Миастения гравис: причины, симптомы и диагностика. Лечение миастении gravis в Москве

Тяжелая миастения представляет собой аутоиммунное заболевание, при котором аутоантитела связываются с рецепторами ацетилхолина или функционально родственными молекулами в нервно-мышечном соединении постсинаптической мембраны. Антитела вызывают слабость скелетных мышц – это явное проявление этого заболевания.

В этой статье рассматриваются недавние диагностические исследования тяжелой миастении, обновленные алгоритмы лечения и индивидуализация лечения на основе биомаркеров.

Особенности протекания и диагностики миастении – общая характеристика патологии

Мышечная слабость – это основной симптом заболевания. Она может быть общей или локальной. При этом проксимальные мышцы более уязвимы, чем дистальные, и у больных почти всегда ослаблены  глазные мышцы, что приводит к двоению и птозу. 

Обычно скелетные мышцы повреждаются симметрично, за исключением глазных мышц, которые ослабляются асимметрично и с разной силой. Слабость мышц усиливается при физических упражнениях, напряжении и мышечной усталости. Симптом имеет разную силу в течение дня. Обычно нормальная мышечная сила ощущается утром. Кроме того, разная степень мышечной слабости ощущается в разные дни.

Тяжелая миастения – одно из наиболее распространенных заболеваний нервно-мышечного узла. Заболеваемость составляет 150–250 случаев на 1 млн. человек в год.

Также встречаются нарушения системы скелетных мышц, возникающие в результате действия аутоантител на рецепторы на пресинаптической мембране нервно-мышечного соединения, – синдром миастении Ламберта-Итона и нейромиотония.

Могут влиять на нервно-мышечный переход и приводить к мышечной слабости врожденные миастенические синдромы и состояния, вызванные токсинами, например, ботулизм.

Диагноз тяжелой миастении подтверждается сочетанием взаимосвязанных симптомов и признаков и положительных результатов тестов на специфические аутоантитела. Специфические и чувствительные маркеры тяжелой миастении – антитела к рецепторам ацетилхолина, специфической мышечной киназе и белку 4, связанному с рецепторами липопротеинов (LRP4). 

После оценки этих маркеров патогенных вариаций, миастенические синдромы делятся на подгруппы. При этом заболевании индуцированная активность антител зависит от эпитопа рецептора, конфигурации связывания, подгруппы IgG, концентрации антител и доступности антител к моторной пластине мышечных волокон.

Особенности протекания и диагностики миастении

При получении отрицательного ответа на тест на антитела диагноз миастении подтверждается нейрофизиологическими тестами и оценивается по ответу на лечение.

Диагноз подтверждается положительным тестом на лед (исчезновение птоза после наложения льда на опущенное веко на 2 минуты). Также должна быть оценена с помощью визуализации средостения вилочковая железа.

Основная ценность этого исследования – выявление тимомы. 

Стоит понимать, что визуализирующие исследования не являются ни специфичными, ни чувствительными для обнаружения гиперплазии грудной клетки. Тогда как тестирование на антитела позволяет точно идентифицировать патологию щитовидной железы.

Очень хороший эффект дает симптоматическое, иммуноопосредованное поддерживающее лечение, поэтому прогноз заболевания с точки зрения мышечной силы, функциональных возможностей, качества жизни и выживаемости хороший. Целью лечения должна быть полная или почти полная ремиссия, при которой во время лечения пациента не должно быть симптомов и признаков миастении.

Миастения – сопутствующие патологии

При миастении часто возникают сопутствующие патологии. Примерно у 15%  пациентов диагностируется другое сопутствующее аутоиммунное заболевание, которое чаще всего встречается у пациентов с ранней миастенией и гиперплазией грудного отдела. 

