Это состояние опасно для здоровья. Обычно проблема возникает в первый год после пластической операции, но может и через несколько лет.

Факторы, способствующие развитию патологии:

  • значительная послеоперационная гематома, после рассасывания которой остаются насыщенные кальцием плотные фиброзные образования;
  • воспаление после операции;
  • скопление вокруг имплантата серозной жидкости;
  • установка эндопротеза под молочной железой;
  • размер имплантата больше подготовленного ложа;
  • индивидуальная реакция (склонность организма к формированию грубых рубцов);
  • разрыв имплантата и попадание наполнителя в пространство между ним и капсулой;
  • негативное внешнее воздействие: постоянное курение, травмы груди, повышенные нагрузки на грудные мышцы;
  • проникновение силиконового наполнителя через поры оболочки и скопление его на поверхности эндопротеза;
  • повреждение в ходе операции протоков молочной железы;
  • применение имплантатов с гладкой поверхностью;
  • гормональный дисбаланс в связи с недавней беременностью, родами и кормлением грудью.

Показания к хирургическому вмешательству

Операция показана, когда фиброзная капсула кальцифицирована, утолщена и сдавливает эндопротез. Обычно это 3-4 стадия патологии.

Виды капсулотомии

Капсулотомия – хирургическое вмешательство при формировании капсулярной контрактуры грудных имплантов. Коррекция проводится разными методами:

  • Открытая капсулотомия: доступ к имплантату молочной железы – прямой, в ходе вмешательства убирается и сам эндопротез, и фиброзные ткани. Разрез идет по рубцу от пластики.
  • Закрытая методика. Это малоинвазивная операция. Фиброзная ткань удаляется через прокол с помощью канюли. Такой метод применяется нечасто, потому что есть риск разрыва оболочки эндопротеза.
  • Эндоскопическая капсулотомия. Иссечение фиброзной оболочки осуществляется с помощью эндоскопа – прибора, вводимого в мягкие ткани через прокол и подающего изображение всех манипуляций в реальном времени на монитор. Обеспечивает полный визуальный контроль и минимальное травмирование бюста.

Ход операции и реабилитация

Классическое вмешательство проходит под общим наркозом, длительность – 2-3 часа.

Область воздействия обеззараживается, делается разрез, через который удаляется имплантат, затем иссекаются капсулярные ткани.

На место старого эндопротеза устанавливается новый либо формируется новое ложе (чаще всего – под грудной мышцей, так как в этой области реже возникает такая патология). В конце накладываются швы.

При эндоскопической технике имплантат не заменяется. Эндоскоп вводится через прокол, иссекаются патологические ткани и накладывается шов. Если причина контрактуры – серома, то устанавливается дренаж для эвакуации скапливающейся жидкости.

Рекомендации на период реабилитации:

  • носить компрессионное белье;
  • регулярно приходить на осмотры к хирургу;
  • делать массаж груди, если он прописан врачом;
  • принимать антимикробный препарат по назначению врача.

Возможные осложнения от капсулотомии:

  • рецидив патологии;
  • инфекция;
  • гематомы;
  • рубцы;
  • серомы;
  • деформация груди.

Даже современные технологии лечения не гарантируют отсутствие рецидива. Однако риск его возникновения тем ниже, чем меньше трение эндопротеза. Поэтому чаще всего устанавливают текстурированные изделия, а место их размещения выбирают под грудной мышцей.

Узнать цены на капсулотомию молочной железы вы можете по телефону или на сайте нашей клиники. 

Капсулярная контрактура – не редкость после маммопластики. В связи с тем, что она меняет эстетику молочной железы и причиняет боль, необходима коррекция. Хирурги «СМ-Клиника» проводят капсулотомию быстро и эффективно.

Средняя стоимость услуг

Узнать, сколько в среднем стоят наши услуги пластической хирургии, вы можете по телефону в Санкт-Петербурге: +7 (812) 435-55-55

Хирурги СМ-Клиника разработают для вас индивидуальный план операции, так как коррекция тела хирургическим способом часто планируется и проводится комплексно. Точная стоимость рассчитывается индивидуально после консультации с врачом.

Пластические операции в кредит и в рассрочку

Цена В кредит*
Первичная консультация врача-хирурга. *В случае проведения каких-либо процедур в день консультации, приём у специалистов – бесплатный!


 руб.

Повторная консультация врача-хирурга. *В случае проведения каких-либо процедур в день консультации, приём у специалистов – бесплатный!


 руб.

Анестезиологическое сопровождение (1 час)

4550
 руб.

Сопровождение анестезиолога при выполнении операции под местной анестезией (1-ый час)

2000
 руб.

Сопровождение анестезиолога при выполнении операции под местной анестезией (2-ой и каждый последующий час)

1000
 руб.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector