Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) обычно развивается после травмы или хирургических вмешательств. Исследования показывают, что диагноз КРБС ставится достаточно поздно. При прогрессировании заболевания боль становится постоянной и интенсивной.
Затем развиваются двигательные и трофические нарушения, а болезнь становится рефрактерной к простым анальгетикам, антиконвульсантам, антидепрессантам, симпатическим блокадам. При этом патогенетическая терапия способствует быстрому выздоровлению.
В статье рассмотрены возможности современных лекарственных средств, используемых для лечения болевого синдрома.
Комплексный региональный болевой синдром (КРБС) – это патологическое состояние, характеризующееся длительно существующим болевым синдромом в сочетании с несколькими клиническими признаками – чувствительными (аллодиния, гипералгезия, дизестезия), моторными и трофическими нарушениями.
Указанные симптомы могут по-разному сочетаться и иметь разную степень тяжести – от умеренной до ярко выраженной. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра данный синдром указан в разделе «Другие остеопатии» (код М 89.0).
К другим остеопатиям относят три нозологии: синдром «плечо – кисть», атрофию Зудека и симпатическую рефлекторную дистрофию.
Вопросы терминологии
В зависимости от факторов, способствующих развитию КРБС, страны, в которой публикуется статья, или врачебной специальности данный синдром называли по-разному.
Так, в англоязычной литературе чаще использовались термины «рефлекторная симпатическая дистрофия», в немецкой – «атрофия» или «синдром Зудека», во Франции отдавали предпочтение термину «альгодистрофия».
Если устанавливалась связь с повреждением периферического нерва, называли каузалгией. В кардиологии – постинфарктной склеродактилией, в неврологии – периферическим трофоневрозом или симпатическим параличом Бабинского – Фромента.
Реже употребляют такие термины, как альгонейродистрофия, посттравматический остеопороз, преходящий остеопороз, синдром «плечо – кисть», нейротрофический ревматизм, рефлекторная нейро-сосудистая дистрофия и т.д.
В 1864 г. S.W. Mitchell подробно описал указанный симптомокомплекс, развившийся после повреждения периферических нервов. Он же впервые использовал термин «каузалгия» [1]. Характерные рентгенологические признаки (разрежение костной ткани) при некоторых воспалительных ревматических заболеваниях с быстро наступающей костной атрофией описал P. Sudeck в 1900 г. [2].
Автор использовал термин «острая трофоневротическая костная атрофия», отметив таким образом ведущую роль в патогенезе местных вегетативных нарушений. Позже данный клинико-рентгенологический синдром был подробно описан R. Leriche. Именно поэтому КРБС иногда называли синдромом Зудека – Лериша. С середины XX в.
наиболее распространенным стал термин «рефлекторная симпатическая дистрофия», отражающий гипотезу о ведущей роли симпатической нервной системы в развитии и поддержании стойкого болевого синдрома. К концу 1990-х гг. было установлено, что не у всех пациентов имеет место активация симпатической нервной системы.
Симпатические блокады не всегда оказывают какое-либо существенное клиническое действие, дистрофические процессы развиваются не у всех пациентов.
Такое разнообразие трактовок не позволяло разработать эффективные методы лечения на основе доказательной медицины. Именно поэтому в 1994 г.
Международная ассоциация по изучению боли (International Association for the Study of Pain – IASP) приняла решение об использовании термина КРБС, разделив заболевание на несколько фенотипов [3].
Рефлекторная симпатическая дистрофия была заменена на КРБС типа I, а каузалгия, при которой прослеживалась связь с повреждением периферических нервных стволов, – на КРБС типа II. В последнем случае повреждение нерва должно быть подтверждено электронейромиографией.
КРБС типа III включает заболевания с преимущественно центральными патогенетическими механизмами, которые развиваются после перенесенных инфарктов миокарда, инсультов, черепно-мозговых травм, опухолей и другой патологии головного или спинного мозга.
В 2001 г. B. Alvarez-Lario и соавт. отметили, что принятый консенсусом IASP термин не получил в научной литературе широкого распространения [4], предпочтение отдавалось термину «рефлекторная симпатическая дистрофия». В 2013 г. J. Todorova и соавт.
проанализировали частоту употребления термина КРБС [5]. За 2001–2012 гг. его использовали в научных публикациях в 72,3% случаев.
Больше всего работ по КРБС публиковалось в специализированных журналах по боли и анестезиологии, затем по неврологии, реабилитации и внутренним болезням, реже по ортопедии и травматологии и ревматологии.
Эпидемиология
Изучение эпидемиологии КРБС было затруднено из-за использования специалистами разных терминов, а также из-за того, что заболевание редко диагностируется в первичном звене здравоохранения. Несмотря на то что причиной КРБС могут быть различные факторы, чаще всего он развивается после травмы или хирургических вмешательств.
Так, за два года наблюдения за 140 пациентами КРБС развился в 16% случаев после хирургических вмешательств, в 2,3–4% – артроскопии коленного сустава, в 2,1–5% – операций по поводу синдрома карпального канала, в 13,6% – хирургических операций на коленном суставе, в 0,8–13% – тотальной артропластики коленного сустава, в 7–37% – перелома лучевой кости и до 40% – после фасциэктомии при контрактуре Дюпюитрена [6].
Клинические проявления
Основным и наиболее часто встречающимся симптомом КРБС является боль – 93% случаев [7]. При длительной боли у пациентов чаще появляются сенсорные нарушения (гипералгезия, аллодиния, гиперестезия), реже – вазомоторные симптомы (изменение цвета кожи и местной температуры).
Развивающийся болевой синдром расценивается как отдельный вид нейропатической боли (интенсивная, длительная, пульсирующая, жгучая). Аллодиния (боль, развивающаяся в ответ на незначительное в обычных условиях раздражение, например механическое прикосновение) также относится к наиболее частому симптому – 90% случаев.
Жгучая, мучительная боль распространяется за пределы зоны иннервации. Боль, как правило, начинается с дистальных отделов конечностей, затем переходит на проксимальные отделы, иногда захватывает симметричную конечность. Она провоцируется физической нагрузкой, а также движением, давлением, чрезмерным теплом или холодом, иногда волнением.
Часто наблюдается гиперпатия (отсроченная во времени после раздражения иррадиирующая жгучая боль) или дизестезия (болезненное ощущение при уколе).
Возможны трансформации преимущественно «теплого» КРБС (когда боль провоцируется теплом) в «холодный» КРБС (провокация холодом боли или побледнения и посинения кожи).
В дальнейшем на первое место выходят трофические нарушения, а также расстройства движения, мышечный спазм или даже псевдопаралич. Тремор наблюдается в 49% случаев, а некоординированность движений – в 54% случаев.
Активация симпатической нервной системы в виде гипергидроза встречается редко и не имеет диагностического значения.
Диагностика
Диагностика КРБС основывается на использовании кластера клинических критериев, указывающих на наличие соматосенсорных, двигательных и трофических признаков болезни. Классификационные критерии включают проявления как нейропатического, так и других патофизиологических процессов. Каких-либо специфических тестов для диагностики КРБС не существует.
Рентгенография выявляет истончение кортикального слоя трубчатых костей и локальный остеопороз (диффузный или очаговый, так называемый пятнистый). Однако наиболее объективным методом является определение разницы температуры кожи на симметричных конечностях.
В 2003 г. IASP пересмотрела диагностические критерии КРБС (симптомы, на которые жалуется пациент, и признаки, выявленные врачом при осмотре) [8]. Перечислим основные диагностические критерии:
1) длительная боль, несоизмеримая с провоцирующим событием;
2) указание на три симптома и более из перечисленных:
- чувствительные нарушения: гиперестезия и/или аллодиния;
- вазомоторные нарушения: асимметрия температуры и/или изменение цвета кожи и/или асимметрия;
- отек и/или повышенное потоотделение;
- моторная дисфункция (слабость, тремор, дистония) и/или трофические нарушения (волосы, ногти, кожа);
3) наличие не менее двух признаков на момент обследования из перечисленных:
- чувствительные нарушения: гипералгезия (при уколе иглой) и/или аллодиния (при легком прикосновении и/или глубоком надавливании и/или при движении в суставе);
- вазомоторные нарушения: асимметрия температуры и/или цвета кожи;
- отек и/или повышенное потоотделение и/или асимметрия;
- моторная дисфункция (слабость, тремор, дистония) и/или трофические нарушения (волосы, ногти, кожа);
4) отсутствие какого-либо другого заболевания, которое могло объяснить наличие данных признаков и симптомов.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика КРБС проводится с периферической нейропатией при аутоиммунной патологии или метаболических заболеваниях, радикулопатией, тоннельными синдромами, диабетической периферической нейропатией, посттравматической невралгией, односторонними сосудистыми поражениями. Пациенты с КРБС типа I, как правило, моложе (35 ± 15 лет) пациентов с КРБС типа II (54 ± 15 лет). КРБС типа I чаще развивается у женщин. В патологический процесс чаще вовлечены верхние конечности – 60% случаев [9].