• Заболевания щитовидной железы. Наиболее частой сопутствующей патологией является тиреоидит, за которым следуют системная красная волчанка и ревматоидный артрит. Особенно предрасположены к поражению щитовидной железы пациенты с глазной миастенией.
• Тимома. У трети пациентов с тяжелой миастенией развивается тимома. Хотя была продемонстрирована сильная и уникальная связь между тимомой и тяжелой миастенией, тимома связана с повышенным риском некоторых других аутоиммунных заболеваний. Например, у пациентов с тимомой чаще встречаются: цитопения крови, гипо-, полимиозит, синдром ПОЭМС, состоящий из полинейропатии, органомегалии, эндокринопатии, М-компонента, изменений кожи, нейромиотония, аутоиммунный энцефалит. Но у больных миастенией эти нарушения встречаются редко.
• Оптический нейромиелит. Распространенность оптического нейромиелита с характерными для него антителами к аквапорину-4 составляет 40 случаев на 1 млн населения. Для этого заболевания характерна специфическая связь с миастенией. Оптический невромиелит может развиться как до начала миастении, так и после установления диагноза миастении. 
• Боковой амиотрофический склероз. Чаще встречается у пациентов с миастенией, чем в общей популяции. В целом аутоиммунное заболевание является фактором риска развития бокового амиотрофического склероза, но связь особенно сильна именно с тяжелой миастенией.
• Миокардит. Редкая патология, но миастения увеличивает риск развития этого заболевания. Считается, что сердечные заболевания и сердечная недостаточность, связанные с миастенией, очень редки. В клинических исследованиях связи между миастенией и повышенной смертностью от сердечных заболеваний не выявлено. Но исследования функциональной визуализации показывают легкую субклиническую дисфункцию. Достоверно известно, что миокардит связан с миастенией через мышечные рецепторы Kv1.4. Также известно, что антитела к ацетилхолинорецепторам, мышечно-специфической киназе и LRP4 не вступают в перекрестную реакцию с миокардом. Напротив, антитела к рецепторам Kv1.4, тайтина и рианодина могут влиять на сердечную мышцу.
• Рак. Большинство пациентов с миастенией не имеют повышенного риска развития онкологического заболевания. Исключение составляет группа тимомы. У пациентов с тимомой был обнаружен повышенный риск рака, независимо от того, страдают ли они миастенией гравис или нет. У пациентов с миастенией чаще встречаются лимфомы. 

Миастения – сопутствующие патологии

Ученые предполагают, что риск развития рака скорее связан с приемом азатиоприна. Хотя данные по этому вопросу остаются спорными.

Например, а клиническом исследовании, проведенном в Дании, было показано, что использование азатиоприна для лечения иммуносупрессивной миастении не повлияло на риск развития рака.

Между тем, в аналогичном голландском клиническом испытании использование азатиоприна для лечения воспалительного заболевания кишечника немного увеличивало риск развития рака. Также при приеме высоких доз азатиоприна повышается риск развития рака губ.

Увеличить риск развития сопутствующих заболеваний может именно метод лечения миастении. Например, пациентов, получающих преднизолон для профилактики остеопороза, следует контролировать на предмет увеличения веса, гипогликемии и гипертонии.

А антихолинергические препараты для симптоматического лечения оказывают временное и ограничивающее дозу действие на вегетативную нервную систему. Поэтому риск сопутствующих заболеваний – важная проблема при лечении пациентов с миастенией.

Продолжение статьи

Миастения и covid-19

Сепп Е.К., Ланцова В.Б.

Коронавирусная болезнь 2019 года (COVID-19) быстро стала глобальной пандемией, но мало что известно об ее потенциальном воздействии на пациентов с миастенией (MG) [1-7].

Общим патогенетическим механизмом для COVID-19 и MG является повышение уровня провоспалительных цитокинов и хемокинов, что приводит к поражению различных органов и тканей [3].

Рисунки выполнены с помощью программы Biorender.

Неврологи из 7 стран (США, Великобритания, Германия, Дания, Италия, Испания и Япония) изучили клиническое течение COVID-19 у пяти госпитализированных пациентов с аутоиммунной MG (четыре с антителами к ацетилхолиновому рецептору, один с мышечно-специфическими антителами к тирозинкиназе) в период с 1 по 30 апреля 2020 года. Двум пациентам потребовалась интубация при гипоксической дыхательной недостаточности, одному пациенту – значительное количество дополнительного кислорода. У одного пациента произошло обострение миастенического процесса. Один пациент, получавший тоцилизумаб для лечения COVID-19, был успешно экстубирован. Двое пациентов получали иммуноглобулин  для  внутривенного введения без тромбоэмболических осложнений. Вывод: клинические проявления у пациентов с MG и COVID-19 вариабельны, а выбор тактики лечения требует индивидуального подхода. В этой связи необходимы более широкие и углубленные исследования.

Кроме того, описана больная с рефрактерной MG и COVID-19, которая в течение 7 месяцев получала глюкокортикоиды и мофетила микофенолат. Вирусная инфекция не привела к обострению миастенического процесса и не потребовала изменения базовой терапии [7].

Дыхательная недостаточность с ИВЛ в течение 8 дней развилась у пациентки с MG и заболеванием соединительной ткани, по поводу которого получала гидроксихлорохин. По поводу MG получала ингибиторы АХЭ, преднизолон, большие дозы иммуноглобулинов (ИГВВ).

При выявлении COVID-19 отменены ранее назначенные антибиотики (при поступлении была выявлена 2-х сторонняя пневмония), вернулись к приему гидроксихлорохина (200 мг в день), была увеличена доза преднизолона с 20 мг до 40 мг 2 раза в день, проведен курс ИГВВ.

Проведенное лечение позволило компенсировать дыхательные расстройства, а состояние больной стало таким же, как до вирусной инфекции [5].

Обострение миастении с кризом на фоне COVID-19 описано у женщины 36 лет, ИВЛ 14 дней. Улучшение после курса плазмафереза без отмены базовой терапии микофенолатом мофетила [6].

ИГВВ блокирует продукцию провоспалительных цитокинов, патологически активированных Т-лимфоцитов, вызывает снижение эндогенного и экзогенного IgG (в том числе аутоантител к AChR), а также ингибирует активацию системы комплемента.

Потенциальным осложнением ИГВВ является тромбоз, а широко распространенный тромбоз также зарегистрирован у критических больных с COVID-19 [8,9].

Таким образом, требуется осторожное введение ИГВВ у пациентов с MG и тяжелым течением COVID-19 под прикрытием антикоагулянтов [3].

Особое внимание следует уделить двум экспериментальным методам лечения COVID-19 – гидроксихолорохину и азитромицину: риск обострения миастении и удлинения QT у пациентов с ранее существовавшим поражением сердца.

Руководство по лечению миастении Гравис (MG) и миастенического синдрома Ламберта-Итона (LEMS) во время пандемии COVID-19 Международная рабочая группа MG / COVID-19 [4].

Пациенты с MG и LEMS должны соблюдать общие национальные рекомендации для людей из групп риска заболевания COVID-19, не принимать никаких препаратов и не менять схемы лечения без согласования с лечащим врачом, не посещать медучреждения без особой необходимости (в том числе поликлиники, стационары, лаборатории). Лечащий врач при назначении или отмене какого-либо препарата должен учитывать соотношение риска и пользы для конкретного больного (особенно это касается различных видов иммуносупрессивной и иммуностимулирующей терапии).

Вакцинация против COVID-19 может быть осуществлена только неживой вакциной.

У трех, нами наблюдаемых больных, диагностирован Covid-19. Одна пациентка со стойкой ремиссией после тимэктомии перенесла вирусную инфекцию без обострения миастенического процесса, но длительным астеническим синдромом.

Другая – с миастенией в стадии частичной ремиссии, и после тимэктомии не имела симптомов обострения миастении.

В настоящее время больной ребенок 15 лет, страдающий миастенией в стадии реконвалесценции на фоне глюкокортикоидной терапии болен Covid-19 с легкими симптомами инфекционной болезни.

ЛИТЕРАТУРА

1. Anand P, Slama MCC, Kaku M, Ong C, Cervantes-Arslanian AM, Zhou L, David WS, Guidon AC. COVID-19 in patients with myasthenia gravis Muscle Nerve. 2020 Aug;62(2):254-258. doi: 10.1002/mus.26918. Epub 2020 May 22

2. Shivangi Singh, Raghav Govindarajan. Case Report COVID-19 and generalized Myasthenia Gravis exacerbation: A case report. Clinical Neurology and Neurosurgery 196 (2020) 106045

3. Fadi Delly, Maryam J Syed , Robert P Lisak , Deepti Zutshi. Myasthenic crisis in COVID-19. Letter to the Editor . Journal of the Neurological Sciences 414 (2020) 116888

4. International MG/COVID-19 Working Group1, SaijuJacoba, ⁎,2, Srikanth Muppidib, ⁎,2, Amanda Guidonc, Jeffrey Guptilld, Michael  Hehire, JamesF.

HowardJrf ,IsabelIllag, Renato Mantegazzah,Hiroyuki Muraii, Kimiak iUtsugisawaj, John Vissingk, Heinz Wiendll, RichardJ. Nowak.

Guidance for the management of myasthenia gravis (MG) and Lambert Eaton myasthenic syndrome (LEMS) during the COVID-19 pandemic . Journal of the Neurological Sciences 412 (2020) 116803

5. Delly F, Syed MJ, Lisak RP, Zutshi D. Myasthenic crisis in COVID-19. J Neurol Sci. 2020 Jul 15;414:116888. doi: 10.1016/j.jns.2020.116888.

Миастения гравис у ребенка (клиническое наблюдение)

Миастения — относительно редкое заболевание. Его частота составляет 10 случаев на 1 млн населения в год, а распространенность — от 4,8 до 17,5 случая на 100 тыс. населения [1–3]. Дети и подростки составляют 9–15% больных миастенией.

По современным представлениям миастения — это аутоиммунное заболевание, сопровождающееся выработкой антител, повреждающих рецепторы к ацетилхолину (АХР) на постсинаптической мембране. В 10–20% случаев данные антитела не выявляются.

Из 20% миастеников без антител к АХР половина обладают антителами к мышечно-специфической тирозинкиназе, а меньший процент — антителами к белку 4, связанному с рецепторами липопротеинов низкой плотности (LRP4) [4, 5].

Провоцирующими факторами развития аутоиммунного процесса могут быть перенесенные инфекции, хирургические вмешательства, беременность и роды, стресс, интенсивные физические нагрузки. Концентрация антител к АХР в крови коррелирует с уровнем продукции их В-лимфоцитами тимуса. Таким образом, тимус рассматривается как место выработки антител к АХР нервно-мышечного синапса [6], а патология вилочковой железы — в качестве одного из пусковых механизмов развития миастении.

Клиническая картина заболевания характеризуется прогрессирующей мышечной слабостью лица и конечностей, усиливающейся после нагрузки. Чаще всего поражаются: глазодвигательные мышцы с развитием диплопии, офтальмоплегии; мышцы проксимальных отделов конечностей; дыхательная и ротоглоточная мускулатура с развитием бульбарных нарушений.

Наиболее опасным осложнением является поражение дыхательной мускулатуры, требующее проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ).

При выявлении клинических признаков миастении необходимо проведение дополнительных диагностических мероприятий — определения антихолинэстеразных антител, выполнения электронейромиографии (ЭНМГ), в диагностически сложных случаях проводится морфологическое исследование мышечного биоптата.

По результатам дообследования антитела у детей выявляются в 60–80% случаев, ЭНМГ фиксирует снижение амплитуды м-ответа по миастеническому типу.

Дифференциальная диагностика миастении проводится с рассеянным склерозом, неопластическим поражением головного и спинного мозга, синдромом Миллера — Фишера, врожденными и приобретенными миопатиями, ботулизмом, дифтерийной полинейропатией. В лечении используют ингибиторы холинэстеразы, кортикостероиды и иную иммуносупрессивную терапию (азатиоприн, метотрексат, циклоспорин), внутривенное введение иммуноглобулинов, плазмаферез. Не рекомендована тим-эктомия у детей в раннем возрасте ввиду последующей иммуносупрессии [7].

Представляем описание клинического наблюдения подростка 13 лет с генерализованной формой миастении, осложненной быстрым развитием дыхательной недостаточности с остановкой дыхания, что потребовало применения четкого алгоритма диагностики и лечения с проведением неспецифических и специфических лечебных мероприятий.

Клиническое наблюдение

Пациент В., 13 лет. За три дня до госпитализации утром появились жалобы на вялость, слабость, чувство кома в горле, из-за которого не мог глотать пищу. На следующий день родители обратились к педиатру по месту жительства.

Был выставлен диагноз «катаральная ангина», назначена антибактериальная терапия, но состояние ухудшилось, появились нарушения речи, ребенок перестал сглатывать слюну, самостоятельно передвигаться.

На следующие сутки в связи с нарастанием симптомов была вызвана бригада СМП, пациента госпитализировали в городскую больницу в отделение анестезиологии и реанимации. При поступлении состояние тяжелое за счет неврологической симптоматики: выраженной мышечной слабости, бульбарных нарушений.

В сознании, на осмотр реагирует адекватно. Самостоятельно не сидит, не ходит. Речь тихая, бульбарная дизартрия, дисфагия, слюнотечение. МРТ головного мозга патологии не выявила. В общем анализе крови незначительный лейкоцитоз.

Результаты остальных методов обследования (биохимический анализ крови, ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости, ЭхоКГ) без особенностей. Для дальнейшего лечения и обследования пациент переведен в неврологическое отделение ГАУЗ ОДКБ, по тяжести состояния помещен в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Из анамнеза жизни: рос и развивался соответственно возрасту. Аллергологический анамнез не отягощен, операций не было. В августе 2008 г. получил закрытую черепно-мозговую травму, лечился амбулаторно, беспокоили головные боли. При МРТ головного мозга в 2017 г.

выявлена ретроцеребеллярная арахноидальная киста, на МР-томограмме шейного отдела позвоночника картина асимметрии позвоночных артерий. Был консультирован нейрохирургом, рекомендовано консервативное лечение.

Часто беспокоили головная боль, быстрая утомляемость, по поводу чего неоднократно проходил курс стационарного лечения в неврологическом отделении по месту жительства.

При поступлении: состояние тяжелое, сознание ясное, положение пассивное. Кожные покровы чистые, умеренно бледные. Температура тела 36,7 °C. Грудная клетка соответствует конституции.

Дыхание самостоятельное, проводится во все отделы, хрипов нет. Частота дыхательных движений 22 в минуту. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС 98 в минуту. Живот свободно доступен пальпации.

Паренхиматозные органы не увеличены. Мочится по катетеру.

Неврологический статус: сознание ясное. Ориентирован в пространстве, времени, собственной личности. Речь дизартричная, голос тихий, глухой. Глазные щели D=S, зрачки D=S. Фотореакция прямая живая, обратная живая.

Отмечается ограничение движений левого глазного яблока кверху. Лицо симметричное. Дисфагия, дизартрия, гиперсаливация. Глоточный рефлекс ослаблен. Температурная и тактильная чувствительность не нарушена.

Сухожильные рефлексы с верхних конечностей D=S, высокие, с нижних конечностей D=S, живые. Мышечный тонус: диффузная мышечная гипотония. Сила мышц снижена до 2 баллов в верхних и нижних конечностях.

Голову удерживает, самостоятельно не садится из положения лежа, не сидит, не стоит, не ходит. Сохранены активные движения в кистях, больше в левой. Патологический стопный рефлекс Бабинского с двух сторон.

Диагноз при поступлении: миастения, генерализованная форма, прогрессирующее течение. Объемное образование ствола мозга, шейного отдела спинного мозга? Рассеянный склероз?

Проведено комплексное обследование пациента.

Данные лабораторных анализов при поступлении: лейкоцитоз 16,4×109/л, тромбоцитоз 325×109/л, СОЭ 22 мм/ч, повышение уровня фибриногена до 4,49 г/л, С-реактивного белка до 18,7 мг/л, прокальцитонина до 0,3 нг/мл.

В динамике отмечалось снижение лейкоцитоза до 12,0×109/л, тромбоцитоза до 254×109/л, уменьшение СОЭ до 17 мм/ч, снижение уровня фибриногена до 4,29 г/л. Иммуноферментный анализ показал антитела класса G к вирусу Эпштейна — Барр: индекс позитивности 21,3.

Антитела класса М к капсидному антигену вируса Эпштейна — Барр не обнаружены. Выполнен анализ спинномозговой жидкости: бесцветная, прозрачная, белок 0,213 г/л, глюкоза 4,3 ммоль/л, хлор 105,0 ммоль/л, цитоз 4 клетки в 11 мм3, реакция Панди отрицательная.

Результаты микроскопического исследования: на фоне небольшого количества эритроцитов встречаются единичные нейтрофилы и лимфоциты.

Рентгенография органов грудной клетки: данных за активный процесс в легких не выявлено.

Компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки с внутривенным контрастированием: на серии снимков органов грудной клетки с толщиной среза 1,25 мм видимые отделы скелета не изменены. Магистральные сосуды не изменены. Анатомия трахеобронхиального дерева не нарушена.

Пневматизация легких неравномерная: центральный и периферический интерстиций средней доли утолщен (645 HU), левое легкое эмфизематозно вздуто (-890 HU). Очаговых и инфильтративных теней в легких нет. Жидкости в плевральных полостях нет.

Стенки бронхов не утолщены, просвет бронхов не расширен, не деформирован. Междолевая плевра не утолщена. Средостение расположено по средней линии. В пищеводе отмечается зонд. Лимфатические узлы не увеличены. Сердце имеет обычную конфигурацию, нормальных размеров.

Печень увеличена: краниокаудальный размер 201,5 мм. Заключение: неравномерная пневматизация легких.

