Пневмония у ВИЧ-инфицированных – особенности течения заболевания. Лечение пневмонии при ВИЧ-инфекции в Москве

Пневмония у ВИЧ-инфицированных - особенности течения заболевания. Лечение пневмонии при ВИЧ-инфекции в Москве

ВИЧ-инфекция – заболевание, которое опасно, помимо прочего, тем, что вместе с ним в организме начинают развиваться оппортунистические заболевания. Которые зачастую являются причинами очень серьезных осложнений, а порой даже смерти. Наиболее часто при ВИЧ-инфекции поражается органы дыхательной системы.

Опасность ВИЧ состоит в том, что помимо угнетения иммунной системы, он создает благоприятные условия для развития различных заболеваний, вызванных самыми разными возбудителями.

Многие из них, при здоровом иммунитете не оказывают на организм негативного воздействия, но стоит иммунитету ослабнуть настолько, что его ответ на действие возбудителя оказывается недостаточным, как вирусы, бактерии или грибки начинают разрушать человеческий организм. Одним из самых распространенных заболеваний при ВИЧ-инфекции является пневмония.

Пневмония как оппортунистическое заболевание может быть нескольких видов. Одним из самых опасных видов пневмонии является пневмоцистная. Возбудителями этой пневмонии являются простейшие Pneumocystis carinii. Они являются условно-патогенными и очень часто в спящем состоянии живут в организме человека, не причиняя ему никакого вреда.

Но если иммунитет падает, то происходит реактивация этих простейших, и они начинают оказывать крайне негативное воздействие на легкие человека. Наибольшая вероятность реактивации возбудителя пневмоцистной пневмонии является ситуация, когда клеток CD4 менее 200.

Основными проявлениями болезни являются: лихорадка, одышка, кашель, боль в легких, выделение мокроты.

Если в прошлом смертность от пневмоцистной пневмонии при ВИЧ-инфекции или СПИДе была достаточно высокой, то сегодня, благодаря антиретровирусной терапии, которая значительно снижает воздействия ВИЧ на иммунитет организма, а значит, повышает количество CD4, которые могут дать необходимый иммунный ответ, в большинстве случаев её можно вылечить.

Не менее распространенным видом пневмонии является бактериальная. Основным и наиболее часто встречаемым возбудителем оппортунистической пневмонии является Streptococcus pneumoniae или пневмококк.

Возникает она в основном при низком показателе Т-хелперов (CD4 ниже 200), но дополнительными факторами риска являются употребление инъекционных наркотиков, курение, употребление алкогольных напитков.

Такая пневмония крайне опасна, хотя её и возможно вылечить. Тем не менее, очень часто возникают рецидивы.

Еще одним очень опасным заболеванием, которое, зачастую, является сопутствующим при ВИЧ-инфекции и СПИДе, является туберкулез. Возбудителем этого заболевания является палочка Коха. По статистике почти третья часть населения планеты являются носителями палочки Коха.

Но, при хорошо функционирующей иммунной системе, возбудитель туберкулеза находится в спящем состоянии и не наносит человеку вреда.

Одна из основных опасностей туберкулеза при ВИЧ-инфекции в том, что вирус иммунодефицита, под воздействием палочки Коха, начинает значительно быстрее размножаться в организме. А ВИЧ, в свою очередь, ослабляет организм до такой степени, что и туберкулез начинает развиваться активнее.

Параллельное лечение этих заболеваний осложняется тем, что противотуберкулезные препараты действуют на печень таким образом, что она начинает активно разрушать препараты, направленные на лечение ВИЧ-инфекции.

Помимо перечисленных заболеваний, при ВИЧ-инфекции в легких могут развиваться кандидоз, криптококкоз, цитомегаловирусная инфекция и ряд других.

Зачастую эти заболевания могут возникать и развиваться в организме параллельно, что значительно усложняет лечение.

Большинство из этих заболеваний у здорового человека не появятся, но если у вас ВИЧ, то вам необходимо следить за своим иммунным статусом, отслеживать количество лимфоцитов, чтобы предотвратить возникновение тех или иных заболеваний легких.

Бактериальные пневмонии у ВИЧ-инфици­рованных пациентов

ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, Омск, Россия

Одной из ведущих патологий среди заболеваний органов дыхания является внебольничная пневмония. В связи с массовым применением антибактериальных препаратов значительно изменились поведение и пейзаж возбудителей.

С появлением антиретровирусной терапии снизились показатели регистрации оппортунистических инфекции, связанных со СПИДом, но заболеваемость бактериальными пневмониями не уменьшается.

Частыми возбудителями внебольничных пневмоний являются бактерии, среди которых Streptococcus pneumonia занимает лидирующее место. Другими микроорганизмами, вызывающими инфекции респираторной системы у ВИЧ-инфицированных больных, являются S. aureus, H. influenzae, K. pneumoniae, P.

aeruginosa, представители семейства Enterobacter, а также атипичные возбудители, такие как Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumonia и Chlamydophila pneumoniae, которые встречаются у пациентов с ВИЧ-инфекцией значительно реже, чем у ВИЧ-отрицательных.

Очень часто у ВИЧ-инфицированных пациентов выявляют одновременно несколько возбудителей пневмоний, например, бактерии в сочетании с вирусами, микобактериями или грибковой микрофлорой, что изменяет клиническое течение, рентгенологические показатели и прогноз заболевания.

Проблема пневмоний всегда представляла большой научный и практический интерес. В последнее время она привлекает к себе еще большее внимание в связи с широким распространением ОРВИ, гриппа и приобретенных иммунодефицитых состояний, которые способствуют росту удельного веса пневмоний в структуре общей заболеваемости населения.

Широкое использование в диагностике пневмоний рентгенологических методов исследования ставит вопрос о необходимости улучшения лучевой диагностики как в организационном (обеспечение доступности КТВР и МСКТ), так и в научном плане (разработка алгоритмов рентгенологической дифференциальной диагностики пневмоний, различных в этиологическом и в патогенетическом отношении).

В настоящее время особую важность приобретают также вопросы бактериологической диагностики пневмоний.

Можно согласиться с мнением ряда исследователей о том, что разделение этиологического и патогенетического фактора при пневмониях не всегда просто и подчас условно. Однако этиологическая роль эндогенных микробов не должна оспариваться.

Точное установление возбудителя приводит к рациональному выбору лекарственного препарата (антибактериального, антимикотического, противовирусного и др.) и выздоровлению пациента.

Согласно классификации академика А.Г. Чучали­на, (см. таблицу) пневмонии подразделяются на внебольничные, нозокомиальные (госпитальные, приобретенные в лечебном учреждение при длительном нахождение в нем) и связанные с оказанием медицинской помощи [1].

Этиологическим агентом пневмоний могут быть вирусы, грибы, бактерии, простейшие, гельминты. Некоторых возбудителей можно отнести к облигатным пнеймотропам (пневмококки, Klebsiella pneumoniae или палочка Фридлендера, микобактерии туберкулеза и т. д.).

Другие микроорганизмы, находящиеся в полости рта и верхних дыхательных путях, являются условно патогенными (стафилококки, стрептококки, вирусы гриппа и т. д.

) и вызывают заболевание при определённых условиях, приводящих к снижению резистентности организма [1].

Одной из ведущих патологий в группе заболеваний органов дыхания является внебольничная пневмония. Согласно предложенной классификации, выделяют внебольничную пневмонию типичную и аспирационную и пневмонию у пациентов с нарушениями иммунной системы [1].

Показатель заболеваемости внебольничной пневмонией на территории Российской Федерации в 2011 г. составлял 316,0 на 100 тыс. населения, а в 2017 г. – уже 413,15, темп прироста составил 30,7%. Известно, что данные официальной статистики не отражают истинной картины заболеваемости пневмонией, и по мнению ученых [2, 3], ежегодно число заболевших превышает 1,5 млн человек.

В проблеме пневмоний первостепенного внимания заслуживает изучение вопросов реактивности организма, которая обусловливает по существу не только возникновение большинства пневмоний («пневмониями не заражаются, ими заболевают»), но и всю динамику заболевания [4].

Пневмония у ВИЧ-инфицированных - особенности течения заболевания. Лечение пневмонии при ВИЧ-инфекции в Москве

В связи с массовым применением антибактериальных препаратов возникла серьезная проблема значительного изменения поведения и пейзажа возбудителей. Поэтому при изучении этиологической структуры пневмоний в настоящее время следует непременно учитывать следующие факторы:

  • высокую эффективность антибактериальных препаратов, приводящих к купированию большинства пневмококковых пневмоний;
  • подавление en masse пневмококковой флоры, уменьшение активности и снижение выработки токсинов;
  • изменчивость возбудителей, что сказывается на возникновении резистентности штаммов пневмококков и стрептококков;
  • значительное увеличение в связи с лекарственным дисбактериозом удельного веса патогенных стафилококков и отчасти стрептококков в этиологии пневмоний, особенно детского возраста;
  • широкое необоснованное применение антибиотиков широкого спектра действия, приводящее к развитию микотических пневмоний;
  • увеличение регистрации атипичных и вирусных пневмоний в ослабленных организмах.

Бактериальная пневмония является основной причиной заболеваемости и смертности среди ВИЧ-инфицированных лиц, при этом вероятность ее развития в 25 раз выше, чем среди обычного населения [5–8].

Известно, что бактериальная пневмония, исключая пневмонию, вызванную Pneumocystis jirovecil, была главной причиной летального исхода среди зараженного ВИЧ контингента в Соединенных Штатах в течение 1990–1999 [9].

С появлением антиретровирусной терапии (АРТ), отмечено снижение регистрации оппортунистических инфекции, связанные со СПИДом [10, 11]. Тем не менее в настоящее время при широком применении АРТ, заболеваемость бактериальными пневмониями не уменьшается.

По мнению ряда авторов [12, 13], в Италии показатель заболеваемости бактериальной пневмонией в период высокого охвата АРТ (около 65,0%) составил 7700 и 9100 случаев на 100 тыс. ВИЧ-инфицированных пациентов [12, 13].

В Европе у пациентов в стадии СПИДа развитие рецидивирующей бактериальной пневмон…

Читайте также:  Криптогенная (идиопатическая) эпилепсия: симптомы и диагностика. Лечение эпилепсии в Москве

Пузырева Л.В., Мордык А.В., Овсянников Н.В.

Изменения иммунограммы и особенности клинических проявлений при тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных

В статье приведены изменения иммунограммы и клинические особенности тяжелой внебольничной пневмонии у ВИЧ-инфицированных пациентов. Выяснено, что в группе пациентов с уровнем СД4+клеток менее 100 кл/мкл уровни лейкоцитов, СД3+клеток, СД8+клеток были достоверно ниже, чем в других группах, что обусловило более тяжелое течение болезни.

Changes in immunograms and features of clinical manifestations of severe community-acquired pneumonia in HIV-infected patients 

The article investigates the changes in immunograms and clinical features of severe community-acquired pneumonia in HIV-infected patients. The study found that in patients with CD4 + cell levels below 100 cells/mm levels of leukocytes, CD3+ cells, CD8+ cells were significantly lower than in other groups, resulting in a more severe course of illness.  

Поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, каждое ее звено претерпевает изменения. Особенностью фагоцитоза при ВИЧ-инфекции является то, что моноциты и макрофаги, СД4+ Т-лимфоциты выступают клетками-мишенями для возбудителя этой инфекции.

Моноциты и макрофаги экспрессируют молекулы СД4+ и хемокиновые рецепторы ССR5 и CXCR4, являющиеся для вируса входными воротами в клетку. Моноциты и макрофаги устойчивы к цитопатическому действию вируса и служат его резервуаром в организме.

Вирус обнаруживается в моноцитах больных ВИЧ-инфекцией, получающих мощную антивирусную терапию даже при его отсутствии в крови[1].

Наличие вируса ухудшает поглощение и внутриклеточную гибель M.avium, Pn.carinii, C.albicans, T.gondii и др., что является одной из причин развития оппортунистических инфекций у больных ВИЧ-инфекцией. Подавляется также хемотаксис этих клеток.

Главную роль в процессе поглощения опсонизированных фагоцитами микробов играют рецепторы, распознающие Fc-фрагмент IgG (FcγR) и фрагменты С3-компонента комплемента (CRIII и CD11b/CD18).

Опсонизацией называется способность сыворотки крови или плазмы повышать поглощение лейкоцитами корпускулярных частиц. Этот феномен вызывают ряд белков крови: комплемент, иммуноглобулины, пентраксины, коллектины, фиколины.

Оказалось, что ВИЧ подавляет синтез γ-цепи – главного компонента рецепторов FcγRI (CD64) и FcγRIIIa (CD32), следствием чего является существенное снижение экспрессии этих рецепторов [2].

Происходит также понижение поглощения опсонизированных микробов через рецептор CRIII из-за повышения в инфицированной клетке уровня цАМФ, подавляющего фагоцитоз через этот рецептор, экспрессия самого рецептора при этом не снижается [3].

Важную роль в подавлении фагоцитоза играют токсические продукты, вырабатываемые инфицированными клетками. Ингибицию нейтрофильного фагоцитоза осуществляют вирусные ингибиторы протеаз, являющиеся также индукторами повышенного апоптоза нейтрофилов, наблюдаемого при ВИЧ-инфекции. Ряд вирусных белков подавляют процессы созревания и активации макрофагов и дендритных клеток.

Одной из причин оппортунистических инфекций при ВИЧ-инфекции является снижение опсонизирующих свойств биологических жидкостей организма. Пневмококковая инфекция является одной из часто встречающихся инфекций у ВИЧ-инфицированных. Оказалось, что опсонизирующая активность IgG в отношении пневмококка как в сыворотке крови, так и бронхоальвеолярном лаваже больных резко снижена [4].

Туберкулез легких при ВИЧ является результатом неспособности альвеолярных макрофагов убивать поглощенные микобактерии.

Образовавшаяся фагосома не сливается с кислыми лизосомами и гранулами макрофагов, в результате не образуется фаголизосома, не происходит внутриклеточного киллинга микробов.

Микроорганизмы размножаются в фагосоме, разрушают ее и переходят в цитозоль клетки, являясь источником инфекции для других клеток.

Роль гуморального ответа в течение ВИЧ-инфекции мало изучена. ВИЧ влияет на функциональную активность В-лимфоцитов, увеличивая синтез иммуноглобулинов и особенно продукцию IgG. Большинство антител, несмотря на присутствие вируса, являются неспецифическими (лишь около 5% от всех иммуноглобулинов – специфические) и их вырабатывается значительно больше, чем нормальными В-клетками.

Такая гиперпродукция иммуноглобулинов нарастает в процессе развития инфекции. Тканевые макрофаги у ВИЧ-инфицированных часто содержат вирус и поскольку они не погибают от его действия, то могут выступать источником данного вируса в организме. У макрофагов снижается хемотаксис, продукция активных форм кислорода, антибактериальная токсичность [5].

Таким образом, поражение иммунной системы при ВИЧ-инфекции носит системный характер, проявляясь глубокой супрессией Т- и В-звеньев клеточного иммунитета. В процессе развития ВИЧ-инфекции происходят закономерные изменения гуморального иммунитета, факторов неспецифической защиты, функциональной активности лимфоцитов и моноцитов/макрофагов.

Повышается уровень сывороточных иммуноглобулинов, циркулирующих иммунных комплексов. Наряду с дефицитом CD4+-лимфоцитов в динамике заболевания нарастает функциональная недостаточность СD8+-лимфоцитов, ЕK-клеток, нейтрофилов.

Нарушение иммунного статуса клинически проявляется инфекционным, аллергическим, аутоиммунным и лимфопролиферативным синдромами, а также  синдромом иммунологической недостаточности. Все это определяет клинику ВИЧ-инфекции.

Бактериальная пневмония у ВИЧ-инфицированных наблюдается чаще, чем у остального населения, и способствует грубому фиброзообразованию. Это нередко приводит к рестриктивным нарушениям дыхания, которые сохраняются годами.

Бактериальная пневмония встречается и на ранних стадиях ВИЧ-инфекции, однако по мере усугубления иммунодефицитного состояния ее риск возрастает. Заболевание бактериальной пневмонией значительно ухудшает долгосрочный прогноз пациента.

Поэтому бактериальная пневмония, возникающая чаще одного раза в год, считается ВИЧ-индикаторным заболеванием.

Клиническая картина и прогноз при бактериальной пневмонии у ВИЧ-инфицированных и у лиц с нормальным иммунитетом существенно не различаются. Тем не менее, у ВИЧ-инфицированных чаще отмечаются нормальное количество лейкоцитов в крови и слабо выраженная симптоматика.

Наиболее часто возбудителями оказываются пневмококки и Haemophilus influenzae. На фоне ВИЧ-инфекции чаще, чем при нормальном иммунитете, выделяются Staphylococcus aureus, Moraxella catarrhalis, а на поздних стадиях, когда количество CD4+-лимфоцитов не превышает 100 мкл-1, еще и Pseudomonas spp.

При наличии в легких медленно увеличивающегося инфильтрата с полостью распада следует заподозрить редко встречающуюся инфекцию, вызываемую Rhodococcus equi, и легочный нокардиоз. Нередко причиной пневмоний у больных СПИДом является условно патогенная флора.

У 10-30% больных возбудителей пневмонии бывает несколько, что затрудняет диагностику.

Важным показателем для оценки тяжести состояния больных наряду с общепринятыми критериями является количество CD4+-лимфоцитов. Снижение его до уровня менее 100 кл/мкл сопровождается шестикратным увеличением летальности.

Поэтому, оценивая состояние ВИЧ-инфицированных с пневмонией, не следует полагаться на критерии риска, принятые для больных с нормальным иммунитетом.

Таких больных целесообразно госпитализировать и при менее выраженной клинической картине заболевания.

Наиболее часто бактериальная пневмония встречается у ВИЧ-инфицированных наркоманов.

Особенностью течения пневмонии при ВИЧ-инфекции является высокая частота осложнений, таких как раннее развитие деструктивных процессов, бактериемия, эмпиема плевры, а также нередкие рецидивы болезни после адекватной антимикробной терапии.

При этом отмечается значительное повышение количества ЦИК, уровней поглотительной активности нейтрофилов, снижение гемолитической активности системы комплемента (активация системы с потреблением компонентов комплемента) на фоне возможной тромбоцитопении и эритроцитопении (развитие системного воспалительного процесса).

Пневмонии при ВИЧ-инфекции на фоне внутриклеточного инфицирования проявляется угнетением активности клеточных иммунных реакций, значительным повышением уровня ЦИК, иммуноглобулинов всех основных классов (M, A, G) в сыворотке крови, что свидетельствует о неадекватности иммунного ответа на внутриклеточную инфекцию, тенденции к хронизации инфекционно-воспалительного процесса, его затяжному течению. Изменения иммунограммы при внутриклеточном инфицировании следующие: выраженный лимфоцитоз, незначительное повышение СОЭ, высокое содержание цитотоксических лимфоцитов (СD8+, СD16+), активация Т-лимфоцитов, фагоцитоза (поглотительной активности нейтрофилов, спонтанной бактерицидности), умеренное повышение концентрации ЦИК, иммуноглобулинов класса М, умеренное повышение содержания острофазовых белков (СРБ, компонентов системы комплемента) [6].

Данные по изучению характера функционирования иммунной системы при внебольничных пневмониях различной этиологии и тяжести течения на фоне ВИЧ-инфекции весьма скудны и противоречивы. В связи с этим большой интерес представляет комплексное изучение иммунологических показателей при внебольничных пневмониях различной этиологии и тяжести течения.

Материалы и методы

Нами было обследовано 77 госпитализированных в отделение пульмонологии ВИЧ-инфицированных пациентов с тяжелой пневмонией в различной стадии ВИЧ-инфекции (3, 4А, 4Б, 4В стадии по классификации В.И.Покровского 2001-2002) в возрасте от 23 до 49 лет.

Среди обследованных больных было 47 мужчин и 30 женщин. Все они были потребителями инъекционных наркотиков группы дезоморфина и курильщиками, состояли на учете в городском Центре по профилактике и борьбе со СПИД.

Регулярно никто из них не принимал АРВТ по разным причинам. Всем пациентам, наряду со стандартными исследованиями (общий анализ крови, мокроты, рентгенография легких), проводились исследование иммунограммы, консультации специалистов центра СПИД.

Лечение проводилось в соответствии с национальными рекомендациями по лечению пневмонии 2010 года (РРО).

  • После обследования в зависимости от количества CD4+ клеток в периферической крови пациенты были разделены на 3 группы.
  • Первая группа включала 19 человек с уровнем CD4 клеток менее 100 кл/мкл, из них мужчин 10, женщин 9.
  • Вторая группа включала 34 человека с уровнем CD4 клеток 100-399 кл/мкл, из них мужчин 21, женщин 13.
  • Третья группа включала 24 человека с уровнем CD4 клеток более 400 кл/мкл, из них мужчин 16, женщин 8.
Читайте также:  Ночная сиделка: особенности, обязанности, оформление

Тяжелее всего протекала пневмония в первой группе. Специалистами городского Центра по профилактике и борьбе со СПИД у 8 пациентов была диагностирована пневмоцистная пневмония.

У этих больных преобладали тяжелая дыхательная недостаточность, гипотония, длительный лихорадочный период, большой дефицит массы тела, длительная астенизация.

Самыми частыми сопутствующими заболеваниями были тяжелая анемия, хронические вирусные гепатиты В и С, кандидоз слизистых рта и пищевода.

Пациенты получали лечение в ОРИТ и длительную кислородотерапию в отделении, проводилось переливание компонентов крови, к антибактериальным препаратам добавлялся бисептол (триметоприм/сульфометоксазол) из расчета 15мг/кг массы тела. На фоне лечения у всех пациентов была достигнута положительная динамика, при выписке рекомендовался профилактический прием бисептола.

Течение пневмонии во второй и третьей группах сильно не отличалось. У данных пациентов часто встречались деструктивные пневмонии, сопутствующими заболеваниями были посттромбофлебитическая болезнь нижних конечностей и хронические вирусные гепатиты. Пациенты получали макролиды в сочетании с цефалоспоринами 3-го поколения, были выписаны с положительной динамикой.

Результаты и обсуждение

Результаты анализа иммунограммы представлены в таблице 1. Анализ иммунограммы показал, что уровень лейкоцитов в первой и второй группах (5,48±0,75*106 и 5,31±0,53 кл/мкл) был достоверно ниже, чем в третьей группе (7,48±0,63).

Абсолютное число лимфоцитов было выше всего в третьей (2498,83±290,08) по сравнению с первой и второй группами (880,63±183,1 и 1360,59±146,55). Абсолютное значение CD3+ клеток было выше в третьей группе (2036,01±189,76), чем в первой и второй группах (616,99±80,01 и 1136,32±140,16 соответственно).

Абсолютное значение CD4+ клеток было выше всего в третьей группе (721,91±70,26), чем в первой и второй группах (40,96±7,13 и 231,74±13,47 соответственно).

Таблица 1.

Показатели иммунограммы в зависимости от уровня СД4+

Показатель  Градации CD4 абс Статистическая значимость пар групп
=400 M±mn=24 1—2 2—3 1—3
Le 5,48±0,75 5,31±0,53 7,48±0,63 0,676 0,003 0,040
Лимфоциты % 16,21±1,59 28,71±2,43 34,25±2,11 0,001 0,063

Пневмоцистная пневмония у лиц с тяжелыми дефектами иммунитета | #01/06 | «Лечащий врач» – профессиональное медицинское издание для врачей. Научные статьи

Количество пациентов со сниженным иммунитетом постоянно растет, что обусловлено:

  • увеличением диапазона применения цитостатической терапии с целью лечения злокачественных опухолей;
  • внедрением в практику пересадки донорских органов, трансплантации костного мозга и других форм гематологических манипуляций, выполняемых с гематопоэтической и гематопротезирующей целью;
  • эпидемией СПИДа/ВИЧ-инфекции;
  • врожденными нарушениями иммунитета, а также ростом числа лиц с аутоиммунными заболеваниями;
  • проводимыми многолетними курсами иммуносупрессивной терапии у пациентов с болезнями соединительной ткани;
  • алкоголизмом, наркоманией и расширением контингента лиц с асоциальным типом поведения [11].

Объединяющим свойством различных популяций пациентов в данном случае является их повышенная восприимчивость к различным инфекционным агентам, что объясняется снижением пороговых значений вирулентности [1, 6].

Повреждения легочной ткани как инфекционной, так и неинфекционной природы являются едва ли не самой часто описываемой патологией среди пациентов с различными нарушениями иммунитета.

При этом легочная инфекция занимает лидирующее положение среди всех инвазивных инфекций, которые диагностируются у такого рода больных [6, 9, 10].

Риск возникновения инфекций нижних дыхательных путей (ИНДП) в группе больных со сниженным иммунитетом весьма различается и зависит от ряда факторов, наиболее важными среди которых являются: нейтропения, аспирация, характер и степень выраженности изменений со стороны иммунной системы (табл. 1), а также эпидемиологическая ситуация в регионе. Одним из наиболее серьезных факторов риска возникновения ИНДП у данной категории пациентов является выраженная и продолжительная нейтропения [5, 8].

Пациент с нарушениями иммунитета, с одной стороны, постоянно находится под воздействием патогенов окружающей среды, а с другой — именно наличие дефекта иммунитета определяет тип легочной инфекции, которая у него развивается.

У таких пациентов наиболее распространенными причинами развития ИНДП являются: нозокомиальная инфекция, зачастую резистентная к антибиотикам; воздействие факторов окружающей среды (воздушно-капельная инфекция и/или инфекция, передающаяся через питьевую воду); инфекции, порог вирулентности которых высок среди популяции; реактивация ранее перенесенных инфекций (например, туберкулез) [10, 12].

Каковы же основные особенности респираторных инфекционных процессов у больных со сниженным иммунитетом, знание которых помогает своевременно распознать и как можно быстрее начать проводить специфическое, адекватное терапевтическое лечение.

  • При выявлении незначительных по степени интенсивности затемнений легочной ткани во время обычного рентгенологического исследования органов грудной клетки (ОГК) в данной группе пациентов должна в обязательном порядке назначаться компьютерная томография ОГК.
  • В случае выявления многофокусных легочных инфильтраций инфекционной (вирусной, бактериальной или грибковой) этиологии, неинфекционной природы, а также при подозрении на метастатическое поражение легочной ткани выполнение рентгенографии ОГК в сочетании с исследованием мокроты не может являться адекватной диагностической процедурой из-за низкой результативности.
  • Серологическая диагностика обычно малоинформативна у этих пациентов, в организме которых не генерируется своевременная выработка антител в ответ на инфекцию; в силу этого чаще используются методики, основу которых составляет определение антигена и/или ДНК – полимеразные цепные реакции (ПЦР).
  • Выполнение в наиболее сжатые сроки компьютерного томографического исследования легких, а также постановка патоморфологического диагноза (по результатам гистологического и культурального исследований полученных образцов тканей и смывов из трахеи и бронхов) в значительной степени повышают выживаемость пациентов в данной группе.
  • В легочной ткани одновременно могут протекать несколько процессов, в частности инфекционный с наличием одного или нескольких патогенов (Pneumocystis сarinii/jiroveci, цитомегаловирусная инфекция (ЦМВ) и т. д.). Нередко выявляется суперинфекция на фоне течения других процессов (например, на фоне развития острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) или лекарственного поражения легочной ткани).
  • Использование сокращенных схем назначаемой иммуносупрессивной химиотерапии (особенно кортикостероидами) может являться столь же значительным фактором риска развития инфекции, как и назначаемая антибактериальная терапия.

Успешность проводимой эмпирической антибактериальной терапии во многом зависит от предварительно проведенного микробиологического обследования и идентификации возбудителя. В абсолютном большинстве случаев речь идет о грибковой или смешанной бактериально-грибковой флоре. Этиологическая расшифровка ИНДП у данной категории больных представлена следующим образом [1–3, 6, 11]:

  • типичные бактерии – 37%;
  • грибы – 12%;
  • вирусы – 15%;
  • Pneumocystis carinii/jiroveci – 8%;
  • Nocardia asteroides – 7%;
  • Mycobacterium tuberculosis – 1%;
  • микст-инфекция – 20%.

Довольно часто в популяции пациентов с нейтропенией [11, 12] возникают микст-инфекции, основу которых составляют: инфекции респираторно-сентициального вируса, либо ЦМВ, или инвазия Aspergillus spp. в сочетании с грамотрицательной флорой или P. carinii/jiroveci.

Пневмоцистоз в виде моноинфекции и/или в виде микст-инфекции чаще всего описывается у пациентов, получающих системную кортикостероидную терапию (это касается как длительных курсов монотерапии кортикостероидами, так и использования их в качестве составной части режима химиотерапевтической поддержки у онкологических больных).

В современной литературе описывается увеличение количества грибковых поражений и их торпидное течение у пациентов со сниженным иммунитетом, несмотря на применение новейших противогрибковых препаратов [8, 11, 12].

В настоящее время наиболее актуальными являются три инфекционных агента, вызывающих легочные изменения: Pneumocystis carinii/jirovici, представители рода Aspergillus (особенно A.

fumigatus) и Cryptococcus neoformans [12, 14].

Таксономически пневмоцисты относят к грибам. В начале нового тысячелетия тип Pneumocystis carinii, вызывающий инфекции у человека, был выделен в отдельный вид Pneumocystis jiroveci — в честь чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, впервые описавшего этот микроорганизм как причину заболевания у человека.

P. jiroveci, являющийся внеклеточным паразитом с преимущественным тропизмом к легочной ткани, поражает пневмоциты 1-го и 2-го порядков.

Читайте также:  Асцит при онкологии: жидкость в брюшной полости при злокачественном раке яичников в запущенной стадии, сколько живут больные, диета и уход, лечение в москве

Сложности при проведении дифференциальной диагностики в случае подозрения на развитие у пациента пневмоцистной пневмонии (ПП) в основном объясняются тем фактом, что стандартное обследование больных малоинформативно, до 20% из них имеют стертую клинику, а рентгенологическое обследование не выявляет патологии.

Первыми признаками развивающейся ПП являются медленно нарастающая гипоксемия, одышка и кашель при скудности данных физического осмотра и рентгенологических проявлений.

С клинических позиций выделяют три стадии болезни.

  • Отечная стадия, продолжительностью в среднем 7-10 дней, характеризуется медленно нарастающей одышкой, которая неуклонно прогрессирует, вплоть до выраженной одышки в покое, и сопровождается сухим непродуктивным кашлем. В легких хрипы не выслушиваются, дыхание, как правило, ослабленное. Симптомы общей интоксикации незначительны (субфебрилитет, общая слабость). Рентгенологическая картина в начале заболевания неясная, чаще всего описываемая как вариант нормы; реже выявляется прикорневое снижение пневматизации легочной ткани и усиление интерстициального рисунка.
  • Для ателектатической стадии (продолжительность около 4 нед) характерна выраженная одышка в покое (до 30-50 дыхательных движений в 1 мин), пациентов беспокоит малопродуктивный кашель с выделением вязкой мокроты, нередко описывается вздутие грудной клетки. Часто отмечается фебрильная лихорадка. Аускультативная картина характеризуется жестким и/или ослабленным дыханием (локально или над всей поверхностью легких), иногда выслушиваются сухие хрипы. На более поздних этапах в клинической картине заболевания на первый план выходят симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Рентгенологи на этой стадии более чем в половине случаев выявляют билатеральные облаковидные инфильтраты (симптом “бабочки”), а также – обильные очаговые тени (“ватное” легкое).
  • Последняя, эмфизематозная стадия характеризуется развитием эмфизематозных лобулярных вздутий и, возможно, разрушением альвеолярных перегородок с развитием пневмоторакса. Клинически может наблюдаться некоторое улучшение состояния больных, уменьшение одышки.

Диагностические мероприятия, направленные на выявление Pneumocystis jiroveci, начинают с получения индуцированной мокроты. Материал исследуют методом прямой микроскопии окрашенных мазков.

В последнее время для более точной диагностики разработаны и применяются метод ПЦР, иммунофлюоресцентные методы с моно- и поликлональными антителами.

Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем в сочетании с трансбронхиальной биопсией позволяет почти в 100% случаев обнаружить возбудителя и, следовательно, является наиболее эффективным и достоверным методом диагностики ПП.

В тех случаях, когда пациенты прибегали к лечению пентамидином, эффективность диагностики с использованием бронхоальвеолярного лаважа снижалась до 60%. Окончательный диагноз пневмоцистоза ставится при обнаружении цист или трофозоидов в ткани или альвеолярной жидкости [7, 9].

В настоящее время обследование пациентов с подозрением на развитие ПП проводится по следующей схеме — всем больным с пневмонией лечение назначается эмпирически, и только при тяжелом легочном процессе проводится легочная биопсия.

В отсутствие адекватного специфического лечения пневмоцистоза летальность достигает 100% у пациентов с иммунодефицитами и 50% — у недоношенных детей.

Прогноз остается неблагоприятным (зависит от фонового состояния), и без коррекции иммунного статуса у 15% пациентов возникают рецидивы ПП [4, 8].

У пациентов, не получающих триметоприм-сульфаметоксазол (или иные антибактериальные препараты, назначаемые в режиме химиопрофилактики при высоком риске развития пневмоцистоза (табл. 2), сохраняется высокая вероятность возникновения пневмоцистоза на фоне развития ЦМВ-инфекции, что, возможно, связано с блокировкой альвеолярных макрофагов и снижением функции CD4-лимфоцитов.

Относительно частоты выявления пневмоцистоза в группе пациентов с иммунодефицитными состояниями (в которую не вошли пациенты с ВИЧ-инфекцией), следует отметить, что при отсутствии своевременно проводимых профилактических мероприятий примерно у 5–12% пациентов развивается развернутая клиника пневмоцистоза [13]. Применение активной антиретровирусной терапии существенно снижает риск развития ПП при СПИДе. В случае снижения уровня CD4 < 200/ммЁ в обязательном порядке назначается первичная профилактика P. jirovici-инфекции продолжительностью 4–6 мес [15].

На сегодняшний день препаратом выбора для лечения ПП является комбинация триметоприма и сульфаметоксазола в соотношении 1 : 5, вводимая внутривенно. Доза для взрослых составляет 20 мг триметоприма (с 100 мг сульфаметоксазола) на кг массы тела в день.

Вводятся препараты тремя равными порциями с интервалом через 8 ч в течение 1–3 нед (табл. 3). В случае отказа от стандартной схемы лечения альтернативой может служить назначение комбинации препаратов клиндамицина с примаквином.

Применение данной комбинации по эффективности сравнимо с использованием триметоприма в сочетании с сульфаметоксазолом.

В качестве дополнения к антибактериальным препаратам в терапии в первую очередь назначаются глюкокортикостероиды, особенно при развитии гипоксемии — с целью предупреждения усиления дыхательной недостаточности на фоне начала антипневмоцистной терапии.

Как пример развития ПП у больного с тяжелым иммунодефицитом, обусловленным ВИЧ-инфекцией, представляем историю болезни больного Ш. 1939 г. р., поступившего в ГВКГ им. Н. Н. Бурденко 05.11.04 г. с жалобами на общую слабость, повышение температуры тела, кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, одышку при физической нагрузке, похудание на 3–4 кг за последние 3 мес.

При расспросе больного удалось установить, что заболевание манифестировало остро (15.10.04), на фоне общего недомогания поднялась температура, появились малопродуктивный кашель, одышка при физической нагрузке.

Лечился самостоятельно, принимал жаропонижающие препараты, амоксициллин в течение 5 дней с незначительным положительным эффектом.

В связи с ухудшением состояния (повторный подъем температуры, усиление одышки при незначительной физической нагрузке) обратился в поликлинику, где при осмотре была диагностирована левосторонняя верхнедолевая пневмония (рентгенологически подтвержденная).

Учитывая локализацию воспалительного процесса, проводилась дифференциальная диагностика с туберкулезом легких. Фтизиатр диагноз не подтвердил, а изменения на рентгенограммах были расценены как проявления диффузного пневмофиброза с гиповентиляцией верхней доли левого легкого. Из анамнеза врач также выяснил, что в этом же году больной проводил неоднократное «очищение организма» через прямую кишку.

Рисунок 1. Обзорная рентгенография органов грудной клетки от 11.11.04.

Поражение легких у больной с ВИЧ инфекцией

Поражение легких у больной с ВИЧ инфекцией

Осепян М.Р.

Научный руководитель: д.м.н., проф. Кароли Н.А.

ГБОУ ВПО Саратовский ГМУ им.В.И. Разумовского Минздрава РФ.

Кафедра госпитальной терапии

Пневмонии на фоне иммунодефицитных состояний, одна из самых распространенных инфекций дыхательных путей. У больных с ВИЧ инфекция развивается медленно, но в итоге больные погибают от ОДН.

 Больная К. 36 лет госпитализирована в отделение пульмонологии ОКБ 9.11.12 г. с жалобами на одышку с преимущественным затруднением вдоха при небольшой физической нагрузке, непродуктивный кашель при вдыхании холодного воздуха, общую слабость, похудание на 17 кг в течение года.

Пациентка с 2008 года наблюдается по поводу ВИЧ-инфекции, противовирусную терапию не получала. За 2 месяца до госпитализации отметила появление вышеописанных одышки и кашля. В течение октября одышка постепенно нарастала, кашель усиливался. Обратилась к терапевту по месту жительства, назначен цефтриаксон без эффекта.

Отметила однократное повышение температуры тела до 37,2 С. Выполнена рентгенография ОГК (1.11.12 г), где выявлены рентгенологические признаки интерстициальной пневмонии в фазе инфильтрации. Консультирована в СПИД- центре, назначена терапия: комбивир, виримун, флюконазол, ко-тримаксозол.

В связи с отсутствием положительной динамики госпитализирована в отделение пульмонологии ОКБ.

При поступлении состояние тяжелое. Кожные покровы чистые, влажные, гиперемия кожи лица, цианоз. Температура 36,7ºС, ЧДД 20-22 в минуту, ЧСС 125 в минуту, АД 130/80 мм.рт.ст. SaО2 –88-90%  в покое, при нагрузке – до 75%.

При объективном обследовании отмечено наличие жесткого дыхания, ослабленного ниже углов лопаток  с обеих сторон. Крепитация базальная с обеих сторон ниже углов лопаток. При компьютерной томографии выявлено интерстициальное поражение легких, внутригрудная лимфаденопатия. При лабораторном обследовании: СРБ – 96 мг/л,  СОЭ-16 мм/ч. В анализе мокроты: лейкоциты 40-45 в поле зрения.

Пациентке поводилась оксигенотерапия, антибактериальная (меропенем 3гр/сут., азаран 2 гр. в/в 2 раза в день), противовирусная (комбивир 2 таб/сут, вирамун 200мг/сут.), противомикробная (лефлобакт 500мг/сут., бисептол 960 мг/сут.), противогрибковая (флюконазол 150мг/сут.) терапия.

На фоне терапии отмечается положительная динамика: уменьшился кашель, исчезли признаки дыхательной недостаточности. На рентгенограмме ОГК (19.11.12г.) интерстициальная пневмония с тенденцией к разрешению инфильтративных изменений. Пациентка была выписана на амбулаторное лечение.

Данное наблюдение представляет интерес вследствие необычного развития клинической картины и успешного консервативного лечения пневмонии у больной с ВИЧ-инфекцией.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector