Острый подкожный парапроктит: причины и симптомы, лечение в Москве

На воспаление околопрямокишечных тканей – парапроктит – приходится почти ⅓ болезней прямой кишки. Как правило, заболевание начинается внезапно, проявляется выраженными симптомами, дискомфортом и интенсивной болью. Медлить с лечением нельзя, поскольку возможны серьезные осложнения.

Общие сведения

Парапроктит – это острый воспалительный процесс в мягких тканях, окружающих прямую кишку. По статистике находится на 4-м месте после геморроя, колита и трещин заднего прохода. Сопровождается болью, не связанной с дефекацией, и зудом в прямой кишке, выделением гноя и крови, нарушениями стула и мочеиспускания, высокой температурой и интоксикацией. В большинстве случаев страдают мужчины.

В основном вызван полимикробной флорой. По результатам посева гнойного содержимого чаще всего обнаруживаются:

• стафилококк;
• кишечная палочка;
• стрептококк. 

Относится к серьезной патологии. После установления диагноза, необходимо провести срочное хирургическое вмешательство. Оно состоит из разреза и дренирования абсцесса с устранением пораженных тканей (например, анальной крипты).

Затем назначают комплексное лечение – антибактериальные, регенерирующие, иммуномодулирующие препараты, физиопроцедуры.

Причины развития острого парапроктита

Парапроктит развивается в результате заражения мягких тканей в области заднего прохода и развития затем воспаления и абсцессов. Любое повреждение слизистой может стать входными воротами инфекции. Иногда причину болезни установить сложно.

Частые причины парапроктита:

Классификация

В зависимости от локализации существует несколько типов болезни.

1. Подкожный парапроктит. Абсцесс формируется прямо под кожей возле анального отверстия, признаки болезни заметны даже при осмотре. Это самый распространенный тип заболевания.
2. Подслизистый парапроктит. Гнойный процесс возникает в прямой кишке под слизистой оболочкой.
3. Ишиоректальный. Воспаление распространяется на седалищно-прямокишечную ямку.
4. Пельвиоректальный. Воспаление распространяется на мышцы, поднимающие задний проход, и воздействует через них на мышцы таза. Этот вид парапроктита из-за своей локализации в малом тазу наиболее опасен. Его второе название – тазово-прямокишечный.
5. Ретроректальный. Расположен позади прямой кишки.
6. Подковообразный. Процесс локализуется чуть выше ануса, вокруг анального канала.

В зависимости от возбудителя бывает:

Кроме того, воспаление может быть глубоким или поверхностным.

Симптомы

Заболевание начинается внезапно и характеризуется бурными клиническими проявлениями. Вот общие симптомы, появляющиеся в первые часы после начала парапроктита:

• боль в области прямой кишки и ануса;
• небольшая или умеренная припухлость в области ануса с воспаленной над ней кожей;
• частые и ложные позывы к дефекации, но также возможны запоры;
• болезненное мочеиспускание;
• выделение гноя с кровью (в случае прорыва абсцесса в просвет кишки);
• признаки интоксикации: повышение температуры тела, слабость, бледность, потеря аппетита и головокружение, температура может подниматься до 39 °C.

Боль может проникать в пах и промежность, а также в брюшную полость. Во время дефекации она усиливается. Бывает острая и тупая, но сильная, часто пульсирующая. Ее усиливает любой контакт с кожей в области поражения.

Эти симптомы возникают при всех типах острого парапроктита и не зависят от его локализации. Однако каждый вид патологии имеет свои типичные симптомы, они помогают точно определить, где возникло воспаление.

Подкожный парапроктит. В этом случае симптомы наиболее заметны:

• Болезненная припухлость в области ануса, с покраснением кожи над ним. 
• Боли постепенно нарастают, приобретают интенсивный пульсирующий характер, доставляя колоссальный дискомфорт при сидении, дефекации. При данном типе боли самые сильные.

Подслизистый. Симптомы этого типа локализации похожи на симптомы подкожного абсцесса, но боль и кожные изменения менее выражены.

Ишиоректальный. Из-за глубокого абсцесса местные симптомы более расплывчаты:

• Тупая пульсирующая боль в области таза и прямой кишки, усиливающаяся при дефекации.
• Покраснение кожи, отек возникают через 5-6 дней после развития болей. 
• Общее ощущение тяжелое: может подняться температура до 38 °C, наблюдается резкая слабость, утомляемость.

Самым сложным считается пельвиоректальный тип. Это редкая форма острого абсцесса. Гнойный очаг располагается над мышцами, образующими тазовое дно, он отделен от брюшной полости тонким слоем брюшины. Начало болезни сопровождается высокой температурой, ознобом и болями в суставах. 

Местные симптомы: боли в тазобедренном суставе и брюшной полости. Через 10-12 дней боли усиливаются, возникает задержка стула и мочи. 

Иногда диагностируется изолированный некротический парапроктит. Эта форма характеризуется быстрым распространением абсцесса, сопровождающимся обширным некрозом мягких тканей. Их нужно обязательно удалить. После операции часто остаются большие рубцы, чтобы их ликвидировать, требуется вмешательство пластического хирурга.

Проктит

Парапроктит у детей

Чаще всего парапроктит возникает у людей старше 20 лет, но в группе риска и дети. Симптомы у детей аналогичны проявлениям взрослых пациентов. Однако, диагностировать заболевание сложнее, поскольку младенцы не всегда могут описать, что именно их беспокоит.

Родители должны обращать особое внимание на жар, частый плач младенца, особенно при дефекации, запорах. Как правило, в детском возрасте возникает подкожный тип, поэтому кожа вокруг заднего прохода красная и опухшая.

Причины болезни у детей:

• аномалии желез в прямой кишке;
• низкий иммунитет;
• воспаление ЖКТ и дыхательной системы;
• дисбактериоз.

Осложнения

Если вовремя не пролечить гнойный парапроктит, возникают опасные осложнения:

• Гнойное образование может поражать стенки кишечника и стенки влагалища у женщин.
• При подкожной локализации абсцесс может прорваться наружу, что приводит к дополнительным инфекциям.
• Повреждение жировой ткани в области таза опасно. При расплавлении стенок кишки, выходит ее содержимое. Гнойный процесс распространяется на близлежащие органы, инфекция может попасть в кровь. Вероятность сепсиса очень большая. 
• Возможно повреждение уретры из-за ее гнойной инфильтрации.
• Высокий риск перитонита из-за быстрого распространения воспаления на брюшную полость.
• Повреждение сфинктера впоследствии грозит недержанием кала.

Послеоперационный период тоже непростой. Даже если соблюдены все правила хирургического вмешательства, могут появиться кровотечения, инфекционные осложнения и другие проблемы.

Диагностика

Диагноз «парапроктит» ставится на основании:

• изучения клинической картины;
• после пальцевого исследования прямой кишки.

При опросе выясняют выраженность симптомов, их продолжительность, наличие проктологических болезней (особенно геморроя и расширения вен, трещин) и операций в прошлом.

Во время осмотра проктолог вводит палец в задний проход и прощупывает стенки прямой кишки. В этом случае пациент может лежать на боку или на спине, в гинекологическом кресле. Необходимо обратить внимание на гиперемию кожи, наличие инфильтрата или размягчения крестцово-копчиковой области.

• Ретроректальная форма. Задняя стенка прямой кишки увеличена и выбухает в просвет. При нажатии на копчик боли усиливаются. 
• Пельвиоректальная форма. Поражены средние и верхние отделы прямой кишки: болезненны, инфильтрированы (но уплотнение может быть и за пределами, распространяться вглубь малого таза). Если процесс запущен, ощущается выступающее пульсирующее образование.
• Подковообразная форма. Стенки вокруг анального канала утолщены и уплотнены, теплые на ощупь, складки сглажены.

В отдельных случаях, особенно при очень запущенных или осложненных формах заболевания, назначается эндоректальное УЗИ (введение ультразвукового зонда в прямую кишку).

Из лабораторной диагностики клинический анализ крови, мочи назначают для определения тяжести воспаления (лейкоцитоза, СОЭ). Иногда выполняют посев гнойного содержимого на флору и чувствительность к препаратам.

В случае распространения процесса в брюшную полость, назначают КТ.

Дифференциальная диагностика проктита

Лечение

Острый парапроктит требует неотложной медицинской помощи и хирургического вмешательства. Откладывать лечение нельзя, чем быстрее оно будет проведено, тем лучше прогноз, тем меньше вероятности распространения воспаления на органы и мышцы тазового дна.

Анестезия играет очень важную роль в лечении острого парапроктита. Вмешательство проводится под общим наркозом, необходимо максимально расслабить мышцы пациента. 

Операция при парапроктите требует соблюдения некоторых важных правил снятия гнойного воспаления:

• разрез абсцесса;
• дренирование абсцесса;
• обнаружение пораженного участка кишечника и его удаление.

Абсцесс

Тип операции зависит от локализации парапроктита. Если просто вскрыть гнойник, а не ликвидировать воспаленную крипту, ход, участок некроза, это может привести к рецидиву, или к свищу (прямокишечному, ректовагинальному, ректоуретральному).

Перевязка и санация раны проводится ежедневно с применением антисептических растворов (Бетадин, Йодопирон, Диоксидин). Когда закончится отток гнойного содержимого, для заживления используют мази Левомеколь, Метилурацил.

В послеоперационном периоде назначают антибиотики для предотвращения инфицирования других систем организма, развития осложнений (сепсис или перитонит). Назначают препараты широкого спектра, чаще их комбинации.

Например, цефалоспорины III поколения (Цефтриаксон, Цефотаксим) плюс аминогликозиды (Амикацин) плюс Метрогил в/в при анаэробной инфекции.

В тяжелых случаях инфузионно назначают высокоактивные антибиотики группы карбапенемов: Меропенем (очень низкая резистентность до 15%), Дорипенем (резистентность практически не развивается). 

Послеоперационное лечение пациентов с острым парапроктитом включает использование ультразвука, лазера, фототерапии, кислородной и озоновой терапии. Оправдан прием многокомпонентных препаратов, стимулирующих иммунитет.

В период выздоровления очень важно соблюдать правильную интимную гигиену. Ректальную область промывают дважды в день утром и вечером и после каждой дефекации, чтобы предотвратить инфицирование послеоперационной раны.

Рекомендации пациентам

Во время парапроктита стоит придерживаться принципов правильного питания. Принимать пищу лучше небольшими порциями примерно 4-5 раз в день. Желательно придерживаться следующих простых диетических рекомендаций:

• Выпивать от 1,5 литра жидкости в день. Прекрасно подойдут вода, чай, кефир или ряженка, травяные чаи, морсы. А вот от газировки, особенно сладкой, во время болезни лучше отказаться.
• Ввести в рацион овощи и фрукты. Фрукты и овощи очень полезны, они содержат клетчатку. Кушать нужно кабачки, свеклу, яблоки, тыкву, бананы. Они помогают сформировать более мягкий стул, не травмирующий стенки кишечника.
• Изменение диеты. Не реже одного раза в день принимать горячую пищу, например легкий суп или бульон. На ужин лучше съесть что-нибудь легкое или выпить йогурт. Не стоит есть углеводы или белки.

Что запрещается

Во время парапроктита следует полностью отказаться от курения, употребления спиртных напитков, острой и жирной пищи, булочек, сладостей, газированных напитков. Они относятся к сильным раздражителям кишечника.

Также стоит исключить из рациона фастфуд, «сухую пищу». Нельзя потреблять продукты с закрепляющим эффектом. Особенно не рекомендуется есть отварной рис, картофельное пюре, сухари, шоколад, пить кисель, крепкий чай, какао.

Народная медицина

При перенесенном парапроктите, можно обратиться к народной медицине после консультации с проктологом.

• Ванночки с солью. Эффективный способ устранения неприятных, болезненных ощущений – ванна на основе соли и соды. 5 литров воды нужно прокипятить, охладить, чтобы она стала теплой, а затем растворить по 1 столовой ложке соли и соды. Процедить жидкость через марлю, а затем принять сидячую ванну длительностью 10 минут. Курс – 15 таких процедур.
• Ванночка с мумие. Еще одна ванночка от хронического парапроктита готовится на основе мумие. Растворить 10 таблеток в стакане воды, хорошо размешать, процедить. Полученный раствор добавить в 5 л теплой кипяченой воды, настоять несколько минут, затем принять ванну.
• Спринцевание настоем календулы. Приготовить его довольно просто: 20 г живых или сухих цветков нужно замочить, залить стаканом кипятка, дать настояться два часа, а затем сделать клизму. Край спринцовки рекомендуется обработать маслом или кремом.
• Ягоды рябины. Обладают легким слабительным действием. Из них нужно выжать сок – примерно полстакана, и пить по чуть-чуть 3 раза в день перед едой. А из оставшейся мякоти можно сделать компресс на область анального отверстия.

Профилактика

Специальных мер предупреждения этого заболевания нет. Общие советы предупреждения развития парапроктита:

• Необходимо своевременно и правильно лечить все заболевания прямой кишки. 
• Нельзя игнорировать хронические инфекции других систем организма. 
• Очень важна правильная интимная гигиена. 
• Нужно регулярно посещать проктолога для профилактического осмотра, не откладывать поход к специалисту, когда организм начинает подавать тревожные признаки: боль, дискомфорт в области заднего прохода, слабость.

Парапроктит, лечение которого производят врачи проктологи в "Медквадрате", проходит навсегда

Парапроктит – это воспаление клетчатки вокруг прямой кишки. Парапроктит занимает 4 место по частоте обращений к врачу-проктологу.

Причины возникновения парапроктита

Основной причиной появления заболевания является инфекция. Парапроктит вызывает несколько возбудителей – это кишечная палочка, анаэробная флора, стафилококки, стрептококки.

Инфекция проникает в жировую клетчатку непосредственно из прямой кишки через травмы или трещины слизистой. Микроповреждения могут возникнуть из-за прохождения плотных каловых масс и во время геморроя. При геморрое узлы иногда лопаются, на их месте возникает ранка. Через нее инфекция может проникнуть в жировую клетчатку.

Также возбудители поражают организм при закупорке протока анальной железы. Сначала воспаляется устье железы, затем инфекция распространяется по телу железы и поражает параректальную клетчатку.

Причиной парапроктита могут стать травмы кишечника. Иногда заболевание возникает при недостаточной гигиене области заднего прохода.

• Симптомы парапроктита
• Парапроктит имеет острую и хроническую формы.
• Острый парапроктит – это внезапное проявление следующих симптомов:

• боль при мочеиспускании и дефекации
• расстройства стула
• общие признаки интоксикации организма
• повышение температуры
• боль внизу живота.

Острый парапроктит классифицируется по области его возникновения.

• Подкожный парапроктит характеризуется отеком и воспалением кожи вокруг заднего прохода, болевыми ощущениями.
• Тазово-прямокишечный парапроктит протекает глубоко в полости малого таза, для него характерны общие симптомы острого парапроктита.
• Подвздошно-прямокишечный парапроктит проявляется через неделю – возникает отек и покраснение воспаленной области, ягодицы становятся ассиметричными.

Хронический парапроктит возникает при несвоевременном обращении к врачу, когда не было проведено лечение острой формы заболевания.

Симптомы хронического парапроктита совпадают с симптомами острого. Однако при хронической форме заболевания возникает параректальный свищ с выделением гноя и сукровицы в область промежности.

Выделения сопровождаются болью и вызывают раздражение кожи и зуд.

Хронический парапроктит протекает волнообразно, чередуются ухудшения и улучшения состояния.

Лечение парапроктита

После диагностирования парапроктита необходима немедленная хирургическая операция. Врач должен удалить источник воспаления. Чаще всего врач сразу обнаруживает источник воспаления и удаляет его. После операции пациенту назначают общеукрепляющие препараты. Хирургическое вмешательство проводится под наркозом.

В некоторых случаях даже опытному врачу невозможно сразу определить источник воспаления, особенно при запущенном парапроктите. В этом случае врач удаляет острое воспаление, затем ведет наблюдение за течением заболевания. Через некоторое время источник воспаления обнаруживается и проводится его лечение. Такая схема лечениягарантирует полное выздоровление.

Осложнения при парапроктите

Недостаточное лечение заболевания может привести к гнойному расплавлению стенки прямой кишки, прорыву абсцесса во влагалище, разрушению стенки мочеиспускательного канала, прорыву гноя в полость таза. Гнойник может спровоцировать появление свищей и вызвать интоксикацию организма. Парапроктит нельзя лечить самостоятельно, полное избавление от заболевания дает только оперативное лечение.

Комплексная программа по лечению парапроктита

В нашей клинике разработана комплексная программа лечения парапроктита.

Диагностика острого парапроктита

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита — на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Достаточно проста диагностика подкожного парапроктита. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, проявляется быстро и ярко: боль, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной кожи. При расположении гнойника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму.

Пальпация в области воспаления резко болезненна, но флюктуации вначале может и не быть — это поздний симптом. Несмотря на то что диагноз кажется несомненным уже при наружном осмотре и пальпации, необходимо выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального канала.

При этом нужно не только установить связь гнойника с кишкой, найти пораженную крипту, но и помнить, что гной в подкожной клетчатке может появиться вследствие прорыва его из других клетчаточных пространств, чаще всего из ишиоректального. Введение пальца в кишку следует делать осторожно по стенке анального канала, противоположной расположению гнойника.

При подкожном парапроктите верхняя граница абсцесса определяется ниже аноректальной линии. Выше этой зоны стенка кишки эластична.

Таким образом, диагноз острого подкожного парапроктита можно поставить на основании клинической картины, наружного осмотра, пальпации и пальцевого исследования прямой кишки. Ано-, ректороманоскопия, сфинктерометрия и другие исследования обычно не проводятся в связи с тем, что инструментальные исследования при остром парапроктите очень болезненны.

Ишиоректальный парапроктит может давать изменения, видимые глазом, в поздней стадии, когда появляются выраженная асимметрия ягодиц, сглаживание перианальных складок.

Поэтому, если больной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и тупой постоянной боли в прямой кишке и тазу, усиливающейся при дефекации, но без видимых на глаз изменений в области заднего прохода, следует выполнить пальцевое исследование прямой кишки.

Уже в самые ранние сроки заболевания можно выявить уплощение стенки кишки выше анального канала, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. К концу 1-й недели заболевания инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, местно отмечается повышение температуры.

Воспалительный инфильтрат может распространиться на предстательную железу и уретру, в этом случае пальпация их вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию.

Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита — наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии (при этом пальцем удается достичь верхнюю границу этого инфильтрата), усиление боли при толчкообразном исследовании со стороны промежности. Если диагноз ясен, инструментальные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите, не применяются.

Подслизистый парапроктит диагностируется при пальцевом исследовании прямой кишки.

Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз в подкожное клетчаточное пространство или идти вверх, отслаивая слизистую нижнеампулярного отдела прямой кишки.

Подслизистый парапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки, и если дренаж достаточный, может наступить выздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело и зачастую диагностируется поздно. Воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства — тазовая брюшина, нижняя граница — мышцы, поднимающие задний проход.

От кожи промежности до пельвиоректальной клетчатки два клетчаточных пространства — подкожное и ишиоректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит.

Признаки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмотре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и на подкожную клетчатку, т. е. в поздней стадии.

Уже в начальной стадии пельвиоректального парапроктита при пальцевом исследовании можно определить болезненность одной из стенок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, можно обнаружить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за ее пределами.

В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдавление ее извне, а еще позднее — выбухание в просвет кишки эластичного опухолевидного образования, иногда определяется флюктуация.

Следует отметить, что при пельвиоректальном парапроктите верхний полюс гнойника пальцем обычно не достигается даже при положении больного на корточках. Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки.

Зачастую необходимости в применении инструментальных методов диагностики нет. Но если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и ультрасонографию.

Эндоскопическая картина при тазово-прямокишечном парапроктите имеет особенности: слизистая оболочка ампулярного отдела кишки над областью инфильтрации гиперемирована, сосудистый рисунок усилен, сетчатый.

В поздней стадии, когда инфильтрат выбухает в просвет кишки, слизистая оболочка над ним гладкая, ярко-красного цвета, контактно кровоточит.

Если произошел прорыв гноя в просвет кишки, при надавливании тубусом ректоскопа на стенку кишки в месте инфильтрации выделяется гной. Увидеть отверстие в кишке при этом удается не всегда.

Ультрасонография открыла большие возможности в диагностике парапроктита. Исследование позволяет установить локализацию, размер гнойника, характер изменений в окружающих тканях, применение ректального датчика помогает в топической диагностике гнойного хода и пораженной крипты.

И все-таки основными в диагностике острого пельвиоректального парапроктита на сегодняшний день остаются оценка клинической картины и данные пальцевого исследования прямой кишки.

Разновидностью пельвиоректального парапроктита считается позадипрямокишечный, или ретроректальный. Особенностью клинической картины при локализации воспаления в ретроректальном пространстве является выраженный болевой синдром с самого начала заболевания.

И при этой форме парапроктита важнейшим диагностическим методом является пальцевое исследование прямой кишки. Гнойник располагается позади прямой кишки выше заднепроходно-копчиковой связки, исследование обычно очень болезненно.

Нередко при этой форме парапроктита четко определяется пораженная задняя крипта.

Межмышечный парапроктит возникает при распространении гноя в пространство между внутренним и наружным сфинктером. Диагностируется он не так часто. Дело в том, что при наружном осмотре видимых изменений не бывает, процесс локализуется в стенке анального канала.

Локализацию и границы инфильтрата можно определить с помощью пальпации большим пальцем со стороны перианальной кожи и указательным пальцем, введенным в кишку. Плотный и очень болезненный инфильтрат указывает на наличие межмышечного парапроктита. Зачастую в такой ситуации ставится диагноз инфильтративного парапроктита и начинается консервативная терапия.

Как правило, через сутки гной распространяется на другие клетчаточные пространства и больной оперируется уже по поводу абсцесса.

Конечно, бывает так, что консервативная терапия оказывается эффективной и инфильтративный парапроктит разрешается. Но опыт показывает, что если в воспалительный процесс было вовлечено межсфинктерное пространство, вскоре болезнь вновь заявит о себе.

Итак, мы обсудили вопросы диагностики гнойного процесса в параректальных клетчаточных пространствах: в подкожном, подслизистом, ишиоректальном, пельвиоректальном и ретроректальном, межмышечном.

Установили, что зачастую правильно проведенное пальцевое исследование позволяет своевременно поставить диагноз.

Лишь в отдельных случаях, особенно при запущенных и осложненных воспалительных процессах, приходится прибегать к инструментальным методам исследования.

Уже упоминалось о том, что гнойник — это только часть патологического процесса при остром парапроктите. Есть еще пораженная крипта, куда открываются протоки воспаленных анальных желез, и есть гнойный ход, по которому гной распространился на клетчаточные пространства.

Иногда уже во время первого осмотра при пальцевом исследовании прямой кишки удается пропальпировать пораженную крипту.

Но более достоверные сведения получают в операционной, когда можно не только пропальпировать область всех крипт, но и, введя красящий раствор (метиленовый синий с добавлением перекиси водорода) в полость абсцесса, увидеть окрашивание заинтересованной крипты. Гнойный ход тоже чаще выявляется уже при операции.

Если процесс острый, нет рубцов, свидетельствующих о предшествующем воспалении, пропальпировать даже поверхностный ход удается не всегда. Чаще всего гнойный ход проходит через подкожную порцию наружного сфинктера, и можно иногда через перианальную кожу пропальпировать тяж, идущий от подкожного абсцесса к прямой кишке. Очень редко гнойный ход располагается строго кнутри от наружного жома.

Если же гнойный ход проходит через поверхностную, а тем более глубокую, порцию анального сфинктера, пропальпировать его, как правило, невозможно. При остром парапроктите ход еще не окружен рубцовой тканью, диаметр его невелик — 1—2 мм, зондом удается пройти по нему, если ход располагается достаточно поверхностно. При высоком расположении хода зондом можно сделать ложный ход.

После проведенного первичного осмотра мы можем сформулировать диагноз острого парапроктита с указанием локализации гнойника в клетчаточном пространстве, ориентировочно в ряде случаев предположить локализацию пораженной крипты и гнойного хода по отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный.

Интрасфинктерный гнойный ход бывает очень редко, чаще всего мы имеем дело с транссфинктерным ходом, он может пронизывать сфинктер на разных уровнях. По клинической картине мы можем судить о возбудителе парапроктита.

Как правило, процесс вызывается ассоциацией микроорганизмов и налицо классические симптомы воспаления: боль, отек, гиперемия, гной.

Сведения, получаемые нами при первом осмотре пациента, дополняются в дальнейшем при проведении операции. Но здесь могут быть затруднения.

Так, если локализацию гнойника и распространенность воспаления по параректальным клетчаточным пространствам действительно можно установить описанными выше методами, то локализацию гнойного хода определить бывает очень трудно.

Использование допплеро-, контрастной абсцессографии не дало желаемого эффекта. Наиболее перспективным для обнаружения гнойного хода зарекомендовало себя ультразвуковое исследование с использованием ректального датчика.

Дифференциальная диагностика.

Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать от нагноившейся тератомы параректальной клетчатки, абсцесса дугласова пространства, опухоли прямой кишки и параректальной области. Как правило, такая необходимость возникает при ишио-, пельвиоректальном парапроктите, т. е.

при высоком расположении гнойника.

При подкожном парапроктите иногда возникает сомнение: не является ли этот гнойник абсцедирующим фурункулом, нагноившейся атеромой? Если это парапроктит, то в подкожной клетчатке определяется тяж, идущий к заднепроходному отверстию, поскольку инфицирование идет из просвета кишки.

Отличить банальный парапроктит от нагноившейся тератомы (дермоидные и эпидермоидные кисты, солидные тератомы с наличием кистозных полостей) непросто. Следует иметь в виду, что нагноившаяся, но не вскрывшаяся киста не имеет связи с просветом прямой кишки, кисты часто имеют хорошо выраженную оболочку, четкие границы.

Содержимое кист (кроме гноя) необычно для банальных гнойников — оно студнеобразное, творожистое или замазкообразное.

Если киста опорожнилась в просвет кишки, то это отверстие, как правило, выше уровня крипт, в то время как при парапроктите имеется пораженная крипта, являющаяся входными воротами для инфекции из просвета кишки.

Дифференциально-диагностические различия между пелъвиоректальным парапроктитом и абсцессом дугласова пространства выявляются при сборе анамнеза. Абсцесс дугласова пространства возникает как осложнение заболеваний органов брюшной полости или после оперативных вмешательств по поводу них.

Помогает в правильной постановке диагноза бимануальное и бидигитальное исследования через прямую кишку и влагалище. По наблюдениям профессора А. М.

Аминева, «при бимануальном исследовании через прямую кишку и брюшную стенку у больных с абсцессом малого таза свести-сопоставить концы пальцев через толщу тканей никогда не удается.

Если при бимануальном исследовании через прямую кишку у мужчин и через влагалище у женщин удается свести-сопоставить концы пальцев хотя бы не по средней линии, а в боковых отделах таза, то нужно считать, что у больного не абсцесс дугласова пространства, а тазово-прямокишечный парапроктит».

В современных условиях чаще всего применяется ультразвуковое исследование, позволяющее достаточно точно определить локализацию гнойника. Топическая диагностика крайне важна, поскольку оперативный доступ для дренирования абсцесса при парапроктите отличается от такового при абсцессе дугласова кармана.

Острый парапроктит встречается как осложнение распадающейся злокачественной опухоли прямой кишки. Распознать это удается, применив пальцевое исследование прямой кишки.

Если воспалительный процесс в параректальной клетчатке носит индуративный характер, нужно исключить злокачественный процесс. При этом уместно применить все необходимые методы исследования: проктографию и рентгенографию крестца и копчика, ультрасонографию, биопсию.

Статьи по теме

Абсцессы прямой кишки симптомы и лечение – острый парапроктит

ОГЛАВЛЕНИЕ:

Парапроктит – гнойное воспаление тканей, окружающих прямую кишку. Выделяют острый (впервые возникший) и хронический парапроктит (развивается как результат самопроизвольного или неправильного вскрытия (лечения) острого парапроктита).

Ректальные абсцессы нередко встречаются у больных с предшествующими аноректальными заболеваниями, диабетом, алкоголизмом и неврологическими болезнями; инфекции в этой области наиболее часто развиваются также у больных с острым лейкозом, особенно при наличии нейтропении.

Так как клиническая картина может в течение длительного периода расцениваться как лихорадка неясного происхождения, важно, чтобы у больных с необъяснимой лихорадкой обязательно производились тщательное пальцевое и эндоскопическое исследования прямой кишки.

Причины возникновения абсцесса прямой кишки (парапроктита)

Причин возникновения парапроктита достаточно много:

• несоблюдение правил личной гигиены,
• травматические манипуляции в области анального канала,
• наличие заболеваний заднего прохода (геморрой, анальные трещины, криптиты и пр.)

Через особенные железы, расположенные в области заднего прохода, инфекция из просвета прямой кишки проникает в окружающие ткани. Развивается воспаление, формируется гнойник. Поэтому простое вскрытие гнойников снаружи, без санации внутреннего воспаленного участка, не приводит к стойкому выздоровлению.

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное (околопрямокишечное) клеточное пространство. В зависимости от иммунитета человека размеры и расположение гнойника могут быть различными.

Гнойник может находиться как непосредственно под кожей промежности (подкожный – наиболее часто), так и глубоко между мышцами промежности и ягодиц (ишиоректальный – седалищно-прямокишечный, пельвиоректальный – тазово-прямокишечный, и как один из видов тазово-прямокишечного — позадипрямокишечный (ретроректальный)).

Хронический парапроктит часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита.

Острый парапроктит

Острый парапроктит возникает при быстром проникновении инфекции в параректальное клеточное пространство – подкожное (наиболее часто), ишиоректальное, пельвиоректальное, ретроректальное (очень редко). В зависимости от пораженного пространства парапроктит различают по локализации – подкожный и т.д.

Внутреннее отверстие гнойника почти всегда одно, наружных гнойников может быть и два и более. Более чем у половины пациентов гнойник располагается на границе слизистой и кожи. Симптомы острого парапроктита – это в первую очередь резкие боли, нарастающие при ходьбе, кашле и т.д.

Общее состояние ухудшается, особенно при глубоких (ишиоректальных, тазово-прямокишечных) гнойниках, при этом внешних признаков – покраснения кожи, флюктуации – практически нет. При глубоком (высоком) ишиоректальном и др.

остром парапроктите состояние пациента может быть тяжелым – высокая температура, признаки интоксикации, боли в глубине таза.  

Симптомы острого парапроктита

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головной болью появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежности или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом.

Степень выраженности симптомов острого парапроктита зависит от локализации воспалительного процесса, распространенности его, характера возбудителя, реактивности организма.

При локализации гнойника в подкожной клетчатке клинические проявления выражены более ярко и определенно: болезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу в первые дни после начала заболевания.

Ишиоректальный абсцесс в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, тупой болью в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефекации; местные изменения — асимметрия ягодиц, инфильтрация, гиперемия кожи — появляются в поздней стадии (5-6-й день).

Наиболее тяжело протекает пельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болезни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, головная боль, боль в суставах, в тазу, внизу живота. Часто пациент обращается к хирургу, урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острого респираторного заболевания, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достигает 10-12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление боли в тазу и прямой кишке, задержка стула, мочи и выраженная интоксикация.

Хронический парапроктит

Хронический парапроктит часто возникает при самопроизвольном или неправильном вскрытии (лечении) острого парапроктита. Внутреннее отверстие абсцесса в анальном канале не заживает и остается свищ.

Заживление может произойти непрочным рубцом, который при незначительном травмировании – езда на велосипеде, запор, и пр. – вновь возникает абсцесс, воспаление не том же месте анального канала, при этом локализация абсцесса может быть в другом месте промежности.

После неправильного вскрытия и лечения рана на промежности не зарастает – прямокишечный свищ остается, при этом происходит повторное заражение кишечной флорой через внутреннее отверстие свища. У большинства больных причину инфекции выявить не удается.

Ректальные абсцессы обычно очень болезненны, легко обнаруживаются при пальпации, часто видимы при осмотре. Лечение заключается в проведении разреза и дренировании.

Диагностика парапроктита

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита — на основании жалоб пациента, клиники и осмотра распознать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку. Выявляют заболевание при осмотре и пальцевом исследовании прямой кишки.

Для исключения осложнений острого парапроктита женщинам также необходимо проконсультироваться у гинеколога, а мужчинам – у уролога. Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция должна быть выполнена сразу после постановки диагноза. Операция проводится под наркозом.

Целью операции является вскрытие гнойника (абсцесса) и удаление гноя. После операции проводят перевязки, назначают антибиотики, витамины, средства, повышающие иммунитет. Такая операция может быть проведена в любом хирургическом стационаре.

Однако вскрытие гнойника не является радикальной операцией: после нее, как правило, возникают повторные нагноения (формируется хронический парапроктит). Причина такого явления в сохранении воспалительного канала (свища) между прямой кишкой и окружающими тканями.

Для полного излечения необходима повторная операция, выполненная в специализированном проктологическом стационаре. В результате такой операции связь между полостью кишки и гнойника ликвидируется. Она называется радикальной, т.к. приводит к полному излечению.

Осложнения парапроктита

При несвоевременном хирургическом лечении острого парапроктита возможно развитие осложнений: гнойное разрушение стенки прямой кишки и/или стенки мочеиспускательного канала у мужчин, прорыв гноя во влагалище у женщин. Самым грозным осложнением является прорыв гноя в полость таза, что при поздней постановке диагноза может привести к смерти.

После вскрытия гнойника спонтанно или хирургическим способом без ликвидации гнойного хода и пораженной крипты в дальнейшем, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области анальных желез и межсфинктерного пространства, то через какое-то время возникает рецидив острого парапроктита.

Перед началом применения любого препарата посоветуйтесь со специалистом и ознакомьтесь с инструкцией по применению.