Виды лапароскопических операций при раке желудка

Лечение рака, локализованного в брюшной полости или области таза, в некоторых случаях может быть проведено и без операции.

Но если радиохирургия на КиберНоже (например, при лечении рака печени, рака почки) или таргетное лечение не показаны, то пациенту предстоит хирургическое вмешательство.

О том, какие преимущества имеет лапароскопия (малотравматичная лапароскопическая хирургия) перед лапаротомией (полостной операцией) рассказывает материал официального сайта Онкологической клиники МИБС.

Виды лапароскопических операций при раке желудка

Лечение рака, локализованного в брюшной полости или области таза, в некоторых случаях может быть проведено и без операции.

Но если радиохирургия на КиберНоже (например, при лечении рака печени, рака почки) или таргетное лечение не показаны, то пациенту предстоит хирургическое вмешательство.

О том, какие преимущества имеет лапароскопия (малотравматичная лапароскопическая хирургия) перед лапаротомией (полостной операцией) рассказывает материал официального сайта Онкологической клиники МИБС.

Что такое лапароскопическая хирургия?

Название этого направления хирургии происходит от основного прибора – лапароскопа, представляющего сегодня небольшую трубку, оснащенную миниатюрной камерой высокого разрешения и лампой подсветки. Изначально лапароскопия служила средством визуальной диагностики состояния органов брюшной полости и тазовой области.

Малотравматичный доступ обеспечивается путем введения оптического прибора в полость через лапароскопический порт, установленный небольшой прокол в брюшной стенке. С развитием технологии лапароскоп используется для контроля за действиями, которые хирург производит специальными инструментами, вводимыми через аналогичные порты.

Лапароскопия или лапаротомия?

Начиная сравнение различных вариантов хирургического удаления опухоли следует помнить, что лапароскопия далеко не всегда является равноценной заменой традиционной полостной операции. Точно также, как радиохирургия не заменяет фотонную лучевую терапию, а расширяет арсенал методов, доступных врачу конкретного лечебного учреждения.

Полостные операции все еще остаются востребованными при обширных опухолевых поражениях, при которых длительность лапароскопического вмешательства в таком объеме сделает его проведение нецелесообразным, а также комбинируются с лапароскопическими методами.

Поэтому предпочтение следует отдавать онкологическим клиниках, предлагающих максимально широкий выбор методов лечения рака.

Тем не менее, в большинстве случаев именно лапароскопическая хирургия является лучшим выбором, обеспечивая меньшую травматичность вмешательства. Но меньший объем здоровых тканей, которые несут нагрузку во время доступа хирурга к удаляемой опухоли, – не единственное преимущество этого метода.

Вне зависимости от причины вмешательства, лапароскопическая хирургия представляет недостижимый для традиционной хирургии уровень сохранности здоровых тканей и органов. И наиболее известное преимущество – отсутствие разрезов, – вне всяких сомнений имеет высокую важность. Но не является, на чем любому хирургу необходимо делать акцент в коммуникации с пациентами, единственным преимуществом.

При лапароскопии не требуется разрез брюшной стенки в процессе доступа к опухоли

  • вместо разреза для доступа инструмента хирурга и возможности визуального контроля делается один или несколько проколов брюшной стенки, в каждом из которых которых размещается лапароскопический порт для введения различных инструментов и лапароскопа;
  • за счет снижения травмы брюшной стенки метод позволяет активизировать (поставить на ноги) пациента уже через 24 часа после операции, что снижает риски значительного количества осложнений, связанных непосредственно с длительным нахождением в лежачем положении;
  • после лапароскопического вмешательства болевой синдром гораздо менее выражен, а значит ниже потребность в анальгетиках, в т.ч. наркотических, и в пребывании в палате интенсивной терапии.

Лапароскопия обеспечивает вывод увеличенного изображения высокого разрешения с хорошо освещенного места проведения манипуляции

  • за счет увеличения изображения и микрохирургических инструментов рассечение тканей при лапароскопии происходит более прецизионно, что выражается в большей точности при удалении опухолей, а также в меньшей кровопотере;
  • применение лапароскопии в труднодоступных для “открытой” хирургии местах (особенно, малый таз) позволяет выполнять вмешательство под четким визуальным контролем, и сохранить сфинктер прямой кишки для дальнейшей реконструкции с сохранением функции органа, что имеет высокую важность для сохранения качества жизни у пациентов с различными видами рака кишечника (колоректальный рак, рак анального канала и др.);
  • при необходимости визуальной оценки может быть выполнена лапароскопия в диагностических целях, которая подтвердит необходимость дальнейшего вмешательства;
  • возможность записи хода передаваемой на монитор хирурга картинки позволяет вести единовременные консультации с другими специалистами (телемедицина), а также использовать результаты записи для оценки динамики процессов, если потребуется повторное вмешательство.

При лапароскопии воздух из пространства операционной практически не поступает в брюшную полость

  • для предоставления наилучшего доступа брюшная полость обычно наполняется углекислым газом (живот “надувается” как воздушный шар, стенка брюшной полости поднимается над внутренними органами как купол). Таким образом обеспечивается избыточное давление, исключающее попадание воздуха из пространства операционной внутрь. Соответственно, снижается риск раневых осложнений: нагноения ран в раннем и формирования грыж в позднем послеоперационном периоде;

Лапароскопия в лечении онкологических заболеваний

Особенностью пациентов с онкологическими заболеваниями является более тяжелое общее состояние организма.

В таком случае преимущества лапароскопической хирургии, обеспечивающей минимальную травму здоровых тканей с минимальными осложнениями, более полное удаление опухоли и быстрейшее восстановление, позволяют быстрее перейти к следующим этапам комплексного лечения рака – химиотерапии, лучевому лечению.

Когда применение лапароскопии при лечении рака не оправдано?

  • при тяжелом общем состоянии пациента

Если у пациента имеются тяжелые сопутствующие заболевания, при котором эффект от более длительного наркоза, то необходимо оценивать риски последствий открытой хирургии и лапароскопии (лапароскопические операции длятся дольше, чем открытые вмешательства);

  • при удалении опухоли значительного размера предпочтительнее комбинация с лапаротомией

Небольшой диаметр лапароскопического порта может потребовать рассечения опухоли значительного размера на более мелкие фрагменты перед ее удалением за пределы организма.

Это усложняет работу хирурга, увеличивает длительность нахождения под наркозом, а также создает дополнительные риски по занесению опухолевых клеток на здоровые ткани.

В таком случае предпочтительнее провести иссечение опухоли лапараскопически, а для эвакуации удаляемого препарата выполнить разрез брюшной стенки. В таком случае минимальным будет и объем разреза, и время до его закрытия, что ускорит восстановление.

  • недостаточный уровень подготовки хирурга или обеспеченности оборудованием

Именно хирургия опухолей требует соблюдения стандартов подготовки, проведения лапароскопической операции и обеспеченности максимально возможным спектром инструментов и оборудования.

Особенно это касается выполнения удаления опухолей кишечника, при котором необходимо максимально сохранить функцию органа для сохранения качества жизни пациента.

Именно дорогое специализированное оснащение онкологической клиники может иметь ключевое значение для полноценного восстановления всех механизмов работы кишечника после лечения.

Вестник московского онкологического общества

Informo, ergo sum!

Виды лапароскопических операций при раке желудка

  • МосковскогоОнкологического
  • Общества
  • ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ КАК АЛЬТЕРНАТИВА ТРАДИЦИОННЫМ ХИРУРГИЧЕСКИМ ВМЕШАТЕЛЬСТВАМ.
  • ХХ ЛЕТ ПОИСКА ЛУЧШИХ РЕШЕНИЙ!
ИНФОРМАЦИОННЫЙ БЮЛЛЕТЕНЬМОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА ИЗДАЕТСЯ С 1994 Г.

№6-8 (569) 2010 ИЮНЬ-АВГУСТ

ЗАСЕДАНИЕ 569 посвященное памяти проф. Б.Е. Петерсона,

состоится в четверг 10 июня 2010 г. в 17:00

в конференц-зале Российского онкологического

научного центра им. Н.Н. Блохина

Председатели: проф. А.И. Пачес, чл.-корр. РАМН, проф. И.С. Стилиди

  1. Повестка дня:
  2. ВОПРОСЫ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ ХИРУРГИИ РАКА ЖЕЛУДКА
  3. Демонстрация, видеофильм, обзор состояния проблемы:
  4. ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА

Меликов С.А., Стилиди И.С. (Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

Доклад, видеофильм:

ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Тютюник П.С. (Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета

  • Московского государственного медицинского стоматологического университета)
  • ВСЕОБУЧ АВТОРОВ ПУБЛИКАЦИЙ

По установившейся традиции накануне отпусков «Вестник Общества» публикует Правила составления рефератов сообщений, представляемых для обсуждения на заседаниях Московского онкологического общества. Эти сведения будут полезны для подготовительной научной работы в предстоящие летние месяцы, а также и в более отдаленной перспективе.

  1. ПРАВИЛА СОСТАВЛЕНИЯ СООБЩЕНИЙ, ПРЕДЛАГАЕМЫХ К ПУБЛИКАЦИИ
  2. В ТРУДАХ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Сообщения принимаются в виде рефератов, которые следует представлять в текстовом формате и, желательно, в электронной версии. В реферате в сжатой форме излагается основное содержание сообщения.

Акцентируется внимание на новых сведениях, представляемых в сообщении. Текст должен обеспечить понимание основных положений, того нового, что содержится в работе. Недопустимо употреблять общие фразы и общие положения.

Рекомендуется следующая схема:

1) Изложить, не повторяя заголовка, тему, объект, характер и цель работы; методику (если она новая или необходима для понимания сути и особенностей сообщения).

2) Отразить результаты работы, отдавая предпочтение новым проверенным фактам. Следует подтвердить полученные результаты цифровыми показателями, указав пределы точности, интервалы достоверности.

3) Представить выводы, оценки, рекомендации; принятые или отвергнутые гипотезы; сферу возможного применения результатов проведенного исследования.

Изложение должно быть предельно кратким, точным, понятным. Следует применять стандартные термины и разъяснять значение новых при первом упоминании.

Редакция оставляет за собой право сокращать и исправлять поступившие материалы без изменения их основного содержания.

ТРУДЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

Рефераты сообщений:

PROCEEDINGS OF THE MOSCOW CANCER SOCIETY № 569 (June 10, 2010) THE USE OF VIDEO-ASSISTED LAPAROSCOPIC SURGERY IN PATIENTS WITH GASTRIC CARCINOMA

Report, video-presentation: LAPAROSCOPY’ RADICAL SURGERY IN PATIENTS WITH GASTRIC CARCINOMA. By Dr. S. Melikov, Prof. I. Stilidi. (The N.N. Blokhin Cancer Research Center’ Surgical Department of Abdominal Oncology).

Report, video-presentation: THE TECHNIQUE OF LAPAROSCOPY’ LYMPH-NODE DISSECTION IN SURGERY FOR GASTRIC CARCINOMA. By Prof. I. Xatkov, Dr. R. Izrailov, Dr. P. Tutunnik (Moscow Medical University of Stomatology).

Читайте также:  Матрас от пролежней для лежачих больных с компрессором и без него

Демонстрация, видеофильм, обзор состояния проблемы:

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ДИСТАЛЬНАЯ РЕЗЕКЦИЯ ЖЕЛУДКА ПО ПОВОДУ РАКА

Меликов С.А., Стилиди И.С. (Российский онкологический научный центр им. Н.Н. Блохина)

За два десятилетия после первых лапароскопических эндовидеохирургических операций (1991-1994) накоплен значительный опыт, позволяющий применять эти методики в хирургии рака желудка. Однако дискуссия о месте лапароскопической онкохирургии продолжается, в том числе на крупных научных форумах.

В первую очередь, возникают сомнения в возможности соблюдения онкологических принципов оперирования, обеспечивающих радикализм операций, а также их большей, по сравнению с традиционными «открытыми» вмешательствами, продолжительностью.

Именно поэтому при обсуждении места лапароскопической хирургии рака желудка основное внимание уделяется совершенствованию методики мобилизации желудка и прилежащих органов, технике выполнения лапароскопической D2-лимфодиссекции и пластического этапа операции, в целях достижения радикальности вмешательства и профилактики интра- и послеоперационных осложнений.

В хирургическом отделении абдоминальной онкологии РОНЦ начата работа по изучению возможностей эндохирургических операций при раке желудка, опухолях надпочечников, неэпителиальных опухолях тонкой кишки, других опухолях органов брюшной полости. Представляет интерес опыт первой лапароскопической дистальной субтотальной резекции желудка с выполнением D2-лимфодиссекции.

Больная 52 лет поступила в РОНЦ по поводу перстневидноклеточного рака антрального отдела желудка. Опухоль локализовывалась в пилорическом канале.

Глубина инвазии, по данным эндоскопической ультразвуковой сонографии – в пределах мышечной оболочки, по данным инструментальных методов исследования признаков поражения регионарных лимфоколлекторов, иных органов и тканей – не выявлено. Патологических изменений сердечно-сосудистой и дыхательной систем не отмечено.

Хирургическое вмешательство выполнялось бригадой в составе хирурга и двух ассистентов; визуализация и выполнение операции обеспечивалось установкой пяти троакаров диаметром 10 мм.

Оптический троакар был установлен в пупочной области, рабочие – по среднеключичной и передней подмышечной линиям справа и слева. Этап мобилизации желудка с лимфодиссекцией выполнялся при помощи ультразвукового скальпеля «Harmonic», а также аппарата «Force Triad».

Лигирование сосудов проводилось клипированием. Лимфодиссекция выполнена в полном объеме с соблюдением принципов моноблочного удаления лимфоузлов с прилежащей клетчаткой.

Пересечение 12-перстной кишки, резекция желудка проводились с применением сшивающих аппаратов. Гастроэнтероанастомоз сформирован в модификации Ру. Желудочно-кишечный и межкишечный анастомозы выполнены с применением методики интракорпорального формирования соустий посредством сшивающих аппаратов «Tyco».

Время оперативного вмешательства составило 6 часов 50 минут, кровопотеря – 200 мл. Результаты гистологического исследования удаленного препарата подтвердили диагноз перстневидноклеточного рака IА стадии. Установлено прорастание слизистой и мышечной оболочек желудка, без поражения серозной. В 28 исследованных лимфоузлах – без элементов опухолевого роста.

Больная активизирована на следующий день после операции. При контрольной рентгенографии анастомозов отмечена удовлетворительная эвакуация контрастного вещества из культи желудка по отводящей петле. В течение 3 месяцев пациентка остается под амбулаторным наблюдением без признаков прогрессирования опухоли и функциональных расстройств пищеварения.

Таким образом, первый опыт лапароскопической резекции желудка продемонстрировал возможность выполнения радикальной операции с полным соблюдением принципов онкохирургии. Это позволяет считать перспективным развитие данного метода.

Сравнительная оценка результатов лапароскопических и традиционных операций по данным литературы подтверждает аналогичную оценку радикальности хирургических вмешательств (по количеству удаленных лимфатических узлов и отсутствию опухолевых клеток в краях резекции) и частоте послеоперационных осложнений. Вместе с тем, несмотря на существенно большую продолжительность лапароскопических операций их преимущества очевидны по таким критериям как меньшая интраоперационная кровопотеря, более ранняя отмена наркотических анальгетиков, более короткий реабилитационный период.

  • Возможно полагать, что отработка техники лапароскопических вмешательств, усовершенствование оборудования и инструментария позволят сократить продолжительность операций и расширить показания к применению эндохирургии в клинической практике.
  • Доклад, видеофильм:
  • ТЕХНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ВЫПОЛНЕНИЯ ЛИМФОДИССЕКЦИИ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКИМ ДОСТУПОМ ПРИ РАКЕ ЖЕЛУДКА

Хатьков И.Е., Израилов Р.Е., Тютюник П.С. (Кафедра факультетской хирургии № 2 лечебного факультета

Московского государственного медицинского стоматологического университета)

В 2000-х гг. лапароскопические эндовидеохирургические операции стали активно применяться в онкохирургии.

Основополагающим при этом является соблюдение принципов онкологического радикализма – исключение механического воздействия на опухоль до ее сосудистой и лимфатической изоляции, мобилизация комплекса удаляемых тканей от периферии к опухоли, адекватный объем лимфодиссекции.

Возможность полного удаления клетчатки и лимфоузлов в зонах регионарного метастазирования при лапароскопии остается предметом дискуссии о перспективах эндовидеохирургии. Опыт нашей работы позволяет оценить технику выполнения и адекватность лапароскопической лимфодиссекции в абдоминальной хирургии, в частности, при раке желудка.

