Колостомия – это оперативное вмешательство, заключающееся в создании искусственного отверстия, которое будет осуществлять функции заднего прохода (обеспечивать адекватный пассаж кишечного содержимого и газов).
Ход операции предполагает выведение наружу участка ободочной кишки и подшивание его к тканям передней брюшной стенки. Стома может быть временной (в последующем планируется сшивание выведенных отрезков) и постоянной (является окончательным этапом хирургического лечения).
Наибольшее применение эта операция нашла в онкологии.
Показания
Колостомия является серьезным и тяжелым хирургическим вмешательством, которое в последующем может приносить больному значительные неудобства, так как требует постоянного использования калоприемника. К этому методу в хирургии прибегают в крайних случаях, когда нет другой альтернативы.
Заболевания и патологические состояния, при которых проводится наложение колостомы:
- обширное воспалительное поражение прямой и толстой кишки после проведения лучевой терапии раковых заболеваний малого таза;
- тяжелое язвенно-некротическое поражение нижних отделов толстого кишечника, не поддающееся медикаментозному лечению;
- экстирпация прямой кишки и анального сфинктера;
- травматическое повреждение толстого кишечника;
- недержание кала, не поддающееся лечению никакими другими способами;
- неоперабельное новообразование кишечника или малого таза, которое привело к кишечной непроходимости (паллиативная мера);
- наличие кишечно-пузырных или кишечно-влагалищных свищей (наложение колостомы выполняют на период лечения);
- кишечная непроходимость, если невозможно сразу восстановить целостность кишечной трубки (создается временная стома).
Противопоказания
Проведение данного оперативного вмешательства считается необоснованным:
- в случае если возможно проведение сфинктеросохраняющей операции (для возможности сохранения физиологичного акта дефекации);
- у больных с распространённым раковым процессом, когда кишечную непроходимость можно устранить частичным иссечением опухоли;
- если есть сопутствующие болезни в стадии декомпенсации.
Также при оценке рисков операции следует учитывать возможность развития следующих осложнений:
- абсцесса и воспаления колостомы и прилегающих тканей;
- послеоперационных грыж;
- некроза части кишечника;
- ретракции стомы (западение);
- рубцевание и формирование стриктуры кишечника.
Разновидности
Существуют следующие виды колостом:
- двуствольная колостомия (петлевая);
- двуствольная раздельная;
- одноствольная (концевая).
Двуствольная (петлевая) колостомия предполагает выведение на переднюю брюшную стенку и приводящего, и отводящего отрезков кишечника. При этом не происходит полного разъединения кишки (рассекается только передняя полуокружность стенки). Такой вид колостомии используют, как временную меру.
При формировании двуствольной раздельной колостомы, как и при петлевой, на переднюю брюшную стенку выводятся оба отрезка кишечника. Отличие заключается в том, что в данном случае техника операции предполагает полное разъединение кишки (приводящий и отводящий отделы выводятся по отдельности).
Одноствольная (концевая) колостома формируется из приводящей петли. При этом дистальный отрезок наглухо ушивается. Такой способ используют для формирования постоянного противоестественного заднего прохода.
Врач-хирург в индивидуальном порядке определяет выполнение какого вида колостомии показано в каждом конкретном случае.
Как проводится операция
Практически во всех случаях формирование колостомы является одним из этапов другого, более обширного оперативного вмешательства (резекция части кишечника, устранение кишечной непроходимости). Операция может осуществляться разными способами:
- лапаротомическим (открытым);
- лапароскопическим (с применением видеоаппаратуры).
Вид и методику наложения колостомы определяет лечащий врач, учитывая тип патологии, её объем и степень поражения кишечника. Также от способа проведения операции будет зависеть цена за оказание данной услуги.
Этапы оперативного вмешательства:
- Анестезиолог проводит эндотрахеальный наркоз.
- Осуществляется доступ к нужному участку толстого кишечника (зависит от локализации патологического процесса).
- Если операция проводится лапаротомическим способом, то производят один большой разрез и хирург делает все манипуляции под контролем.
- Если был выбран лапароскопический способ, то делается несколько небольших разрезов, через которые вводятся специальные хирургические инструменты и оптические приспособления, а изображение выводится на монитор (этот способ является более щадящим, но в некоторых случаях не может быть применен). Место расположения колостомы на передней части брюшной стенки также зависит от того, в какой области был осуществлен доступ и какой отдел толстого кишечника был прооперирован.
- Производится основной этап операции (удаление части кишечника, экстирпация прямой кишки и другие).
- Разрез для последующего формирования колостомы делается отдельно от основного лапаротомического разреза. Кожа в месте формирования колостомы должна быть без рубцов и воспаления. Осуществляется послойное рассечение тканей, затем хирург подшивает париетальную брюшину к тканям апоневроза и мышц.
- Через созданное отверстие петля кишечника выводится в рану и пересекается (может быть уже рассеченной, если наложению стомы предшествовала операция по резекции части кишечника).
- Из проксимального конца петли путем подшивания кишки к коже и апоневрозу формируется колостома. Стенка кишки не должна слишком сильно сдавливаться краями разреза, так как чрезмерное пережатие может привести к нарушению кровоснабжения и некрозу части кишечника.
- Если планируется наложение концевой стомы, то отводящую петлю ушивают наглухо и погружают обратно в брюшную полость.
- На последнем этапе хирург послойно ушивает разрез, через который осуществлялся основной доступ.
Уход за колостомой
Рацион питания пациента с колостомой должен быть составлен таким образом, чтобы предотвратить запоры, поносы и чрезмерное газообразование. При правильно подобранной диете не должно быть никаких расстройств пищеварения и нарушения аппетита.
Смена калоприемника должна производиться по мере его наполнения (1-2 раза в день). Перед тем как прикрепить калоприемник необходимо тщательно вымыть и обезжирить кожу.
Если имеется выраженный волосяной покров, то волосы необходимо сбрить, чтобы обеспечить надежную фиксацию калоприемника.
Если на коже вокруг стомы появляются какие-либо высыпания и покраснения, необходимо сразу обратиться к лечащему врачу.
Колостомия – это радикальная и психологически тяжелая для пациента операция. Однако при квалифицированном выполнении вмешательства и своевременном оказании превентивной психологической помощи возможно быстрое восстановление пациента в послеоперационном периоде и минимизация неприятных последствий, связанных с проведенной манипуляцией.
Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564
1
Томнюк Н.Д. 1
Ховалыг В.С. 2
Мунин А.М. 3
Данилина Е.П. 1
Кембель В.Р. 1
Адилов М.М. 1
1 ФГБОУ ВО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф.
Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения Российской Федерации2 ГБУЗ Республики Тыва «Республиканская больница № 1»3 КГБУЗ «Красноярская межрайонная клиническая больница скорой медицинской помощи имени Н.С.
Карповича»
В данном сообщении были изучены результаты реконструктивных операций по восстановлению естественной кишечной непрерывности у больных, перенесших ранее операцию Гартмана. Восстановление непрерывности ободочной кишки после операции типа Гартмана является сложным оперативным вмешательством.
Способ восстановления непрерывности кишечника определяется в каждом случае индивидуально в зависимости от длины культи прямой кишки, диастаза, выраженности рубцово-спаечных процессов, а также опыта хирурга. Проанализированы результаты хирургического лечения 92 больных, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции.
Заболевания, по поводу которых была выполнена резекция с наложением колостомы, распределены следующим образом: рак сигмовидной и прямой кишок, их травматические разрывы; завороты; перфорации; дивертикулез сигмы; некроз кишки, обусловленный венозным тромбозом. Сроки восстановления непрерывности зависят от причин, которые привели к резекции и наложению стомы.
Авторы пришли к выводу, что при неопухолевых заболеваниях эту операцию лучше производить в интервале 2,5–3 месяца (реже 4) после первой, при ее гладком течении. При злокачественных опухолях – не ранее 8–9 месяцев – 1 года. Анастомоз лучше накладывать конец в бок – терминолатеральный, используя срединную лапаротомию.
острая кишечная непроходимостьвосстановление непрерывности кишечника
1. Вологдин А.А., Лихтерман Б.Л. Операция Гартмана: история и современные требования // Военно-медицинский журнал. 2015. Т. 336. № 12. С. 53.
2. Гиберт Б.К., Матвеев И.А., Хасия Д.Т., Матвеев А.Л., Калиниченко А.П.
Способы восстановления непрерывности кишечника после экстренных обструктивных резекций толстой кишки // Колопроктология. 2014. № 53 (49). С. 58.
3. Блохин В.Н., Васютков В.Я., Панков С.М. Операция Гартмана в лечении больных раком прямой кишки // Актуальные вопросы колопроктологии: тезисы докладов первого съезда колопроктологов России с международным участием. Самара, 2003. С. 181–183.
4.
Петров В.И. Неотложная хирургия при раке толстой кишки. Минск, 2010. С. 180.
5. Шапринский В.А., Шапринский Е.В., Миронишен Ю.А., Шапринская Л.А., Верба А.В., Шалыгин С.М. Современные подходы к выполнению реконструктивно-восстановительных операций в хирургии толстой кишки // Хирургия. Восточная Европа. 2015. № 1 (13). С. 19–21.
6. Саламов К.Н., Жученко А.П., Москалев А.И.
Выбор методов восстановления пассажа толстой кишки после операции Гартмана при короткой культе прямой кишки // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2001. № 1. С. 56–61.
7. Горичнич А.В., Мингилев С.В. Восстановление непрерывности толстой кишки у больных колостомой // Журнал научных статей здоровье и образование в XXI веке. 2017. Т. 19. № 10. С. 74–75.
8.
Гришилин В.С., Султанмурадов М.И., Харагезов А.Д., Петренко Н.А. Опыт восстановительных операций после обструктивной резекции дистальных отделов толстой кишки // Гастроэнтерология. СПб., 2013. № 2. С. 9.
9. Chema Strik, Martijn W.J. Stommel, Laura J. Schipper Risk. Factors for suture repeat abdominal surgery. Lungenbecks archivesof surgery. 2016. vol. 401. № 6. P. 829–837.
10. Дарвин В.В.
, Ильканич А.Я., Васильевич В.В. Сроки выполнения восстановительных операций у стомированных больных // Актуальные вопросы колопроктологии. Научная конференция, посвященная 40-летию ГНУ колопроктологии. М., 2005. С. 205–207.
11. Помазкин В.М., Мансуров Ю.В. Тактика оперативного лечения при опухолевой обтурационной толстокишечной непроходимости // Хирургия. 2008. № 9. С. 15–18.
12.
Лунтовский А.М., Спирев В.В. Восстановление непрерывности толстой кишки после операции Гартмана с использованием аппарата компрессионных анастомозов // Университетская медицина Урала. 2017. Т. 3. № 1 (18). С. 41–42.
13. Матвеев И.А., Гильберт Б.К.
Адгезивный процесс брюшной полости после экстренных обструктивных резекций и его влияние на восстановительные операции, выполняемые различными модификациями // Колопроктология. 2010. № 2. С. 2–3.
В экстренной хирургии резекция левой половины толстой кишки представляет собой сложную задачу, так как восстановить ее непрерывность после операции практически невозможно [1, 2].
Нельзя соединить концы толстой кишки после резекции по поводу опухолевой непроходимости или заворота сигмы с некрозом, перфорации или ранения, а также ряда воспалительных заболеваний, приводящих к развитию калового перитонита [3–5].
Первичный анастомоз в этих условиях обречен на несостоятельность швов, поэтому хирурги либо выводят оба конца кишки на переднюю брюшную стенку, либо выполняют оперативное вмешательство типа операции Гартмана с целью впоследствии восстановить ее непрерывность. Эти операции, как отмечают некоторые авторы [6–8], с одной стороны, приводят к снижению уровня тяжелых послеоперационных осложнений, являясь единственным верным способом завершения оперативного лечения в тактическом плане, а с другой стороны, создают дополнительные сложности, которые приводят к инвалидизации пациентов, длительным моральным и физическим страданиям, замкнутости и самоизоляции. Естественно, вышеперечисленное откладывает негативный отпечаток на поведение больного, значительно ухудшает качество его жизни как в социальном, так и в трудовом плане. К сожалению, эта проблема, по данным ВОЗ, за последние десятилетия обостряется во всех странах мира. Наблюдается тенденция к увеличению количества стомированных больных по разным причинам, а у многих из них такой объем операции остается пожизненно [3, 8, 9].
Следовательно, наилучшим фактором возвращения больных к нормальной жизни является восстановление непрерывности кишечного тракта – проведение реконструктивно-восстановительной операции. Как отмечают многие специалисты [5, 10, 11], все восстановительные операции относятся к разряду сложных оперативных вмешательств.
И эта сложность обусловлена целым рядом факторов: нет четкого интервала времени на ее выполнение после первой операции, вида оперативного доступа и способа наложения анастомоза между резецированными участками толстой кишки. Существуют проблемы с профилактикой возможных осложнений, а также, что немаловажно, с оснащением медицинским оборудованием и опытом хирурга.
Все эти вопросы очень важны и заслуживают особого внимания. Об этом свидетельствует статистика: несостоятельность швов анастомоза после реконструктивно-восстановительной операции составляет от 18–20 % случаев, разного рода гнойно-воспалительные осложнения – 22–26 %, а в 3–7 % случаях после операции наступает летальный исход [7, 12, 13].
Если еще учесть психологический фактор после первой операции и ее осложнения, наличие сопутствующих хронических заболеваний, то все эти опасения весьма тревожны и опасны.
Цель нашего сообщения – выявление наиболее оптимальных сроков для выполнения реконструктивно-восстановительных операций у больных после операции типа Гартмана в зависимости от основного заболевания; определение оперативного доступа, вида анастомоза и возможных осложнений с учетом клинико-анатомических условий.
Материалы и методы исследования
Работа основана на материале лечения 92 пациентов, которым были выполнены реконструктивно-восстановительные операции на толстой кишке по восстановлению ее непрерывности. Пациенты находились на лечении в общехирургических стационарах Республиканской больницы № 1 г.
Кызыла (Республика Тыва) и 3-го хирургического отделения КГБУЗ КМКБСМП имени Н.С. Карповича, г. Красноярска в период с 2008 по 2019 г. Характеристика больных: мужчин было 58, женщин – 34; возраст – от 23 до 74 лет.
Все пациенты перенесли обструктивную резекцию левой половины толстой кишки с наложением колостомы.
Причины, которые привели к резекции левой половины толстой кишки, были самые разнообразные: 42 пациента оперированы по поводу толстокишечной опухолевой непроходимости; у 16 – были осложнения дивертикулярной болезни с перфорацией, кровотечением, формированием инфильтратов, абсцессов – с явлениями перитонита; у 14 – заворот сигмовидной кишки при долихосигме с нарушением кровоснабжения, некрозом; у 6 – перфорация кишки с образованием абсцессов при язвенном колите и у 3 пациентов – перфорация инородными телами (рыбьей костью – в 2 случаях и зубным протезом в 1 случае) с образованием неспецифической опухоли (гранулемы); узлообразование и ущемление сигмовидной кишки в грыже – соответственно по 2 случая; травма дистальных отделов толстой кишки и промежности – у 7 (автодорожная травма – в 4 случаях, бытовая – в 2 и спортивная (борьба) – в 1 случае). Все больные поступали в отделения в разные сроки с момента заболевания: от 6 до 24 и более часов. Большинство первичных операций были выполнены в других стационарах в условиях осложненной патологии. Следует отметить, что многие больные с колостомами (17) имели ряд сопутствующих заболеваний и осложнений после первой операции. Сахарный диабет, болезни сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, у 3 больных были осложнения в виде выпадения и ретракции колостомы, у 2 — грыжи, лигатурные свищи, также имело место их сочетание.
Подготовка больных к восстановительной операции требовала выполнения мероприятий, направленных на улучшение результатов лечения данной патологии и подготовку проксимального и дистального отделов толстой кишки для анастомозирования с целью восстановления ее непрерывности.
Всем пациентам проводились исследования: рентгенография толстого кишечника; осмотр прямой кишки; определение диастаза между концами резецированного кишечника. Большое значение имеет пальцевое исследование через колостому с целью выявления метастазов.
Предоперационная подготовка включала коррекцию водно-электролитного, белкового обменов, особенно у онкологических и пожилых пациентов, промывание прямой кишки фурациллином, ее массаж.
Решающее значение в подготовке к повторной восстановительной операции имела патология, при которой производилась резекция с наложением колостомы. В среднем на предоперационную подготовку отводилось от 7 до 14 дней.
Результаты исследования и их обсуждение
Определяя сроки выполнения реконструктивно-восстановительных операций, мы разделили пациентов на 2 группы. Первая группа (50 человек) – это больные, которые были оперированы по поводу травм и доброкачественных заболеваний левой половины толстой кишки. Вторая группа (42 пациента) – со злокачественными опухолями сигмовидной и прямой кишки.
Больные из 1-й группы были, в свою очередь, разделены на пациентов, которым первая операция (типа Гартмана) выполнена в ранние сроки, без явлений перитонита – 28 пациентов, у 22 пациентов – в более поздние сроки, с явлениями перитонита.
Так, больным, не имевшим осложнений, из 28 пациентов в 23 случаях реконструктивно-восстановительные операции выполнены в сроки от 2,5 до 3 месяцев без каких-либо осложнений. Трем пациентам – в сроки 3–4 месяца от начала первой операции и двум – до 5 месяцев. Это были больные пожилого возраста. Основные причины задержки операции – их неинформированность и бытовые условия.
Осложнения отмечены в виде пареза кишечника, которые разрешились консервативно – 3 случая; и нагноения швов в области колостомической раны – 2 случая.
Пациентам из группы (22), у которых были осложнения после первой операции, восстановление непрерывности толстой кишки выполнено в интервале 4–5 месяцев.
Мы исходили из того, что эти сроки, по мнению некоторых специалистов [5, 9, 10], являются оптимальными из-за нарушения микрофлоры, выраженности изменений в виде рубцово-спаечных процессов, наличия диверсионного колита и воспалительных изменений кожи вокруг колостомы.
Осложнения отмечены у восьми больных: в двух случаях – несостоятельность швов анастомоза с развитием перитонита и летальным исходом; в пяти случаях – нагноение мягких тканей после закрытия колостомы, и в одном случае открылся тонкокишечный свищ (выздоровление).
Причиной возникновения осложнений можно считать выраженный спаечный процесс, множественные десерозации петель тонкой кишки (со вскрытием просвета в одном случае), а также возраст пациентов старше 60 лет, наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, кардиальная патология) и, возможно, психологическая подавленность.
Немаловажное значение имеет оперативный доступ и вид наложения анастомоза. Рубцово-спаечный процесс является одной из основных проблем, обуславливающих дальнейшую тактику.
Срединную лапаротомию мы применили у 90 пациентов, и только у 2 – косой окаймляющий разрез, но с последующей конверсией из-за невозможности наложения анастомоза.
Срединная лапаротомия гарантированно давала возможность определить наличие рецидива опухоли или метастазов, избежать возможных осложнений при ревизии брюшной полости, проведении адгезиолизиса.
При раке левой половины ободочной кишки (42 случая) реконструктивно-восстановительную операцию выполнили в сроки от 8 месяцев до 1,5 лет, а именно: 8–9 месяцев – 23 пациентам, до 1 года – 14 пациентам и около 1,5 лет – 5 пациентам. Как правило, по истечении этого срока уже была четкая уверенность в отсутствии рецидивов опухоли, либо метастазов.
У большей части пациентов этой группы (27) – выраженный спаечный процесс в области культи прямой кишки и малого таза, что усложняло ее выделение. Сложности возникали и при ее нахождении.
Для этого мы использовали ректороманоскоп или толстый резиновый зонд, вводя их через анус, сочетая с раздуванием культи либо трансиллюминацией. Это облегчало нахождение и мобилизацию культи прямой кишки.
Впоследствии всем больным после резекции левой половины ободочной кишки, культю прямой кишки фиксировали 2–3 швами к боковому каналу, что облегчало ее обнаружение.
Относительно наложения анастомозов мы пользовались в основном двумя видами: «конец в конец» и «конец в бок» – терминолатеральный. В двух случаях при короткой культе (менее 10 см) использовали аппарат АКА-2.
Эта методика весьма перспективна, но вопрос о способе восстановления непрерывности толстой кишки должен решаться индивидуально в зависимости от длины культи прямой кишки, диастаза, технических возможностей и опыта хирурга.
Анастомоз «конец в конец» накладывался в тех случаях, где не было натяжения. Анастомоз формировался двухрядными узловыми швами.
Осложненное послеоперационное течение отмечено у 18 пациентов из этой группы, из которых 5 человек умерли от перитонита (несостоятельность швов анастомоза). Все они были старше 60 лет и страдали сопутствующими заболеваниями.
Среди других осложнений следует отметить образование инфильтрата в области анастомоза у 2 больных, у 1 из них инфильтрат регрессировал, в другом случае образовался каловый свищ, который удалось заживить без оперативного пособия (выздоровление).
Нагноение операционной раны наблюдалось у 7 пациентов, раны зажили на 16-е сутки, больные выписаны на амбулаторное лечение. Ранняя спаечная кишечная непроходимость имела место в одном случае. У этого же больного впоследствии возникли эвентрация, пневмония.
Заключение
Таким образом, восстановление кишечной непрерывности после операции типа Гартмана является необходимым с целью трудовой и социальной реабилитации больных, но сложным в техническом отношении оперативным вмешательством.
Вопрос о сроках и методе восстановления непрерывности толстой кишки, как правило, должен решаться в зависимости от причины заболевания, сроках наложения стомы. Он может колебаться, как в сторону уменьшения срока, так и увеличения.
Оптимальными мы считаем сроки от 2,5 до 3 месяцев при неопухолевых заболеваниях, от 3 до 5 месяцев при неблагоприятных условиях наложения стомы (перитонит). У больных с онкозаболеваниями при опухолевой непроходимости эти сроки могут колебаться от 8–9 месяцев до 1,5 года.
При выборе способа восстановления непрерывности толстой кишки предпочтение отдается анастомозу «конец в бок» – терминолатеральному из срединного, как наиболее обоснованного доступа при короткой культе прямой кишки, выраженности рубцово-спаечного процесса.
Второй вид анастомоза «конец в конец» лучше использовать при длинной культе прямой кишки, минимальном спаечном процессе и без осложнений после первой операции. Только восстановление непрерывности кишечника обеспечивает психологическую, медико-социальную реабилитацию этих больных.
Библиографическая ссылка
Томнюк Н.Д., Ховалыг В.С., Мунин А.М., Данилина Е.П., Кембель В.Р., Адилов М.М. ВОССТАНОВЛЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОСТИ ТОЛСТОЙ КИШКИ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ ТИПА ГАРТМАНА: СЛОЖНОСТИ И ИХ РЕШЕНИЕ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2021. – № 1. – С. 15-18;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=13166 (дата обращения: 04.11.2021). 
Восстановительные операции у больных после экстренной обструктивной резекции толстой кишки
Восстановление непрерывности кишечного тракта после обструктивной резекции толстой кишки является одним из наиболее сложных и травматичных вмешательств в колопроктологии. Инвазивность операции в значительной степени определяет высокая частота послеоперационных осложнений и хирургической реабилитации больных с колостомой [3, 10].
Восстановительные операции у больных с концевой колостомой производят из срединного, парастомального и лапароскопически-ассистированного доступов [2, 4, 8]. “Во многих случаях именно доступ, а не объем вмешательства определяет общую переносимость операции, темпы выздоровления, срок восстановления трудоспособности” [9].