Ультразвуковое исследование органов брюшной полости и почек: без особенностей.

Электрокардиография: электрическая ось сердца вертикальная. Выраженная синусовая брадиаритмия 88–59 уд/мин. Нарушение проведения по системе правой ножки пучка Гиса. Синдром ранней реполяризации миокарда желудочков. Нагрузка на левое предсердие и левый желудочек.

Эхокардиоскопия: умеренно увеличена полость левого желудочка. Сократительная способность миокарда сохранена. Фракция выброса 68%. Легочная артерия расширена с регургитацией 1-й степени. Пролапс трикуспидального клапана с регургитацией 1-й степени. Пролапс митрального клапана 1-й степени с регургитацией 1-й степени. Диагональная трабекула в полости левого желудочка.

Магнитно-резонансная томография шейного отдела позвоночника: на серии МР-томограмм, взвешенных по Т1 и Т2, в трех проекциях лордоз сохранен. Соотношение в атланто-аксиальном сочленении не нарушено. Высота межпозвонковых дисков исследуемой зоны сохранена, сигналы от дисков шейного отдела по Т2 не изменены.

Дорсальных грыж дисков не выявлено. Просвет позвоночного канала обычный, спинной мозг структурен, сигнал от него (по Т1 и Т2) не изменен. Форма и размеры тел позвонков обычные, МР-сигнал от костного мозга не изменен. Заключение: данных за патологические изменения в шейном отделе позвоночника не получено.

Выполнена стимуляционная ЭНМГ: признаков нарушения нервно-мышечной передачи не выявлено. Антитела к АХР не обнаружены. Проведена медикаментозная проба с прозерином: результат слабоположительный.

Ребенок проконсультирован узкими специалистами.

Окулист: при исследовании глазного дна обоих глаз диск зрительного нерва розовый, чуть бледнее с назальной стороны, узкий миопический конус, контуры четкие. Сосуды не изменены. В макулярной зоне и на периферии без патологии. Эндокринолог: на момент обследования данных за патологию со стороны эндокринной системы нет.

Кардиолог: дисплазия сердца — пролапс митрального клапана 1-й степени, пролапс трикуспидального клапана 1-й степени, феномен укороченного РQ. Нефролог: признаков почечного повреждения нет. Генетик: миастения, генерализованная форма, прогрессирующее течение.

В динамике дважды консультирован инфекционистом: инфекционное поражение ЦНС исключено.

С учетом клинической картины и результатов дополнительных методов исследования выставлен диагноз: миастения, генерализованная форма, прогрессирующее течение.

Начата антибактериальная терапия, гормональная терапия дексаметазоном (0,64 мг/кг/сут). На 4-е сутки госпитализации отмечена отрицательная динамика в виде полной утраты активных движений в конечностях, речи.

При перемене положения тела произошла остановка спонтанного дыхания, в связи с чем ребенок переведен на аппаратную ИВЛ.

Продолжена терапия высокими дозами преднизолона внутривенно капельно (6 мг/кг/сут), вводился внутривенный иммуноглобулин человеческий в курсовой дозе 0,4 мг/кг/курс, также получал нейропротективную и антибактериальную терапию.

На 12-е сутки госпитализации отмечена положительная динамика в виде увеличения объема движений в стопах, левой кисти. На 16-е сутки ребенок экстубирован, подведен увлажненный кислород через лицевую маску. Дыхание самостоятельное, адекватное. Увеличился объем движений: пишет левой рукой, переворачивается в постели.

С 20-х суток ребенок разговаривает, удерживает предметы в руках. На 25-е сутки восстановились движения в коленных суставах и акт глотания, меняет положение головы. Самостоятельно глотает пищу и жидкость небольшими порциями, пища усваивается.

На 28-е сутки в связи с положительной динамикой переведен из реанимационного отделения в неврологическое. В лечении продолжена терапия высокими дозами метилпреднизолона (2,5 мг/кг/сут) внутривенно капельно.

С 30-х суток с согласия матери в терапию введен пиридостигмина бромид в таблетированной форме в стартовой дозировке 0,1 мг/кг/сут с последующим увеличением до 1 мг/кг/сут в 3 приема. На фоне лечения улучшился акт жевания и глотания, стала более внятной речь, начал сидеть с поддержкой, ходить с поддержкой за обе руки.

На 45-е сутки госпитализации ребенок переведен для дальнейшей реабилитации на санаторное лечение. На контрольном осмотре у невролога через 6 мес. на фоне постоянного приема пиридостигмина бромида отмечено полное восстановление моторных и речевых навыков без каких-либо побочных реакций на прием препарата.

Обсуждение

Особенностью данного клинического наблюдения было тяжелое течение заболевания, а также быстрое прогрессирование симптомов на фоне отсутствия специфических изменений по результатам дополнительных методов исследования. В ходе обследования пациента был проведен дифференциальный диагноз с неопластическим синдромом головного и спинного мозга, рассеянным склерозом, инфекционным поражением ЦНС, синдромом Гийена — Барре.

Изменения в общем анализе крови и повышенный уровень прокальцитонина свидетельствуют о наличии воспалительного процесса в организме, однако не являются специфичными признаками.

Острое начало заболевания с появления неврологических расстройств, отсутствие общемозговой симптоматики, синдрома интоксикации, изменений в спинномозговой жидкости, а также развитие апноэ без предшествующих признаков дыхательной недостаточности — эти особенности указывали на отсутствие инфекционного поражения ЦНС. Проведение МРТ позволило исключить структурные изменения в шейном отделе спинного мозга, инфекционный и демиелинизирующий процессы. КТ органов средостения с внутривенным контрастированием исключила тимому, наличие которой может быть одной из причин развития аутоиммунного процесса при миастении. Отсутствие специфических изменений по результатам стимуляционной ЭНМГ также не позволило достоверно подтвердить диагноз.

В настоящее время в России диагностика и лечение детей с миастенией проводятся в соответствии с клиническими рекомендациями Союза педиатров России 2016 г.

Учитывая, что в основе заболевания лежит аутоиммунный процесс, в лечении применяются препараты, обладающие иммуносупрессивным эффектом: глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуноглобулины в высоких дозах.

Однако долгосрочное лечение данными препаратами недопустимо из-за существенных побочных эффектов (избыточная масса тела, лейкопения, остеопороз, нарушения поведения и др.), поэтому они применяются для стабилизации состояния в острый период.

Таким образом, препаратами выбора при долгосрочной терапии являются ингибиторы холин-эстеразы — пиридостигмина бромид и неостигмина метилсульфат, которые противопоказаны в возрасте до 18 лет и назначаются строго с согласия пациента или его официальных представителей.

В представленном клиническом наблюдении внутривенное введение иммуноглобулинов класса G и высоких доз глюкокортикостероидов позволило стабилизировать состояние пациента, а назначение специфической терапии ускорило его выздоровление и существенно повысило качество жизни после выписки из стационара.

Заключение

Ключевую роль в оказании помощи пациентам с миастенией играет ранняя диагностика. Знание клинического полиморфизма, грамотное проведение дифференциальной диагностики, а также применение дополнительных методов исследования позволяют сократить сроки до начала спе-цифической патогенетической терапии, что положительно влияет на исход заболевания.

Поделитесь статьей в социальных сетях

Диагностика миастении (антитела к ацетилхолиновому рецептору (АхР))

• Выявление в крови антител к никотиновому ацетилходиновому рецептору, которые являются чувствительным и специфическим маркером миастении.
• Синонимы русские
• Антитела при миастении.
• Синонимы английские
• Anti–acetylcholine receptor antibodies, anti-AChRAbs.
• Метод исследования
• Иммуноферментный анализ (ИФА).
• Единицы измерения
• Нмоль/л (наномоль на литр).
• Какой биоматериал можно использовать для исследования?
• Венозную кровь.
• Как правильно подготовиться к исследованию?

• Не курить в течение 30 минут до исследования.

Общая информация об исследовании

Миастения – редкое аутоиммунное заболевание, при котором нарушается процесс передачи электрического импульса в нервно-мышечном синапсе. Характерным признаком миастении является слабость поперечно-полосатой (скелетной) мускулатуры (мышцы глазного яблока, конечностей, глотки и гортани, лицевые мышцы, диафрагма).

В основе патогенеза миастении лежит образование аутоантител, направленных против различных компонентов нервно-мышечного синапса. В большинстве случаев миастения обусловлена появлением аутоантител к никотиновому ацетилхолиновому рецептору (AxP), относящимся к классу иммуноглобулинов G.

При взаимодействии этих аутоантител с АхР происходят следующие нарушения: (1) активация системы комплемента и разрушение рецептора и связанных с ним белков, (2) связывание соседних АхР, их интернализация и разрушение и (3) блокировка сайта связывания ацетилхолина.

Таким образом, анти-АхР играют непосредственную патофизиологическую роль в развитии болезни. Кроме того, анти-АхР играют важную диагностическую роль.

Антитела к AxP обнаруживаются у 85 % пациентов с генерализованной миастенией и 50-70 % пациентов с окулярной миастенией. Они очень специфичны для миастении и не выявляются у здоровых людей.

Следует, тем не менее, помнить, что описаны редкие случаи выявления анти-АхР при мелкоклеточном раке легкого, ревматоидном артрите на фоне лечения пеницилламином и синдроме Ламберта – Итона.

Благодаря высокой чувствительности и специфичности исследование на анти-АхР является основным способом подтверждения диагноза “миастения”.

Хотя точный механизм образования аутоантител к АхР остается не до конца ясным, вероятно, ведущая роль принадлежит нарушению иммунной толерантности, связанной с патологией тимуса. Патологию тимуса удается выявить у большинства пациентов с миастенией и анти-АхР (50 % случаев – гиперплазия тимуса, 10-15 % – тимома). Практически все пациенты с миастенией и тимомой имеют антитела к АхР.

Считается, что уровень анти-АхР не отражает активность миастении и повторные анализы для оценки контроля лечения не рекомендуются.

У 15 % пациентов с миастенией обнаружить антитела к AxP не удается (серонегативная миастения). У половины таких больных определяются антитела к специфической мышечной тирозинкиназе (анти-MuSK, от. англ.

muscle-specific tyrosine kinase) – ферменту, необходимому для формирования нервно-мышечной пластинки.

При отсутствии антител к AxP и анти-MuSK говорят о “дважды-серонегативной” миастении (7-8 % пациентов).

Кроме того, при миастении обнаруживаются аутоантитела к белкам скелетных мышц, не входящим в состав нервно-мышечного синапса (титин, миозин, актин, рианодиновый рецептор). Они обнаруживаются примерно у 90 % пациентов с миастенией и тимомой.

Антитела к скелетным мышцам неспецифичны для миастении и могут быть обнаружены при некоторых других аутоиммунных заболеваниях и при наличии тимомы без миастении.

При миастении антитела к скелетным мышцам редко обнаруживаются при отсутствии анти-АхР и поэтому не имеют самостоятельного значения в первичной диагностике этого заболевания.

Однако они могут отражать наличие патологии тимуса и быть полезны для выявления пациентов с миастенией и тимомой. В качестве маркера тимомы они наиболее информативны у молодых пациентов с миастенией (младше 40 лет) с антителами к АхР.

Показано, что миастения чаще сочетается с другими аутоиммунными заболеваниями, в том числе болезнью Грейвса – Базедова, ревматоидным артритом, системной красной волчанкой и другими. По этой причине при подтверждении диагноза “миастения” рекомендуется провести дополнительные лабораторные тесты для исключения сопутствующей патологии.

Для чего используется исследование?

• Для диагностики миастении.

Когда назначается исследование?

• При наличии признаков слабости скелетной мускулатуры: опущение век, двоение в глазах, нарушение речи, глотания, жевания, бедность мимики, слабость в ногах, руках.

1. Что означают результаты?
2. Референсные значения: менее 0,45 нмоль/л.
3. Положительный результат:

• миастения;
• в редких случаях: мелкоклеточный рак легкого, миастенический синдром Ламберта – Итона, системная красная волчанка.

• Отрицательный результат:
• Что может влиять на результат?
• Клиническая форма миастении: анти-АхР обнаруживаются в 90 % случаев генерализованной миастении и 50-70 % окулярной миастении.

Важные замечания

• Для получения точного результата необходимо следовать рекомендациям по подготовке к тесту;
• результат анализа оценивают с учетом всех значимых анамнестических, клинических и инструментальных исследований.

1. Также рекомендуется
2. [13-039] Антитела к скелетным мышцам
3. Кто назначает исследование?
4. Терапевт, врач общей практики, невролог.
5. Литература

1. Meriggioli MN, Sanders DB. Muscle autoantibodies in myasthenia gravis: beyond diagnosis? Expert Rev Clin Immunol. 2012 Jul;8(5):427-38. Review.
2. Chernecky C. C. Laboratory Tests and Diagnostic Procedures / С.С. Chernecky, В.J. Berger; 5th ed. – Saunder Elsevier, 2008.