Для исключения/подтверждения повреждения периферических нервов можно использовать методы визуализации (компьютерную и магнитно-резонансную томографию). Электромиография позволяет проводить дифференциальную диагностику с демиелинизирующими заболеваниями.
Рутинные лабораторные исследования (клинические, биохимические) должны включать общий анализ крови плюс скорость оседания эритроцитов, определение уровней глюкозы, креатинина, аланинаминотрансферазы, белковых фракций, тиреоидных гормонов, гликированного гемоглобина.
Лечение
Многие исследователи показывают, что диагноз КРБС ставится достаточно поздно. При прогрессировании заболевания боль становится постоянной и интенсивной.
Затем развиваются двигательные и трофические нарушения, а болезнь становится рефрактерной к простым анальгетикам, антиконвульсантам, антидепрессантам, симпатическим блокадам.
При этом назначение патогенетической терапии способствует быстрому выздоровлению.
На сегодняшний день к препаратам, имеющим доказательную базу, относятся бисфосфонаты, кальцитонин, габапентин, глюкокортикостероиды, диметилсульфоксид (местно), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа, иммуноглобулины (внутривенно); к препаратам, имеющим недостаточную доказательную базу, – нестероидные противовоспалительные средства, опиоиды, трициклические антидепрессанты, ингибиторы обратного захвата серотонина, блокаторы натриевых каналов.
Кальцитонин – полипептидный гормон, состоящий из 32 аминокислот, вырабатываемый преимущественно парафолликулярными клетками щитовидной железы. Основные эффекты кальцитонина – гипокальциемический и гипофосфатемический.
Они реализуются за счет угнетения дифференцировки и активности остеокластов и, как следствие, замедления костной резорбции. В ходе применения кальцитонина в клинической практике выявлен аналгетический эффект, механизм которого до конца не ясен.
Обсуждаются серотонинергический, катехоламинергический эффекты кальцитонина, его влияние на кальциевые каналы, фосфорилирование белков, продукцию эндорфинов, ингибицию циклооксигеназы.
Несколько клинических исследований, целью которых было изучение эффективности кальцитонина лосося, показали, что симптомы КРБС подверглись обратному развитию. Кальцитонин при подкожном или интраназальном применении в течение трех-четырех недель продемонстрировал разный эффект.
В двух исследованиях достоверных различий между группами пациентов, получавших и не получавших кальцитонин, не было. Результаты двух других исследований доказали его эффективность [10, 11]. R. Perez и соавт.
на основании результатов метаанализа рандомизированных клинических исследований сделали вывод: применение кальцитонина оказывает незначительный, но достоверный эффект в отношении болевого синдрома при КРБС [12].
Кальцитонин лосося для лечения различных остеопатий используется в клинической практике уже полвека.
В настоящее время в России зарегистрирован аналог кальцитонина для интраназального применения – Вепрена (ООО «Натива», Россия, регистрационное удостоверение № ЛП 000017-261010). Вепрена может быть рекомендована при КРБС типа I в дозе 200 МЕ.
Режим приема: ежедневно в течение двух-четырех недель. Возможно и более длительное применение (три-четыре месяца) при регрессе основных клинических симптомов КРБС.
Бисфосфонаты. За последние 20 лет были опубликованы данные пяти рандомизированных контролируемых исследований, а также нескольких открытых исследований по изучению эффективности бисфосфонатов при КРБС.
Считают, что бисфосфонаты воздействуют на основные симптомы заболевания не столько за счет выраженного антирезорбтивного эффекта, сколько за счет подавления пролиферации и активации моноцитов и макрофагов, тем самым снижая продукцию фактора некроза опухоли альфа и других провоспалительных цитокинов и ингибируя пролиферацию и рост кератиноцитов [13]. Показано, что бисфосфонаты оказывают более выраженный эффект на ранних стадиях КРБС. Положительное воздействие отмечено в отношении четырех бисфосфонатов: алендроната (внутривенно, не зарегистрирован в России, и внутрь по 40 мг ежедневно в течение 12–16 недель), клодроната (внутривенно в дозе 300 мг в течение 10 дней), памидроната (внутривенно в дозе 60 мг в течение трех дней).
Заключение
Раннее применение лекарственных средств, обладающих антирезорбтивной активностью (кальцитонина и бисфосфонатов), при КРБС от нескольких недель до нескольких месяцев способствует уменьшению болевого синдрома и приводит к стойкой ремиссии заболевания. Следует также отметить, что лечение КРБС должно быть комплексным и учитывать наличие не только болевого синдрома, но и других нарушений: чувствительных, двигательных и трофических.
- КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: комплексный региональный болевой синдром, диагностика, лечение, кальцитонин, complex regional pain syndrome, diagnosis, treatment, calcitonin
Комплексный регионарный болевой синдром
| Комплексный регионарный болевой синдром – это редкий вид хронического болевого синдрома, при котором обычно поражается верхняя или нижняя конечность. Комплексный регионарный болевой синдром обычно развивается после травмы, хирургического вмешательства, инсульта или инфаркта миокарда, но интенсивность боли не пропорциональна тяжести первоначальной травмы. Причины комплексного регионарного болевого синдрома не до конца понятны. Лечение его наиболее эффективно, когда было начато рано. В этих случаях возможны улучшение и даже ремиссии. |
Признаки и симптомы комплексного регионального болевого синдрома включают в себя:
Симптомы могут меняться с течением времени и различаются от человека к человеку. Чаще всего в первую очередь возникают боль, отек, покраснение, заметные изменения температуры кожи и повышение чувствительности (особенно к холоду и прикосновению).Со временем, пораженная конечность может стать холодной на ощупь, появляются бледность кожного покрова, поражения кожи и ногтей, а также мышечные спазмы и контрактуры. Эти изменения носят необратимый характер.Комплексный регионарный болевой синдром иногда может распространяться на другие области, например, на контрлатеральную конечность. Боль может усилиться на фоне эмоционального стресса.У некоторых людей, признаки и симптомы комплексного регионального болевого синдрома проходят сами по себе. У других же могут сохраняться в течение нескольких месяцев или лет. Лечение будет наиболее эффективным, если было начато рано. |
| Если вы испытываете постоянную, сильную боль, которая влияет на конечность и делает прикосновение или перемещение, что конечности кажутся невыносимыми, обратитесь к врачу, чтобы определить причину. Очень важно начать лечение как можно раньше |
Болевой синдром: симптомы, причины, лечение и диагностика
Первичный прием врача-оториноларинголога
НА ПРИЕМ ТЕРАПЕВТА В ВОСКРЕСЕНЬЕ
Всегда выполняем работу как для себя, поэтому максимально
уверены в результате.
Наши доктора готовы помочь решить абсолютно все вопросы, с которыми
вы пришли к нам.
Мы окружаемвас вниманием! Максимально внимательно и детально разбираемся в каждом конкретном
случае болезни.
Команда докторов – только эксперты своего дела, использующие самые передовые методы
лечения и диагностики.
Резкое возникновение болезненных ощущений колющего характера в разных частях тела, которое вызвано невралгией, когда поражен периферический нерв или группа нервов, называют острой болью или болевым синдромом.
Описание и симптоматика
Невралгия может быть бедренной, спинальной, межреберной, шейной и черепной.
Симптоматик зависит от того, какой нерв или его участок поражен, а также в какую группу он входит.
Когда имеется невралгия тройничного или лицевого нерва поражается часть черепно-мозговых нервов, отвечающих за чувствительность и лечения области лица и рта. Наиболее уязвимые нервы глазничные и верхнего отдела челюсти. Нижние нервы отвечают за движения во время жевания. Основные нервами лица являются тройничный и Гассеров узел, который обеспечивает связь со спинным мозгом и таламусом.
При невралгии этой области человек ощущает стреляющую боль, которая может возникать периодически и кратковременно, но она очень острая. Кроме этого, имеются такие симптомы, как слезотечение, повышенное слюноотделение. Боль становится сильнее, если делать движения челюстями.
Если имеет место невралгия крылоподобного узла, боль ощущается вокруг глаз, в зоне зубов и верхней губы, а так у основания носа. Может отдавать в шею или висок. При этом обильно выделяются слезы, краснеют глаза и набухают веки, появляется отечность, повышено слюноотделение.
При невралгии языкоглоточного нерва болят разные области языка, глотка, во рту сухость, меняются вкусовые ощущения.
Если у человека межреберная невралгия, когда он двигается, поворачивает и наклоняет корпус, появляется болевой синдром. Иногда боль возникает, когда делается глубокий вдох. Если поражен наружный нерв бедра, возникает ноющая боль, покалывание, жжение, ощущение «мурашек», бывает и онемение.
Почему возникает?
К основным причинам невралгии можно отнести такие:
- сильное обморожение или переохлаждение организма;
- воспалительные процессы, которые имеются сейчас или были ранее;
- механические факторы (травмы, удары, ушибы);
- опухоли;
- интоксикация;
- стрессовые ситуации.
Как устранить болевой синдром?
Для избавления от боли в обязательном порядке нужно сначала посетить невролога. Специалист изучит жалобы, проведет внешний осмотр и назначит необходимые методы обследования. Это нужно для того, чтобы поставить точный диагноз.
В некоторых случаях может потребоваться применение дополнительного оборудования для диагностики и консультация других врачей. Когда будет поставлен диагноз, врач подберет эффективные методы лечения индивидуально. Это могут быть физиопроцедуры, иглоукалывание, массаж, прием медикаментов и др. В некоторых случаях требуется даже хирургическое вмешательство, если имеются показания.
| Наименование услуги | Стоимость |
| Прием (первичный) врача невролога лечебно-диагностический, амбулаторный | 2 500 ₽ |
| Прием (повторный) врача невролога лечебно-диагностический, амбулаторный | 2 000 ₽ |
| Определение риска развития инсульта (тестирование риска , определение функциональных расстройств высших мозговых функций) | 500 ₽ |
| Лечебная блокада паравертебральная | 2 000 ₽ |
| Лечебная блокада крестцово – подвздошного сочленения | 2 000 ₽ |
| Лечебная блокада затылочного нерва | 2 000 ₽ |
| Лечебная мезотерапия (1 процедура) | 2 000 ₽ |
| Сеанс ТЭС-терапии (1 сеанс) | 1 500 ₽ |
| Ботулинотерапия (1 ед.ботулотоксина) | 300 ₽ |
| Кинезиотейпирование 1 ( одна зона ) | 1 100 ₽ |
| Кинезиотейпирование 2 ( одна зона ) | 1 300 ₽ |
| Кинезиотейпирование 3 ( одна зона ) | 1 500 ₽ |
| Ударно-волновая терапия пяточной шпоры | 1 800 ₽ |
- Рефлексотерапия
Наименование услуги Цена в рублях Прием врача-рефлексотерапевта лечебно-диагностический, амбулаторный 2 200 Повторный приём врача-рефлексотерапевта лечебно-диагностический, амбулаторный 1 760 Классическая корпоральная Иглорефлексотерапия (1 сеанс) 2 000 Аурикулярная рефлексотерапия (1 сеанс) 1 300 Поверхностная рефлексотерапия (1 сеанс) 1 000 Лекарственная акупунктура (1 сеанс), без учёта стоимости препарата 2 000 Микро Иглорефлексотерапия (1 сеанс) 500
Индивидуальный подход к лечению каждого пациента
Использование инновационного оборудования и аппаратуры
Лечение эректильной дисфункции (импотенции) ударно-волновым методом
Полный спектр лабораторной и функциональной диагностики
О клинике «евромедпрестиж»
Специально для сохранения и восстановления здоровья людей в 2000 году была основана многопрофильная клиника «ЕВРОМЕДПРЕСТИЖ», в которой работают лучшие специалисты из 25 областей медицины. Наши врачи, в совершенстве владеющие своим ремеслом, готовы бороться с любым Вашим недугом!
Мы заботимся о вашем здоровье с вниманием и любовью и поэтому нас рекомендуют друзьям Тертичная Светлана Петровна, Главный врач клиники «Евромедпрестиж»
Не затягивайте с лечением — обратитесь к врачу! Дата и время приёма подтверждается обратным звонком от сотрудника клиники.
Лучшая команда врачей-специалистов высшего уровня со стажем работы от 10 до 30 лет
Врач Невролог, Рефлексотерапевт, Гирудотерапевт. Врач высшей квалификационной категории. Медицинский стаж более 15 лет.
Владеет всеми современными методами диагностики и лечения пациентов с неврологической патологией, в том числе выполнение медикаментозных паравертебральных блокад, лечебной мезотерапии позвоночника, ударно-волновой терапии, ботулинотерапии, плазмотерапии.
Имеет большой опыт ведения пациентов с сосудистой патологией головного мозга, грыжами и протрузиями межпозвонковых дисков, вегетативными расстройствами.
Лечение КРБС
| Материал подготовил профессор кафедры нервных болезней факультета последипломного профессионального обучения Московской Медицинской Академии им. И.М. Сеченова Данилов Андрей Борисович. |
Терапия синдрома КРБС включает методы устранения боли; воздействия, направленные на нормализацию вегетативных симпатических функций и лечение фонового заболевания или нарушения, вызвавшего этот синдром [Bonica J.J., 1990; Stanton-Hicks M., 1998].
Одним из самых существенных и трудных аспектов терапии КРБС является купирование болевого синдрома. Если удается редуцировать боль, то, как правило, наблюдается регресс вегетативных и трофических нарушений.
Блокады
Для устранения боли при КРБС традиционно используются регионарные блокады симпатических ганглиев с помощью местных анестетиков (лидокаин, ксилокаин) [Bonica J.J., 1990]. Обычно проводят серию блокад. При устранении боли нормализуются вазомоторные и судомоторные вегетативные функции.
Предложены также так называемые внутривенные регионарные блокады по Виру — внутривенное введение гуанетидина, препарата, истощающего запасы норадреналина в симпатических терминалях. Накладывают жгут выше предполагаемого места инъекции, затем вводят препарат и оставляют жгут еще на 15-20 мин.
Для внутривенных блокад на верхней конечности рекомендуют 10-20 мг гуанетидина с 500 ЕД гепарина на физиологическом растворе общим объемом 25 мл; для нижних конечностей — 20-30 мг гуанетидина с 1000 ЕД гепарина на физиологическом растворе общим объемом 50 мл.
После инъекции иногда наблюдается усиление боли, связанное, вероятно, с механизмом действия гуанетидина, вызывающего вначале высвобождение норадреналина из симпатических окончаний. Для предотвращения этих реакций рекомендуют добавлять в состав вводимой смеси 0,5-1-процентный раствор лидокаина или другого местного анестетика.
Обычно рекомендуют проведение нескольких курсов таких блокад. Наряду с гуанетидином для внутривенного введения используют резерпин в дозе 1,25 мг в 50 мл физиологического раствора.
Фармакологическое лечение
Для лечения КРБС используют различные группы фармакологических препаратов.
Одним из методов лечения КРБС является использование различных местноанестезирующих, противовоспалительных мазей, содержащих капсаицин, истощающий запасы субстанции Р в коже и уменьшающий боль.
Хорошим эффектом обладают также аппликации димексида (диметилсульфоксида), оказывающего обезболивающее действие, проникая в глубь тканей. Более выраженный аналгетический эффект достигается при аппликации димексида вместе с местным анестетиком.
Применение при КРБС простых аналгетиков (парацетамол, аспирин) и их комбинаций с другими препаратами (кофеин, кодеин) эффективно лишь на время их приема. Эти средства не должны назначаться при КРБС на длительное время.
В лечении болевого синдрома при КРБС показана высокая эффективность антиэпилептических препаратов (карбамазепин 600 мг/сут., габапентин 600-900 мг/сут., депакин 1000-1500 мг/сут.). Есть положительный опыт применения ламиктала, обладающего антиглутаматной активностью.
Показаны также центральные миорелаксанты, обладающие антиноцицептивной активностью (баклофен 20-25 мг/сут., сирдалуд 6-8 мг/сут.). При умеренных болях в сочетании с вегетативными нарушениями, отеком целесообразно проведение короткого курса лечения (2-3 нед.
) нестероидными противовоспалительными препаратами (ибупрофен, вольтарен, мовалис). При интенсивных болях применение этих препаратов малоэффективно.
Учитывая хронический характер болей при КРБС, рекомендуется применение психотропных препаратов, в первую очередь антидепрессантов. Трициклические антидепрессанты (амитриптилин 10-25 мг/сут.
) и ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, проксетин, сертралин, ципрамил) назначаются курсами по 1,5-3 мес.
Кроме того, в ряде случаев, принимая во внимание ведущий психопатологический синдром, используют нейролептики (сонапакс 20-30 мг/сут, при ипохондрических расстройствах) и транквилизаторы (клоназепам — 1,0-1,5 мг/сут. при тревожных нарушениях) в течение 1-2 мес.
Хорошие результаты лечения КРБС были получены при использовании кортикостероидов в больших дозах (преднизолон 60-100 мг/сут.) на протяжении 2 нед. Вероятно, при выраженных алгических и вегетативных проявлениях применение гормонов оправдано. В сравнительных исследованиях показано, что эффективность кортикостероидов при КРБС выше, чем других фармакологических средств.
Для уменьшения проявлений симпатической гиперактивности предложено использовать ганглерон (120 мг/сут.), блокаторы фентоламин и феноксибензамин (80 мг/сут.), β-адреноблокаторы (анаприлин 80 мг/сут.), блокаторы кальциевых каналов (нифедипин 30 мг/сут.), центральные адренолитики (клонидин 10 мг/сут.).
При явлениях отека, цианотичности кожных покровов конечности целесообразно назначение препаратов, улучшающих венозный отток (троксевазин 900 мг/сут., гливенол 1 200 мг/сут., эскузан 2-3 драже в сутки).
Нелекарственная терапия
Существенным аспектом в лечении КРБС является как можно более ранняя мобилизация конечности. Чем раньше удается активизировать конечность, тем лучше прогноз.
Традиционно для уменьшения боли используют иглорефлексотерапию, чрескожную электронейростимуляцию, магнитотерапию, электростимуляцию спинного мозга, ультразвуковую терапию, другие виды физиотерапии, направленные на активизацию эндогенных антиноцицептивных систем организма. По нашим данным [Тутер Н.В., Данилов А.Б., Полякова Л.В.
, 1997], одним из эффективных способов лечения болевого синдрома при КРБС является гипербарическая оксигенация (ГБО). Положительный эффект сохранялся в течение 3-6 мес. после проведенного курса лечения (10 сеансов).
Пациентам, у которых симпатические блокады и другие виды лечения не являются эффективными либо оказывают временный эффект, проводят хирургическую или химическую симпатэктомию. Однако результаты такого лечения не всегда являются успешными. Возможно, это имеет место в тех случаях, когда симпатические механизмы не являются доминирующими в патогенезе КРБС.
Профилактика КРБС при травмах конечностей включает своевременное и адекватное обезболивание (проведение блокад), назначение антибиотиков при вторичной инфекции. Даже при необходимости иммобилизировать конечность рекомендуется как можно раньше приступать к пассивным и активным умеренным движениям. В этом плане эффективны различные физиопроцедуры.
Рассмотренные терапевтические рекомендации приемлемы для всех трех типов КРБС. Главным направлением терапии во всех случаях является устранение боли.
Однако, учитывая клинические и патогенетические особенности различных форм синдрома, следует подчеркнуть, что при КРБС I типа акцент в терапии должен быть сделан на применении вегетотропных и психотропных препаратов, при КРБС II — симпатические блокады и местные анестетики более эффективны, чем при других типах, при КРБС III — особое внимание должно уделяться сосудистой, метаболической терапии и различным методам физиотерапии (кинезиотерапия, ГБО).
К сожалению, спонтанные ремиссии при КРБС наблюдаются крайне редко, и чаше всего заболевание постепенно прогрессирует, приводя к выраженным трофическим расстройствам, эмоциональным нарушениям и социальной дезадаптации. Даже легкие случаи КРБС, как правило, текут несколько месяцев.
Добиться хороших результатов лечения можно при назначении терапии в максимально ранние сроки от начала заболевания. Основой оптимального лечения КРБС является мультидисциплинарный подход, где в одной врачебной команде работают невролог, психолог, физиотерапевт, анестезиолог и другие специалисты, выполняя комплексную программу лечения конкретного больного.
В общемедицинской практике такую функцию выполняют мультидисциплинарные болевые медицинские центры (pain cpnic).
Хроническая боль. Симптомы и лечение
содержание
Основная функция боли – сигнальная. Болевой синдром, вызывающий дискомфорт, а порой и довольно существенные мучения, вместе с тем является неотъемлемой частью нормального функционирования человеческого организма. Мгновенная реакция на острую боль позволяет избежать травм и ожогов.
Нарастающая продолжительная боль, сопровождающая многие заболевания, заставляет принимать щадящую вынужденную позу.
При воспалительных процессах, переломах, болезнях внутренних органов боль способствует созданию благоприятных условий для скорейшего выздоровления – неподвижности и активному протеканию восстановительных процессов.
В норме боль связана с конкретным нарушением. Она ослабевает, а затем полностью исчезает по мере излечения. Однако нередки случаи, когда связь боли с физическими причинами утрачивается.
Под действием комплекса внешних и внутренних факторов на фоне неустойчивой психики или как следствие сильного стресса может формироваться синдром хронической боли, не обусловленный каким- либо соматическим расстройством.
Наиболее распространённые виды хронической боли:
- Головная боль;
- Боль в спине;
- Боль в брюшной полости;
- Костно-суставная боль.
2.Причины хронической боли и факторы риска
Хроническая боль не является следствием самовнушения или симуляцией. Она так же реальна, как любая сигнальная боль. Нередко даже сложно выявить определённую цикличность или связь развития приступа хронической боли с какими-либо факторами или событиями.
Изначально боль в той или иной части тела может быть сопряжена с определённым заболеванием. В норме она должна быть ограничена во времени периодом выздоровления. Если же она продолжает проявляться и после излечения, то стоит говорить о развитии хронической боли психогенного характера.
В группе риска по этому явлению находятся пациенты, страдающие следующими заболеваниями:
- депрессия;
- астения;
- психозы, бредовые состояния, шизофрения;
- наркомания и алкоголизм;
- истерический тип личности.
Хотя в этом списке мы видим достаточно тяжёлые диагнозы, риск столкнуться с хронической болью имеет каждый. Например, хроническая головная боль весьма распространена как обособленное явление, не связанное с какими-либо органическими нарушениями. Склонность к развитию синдрома хронической боли показывают люди, находящиеся в рамках определённых условий, таких как:
- тяжёлый непроходящий стресс (например, потеря близкого человека);
- высокая степень ответственности;
- тяжёлые условия труда или неинтересная работа;
- затянувшийся конфликт;
- подсознательное желание избегать участия в чём-либо;
- социальная или психологическая зависимость от другого человека.
Кроме того, частой причиной хронификации боли является само ожидание нового болевого приступа при наличии какого-либо заболевания, особенно опасного или несущего риск инвалидизации.
3.Признаки и диагностика хронической боли
Отличить хроническую боль на фоне истинных соматических заболеваний довольно сложно. Однако по мере устранения фактических нарушений, её признаки становятся более очевидными.
Для хронической боли характерны следующие признаки:
- продолжительности свыше 3х месяцев более половины всех дней каждого месяца;
- преимущественное проявления в дневное время;
- потребность больного говорить о своей боли и ярко описывать её характер;
- зачастую неясная локализация или сочетание болевого синдрома в несвязанных отдалённых областях организма;
- чувство страха, ожидание нового приступа, доходящее до ограничений в образе жизни, круге общения, деятельности;
- тенденция к купированию боли при посещении больницы;
- обострение боли в обстоятельствах, её вызвавших (на работе, в присутствии определённого человека, при посещении какого-либо места).
Характер боли может быть очень разным: боль тупая, нелокализованная, сдавливающая, распирающая, ноющая. К синдрому хронической боли также можно отнести регулярное чувство «ватной» головы, «тяжести» в животе, «сдавления» грудной клетки, покалывания или онемения в пояснице, сосудистые спазмы.
Диагностика хронической боли, прежде всего, должна быть направлена на исключение связи болевого синдрома с каким-либо органическим нарушением. Сила боли измеряется только субъективными страданиями пациента.
Характер беспокоящих ощущений также описывается со слов больного.
Для более точного определения морфологического источника боли и психологического фона, послужившего почвой для её развития применимы следующие методики:
- сбор анамнеза и выявление провоцирующих факторов;
- физикальное обследование;
- анализ общего неврологического статуса;
- оценка функций координации, равновесия, чувствительности, проверка безусловных рефлексов;
- УЗ-диагностика, МРТ, ЭКГ, ЭМГ и ЭНМГ, рентгенография, лабораторные исследования (для подтверждения отсутствия связи боли с какими-либо заболеваниями и патологическими процессами).
4.Лечение хронической боли
Поскольку явление хронической боли стоит на стыке физиологии и психологии, поход к лечению этого ряда заболеваний должен носить комплексный характер.
Индивидуальный лечебный план должен охватывать три направления: общее укрепление организма, повышение выносливости к физическим и психическим нагрузкам, развитие навыков самоанализа и самоконтроля.
С этой целью применяются следующие методики:
- Фармакологическое лечении (болеутоляющие и успокаивающие препараты). Стоит понимать, что медикаментозное купирование боли имеет побочный эффект привыкания. Таблетки и мази хроническую боль снимают, однако длительный приём лекарственных препаратов несёт риск развития зависимости, нарушений сна, ослабления памяти, снижения работоспособности.
- Физические методы лечения включают мануальную терапию, чрескожную электронейростимуляцию, лечебную физкультуру, массаж, тепловые процедуры реже – электростимуляцию спинного и головного мозга. Их эффективность во многом зависит от причин, послуживших фоном для развития хронической боли.
- Психологические методы лечения наиболее эффективны (поведенческая терапия, йога, когнитивно-поведенческая терапия, ведение дневника самочувствия). Замечено, что у таких больных степень болевого синдрома обратно пропорциональна значимости их страданий для окружающих. В связи с этим сама по себе любая психологическая помощь даёт положительный результат, поскольку пациент видит серьёзное отношение к своей проблеме. Со стороны близких поддержка может заключаться во внимательном отношении к каждому очередному приступу.
Ни в коем случае нельзя ставить под сомнение реальность хронической боли и убеждать больного в том, что она является результатом самовнушения. Пренебрежительное отношение лишь усиливает хронический болевой синдром. Напротив же, больные имеющие возможность делиться изменениями в своём состоянии, имеют неплохой шанс полностью избавиться от этого недуга.
Загрузка...