Сравнительная оценка особенностей восстановительных вмешательств в зависимости от доступа отражена в единичных работах и в основном касается лапароскопически-ассистированных и традиционных операций, выполняемых из срединной лапаротомии [8]. Однако для восстановления пассажа по кишке все чаще применяют парастомальную лапаротомию, травматичность которой по сравнению с другими доступами, прежде всего с лапароскопически ассистированным, изучена недостаточно [2, 4].
В связи с этим определение травматичности восстановительных вмешательств у больных с концевой колостомой, выполненных из срединного, парастомального и лапароскопически-ассистированного доступов, имеет практическое значение.
С 1999 г. восстановительные операции выполнены 184 больным с концевой колостомой после экстренной обструктивной резекции толстой кишки.
Хирургические вмешательства в 92 наблюдениях выполнены из срединной и в 76 – из парастомальной лапаротомии, у 16 пациентов непрерывность кишки восстановлена с помощью лапароскопически-ассистированной операции.
В послеоперационном периоде умерла одна больная от острой сердечной недостаточности.
Для объективности сравнения из исследования исключены больные с короткой культей прямой кишки, перенесшие колопластику, средней и тяжелой степени сочетанные операции, получавшие трансфузии эритроцитной массы и с интраоперационными хирургическими осложнениями.
В результате были сформированы 3 группы больных, у которых выполненные операции различались только доступом.
В 1-й группе (n=49) непрерывность кишечника восстановлена из срединной лапаротомии, во 2-й (n=51) – из парастомального доступа и в 3-й группе (n=16) – с помощью лапароскопически-ассистированной операции.
Все лапароскопически-ассистированные операции с целью минимизации дефектов при их внедрении в практику клиники производил один наиболее опытный хирург-эндоскопист.
Использовали методику введения первого порта справа в подвздошной или мезогастральной области, эндоскопического рассечения спаек в брюшной полости, мобилизации анастомозируемых сегментов толстой кишки.
Ликвидацию стомы и наложение анастомоза выполняли последним этапом [11].
Травматичность вмешательства оценивали на основании клинических факторов, а также изменений уровня С-реактивного белка и элементов крови в ответ на операционную травму, учитываемых в подобных исследованиях [5].
Срединный доступ состоит из двух ран брюшной стенки – постстомальной и срединной. Его средняя длина суммарно составила 20,72±5,09 см (см. таблицу).
Парастомальная лапаротомия представляет собой постстомальную рану, расширенную при необходимости по типу одного из стандартных разрезов брюшной стенки (косопеременный, параректальный, поперечный), средняя длина его была почти в 2 раза меньше срединного доступа (12,66±3,24 см). При лапароскопически-ассистированной операции стому выделяли из брюшной стенки на заключительном этапе вмешательства и через эту рану, средняя длина которой 8,0±0,47 см, формировали анастомоз.
Лапароскопически-ассистированные вмешательства были более длительными, чем операции из парастомального и срединного доступов.
Продолжительность восстановления непрерывности кишки в значительной степени связана с длительностью этапа рассечения спаек.
В зоне срединного рубца после перенесенных операций формируются сращения (преимущественно между внутренними органами брюшной полости и передней брюшной стенкой), из-за чего, как отмечают исследователи [1, 6], возникают трудности при вхождении в брюшную полость, связанные со спаечным процессом.
При использовании срединной лапаротомии на разделение сращений, освобождение краев раны и подход к объектам операции, которые находятся вне зоны прямой видимости, затрачивали 55,08±32,02 мин.
При парастомальной лапаротомии стома и культя заглушенной кишки находятся в центре доступа, продолжительность периода разделения сращений составила 44,60±31,56 мин. Различия в продолжительности периодов обусловлены отсутствием необходимости иссечения срединного рубца и связанных с ним адгезивных сращений при парастомальной лапаротомии.
При лапароскопически-ассистированном вмешательстве и введении первого порта справа в мезогастральной области объем адгеолизиса был аналогичным выполняемому при срединном доступе – рассекали висцеропариетальные сращения в области срединного рубца, а также в левой половине брюшной полости с целью подхода к зоне анастомозируемых петель кишечника. Длительность рассечения спаек составила 87,50±33,04 мин, что достоверно превышает продолжительность разделения сращений при срединном и парастомальном доступах.
Лапароскопический адгеолизис проводится более медленно, так как при этом не используют ручное разделение сращений в отличие от открытых операций на органах брюшной полости, когда значительную часть спаек (особенно рыхлых) хирург разделяет руками, что существенно ускоряет этот этап операции.
Интраоперационная кровопотеря при исключении осложнений во время операции зависит от объема рассекаемых спаек и их кровоснабжения. Кровопотеря при срединном доступе достоверно больше, чем при парастомальном и лапароскопически-ассистированном.
Различия в объеме потери крови при проведении лапароскопически-ассистированной операции и операции из парастомального доступа также были достоверны.
Снижение количества эритроцитов и уровня гемоглобина в 1-е сутки после операции соответствует интраоперационной кровопотере, при срединной лапаротомии оно было наиболее значительным и при парастомальном доступе – наименьшим.
Длительность лечения больных в реанимационном отделении после операции из парастомального доступа была наименьшей – 2,39±1,43 дня, после лапароскопически-ассистированной операции она составила 4,18±3,02 дня и после операции из срединного доступа – 4,04±3,10 дня.
Продолжительность нахождения в реанимационном отделении больных, оперированных из срединной лапаротомии и перенесших лапароскопически-ассистированные операции, различалась недостоверно, но была достоверно больше, чем больных, оперированных из парастомального доступа.
Меньшая потребность в анальгетиках отмечена у больных, перенесших операции из лапароскопически-ассистированного доступа и парастомальной лапаротомии, что связано с величиной операционной раны брюшной стенки.
У больных, оперированных через парастомальную лапаротомию, моторная функция кишки восстановилась раньше, чем после использования срединного доступа и выполнения лапароскопически-ассистированной операции.
Это обусловлено тем, что при парастомальном доступе прямой подход к объектам оперирования позволяет не касаться основной массы петель кишечника, которые остаются в стороне от зоны операционных манипуляций, тогда как при срединном доступе адгеолизису подвергается большая часть петель тонкой и толстой кишки.
При лапароскопически-ассистированных операциях адгеолизис начинали в правых отделах брюшной полости, куда вводили троакары, продолжали в срединной области, левой половине нижних отделов брюшной полости для подхода к анастомозируемым отделам кишечника и заканчивали выделением стомы и культи заглушенной кишки, т.е.
процесс адгеолизиса охватывал значительную часть брюшной полости и был более продолжительным, чем при срединной лапаротомии. Продолжительность лапароскопического адгеолизиса у больных этой группы достоверно не отличалась, а определялась выраженностью спаечного процесса и трудностью его разделения.
Длительность послеоперационного лечения в клинике – показатель, который свидетельствует о продолжительности восстановления больных и зависит от травматичности хирургического вмешательства. Длительность послеоперационного лечения оперированных из парастомального и срединного доступов составила 11,24±4,90 и 13,76±6,78 дня соответственно (р
Закрытие колостомы (реконструктивная колопластика)
Наличие колостомы на передней брюшной стенке, нередко (в 25-45% наблюдений) осложненной, инвалидизирует больных, причиняя им тяжелые физические и моральные страдания. Поэтому восстановление непрерывности толстой кишки приобретает решающее значение для социально-трудовой реабилитации больных, это позволяет вернуть их к активной трудовой и бытовой деятельности.
Сроки восстановления кишечной проходимости могут варьировать от 1 мес. до 4 лет после наложения колостомы и зависят от общего состояния больных, отсутствия рецидива заболевания, наличия периколостомических осложнений и воспалительных процессов в брюшной полости.
Временные колостомы закрывают путем удаления швов на кожных покровах и разделением прижившихся участков, которые образуются, как правило, уже через месяц после колостомии.
При двуствольном типе колостомы проводят обычное сшивание стенок кишечника, одноствольная требует более сложных процедур по объединению стенок кишки с помощью швов или специальных хирургических скрепок, способных к рассасыванию в последующем.
У больных с одноствольной концевой колостомой после операции типа Гартмана для восстановления непрерывности толстой кишки требуется сложная реконструктивная операция. Участки кишки соединяют методами «конец-в-конец» или «бок-в-бок».
Сразу после анастомоза краев перед закрытием брюшной стенки и кожных покровов обязательно проверяют герметичность соединения путем контрастирования.
Выбор колопластического метода восстановления непрерывности толстой кишки после операции типа Гартмана зависит от длины отключенной кишки и выраженности воспалительного процесса в малом тазу. При правильной мобилизации ободочной кишки почти всегда удается выполнить более физиологическую и менее травматическую колопластику.
Для обеспечения восстановительных операций у больных с различными видами колостом используют комбинированную эпидуральную анестезию, продленную в послеоперационном периоде, в сочетании с внутривенной интраоперационной инфузией дипривана или калипсола.
Она способствует раннему пробуждению больных, обеспечивает адекватное обезболивание, нормализует моторику органов желудочно-кишечного тракта, тем самым, создавая благоприятные условия для заживления реконструктивного анастомоза.
На фоне рациональной предоперационной подготовки и патогенетически обоснованной терапии она обеспечивает гладкое течение операции и послеоперационного периода.
В настоящее время в Отделении существует возможность лапароскопического варианта реконструктивной колопластики (закрытия колостомы).
Возможные осложнения, связанные с кишечными стомами
Выпадение стомы или пролапс
Если вы заметили избыточное выпячивание слизистой кишки наружу, стома не стоит «столбиком», а свисает, т.е. стала длиннее (более 3-х см в длину), это означает, что кишка выпадает через отверстие на животе. Причин, вызывающих пролапс множество.
Одна из наиболее распространенных – ослабление мышц живота, удерживающих стому внутри брюшной полости. При пролапсе стомы велик риск ее травмирования или повреждения, поэтому следует немедленно обратиться к специалисту по уходу за стомой или врачу.
При пролапсе следует наблюдать за цветом стомы, следить, не ущемилась ли она, и подобрать соответствующий калоприемник, а именно прозрачный и большого объема.
Специалист по уходу за стомой или врач могут вправить пролапс вручную. После вправления кишки следует использовать бандаж. Часто пролапс лечится хирургическим путем.
Парастомальная грыжа
Парастомальная грыжа – это выпуклость передней брюшной стенки в перистомальной области. Образуется в результате ослабления мышц живота.
Если вы заметили выпячивание, немедленно обратитесь к специалисту по уходу за стомой или врачу. При грыже болевых ощущений обычно не наблюдается, но возможен общий дискомфорт. При тошноте, болях в животе, затруднении опорожнения кишки незамедлительно обратитесь к специалисту.
Специалист по уходу за стомой или врач помогут подобрать соответствующие средства для ухода за стомой и объяснит, как использовать бандаж. При грыже рекомендуется применять однокомпонентные дренируемые калоприемники.
При грыже также может потребоваться хирургическое лечение.
Ретракция
Ретракция (втянутость) – это когда стома находится ниже уровня кожи в углублении. Стенка кишки располагается ниже края кожи (втянутось в виде воронки).
Ретракция значительно затрудняет уход за стомой и кожей вокруг неё. Может наблюдаться частое подтекание кишечного отделяемого или мочи под пластину калоприемника (уроприемника), и, как результат, повреждение кожи, зуд, жжение, боль.
При ретракции необходимо обратиться за консультацией к специалисту по уходу за стомой или врачу, который поможет подобрать средства ухода за стомой.
При ретракции рекомендуется использовать двухкомпонентные калоприемники для втянутых стом, калоприемники с конвексными пластинами, а также пояс, герметизирующие и выравнивающие средства (пасту в полосках и/или тубе, кольца, и т.д.)
Стеноз
Стома должна пропускать указательный палец. Стеноз – это сужение отверстия стомы, когда оно не пропускает кончик указательного пальца. При стенозе кишечное отделяемое выходит через стому под давлением. Чаще всего причина стеноза – натяжение выведенной кишки.
Если сужение мешает процессу опорожнения кишки, не рекомендуется самостоятельно использовать слабительные. Обратитесь к врачу.
При кишечной непроходимости необходимо хирургическое лечение – реконструкция стомы.
Болезненность кожи вокруг стомы
Как правило, боль и чувство жжения – следствия раздражения кожи вокруг стомы (перистомальный дерматит). Усиленная перистальтика (работа) кишки может сопровождаться болевыми ощущениями.
Причины и пути решения:
- частая смена калоприемника (избегайте смены калоприемника без причины),
- аллергическая реакция (прекратите использование данного вида калоприемника),
- подтекание кала на кожу (подберите размер калоприемника),
- воспаление волосяных фолликулов (необходимо подстригать волоски маникюрными ножницами или триммером),
- использование агрессивных средств гигиены (лучше теплая проточная вода и мыло с нейтральным pH или специальные средства для ухода за стомой),
- избыточное газообразование (скорректируйте диету).
Кровотечение из стомы
Повреждение слизистой кишки может возникнуть вследствие неаккуратного ухода за стомой или использования грубых материалов. Как правило, такое кровотечение останавливается самостоятельно простым прижатием марлевой салфетки.
Запор
Необходимо включать в диету больше свежих фруктов и овощей, пить больше жидкости. Если запоры продолжаются, проконсультируйтесь с врачом или стоматерапевтом.
Диарея
Может быть вызвана следующими причинами:
- употребление определенных продуктов питания: пряное, фасоль, горох, шоколад, слива, шпинат, сырые фрукты, спиртное (особенно пиво),
- нервная реакция, плохое настроение или стресс, связанный с путешествиями.
Что делать?
Попробовать некоторое время не использовать те продукты питания или напитки, которые, по вашему мнению, способствуют поносам, в будущем снова постепенно включить их в диету. Если понос продолжается, обратиться к врачу.
Газообразование
Газы образуются в результате ферментации непереваренных остатков пищевых волокон, содержащих азот, под воздействием бактерий, составляющих микробную флору кишки. Уменьшить газообразование можно путем сокращения в рационе лука, капусты, редиса, огурцов.
Загрузка...