Необходимость адекватного хирургического вмешательства на путях лимфооттока обусловлена значительной частотой лимфогенного метастазирования злокачественных новообразований желудка.

Общепризнанным стандартом является выполнение D2-лимфодиссекции, при которой должно удаляться не менее 25 лимфатических узлов. Операция выполняется из 5 доступов, расположенных по окружности (веерообразно) относительно мезогастрия. Применяются троакары диаметром 10 мм.

Последовательность выполнения этапов лапароскопической операции соответствует этапности традиционного хирургического вмешательства.

Адекватный объем лапароскопической лимфодиссекции обеспечивается должной визуализацией хирургического вмешательства.

Для этого применяется специальная (30°) оптика, в целях атравматичности процедуры применяются мягкие атравматические «окончатые» зажимы с длинными браншами.

Необходимым инструментом является также ультразвуковой скальпель типа «Harmonic» что обеспечивает прецизионность работы в непосредственной близости от крупных сосудов, тщательный гемостаз, профилаткику послеоперационной лимфорреи.

РЕТРОСПЕКТИВЫ МОСКОВСКОГО ОНКОЛОГИЧЕСКОГО ОБЩЕСТВА

См. обсуждение материалов по аналогичной тематике:

ЗАСЕДАНИЕ № 559 (09.06.2009) Видеохирургия в торакальной онкологии

ЗАСЕДАНИЕ № 564 (28.01.2010) Современные возможности лапароскопии в онкологии

Рак желудка: лечение, операция, цена. Онкология желудка, удаление в СПб

Рак желудка – это довольно часто встречающееся  заболевание, которое быстро развивается и метастазирует.  В мире ежегодно от рака желудка погибает около 8 млн. человек, а в России – около 48 000.     

Распространение этого заболевания в различных странах  неравномерное. Япония, Россия, Бразилия, Финляндия  считаются регионами  с высокими показателями заболеваемости и смертности от рака желудка.

Жители Средней Азии, республик Закавказья,  США, Мексики  и некоторых других стран заболевают реже.  Связывают это, в основном, с характером питания,  образом жизни, факторами окружающей среды. Преимущественно заболевают люди в возрасте старше 50 лет.

Однако, в последнее время злокачественные опухоли все чаще встречаются в более молодом возрасте. По некоторым данным рак желудка встречается у мужчин чаще (32%), чем у женщин (21%). Однако не все исследователи с этим согласны.

  Важно отметить, что ранние формы рака желудка лечатся очень успешно, но поскольку симптомы заболевания возникают поздно, то чаще люди обращаются для обследования и лечения слишком поздно.

Причины возникновения рака желудка

Как и для других злокачественных новообразований, не существует одной конкретной причины или предрасполагающего фактора, вызывающих развитие опухоли.

Большое значение имеет питание. Избыток крахмалистой пищи, малое употребление  свежих  овощей и фруктов, недостаток в рационе животных белков и избыток животных жиров, как показывают исследования, способствуют развитию заболевания.

Отрицательную роль играет злоупотребление алкоголем, курение, нерегулярное питание, плохое пережевывание пищи. Как выяснили исследователи, рак желудка в 3,4 раза реже встречается у людей, которые вскармливались грудным молоком более года.

Несомненно, большую роль играет наличие хронических болезней желудка.

При длительном существовании хронического  воспалительного процесса в слизистой желудка (хронический гастрит),  при наличии гастродуоденального рефлюкса, когда происходит заброс содержимого двенадцатиперстной кишки и желчи  в желудок,  происходит  перестройка желудочного эпителия в кишечный (метаплазия эпителия), это  является  фоном для роста злокачественных опухолей.  Также часто  к злокачественным опухолям желудка приводят полипы,  наличие  язв, которые трансформируются в злокачественную форму.  Поэтому своевременное лечение  этих заболеваний желудка имеет профилактическое значение для рака желудка.

  • Классификация онкологии желудка
  • Классификация рака желудка важна для определения тактики лечения, выбора вида операции и определения прогноза жизни для пациента.
  • Опухоли разделяют по локализации в различных отделах желудка: кардиальный отдел, дно, тело, антральный и пилорический отделы  желудка.
  • На тактику лечения влияет гистологическая структура опухоли: наиболее часто встречается аденокарцинома (95%), реже плоскоклеточный,  недифференцированный и мелкоклеточный раки.

Также для  тактики лечения и дальнейшего прогноза принципиальным является определение стадии заболевания. В настоящее время стадия рака определяется в соответствии с международной классификацией по распространенности процесса (система TNM).

В соответствии с ней оценивают 3 основных показателя: T – отражает глубину прорастания опухоли в стенку желудка, окружающие ткани и органы; N – определяет количество пораженных  лимфоузлов; M – определяет наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

При раке желудка выделяют 4 стадии болезни:

  • На I стадии  опухоль  располагается в пределах слизистой и подслизистой оболочки желудка, не достигая его мышечного слоя. При этом нет метастазов ни в  лимфатических узлах, ни в других органах.
  • На II стадии опухоль прорастает мышечную оболочку желудка, однако по прежнему располагается внутри органа, не выходя за его серозный покров. На этой стадии могут быть одиночные метастазы в  лимфатических узлах, расположенных вблизи стенки желудка и удаляемых в процессе операции.
  • При III стадии болезни опухоль достигает значительных размеров, может занимать несколько отделов желудка и выходит за его пределы, врастая в соседние органы. К этой же стадии относят опухоли меньших размеров, если есть  множественные метастазы в регионарные лимфатические узлы.
  • IV стадия не зависит от размеров первичной опухоли, определяется  наличием  отдаленных метастазов и характеризуется крайне неблагоприятным прогнозом.

Наличие рака желудка может проявляться следующими симптомами:

  • слабость, отсутствие аппетита, снижение работоспособности,
  • необъяснимое похудание,
  • анемия.
Читайте также:  Гранулематоз вегенера - лечение в Москве, диагностика и симптомы заболевания

Первые проявления рака желудка могут отличаться в зависимости от расположения опухоли:

  • Если она расположена в кардиальном отделе (верхней части желудка), то в первую очередь  можно обратить внимание на сложность с проглатыванием грубой пищи или крупных кусков, а также повышенное слюноотделение. Позже может появиться рвота, боли, ощущение тяжести в области груди, сердца или между лопаток.
  • В случаях расположения  опухоли в антральном отделе (нижняя часть желудка), преобладают признаки застоя пищи в желудке: ощущение тяжести, отрыжка, рвота, неприятный, тухлый запах от рвотных масс и изо рта.

Осложнения онкологии желудка

Наиболее частые осложнения рака желудка – это кровотечение и стеноз (нарушение прохождения пищи из-за закрытия просвета желудка опухолью).

Кровотечение из опухоли возникает в результате действия на опухоль кислого желудочного сока или при распаде большой опухоли. В этом случае у больного постепенно нарастает слабость, появляется головокружение, в анализах крови снижается уровень гемоглобина.

В тех случаях, когда опухоль прорастает крупные сосуды, и их стенки разрушаются, кровотечение может быть достаточно сильным. При этом возможно очень быстрое нарастание слабости, головокружения, появление «черных точек» перед глазами. возможна потеря сознания.

Довольно частым проявлением желудочного кровотечения может быть рвота «кофейной гущей», так как при взаимодействии с желудочным соком кровь принимает вид «кофейной гущи».

Также при сильном кровотечении  могут появляться каловые массы черного цвета, дегтеобразный, полужидкий или жидкий стул.

Стеноз — это закрытие просвета желудка растущей опухолью, в результате чего нарушается прох

ождение пищи. Чаще всего стеноз возникает при опухолях, расположенных в пилорическом (выходном) отделе желудка.

  Возникает застой пищи в желудке, появляется чувство тяжести, отрыжка «тухлым», рвота съеденной накануне пищей.

Быстро нарастает слабость, больной худеет, истощается, нарастает анемия, снижается уровень белка, может возникнуть обезвоживание организма и судорожные состояния в результате нарушения электролитного баланса.

Основные методы диагностики рака желудка

Достоверным методом является фиброгастроскопия с биопсией опухоли и морфологическим (гистологическим) исследованием биопсийного материала. Других  надежных методов первичного выявления опухоли желудка нет.

Ввиду сложности визуализации и дифференцировки данной патологии на ранних этапах, необходимо использование высококачественной видеоэндоскопической аппаратуры с функцией увеличения изображения и возможностью  осмотра в узком спектре.

Эти мероприятия помогают выявить рак на ранней стадии, даже когда образование менее 1 мм.

        Применение специальных (витальных) красителей,  а также мультифокальная биопсия, являющиеся в нашей клинике повседневной практикой, позволяют объективно поставить диагноз, определить степень распространения опухолевого поражения.

В дальнейшем для определения стадии процесса и планирования лечения необходима спиральная компьютерная томография (МСКТ) с болюсным контрастным усилением.

Методы лечения рака желудка

Основным радикальным методом лечения  рака желудка является хирургическая операция: субтотальная дистальная,  субтотальная проксимальная резекция желудка, гастрэктомия. При этом главным условием радикальности операции является удаление единым блоком пораженного опухолью желудка или соответствующей его части и регионарных лимфоузлов с окружающей их клетчаткой.

Хирургическое лечение может быть комбинировано с химиотерапевтическим или лучевым воздействием на опухолевый процесс. В любом случае порядок и вид лечения определяется индивидуально, исходя из вида опухоли, ее структуры, локализации и распространенности с учетом возраста пациента и его сопутствующей патологии.

Операции по удалению рака желудка

Основными операциями при раке желудка являются:

  • субтотальная  гастрэктомия (удаление большей части желудка с оставлением кардиального отдела) с лимфодиссекцией, которая выполняется при  1 и 2 стадии заболевания и расположении опухоли в антральном отделе желудка,
  • гастрэктомия или экстирпация желудка (удаление всего желудка с регионарными лимфатическими коллекторами.

В обоих случаях производится восстановление целостности желудочно-кишечного тракта путем создания анастомозов (соединений) между пищеводом, или оставшейся верхней частью желудка и тонкой кишкой (двенадцатиперстной или тощей).

Сейчас оперативное лечение на ранних (1 и 2 стадиях заболевания) может выполняться лапароскопическим (эндовидеохирургическим) способом. То есть операция проводится без большого разреза на брюшной стенке через проколы с помощью оптического оборудования и специальных инструментов. При этом необходим только небольшой разрез для извлечения удаленного желудка с опухолью.

В последнее время, благодаря развитию медицинских технологий, появилась возможность лечения «раннего рака» эндоскопическим способом (эндоскопическая  резекция слизистой — EMR или эндоскопическая подслизистая диссекция — ESD). Однако, это становиться возможным, если опухоль выявлена на самом начальном этапе развития, когда злокачественные клетки не вышли за пределы слизистой оболочки желудка или полипа.

Прогноз жизни при раке желудка

Прогноз для жизни при раке желудка определяется той стадией болезни, в какой больной обратился за хирургической помощью. Наиболее благоприятен при ранних формах рака желудка.

Так, например, при  обнаружении  злокачественных клеток в полипе желудка или опухоли, не выходящей за пределы слизистой оболочки, эндоскопическое лечение может обеспечить полное выздоровление.

На 1 стадии опухолевого процесса своевременное хирургическое лечение обеспечивает выживаемость  в 80- 90% случаев.

  1. При 2-3 стадиях прогноз во многом зависит от морфологической структуры опухоли, количества метастазов в регионарных лимфатических узлах (прямо пропорционален их числу).
  2. При 4 стадии прогноз уже неблагоприятный, и надежда на выздоровление может быть только в случае полного удаления опухоли в результате расширенных операций.
  3. Без операции, независимо от стадии заболевания, прогноз для всех больных неблагоприятен и определяется лишь сроками жизни от момента появления признаков болезни до возникновения осложнений (в среднем, по данным литературы – до 1 года).
  4. Как получить лечение онкологии желудка в клинике
  5. Лечение рака желудка в настоящее время проводится как по программам высокотехнологичной медицинской помощи Минздрава России, так и по полису ОМС (ВМП в ОМС).
  6. Для определения наиболее правильной тактики и выбора способа лечения необходима консультация хирурга. 
  7. Главное для пациента
  8. Своевременное выявление злокачественной опухоли!
  9. Можно  выделить группу  риска, то есть людей, которые имеют больше шансов заболеть  онкологическим заболеванием  желудочно-кишечного тракта, в том числе желудка.
  10. Этим людям  желательно систематически наблюдаться у терапевта или гастроэнтеролога, проходить профилактическое эндоскопическое исследование с частотой, соответственно рекомендации лечащего  врача. 

К ним можно отнести пациентов, имеющих:

  • Хронический гастрит с метаплазией эпителия желудка в кишечный эпителий.
  • Язвенную  болезнь  желудка.
  • Наличие Helicobakter pylori у пациентов  возрастной группы после 35 лет.
  • Удаленный полип желудка  в прошлом делает необходимым эндоскопическое обследование не реже 1 раза в 2 года.

И следующие  привычки:

  • Употребление избыточного количества соли (более 10 г/сут.), специй, маринованных овощей, т. к. эти вещества раздражают слизистую оболочку желудка.
  • Недостаточное употребление овощей и фруктов. По рекомендации Европейского и Российского институтов питания ежедневно надо употреблять 400-500 гр. овощей и фруктов (исключая картофель).
  • Курение более 7 сигарет в день, особенно у пациентов  возрастной группы после 40 лет.

Еще раз следует заметить: во многих случаях рак желудка  можно полностью победить.  Несомненно, наилучшего успеха можно достичь при лечении раннего рака желудка, когда опухоль ограничена слизистым или подслизистым слоями стенки желудка.

Однако и при большем распространении радикальное хирургическое лечение возможно. Сейчас существуют современные методы лечения даже в тех случаях, когда выявлены метастазы.

Принципиально важно сразу обратиться к специалисту! В нашей клинике можно пройти полноценную диагностику и лечение рака желудка, как при раннем его выявлении, так и на более поздних стадиях.

Руководство для пациентов с диагнозом: рак желудка

Современное положение и дальнейшие перспективы лапароскопической хирургии при раке желудка. обзор зарубежной литературы

 ГАУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер МЗ РТ», г. Казань

Реферат.Рак желудка является одной из наиболее распространенных злокачественных опухолей во всем мире. Основным методом лечения остается хирургическая операция. Благодаря раннему распознаванию рака желудка, совершенствованию хирургических инструментов и технологий лечение данной патологии вступило в новую эру.

Одним из впечатляющих изменений становится применение малоинвазивных операций (МИО) при раннем раке желудка.

К таким МИО относятся эндоскопическая резекция, лапароскопическая операция, робот-ассистированное вмешательство, операция из одного доступа и чреспросветное эндоскопическое вмешательство через естественный доступ.

Среди перечисленных методик наибольшее развитие приобрела лапароскопическая гастрэктомия. Лапароскопически-ассистированная дистальная резекция (ЛАДР) при раннем раке желудка (РРЖ) уже завоевала популярность вследствие хороших ближайших результатов, включая качество жизни пациента.

К настоящему времени лапароскопические операции могут быть произведены по тем же показаниям, что и открытые вмешательства. Однако другие вышеперечисленные инновации требуют дальнейшего осмысления и опыта.

Все новые идеи и техническое совершенствование призваны минимизировать хирургическую травму, улучшить исходы хирургического вмешательства и повысить качество жизни больного.

Ключевые слова: рак желудка, дальнейшие перспективы, лапароскопия, чувствительная навигационная лимфаденэктомия, малоинвазивная хирургия.

Введение

Рак желудка является одной из основных причин смерти от злокачественных опухолей во всем мире, в 2008 году от рака желудка умерли около 1 млн жителей планеты [1]. Рак желудка является второй по частоте причиной смерти от злокачественных новообразований после рака легкого [2, 3].

Заболеваемость ранним раком желудка (РРЖ) и проксимальным раком желудка постоянно повышается (от 24,8 до 50% и от 5,3 до 14% соответственно). Проксимальный РРЖ составляет 30,3% из общего числа проксимальных раков желудка, в то время как дистальный РРЖ составляет 51,5% от общего числа дистальных раков желудка [4, 5].

Выживаемость при раке желудка повысилась с 64% в конце 80-х гг. до 73,2% в новом тысячелетии [4].

Читайте также:  Современные гипотензивные препараты последнего поколения пролонгированного действия

Так как число пациентов пожилого возраста с РРЖ увеличивается, повышается и интерес хирургов к малоинвазивным операциям, таким как эндоскопическая резекция и лапароскопическая гастрэктомия. Наиболее часто хирурги выполняют лапароскопическую гастрэктомию.

К настоящему времени лапа-роскопически-ассистированная гастрэктомия при дистальном РРЖ является альтернативным методом открытой операции.

В последние годы опытные хирурги стали применять лапароскопический доступ при распространенном раке желудка (РЖ), используя более агрессивную лапароскопическую технику.

Хирурги стремятся адаптировать данную технику для выполнения навигационных лимфаденэктомий (НЛА) и еще больше минимизировать операционную травму.

Однако такие процедуры, как робот-асси-стированые операции, операции из одного доступа, чреспросветные эндоскопические вмешательства через естественный доступ (ЧПЭД), остаются в стадии изучения для применения в клинической практике.

В настоящем обзоре мы описываем современное состояние и перспективы малоинвазивной хирургии при раке желудка.

Лапароскопическая гастрэктомия при дистальном РРЖ

Учитывая хороший прогноз при РРЖ, качество жизни пациентов после операции имеет большое значение. В этом смысле лапароскопическая га-стрэктомия является методом выбора при РРЖ. После того, как Kitano в 1991 году впервые выполнил лапароскопически-ассистированную гастрэктомию (ЛАГ), данная операция получила широкое распространение во все мире, особенно в Японии и Корее.

По данным Japan Laparoscopic Gastrointestinal Surgery Study Group (JLASS), в 2009 году было выполнено 3783 лапароскопические операции при раке желудка (25,8% от общего числа операций по поводу рака желудка). Количество лапароскопических операций в 2009 году выросло в 5 раз в сравнении с 2004 годом.

Лапароскопические операции при раке желудка поддерживают и страховые компании [5].

Целью лапароскопической операции при раке желудка является уменьшение операционной травмы, повышение качества жизни пациентов без уменьшения степени радикальности процедуры.

В многочисленных публикациях сообщают о хороших ближайших исходах, мене выраженном болевом синдроме, отличных косметических характеристиках, менее выраженной воспалительной реакции, сохранном иммунном статусе, раннем восстановлении функции кишечника, менее длительном времени госпитализации и быстром возвращении к нормальной социальной активности [6—9].

По данным мультицентрового исследования JLASS, частота осложнений и летальность при лапароскопической гастрэктомии составила 13,1 и 0,7% [10—13].

Во всем мире доступны данные лишь 6 проспективных рандомизированных контролируемых исследований с предварительными результатами.

В Корее были проведены 2 небольшие рандомизированные контролируемые исследования, сравнивающие ЛАДГ и открытую дистальную гастрэктомию (ОДГ) [9, 14], и одно крупное мультицентровое рандомизированное проспективное контролируемое исследование.

По данным этого исследования, в которое вошли 179 ЛАДГ и 163 ОДГ, не отмечено значимой разницы в отношении возраста, половой принадлежности и сопутствующих заболеваний. Частота послеоперационных осложнений в группе ЛАДГ и ОДГ составила 10,5% (17/179) и 14,7% (24/163) соответственно

(Р=0,137). Послеоперационная летальность составила 1,1% (2/179) в ЛАДГ группе и 0% (0/163) в ОДГ группе (Р=0,497). Значимой разницы по частоте осложнений и летальных исходов между ЛАДГ и ОДГ группами не было [6].

Несмотря на благоприятные результаты всех упомянутых ранее исследований, нет отдаленных онкологических результатов лапароскопической га-стрэктомии при раке желудка. Даже в анализе из Великобритании, опубликованном через 15 лет после первой лапароскопической гастрэктомии, лапароскопическую гастрэктомию по-прежнему классифицируют как изучаемый метод лечения РРЖ [15].

В новом тысячелетии в западных странах проведены три фазы исследований рака толстой кишки, которые показали, что онкологические результаты лапароскопических операций на толстой кишке сходны с результатами открытых операций при лапароскопических операциях, менее выражен болевой синдром и меньше срок госпитализации. Сегодня большинство хирургов при раке толстой кишки выполняют лапароскопические операции.

При раке желудка для получения отдаленных результатов лапароскопической и открытой га-стрэктомии и выяснения роли лапароскопических операций при лечении пациентов необходимы мультицентровые рандомизированные контролируемые исследования.

Сегодня в Японии проводится рандомизированное контролируемое исследование для сравнения отдаленных результатов открытой и лапароскопической гастрэктомии при РРЖ (JCOG 0912 исследование).

При положительных результатах исследования лапароскопическая гастрэктомия может стать стандартным методом при дистальном РРЖ [16].

При обсуждении лапароскопической техники при дистальном раке желудка отметим, что появилась тенденция к выполнению интракорпоральных анастомозов вместо экстракорпоральной методики, чтобы исключить выполнение минилапаротомии для улучшения качества жизни больного. Предпочтительной процедурой является тотально лапароскопическая дистальная гастрэктомия (ТЛДГ) с формированием дельта-анастомоза.

В одном ретроспективном исследовании было высказано предположение, что ТЛДГ улучшает ближайшие хирургические результаты, более перспективна операция ТЛДГ у пациентов с ожирением, являясь наиболее адекватной методикой, позволяющей получить наилучшие ближайшие результаты операции, включая восстановление перистальтики кишечника, болевой синдром, общую частоту осложнений [17].

В другом проспективном нерандомизированном исследовании не было выявлено значимой разницы в отношении длительности операции, кровопоте-ри, иммунологических и воспалительных маркеров между ТЛДГ и ЛАДГ. Продолжительность операции была значительно меньше в ТЛДГ-группе, чем в ЛАДГ-группе или ОДГ-группе, однако стоимость ТЛДГ была значительно больше [18].

Интракорпоральные анастомозы без минилапа-ротомии завоевывают все большую популярность. Однако, чтобы доказать преимущества этой процедуры перед ЛАДГ, необходимо проведение трехфазного исследования.

Из реконструктивных методов в Японии в 2009 году наиболее часто после дистальной резекции выполняли операцию по Бильрот-1 (63,4%) и по Бильрот-2 (33,1%). Ro- и Y-гастроеюностомия была произведена в 3,3% случаев [5].

При выборе метода реконструкции хирург должен знать, страдал ли пациент диабетом типа 2.

В последние годы при диабете типа 2, по данным International Diabetes Federation, предпочтительным методом реконструкции является Ro- и Y-гастроеюностомия [19].

Предполагаемым механизмом является пассаж содержимого желудка в обход 12-перстной кишки и проксимального отдела тощей кишки с потерей сигнала, вызывающего резистентность инсулина (гипотеза верхних отделов кишечника), и быстрая реакция дистальных отделов кишечника с ранним сигналом контроля глюкозы (гипотеза нижних отделов кишечника) [20].

Считают, что для больных раком желудка с сопутствующим диабетом типа 2 и высоким индексом массы тела предпочтительным методом будет Ro- и Y-гастреюностомия [21].

В одном исследовании из Японии сообщали, что Ro- и Y-гастреюностомия после дистальной резекции желудка предпочтительнее реконструкции по Бильрот-1 для профилактики рефлюкса желчи в культю желудка и развития послеоперационных осложнений.

Авторы считают, что Ro- и Y-реконструкция являются выполнимыми и безопасными методами при ЛАДГ [22].

Лапароскопическая функционально-сберегающая гастрэктомия

В Японии привратник-сберегающая гастрэкто-мия (ПСГ) выполняется редко. В национальном исследовании 2009 года произведено лишь 86 ПСГ (0,6%) [5].

Данная процедура часто выполняется при оперативном лечении язвы желудка, описаны ряд таких ее преимуществ, как низкая частота демпинг-синдрома, рефлюкса желчи, формирования желчных конкрементов, значительного снижения частоты послеоперационной потери массы тела [23]. Однако описанные достоинства операции не подтверждены проспективными рандомизированными исследованиями.

Park с соавт. [24] сообщают, что ПСГ имеют ряд преимуществ перед операцией по Бильрот-1, таких как опорожнение желудка, рефлюкс желчи и формирование желчных конкрементов, в основном из-за сохранения печеночной ветви блуждающего нерва и привратника.

Пациенты, перенесшие ПСГ, реже страдают синдромом приема пищи, чем больные после операции по Бильрот-1. В другом исследовании сообщают, что лапароскопически ассистированная привратник-сберегающая гастрэктомия при РРЖ средней трети желудка является безопасной операцией с минимальной частотой осложнений.

Однако для выполнения этой операции хирурги должны пройти специальный курс обучения [25].

В эпоху лапароскопической хирургии желудка, привратник-сберегающие гастрэктомии могут стать методом выбора при РРЖ средней трети желудка. Необходимо проведение дальнейших мультицентровых проспективных рандомизированных контролируемых исследований.

При проксимальном РРЖ в Японии стандартным методом является тотальная гастрэктомия.

Лишь в последние годы стало повышаться число лапароскопи-чески ассистированных тотальных гастрэктомий (20 операций в 2003 году, 112 — в 2004 году и 231 — в 2008 году).

Для сравнения лапароскопически ассисти-рованная проксимальная гастрэктомия (ЛАПГ) выполняется редко. Суммарно с открытой операцией произведено лишь 141 ЛАПГ (1%) [5].

Теоретически ЛАПГ является идеальной малоинва-зивной и функциональной процедурой.

В некоторых источниках сообщают о значительных функциональных достоинствах: хорошая послеоперационная абсорбция жира, полноценное питание, профилактика анемии, продуцирование кишечных гормонов, уменьшение числа послеоперационных жалоб пациента [26, 27].

В некоторых сообщения также описывают онкологические аспекты проксимальной гастрэктомии, которые были сравнимыми отдаленными исходами даже при распространенном раке желудка [28].

Однако большинство хирургов, оперирующих желудок, воздерживаются от выполнения проксимальной гастрэктомии из-за непредсказуемости развития осложнений, таких как анастомотические стриктуры и рефлюкс-эзофагит [29—31].

Для предупреждения таких осложнений разработано несколько методов реконструкции. Эти методы можно разделить на 2 группы: эзофагогастростомия и эзофагоеюностомия.

Частота анастомотических стриктур была выше в группе гастроэзофагостомий, чем в группе эзофагое-юностомий, особенно при формировании анастомозов конец в конец.

Механизм анастоматических стриктур неизвестен. Предполагаемыми механизмами могут быть ожог при рефлюкс-эзофагите и утолщение стенки пищевода и желудка.

Сообщают о различной частоте развития рефлюкс-эзофагита — от 7 до 50%, в основном вследствие различных диагностических критериев осложнения.

Не было проведено проспективных аналитических исследований частоты и патофизиологии рефлюкс-эзофагита после проксимальной га-стрэктомии.

В недавнем ретроспективном исследовании 52 ЛАПГ и 82 ЛАТГ была показана осуществимость и эффективность лапароскопически-ассистированной проксимальной гастрэктомии. В этом исследовании частота ранних осложнений после ЛАПГ и ЛАТГ составила 23,1 и 17,1% соответственно, что статистически незначимо. Частота развития рефлюкс-эзофагита составила 30,8% в ЛАПГ-группе и 3,7% в ЛАТГ-группе (P

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector