Пневмоцистная пневмония: симптомы и диагностика. Лечение пневмоцистной пневмонии в Москве

Пневмония пневмоцистная (ПЦП) — это заболевание дыхательной системы, проявляющееся как инфекционно-токсический синдром, поражающий легкие и мелкие бронхи. Возбудителями заболевания — являются пневмоцисты Pneumocystis carinii, описанные в 1909 г. и выделенные из организма животного в 1912 г.

Из-за этого вначале считали, что данный возбудитель не опасен для человека. В 1942 г. была выделена пневмоциста Pneumocystis jiroveci, ставшая причиной вспышки пневмонии у грудных детей и детей с низким иммунитетом.

Pneumocystis jiroveci названа в честь ученого Отто Йировица, который первым описал данный возбудитель, вызывающий легочную форму заболевания у людей.

Возбудитель пневмоцистоза широко распространен, как среди людей, так и среди различных животных. Выявляется повсеместно, но наиболее часто пневмоцистную инфекцию диагностировали в США, Канаде, странах Западной Европы. С 1938 по 1963 гг. отмечались вспышки, а к 1991г.

в мире было зарегистрировано более 100 000 случаев пневмоцистоза.

В России и странах СНГ эта инфекция до настоящего времени официальной статистикой не учитывается из-за трудности постановки этиологического диагноза на основании клинических проявлений и слабого уровня лабораторной диагностики [1].

Группами риска в отношении заражения пневмоцистозом являются [1]:

  • дети недоношенные, ослабленные новорождённые и дети раннего возраста с гипогаммаглобулинемией, гипотрофией и рахитом;
  • дети из домов ребенка;
  • пожилые люди из домов престарелых;
  • больные лейкозом, онкологические больные, реципиенты органов, получающие иммунодепрессанты;
  • больные туберкулезом;
  • больные цитомегалией и другими вирусными инфекциями;
  • ВИЧ-инфицированные;
  • больные, перенесшие массивную кровопотерю;
  • больные, длительно получающие стероидную терапию;
  • пациенты с лучевой болезнью.

Основными путями передачи являются воздушно – капельный, воздушно-пылевой, аэрогенный и ингаляционный. Входными воротами возбудителя служат дыхательные пути. Фактор передачи инфекции – мокрота, слизь верхних дыхательных путей.

Источником инвазии является больной или носитель данного возбудителя. Среди здорового населения до 10 % случаев выявляются носители пневмоцист [1].

После взаимодействия с больным инкубационный период ПЦП составляет 4-8 недель. У детей старшего возраста и взрослых заболевание, как правило, характеризуется острым началом напоминающим, воспаление легких.

Проявляются все симптомы интоксикации: озноб, повышение температуры тела, боль в груди, кашель надсадного характера.

Постепенно наступают признаки дыхательной недостаточности: учащенное дыхание, синюшность кожных покровов, одышка.

Течение пневмоцистной пневмонии у детей начинается скрыто, первые симптомы появляются только после поражения легких: кашель коклюшеобразный (лающий, не дающий облегчения), затрудненное дыхание, удушающего характера (обычно по ночам), мокрота серого цвета и пенистая.

У детей недоношенных и с ослабленным иммунитетом (особенно в возрасте до 6 месяцев) ПЦП протекает более тяжело. Наблюдается нарастание симптомов пневмонии (воспаления легких), одышка (может прогрессировать до затруднения дыхания в покое) сначала с сухим, а потов вязким с мокротой кашлем, вздутие грудной клетки, вплоть до развития пневмоторакса (проникновение воздуха в плевральную полость).

Своевременное и компетентное лечение приводит к выздоровлению. В случае сниженного иммунодефицита (ВИЧ-инфекции, при СПИДе) смерть наступает в среднем в 50% случаев. Смерть от пневмонии при ВИЧ наступает по причине дыхательной недостаточности из-за нарушения газообмена.

Если отсутствует лечение и ранняя диагностика могут возникнуть следующие осложнения: абсцесс легкого (некроз легочной ткани с образованием полости), неожиданный пневмоторакс (скопление воздуха в плевральной полости), эксудативный плеврит (воспаление плевральных листков, скопление жидкости в плевральной полости).

Диагностика данного заболевания затруднена из-за отсутствия специфических поражений легочной ткани. Специалисты делают вывод на основании анамнеза, выявления причин, повлекших за собой ослабление иммунной системы, и нетипичного течения пневмонии. Должна настораживать скудная клиническая картина на фоне сильной одышки. Рентгенография не дает точной картины, понадобится проведение МРТ или КТ.

Постановка диагноза «пневмоцистоз» основывается на микроскопическом выявлении паразитов характерных размеров и формы (цисты, прецисты и трофозоиты) или по характерной эозинофильной пене (окраска препаратов гематоксилином и эозином), внутри которой лежат цисты.

Дальнейший прогресс в диагностике пневмоцистоза, связан с внедрением новых современных технологий, таких как: иммунологический, иммунофлюоресцентный, молекулярно – генетический методов исследования.

На сегодняшний день для первых двух методов (ИФА и иммунофлюоресцентный), зарегистрированных в установленном порядке тест – систем отечественных производителей нет, а зарубежные аналоги на российском рынке не представлены и не зарегистрированы, поэтому использование данных методов не представляется возможным [1].

При выявлении случаев заболевания в медицинских организациях и как редкий паразитоз – пневмоцистоз требует подтверждения в референс – лаборатории. Так в паразитологической лаборатории ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области» с 2014 г. по 2016 г. были подтверждены шесть случаев пневмоцистоза методом ПЦР у ВИЧ – инфицированных пациентов [2].

Пневмоцистная пневмония: симптомы и диагностика. Лечение пневмоцистной пневмонии в МосквеРис 1. Проведение исследований методом ПЦР.

При помощи данного метода определяют возбудителя, а не реакцию на его внедрение со стороны организма.

Метод позволяет точно диагностировать заболевание ещё в инкубационном периоде, когда нет никаких клинических или лабораторных признаков болезни, а также в любые сроки на фоне заболевания.

Кроме того, это позволяет одновременно в течение нескольких часов, в одном и том же материале, проводить поиск нескольких возбудителей без какого-либо ущерба для качества ответа.

Использованы данные:

  1. Методические рекомендации МР 3.2.0003-10 «Пневмоцистоз – актуальная иммунодефицит-ассоциированная инфекция (эпидемиология, клиника, диагностика и лечение)».
  2. Информационные бюллетени ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии в Липецкой области» за 2014 – 2016 г.г.

Ссылки по теме:

  • Исследования на паразитарные заболевания

Глава 3. Особенности течения пневмоцистной пневмонии у ВИЧ-инфицированного ребенка

Пневмоцистная пневмония — редкая форма патологии легких, вызываемая внеклеточным грибом Pneumocistis jiroveci, поражающая лиц с тяжелыми дефектами иммунитета, больных, принимающих иммуносупрессивную терапию, онкологических больных, недоношенных и ослабленных детей, ВИЧинфицированных пациентов в стадии СПИДа.

По таксономическому положению пневмоцисты относят к высшим грибам — аскомицетам или базидиомицетам, для них также характерны некоторые свойства протозоев [8]. Распространенность пневмоцист в природе широкая, выявляют пневмоцисты не только у людей, но и у животных. Для человека патогенна P.

jiroveci, названная в честь чешского ученого-паразитолога Отто Йировеца, впервые описавшего этот микроорганизм как причину заболевания у человека.

Заражение происходит воздушно-капельным путем. Пневмоцисты обладают тропизмом к легочной паренхиме и не вызывают поражения верхних и средних дыхательных путей. Сезонность заболевания не характерна.

Развитие пневмоцистоза определяется биологическими свойствами возбудителя и состоянием иммунной системы человека и связано с поражением как гуморального, так и клеточного иммунитета, в том числе с лимфоцитозависимым дефектом макрофагов, не распознающих размножающихся пневмоцист [3].

Клетками-мишенями для пневмоцист являются альвеолоциты 1-го типа, поражение которых проявляется деструкцией клеток, нарушением целостности альвеолярной мембраны и развитием экссудативных явлений. Для построения собственной клеточной оболочки P. jiroveci используют фосфолипиды сурфактанта человека.

Это приводит к общему повреждению сурфактантного обмена: дисбалансу в уровнях сурфактантных фосфолипидов и протеинов, гиперсекреции сурфактанта [1]. Активность альвеолярных макрофагов при этом направлена на защиту альвеол от избыточной продукции сурфактанта, а не на поглощение возбудителя.

Гиперпродукция сурфактанта на фоне развивающейся дисфункции альвеолярных макрофагов приводит к заполнению альвеол относительно гомогенной пенистой массой. Белки экссудата разрушают и инактивируют сурфактант, активируют фиброзирование межальвеолярных перегородок, что приводит к гипоксемии. Происходит снижение секреторной функции альвеолоцитов 2-го типа и возрастание их пролиферативной активности [7].

Частота пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией в странах Европы и США достигает 60%. Летальность от пневмоцистной пневмонии в среднем составляет 13%. В России частота пневмоцистной пневмонией у ВИЧ-инфицированных колеблется от 5,6 до 8,5%.

Летальные исходы от пневмоцистной пневмонии у больных с поздними стадиями ВИЧ-инфекции составляют 7,1% и занимают 4 место после туберкулеза, бактериальной пневмонии, инфекционного эндокардита [4]. Заболевание, как правило, ограничивается легкими, но при глубокой иммуносупрессии возможны генерализованные формы.

Пневмоцистная пневмония — наиболее частая СПИД-индикаторная патология у детей; ее частота у больных СПИДом детей, по данным центра по контролю заболеваний (CDC) США 1995 г., составляла 34% от всех случаев СПИДа у детей.

Чаще эта инфекция развивается у детей первого года жизни (57—72% случаев), пик заболеваемости приходится на возраст 3—6 мес, поэтому детям первого года жизни особенно показана медикаментозная профилактика. Риск пневмоцистной пневмонии на первом году жизни у ВИЧинфицированных детей, не получающих профилактику, составляет 7—20%.

Пневмоцистная пневмония может сочетаться с другими инфекционными поражениями легких на фоне ВИЧ-ассоциированной иммуносупрессии, что значительно усложняет диагностику. У детей, получающих профилактику бисептолом, пневмоцистная пневмония практически не регистрируется.

Читайте также:  Свищ прямой кишки: лечение без операции в Москве, запись на прием и консультацию

Пневмоцистная пневмония — самая частая причина смерти младенцев, инфицированных ВИЧ, от нее умирают 50—60% младенцев на стадии СПИДа [6].

Диагностика пневмоцистной пневмонии сложна из-за отсутствия патогномоничных клинических признаков, частого сочетания с несколькими инфекционными заболеваниями на фоне глубокой депрессии иммунной системы, а также трудностей лабораторного подтверждения.

Самым важным для диагностики пневмоцистной пневмонии является клиническая настороженность в отношении к этой инфекции у ВИЧ-инфицированных. В клинической картине пневмоцистной пневмонии у больных ВИЧ-инфекцией отмечается подострое начало заболевания, субфебрильная или небольшая фебрильная лихорадка, непродуктивный, навязчивый, приступообразный кашель, длящийся несколько недель или месяцев или постоянный, мучительный кашель, экспираторная или смешанная одышка, возникающая вначале при физической нагрузке, а затем и в покое, прогрессирующая дыхательная недостаточность. Может выделяться пенистая мокрота. Над легкими может определяться укорочение перкуторного звука, аускультативно жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы, крепитация, больше в задних отделах легких [2].

Рентгенологические изменения в легких характеризуются двусторонним прикорневым усилением сосудистого рисунка, снижением пневматизации, появлением «облаковидных» инфильтратов с обеих сторон, при прогрессировании процесса опред…

Н.И. Петрук, Д.Ю. Овсянников, А.М. Болибок, А.В. Шолтояну, С.А. Носов, И.И. Крюков, Л.А. Захарова, А.А. Крушельницкий, Е.А. Дегтярева, О.И. Жданова

Пневмоцистная пневмония у больных лимфомой Ходжкина

Пневмоцистная пневмония (ПП) – оппортунистическая инфекция, вызываемая простейшим микроорганизмом Pneumocystis, – считается самой смертоносной болезнью у людей с нарушенным иммунитетом. Возбудитель пневмоцистоза был выделен P. Delanoе более 100 лет назад из легочной ткани грызунов как отдельный вид.

Изучение этого микроорганизма до 80-х годов XX века связано в основном с пневмониями у грудных детей, однако с появлением большого числа лиц с приобретенным иммунодефицитом (вследствие ВИЧ-инфекции, применения цитостатической терапии и глюкокортикостероидов – ГКС) основное внимание исследователей обращено на взрослую популяцию.

Пневмоциста – одноклеточный микроорганизм, являющийся паразитом млекопитающих и человека.

Долгое время пневмоцисту относили к простейшим как по внешним признакам, так и по причине химической структуры клеточной оболочки, приводящей к невозможности ее культивирования на питательных средах для грибов и нечувствительности к противогрибковым средствам (в отличие от антипаразитарных средств).

Однако пневмоцисты содержат структуры, подобные аскоспорам грибов, а не спорогонии, как у простейших, и метаболизм пневмоцисты также сходен с таковым у грибов.

Кроме того, молекулярно-биологические и молекулярно-генетические исследования показали, что последовательность нуклеотидов в т-РНК пневмоцист имеет высокую степень гомологии с последовательностью нуклеотидов т-РНК дрожжевых грибов, а м-ДНК содержит гены дегидрогеназы и цитохромоксидазы, которые на 60% подобны генам грибов и только на 20% генам простейших. В связи с этим, несмотря на ряд неясностей, по современным представлениям пневмоцисту относят к грибам-аскомицетам. Выделено несколько видов пневмоцисты – P. carinii, P. jirovecii, P. murina, P. oryctolagi, P. wakefieldiae [1-6]. В своем развитии они проходят следующие стадии развития: трофозоиты (3-5 мкм), предцисты (5 мкм), цисты (5,5-8 мкм) и спорозоиты (внутрицистные тельца) 1-3 мкм. Развитие паразита происходит внеклеточно на альвеоцитах 1-го типа. При созревании оболочка цисты разрывается, и в альвеолы попадают спорозоиты нового поколения, продолжающие путь развития до трофозоитов, предцист и цист. Часть спорозоитов выходит во внешнюю среду при кашле с капельками мокроты.

Пневмоцисты так широко распространены среди многих видов диких и домашних животных (мыши, крысы, хорьки, кролики, крупный рогатый скот, свиньи, собаки и т.д.), что спонтанное носительство пневмоцисты считается обычным явлением.

Внешне пневмоцисты от разных видов животных почти идентичны, однако иммунологические и генетические исследования, а также опыты по передаче пневмоцисты выявляют четкие отличия и строгую специфичность пневмоцисты, выделенной от различных видов животных и человека.

Источник заболевания у человека – больной или носитель этого микроорганизма; инфекция передается воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем при аспирации в дыхательные пути [2].

Контакт с пневмоцистой происходит в раннем детстве, в возрасте старше 3-5 лет антитела к P. carinii или P. jirovecii выявляются у более 80% населения. Циркуляция возбудителя среди людей происходит без дополнительных хозяев.

В связи с таким широким распространением в популяции существует естественный резервуар этой инфекции – взрослые люди, которые в основном бессимптомно переносят инфицирование, и медицинские работники являются в этом процессе значимым звеном [1, 7].

У людей с нормальной функцией иммунной системы, прежде всего клеточного звена иммунитета, пневмоцисты не вызывают патологии, их численность регулируется альвеолярными макрофагами.

Возникновение ПП у людей со сниженным иммунитетом в основном связано с уменьшением числа лейкоцитов, особенно лимфоцитов-хелперов, и пациенты с малым числом лимфоцитов CD4+, как правило, имеют более высокий риск развития этой инфекции [8, 9].

При дефекте клеточного иммунитета и снижении функциональной активности альвеолярных макрофагов возбудитель активно размножается и его эндогенные формы (трофозоиты, предцисты и цисты) заполняют полость альвеол.

Альвеолярный экссудат принимает типичный пенистый вид, при микроскопии в нем обнаруживают пневмоцисты, клеточный детрит, лейкоциты, фибрин. В некоторых участках легких наблюдается развитие ателектазов, часть альвеол, особенно в передневерхних отделах легких, буллезно вздувается. Все это приводит к нарушению вентиляции и газообмена [5, 6]. В ателектатической стадии заболевание проявляется нарастающей легочной недостаточностью рестриктивного типа и смертью больного в отсутствие адекватного лечения [2].

У ПП существуют характерные клинические и лабораторные признаки, однако заболевание может протекать нетипично, при этом молниеносность течения ПП у больных группы риска обусловливает необходимость крайне быстрого выполнения диагностического алгоритма и срочного назначения патогенетической терапии [1].

Хорошие результаты современной программной терапии опухолевых заболеваний системы крови во многом связаны с интенсификацией лечения, особенно у больных молодого возраста с потенциально излечимой лимфомой Ходжкина (ЛХ).

Однако есть и «оборотная сторона медали» – возникновение глубокого и длительного дефицита клеточного и гуморального иммунитета. В этой ситуации создается благоприятная почва для развития тяжелых оппортунистических инфекций, в частности ПП.

Обсуждаются различные режимы профилактики этого грозного осложнения [10, 11]. Мы приводим результаты диагностики и лечения ПП у больных с ЛХ за 15 лет.

Проведен ретроспективный анализ данных 741 пациента с диагнозом ЛХ, получавших программную полихимиотерапию (ПХТ) в Гематологическом научном центре МЗ РФ с 1999 по 2013 г.

Диагноз ЛХ установлен всем пациентам на основании критериев ВОЗ с обязательным гистологическим и в большинстве случаев иммуногистохимическим подтверждением.

Стадию заболевания устанавливали на основании данных физического и инструментального исследований, включавших наряду с общепринятыми методами компьютерную томографию (КТ) грудной клетки и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости, периферических лимфатических узлов и средостения, билатеральную трепанобиопсию. Стадию заболевания устанавливали в соответствии с классификацией Ann-Arbor. Для оценки состояния легочной ткани применяли КТ грудной клетки, для выявления возбудителя пневмонии выполняли фибробронхоскопию (ФБС) с исследованием бронхоальвеолярной лаважной жидкости (БАЛЖ) бактериологическими и иммунологическими методами. При подозрении на сочетание ПП с прогрессией опухолевого поражения выполняли торакоскопическую биопсию легких с иммуногистохимическим исследованием. Диагноз ПП устанавливали при выявлении в БАЛЖ пневмоцист (более 5 пневмоцист в препарате) методом реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ).

Читайте также:  Трижды негативный рак молочной железы: прогноз, выживаемость, классификация и лечение тройного негативного рака груди

За 15-летний период (1999-2013 гг.) мы наблюдали 741 больного с гистологически подтвержденным диагнозом ЛХ (525 больных с впервые выявленной ЛХ первичных и 216 – с рецидивом заболевания).

Пациенты с I и II стадиями без неблагоприятных прогностических факторов получали курсовую ПХТ по программе ABVD.

Пациентам с III-IV стадиями заболевания или II стадией с неблагоприятными прогностическими факторами проводили более интенсивную ПХТ по программам BEACOPPbas, BEACOPPesc, BEACOPP-14.

Консолидирующая лучевая терапия выполнена пациентам с остаточными образованиями более 2 см после ПХТ BEACOPPesc, BEACOPP-14 или на область вовлеченных зон после ПХТ ABVD. С 2006 г. 390 больных ЛХ во время ПХТ BEACOPP для профилактики ПП получали триметоприм/сульфаметоксазол 960 мг 2 раза в сутки 2 раза в неделю или 480 мг ежедневно.

За время наблюдения ПП выявлена у 22 (3%) пациентов, медиана возраста 32 года (18-65 лет), соотношение мужчин и женщин 1:1,1. У 82% больных этой группы диагностированы развернутые стадии ЛХ (IIB-IV).

Среди гистологических подтипов ЛХ нодулярный склероз составил 88%, смешанно-клеточный вариант – 12%. Из 22 пациентов с ПП 6 (27%) не получали пероральную профилактику триметопримом/сульфаметоксазолом.

Большинство случаев ПП возникло у пациентов с впервые выявленной ЛХ: ЛХ de novo у 17 больных, первично-резистентное течение ЛХ у 2, поздний рецидив ЛХ у 3. Чаще развитие ПП отмечали после 5-6 курсов ПХТ по программе BEACOPPbas/BEACOPP-14 (рис. 1).

Рисунок 1. Число случаев ПП в зависимости от числа курсов ПХТ. ТСКК – трансплантация стволовых кроветворных клеток.

Так, из 17 пациентов с впервые выявленной ЛХ у 14 клиническая картина ПП развилась в течение 1 нед после окончания 5 или 6 циклов BEACOPPbas/BEACOPP-14, у 1 больного – после 5 циклов ABVD, у 1 – после 6 циклов ABVD и только у 1 больной – после первого цикла BEACOPPesc.

При лечении поздних рецидивов ЛХ у 3 пациентов ПП возникала также после 6 курсов лечения и более: у 1 пациента – после 6 курсов ПХТ (4 BEACOPP-14 и 2 ABVD), у 1 больной – после 6 циклов BEACOPP-14 и у 1 – на 14-е сутки после трансплантации аутологичных стволовых клеток.

У пациентов с резистентным течением ЛХ возникновение ПП отмечено после циклов второй линии Dexa-BEAM и в период паллиативной терапии Chlad-V.

Наиболее частыми симптомами ПП в нашем исследовании являлись фебрильная лихорадка (88%), одышка (82%), непродуктивный кашель или кашель с отхождением скудного количества мокроты (35%), реже отмечалась боль в грудной клетке – у 2 пациентов, озноб – у 1, головная боль – у 1; тяжелая гипоксемия выявлена у 16 (73%) пациентов.

Диагностику ПП проводили с использованием инструментальных и бактериологических методов исследования. При КТ грудной клетки в дебюте ПП выявлены альвеолярно-интерстициальные инфильтративные изменения различной распространенности и интенсивности у 69% больных, множественное мелкоочаговое поражение – у 31% (рис. 2).

Рисунок 2. Рентгенологическая картина поражения легких при ПП. КТ грудной клетки. При дальнейшем прогрессировании пневмонии отмечалось слияние фокусов поражения с образованием обширных зон консолидации легочной ткани.

Диагностическая ФБС с бронхоальвеолярным дренажем выполнена у всех 22 пациентов. У всех больных диагноз ПП доказан обнаружением пневмоцист в БАЛЖ методом РНИФ. Проведение торакоскопической биопсии легких для исключения опухолевого поражения органа потребовалось у 3 пациентов.

При гистологическом исследовании биоптатов с иммуногистохимическим анализом специ­фическое поражение легких не выявлено, у 1 пациентки гистохимически подтверждено наличие пневмоцист.

У 4 больных диагноз ПП подтвержден только при гистологическом исследовании аутопсийного материала легких.

При установлении диагноза ПП 21 (95%) больному проводили комбинированную противомикробную терапию с применением триметоприма/сульфаметоксазола в высоких дозах внутривенно (120 мг/кг).

У 3 пациентов в связи с резистентностью терапия триметопримом/сульфаметоксазолом заменена пентамидином 4 мг/кг/сут внутривенно.

У 9 (41%) из 22 больных с крайне тяжелой степенью дыхательной недостаточности (ДН) или с рентгенологической картиной сопутствующего легочного фиброза с противоотечной целью в течение нескольких дней применяли ГКС в дозе 60-90 мг/сут.

Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) потребовалась 10 (45%) пациентам. Общая летальность при ПП составила 32% (умерли 7 пациентов), при этом среди больных без ИВЛ случаев смерти не было, в то время как среди пациентов с ИВЛ летальность составила 70% (умерли 7 из 10 пациентов).

Кроме того, летальность существенно выше в группе больных с рецидивом ЛХ или с резистентным течением ЛХ – 80% (умерли 4 из 5). Смерть наступала на 14-55-е сутки (медиана 30 дней) от момента появления клинических признаков ПП.

Непосредственной причиной смерти были прогрессирующая ДН и сопутствующие септические осложнения. У 4 из 7 умерших больных имелись повторные пневмотораксы, связанные с разрывом булл легочной паренхимы.

Всем этим больным проводилась ИВЛ в агрессивных режимах с фракцией О2 до 80-90%, средняя длительность проведения ИВЛ составила 38 сут.

У всех этих больных бактериологическим, серологическим и молекулярно-биологическим методами доказан полиэтиологический характер пневмонии (сочетание пневмоцистной, бактериальной и вирусной инфекции).

Несмотря на адекватное дренирование плевральных полостей, добиться их герметичности не удалось, и все пациенты умерли от прогрессирующей ДН.

Только у 1 пациента в данной группе до развития ПП имелись рентгенологические признаки лекарственно-индуцированного блеомицетинового пульмонита.

Нами отмечена высокая частота ассоциации пневмоцисты с другими возбудителями: в 72% случаев с герпесвирусной инфекцией (по данным вирусологического исследования БАЛЖ и крови), в 22% – с бактериальной инфекцией, в 11% случаев в результате прогрессирования течения инфекционного поражения развивался сепсис.

Популяция больных ЛХ относится к типичной группе риска развития ПП, куда входят люди с ВИЧ-инфекцией; больные, получающие иммуносупрессивную терапию по поводу гемобластозов, солидных опухолей, трансплантации костного мозга и органов, системных заболеваний соединительной ткани; больные с цитомегаловирусной инфекцией [1, 12, 13].

При этом существенное значение имеет длительность терапии, поскольку основное число случаев ПП у обследованных нами больных возникло после 5-6 курсов ПХТ. Это может свидетельствовать о кумулятивном иммуносупрессивном эффекте цитостатического и стероидного воздействия курсовой ПХТ.

Мы не отметили учащения ПП после лучевой терапии, что подтверждает отнесение пациентов, получавших лучевую терапию, к нетипичной группе риска развития ПП.

В ретроспективном исследовании французских авторов [14], проведших анализ 56 случаев ПП у онкологических больных без ВИЧ-инфекции за 5 лет (с 2001 по 2006 г.

), большинство заболевших составили больные с гемобластозами (78,6%, из них 32% после трансплантации костного мозга), длительно получавших терапию (медиана 24 мес, диапазон 4-49 мес), в том числе ГКС 57% пациентов.

В 43% случаев лечение проводили в ОРИТ, 29% больным потребовалось проведение ИВЛ, общая летальность составила 20%.

Другое большое ретроспективное исследование охватило 52 гематологических отделения за 10-летний срок наблюдения (1990-1999 гг.) [15].

За это время 55 пациентов заболели ПП, из них 18 (33%) после трансплантации стволовых клеток костного мозга. Лечение триметопримом/сульфаметоксазолом получали 52 пациента, 1 – пентамидином и 1 – дапсоном.

От ПП в течение 30 сут умерли 16 (29%) пациентов. Многофакторный анализ показал, что длительная терапия ГКС (р

Пневмоцистоз

Пневмоцистоз – широко распространенная оппортунистическая инфекция, вызываемая внеклеточным паразитическим дрожжеподобным грибом Pneumocystis jirovecii (старое название – Pneumocystis carinii, Pneumocystis carinii forma especialis Spanish hominis). P.

jirovecii (carinii), обладает выраженным тропизмом к легочной ткани, поражая при этом пневмоциты первого и второго порядков. Цикл развития представлен двумя фазами: половой и бесполой. Различают три основные морфологические формы P.

jirovecii (carinii): трофозоит, циста, спорозоит.

Основной путь передачи P.jirovecii воздушно-капельный. Описаны единичные случаи трансплацентарной передачи пневмоцист. Факторы передачи: мокрота, слизь верхних дыхательных путей.

Входными воротами инфекции являются дыхательные пути. P.jirovecii (carinii) может неопределенное время находиться на эпителии зева, дыхательных путей больных и здоровых носителей.

Более 10% здорового населения являются носителями пневмоцист.

Читайте также:  Смерть от алкоголя: симптомы, статистика, с таблетками, лекарствами

Инкубационный период заболевания составляет от 8–10 дней до 2–5 недель, в ряде случаев определить его невозможно, т.к. при иммунодефицитных состояниях оно развивается при реактивации латентной инфекции (человек может быть заражен еще в раннем детстве). Инфекция, вызванная Р.

jirovecii, при дефиците гуморального и клеточного иммунитета характеризуется манифестным течением. Рецидивы пневмоцистной пневмонии отмечаются у 10% детей и взрослых с иммунодефицитами, при СПИДе – у 25–30% при отсутствии вторичной профилактики.

Пневмоцистоз – ведущая опппортунистическая инфекция. Пневмоцистная пневмония является частым осложнением у больных гемобластозами (49,0%), реже у больных солидными опухолями (4,0%).

Применение иммуносупрессивной терапии у реципиентов при трансплантации органов также может привести к развитию пневмоцитоза.

У здоровых людей пневмоцистоз – достаточно редкое заболевание. У детей раннего возраста болезнь протекает как классическая интерстициальная пневмония с четким соответствием стадиям патологического процесса.

Пневмоцистоз у детей может протекать также под маской острого ларингита, обструктивного бронхита или бронхиолита.

На фоне грубого нарушения клеточного иммунитета пневмоцистоз может проявляться не только поражением легких, но и надпочечников, щитовидной железы, печени, селезенки, ЖКТ, сердца, кожи, а также могут развиться отиты, мастоидиты и гаймориты пневмоцистной этиологии.

Патогномоничных симптомов при пневмоцистной пневмонии нет, но триада клинических симптомов – сухой кашель, субфебрильная температура и постепенно нарастающая одышка при физической нагрузке – характерна особенно при развитии болезни у ослабленных детей.

У детей до года заболевание может протекать не только как интерстициальная пневмония, но и в виде ларингита, обструктивного бронхита или бронхиолита, у детей старше года – как астматический бронхит. При развитии отека легких возможен летальный исход заболевания в результате острой дыхательной недостаточности, связанной с резким нарушением вентиляции легких и газообмена.

При длительном рецидивирующем течении (при неадекватной терапии) у больных с выраженным иммунодефицитным состоянием возможно развитие полостей в легких. Любые диагностические и лечебные манипуляции в разгар болезни (получение индуцированной мокроты, бронхоскопия, установка подключичного катетера и пр.

) и даже изменение положения тела больного могут привести к спонтанному пневмотораксу. Никогда не бывает плеврита (за исключением сочетания пневмоцистоза с туберкулезным процессом).

В большинстве случаев при пневмоцистозе рентгенологическая картина не имеет характерных особенностей и характеризуется как двустороннее симметричное поражение интерстиция легких (описана как «завуалированные», «ватные» легкие»). Достаточно часто у больных ВИЧ-инфекцией при физикальном и рентгенологическом обследовании не выявляют никаких изменений, несмотря на прогрессирующую легочную недостаточность.

Показания к обследованию. Наличие выраженной легочной патологии у лиц следующих категорий:

  • пациенты с иммунодефицитом различной природы;
  • дети: недоношенные, ослабленные новорожденные, раннего возраста с гипогаммаглобулинемией, гипотрофией и рахитом;
  • дети из домов ребенка;
  • пожилые люди из домов престарелых;
  • больные лейкозом, онкологические больные, реципиенты органов, получающие иммунодепрессанты;
  • больные туберкулезом;
  • больные ЦМВИ;
  • больные ВИЧ-инфекцией на поздних стадиях болезни, имеющие признаки дыхательной недостаточности;
  • больные, длительно получающие стероидную терапию;
  • пациенты с лучевой болезнью.

Дифференциальная диагностика. В случае интерстециальных изменений в легких: туберкулез, микоплазменная инфекция, ЦМВИ, токсоплазмоз, гистоплазмоз, криптоспоридиоз (с поражением легких), фиброзирующий альвеолит.

Материал для исследования

  • Мокрота, индуцированная мокрота, БАЛ, биоптаты легочной ткани, аспираты из трахеи, смывы и мазки из ротоглотки – микроскопические исследования, выявление ДНК, выявление АГ;
  • сыворотка крови – определение АТ.

Этиологическая лабораторная диагностика включает визуальное выявление возбудителя при использовании микроскопии, обнаружение его АГ или ДНК, определение специфических АТ к P.jirovecii (carinii).

Сравнительная характеристика методов лабораторной диагностики, показания к применению различных лабораторных исследований и интерпретация их результатов.

 Наиболее часто используемым в рутинной лабораторной диагностике пневмоцистной пневмонии является микроскопическое исследование окрашенных мазков, мазков-отпечатков препаратов различного биологического материала: мокрота, индуцированная мокрота, БАЛ, биоптаты, у детей раннего возраста – аспираты из трахеи, смывы и мазки из ротоглотки. Выбор метода окрашивания и типа исследуемого биологического материала во многом влияет на достоверность результатов анализа.

При окрашивании соответствующих препаратов с целью выявления P.jirovecii (carinii) используют классические методы, подразделяемые на две группы.

Первая группа методов позволяет дифференцировать внутреннюю структуру клетки без окрашивания оболочки (окраска по Романовскому, по Граму и др.). Такое окрашивание предназначено для проведения скринингового исследования, требующего дополнительной верификации.

При использовании второй группы методов (импрегнация метенамин-серебряным нитратом по Гомори, окраска толуидиновым синим и др.) визуализируется клеточная стенка возбудителя без определения внутренней структуры.

Наиболее универсальным способом окрашивания препаратов биологического материала, позволяющим выявлять все морфологические формы пневмоцист, является окраска по Романовскому–Гимзе.

Диагностическая чувствительность микроскопического исследования индуцированной мокроты составляет (в зависимости от способа окрашивания) 80–90%. К несомненным достоинствам процедуры получения образца относятся: отсутствие необходимости проведения инвазивных медицинских манипуляций, легкость выполнения и низкая себестоимость.

Однако при выборе данного вида биологического материала следует учитывать, что эффективность выявления P.jirovecii (carinii) в индуцированной мокроте у больных, неинфицированных ВИЧ, значительнее ниже, чем у пациентов с ВИЧ–инфекцией.

При отрицательном результате тестирования препаратов индуцированной мокроты рекомендуют исследование БАЛ, диагностическая чувствительность возрастает при исследовании двустороннего БАЛ по сравнению с односторонним. Комплексное исследование трансбронхиального биоптата и БАЛ позволяет обнаружить пневмоцисты практически в 100% случаев.

При исследовании трансбронхиального биоптата (содержащего не менее 25 неповрежденных альвеол), полученного при проведении фибробронхоскопии, диагностическая чувствительность составляет 66–98%.

У пациентов, которым противопоказано проведение трансбронхиальной биопсии при прогрессирующем течении заболевания, возможно получение исследуемого материала с помощью чрезкожной интраторакальной аспирации. Метод открытой биопсии легкого дает наилучшие (100%) результаты, но применяется в крайне редких случаях, когда невозможно установить диагноз другим способом.

Выявление АГ P.jirovecii (carinii) с использованием метода РИФ (РНИФ) проводят в мазках различного биологического материала: мокрота, индуцированная мокрота, БАЛ, биоптаты; у детей раннего возраста – аспираты из ротоглотки и трахеи, смывы и мазки из ротоглотки.

Диагностическая чувствительность выявления ДНК P.jirovecii (carinii) методом ПЦР при исследовании образцов индуцированной мокроты у пациентов с лабораторно подтвержденной пневмоцистной пневмонией составляет 100%.

Однако обнаружение ДНК возбудителя в мокроте и даже в БАЛ не является однозначным доказательством болезни, а может свидетельствовать о носительстве. Наиболее перспективным при диагностике пневмоцистоза представляется определение концентрации ДНК P.

jirovecii (carinii) в образцах мокроты, индуцированной мокроты, БАЛ, биоптатах, аспиратах из трахеи, смывах и мазках из ротоглотки.

Выявление специфических АТ IgG и IgM к P.

jirovecii (carinii) в крови играет значительную роль в диагностике пневмоцистоза, особенно при эпидемиологических исследованиях, оценке течения латентной инфекции или невозможности проведения лабораторных исследований других видов биологического материала.

Для определения АТ IgG и IgM к P.jirovecii (carinii) используют методы РНИФ и ИФА. Определение АТ необходимо проводить в динамике, для исследования отбирают образцы крови, взятые с интервалом 14 дней. У больных с иммунодефицитами определение АТ не информативно.

Особенности интерпретации результатов лабораторных исследований. Результаты лабораторных исследований должны быть сопоставлены с клиническими данными.

При выраженных клинических проявлениях легочной патологии обнаружение P.

jirovecii (carinii) ее АГ или ДНК в биологическом материале из респираторного тракта (БАЛ, мокрота, индуцированная мокрота, аспират трахеи, биоптаты легочной ткани) является лабораторным подтверждением диагноза “пневмоцистоз”.

Выявление 4-х кратного нарастания титра/уровня АТ IgG и/или выявление АТ IgM к Pneumocysti sjiroveci говорит об остром инфекционном процессе, вызванном этим возбудителем. Обнаружение только АТ IgG без увеличения уровня во втором образце указывает на наличие анамнестических АТ. Следует учитывать, что АТ IgG к АГ пневмоцисты среди здорового населения выявляют в 60–80%.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector