В этиологии псориаза ведущую роль играет наследственный фактор, поскольку у родственников пациентов, а также у монозиготных близнецов со степенью конкордантности более 60% наблюдается более высокая частота возникновения этого заболевания.
Кроме того, имеется преобладание определенных антигенов гистосовместимости, в частности HLA-CW6 при обычном (вульгарном) псориазе и HLA-B27 при генерализованном пустулезном псориазе и псориатическом спондилите. Имеются данные о том, что тип наследования данного заболевания носит мулыифакториальный и полигенный характер.
Однако описано много случаев, при которых не наблюдалось семейной заболеваемости, что может свидетельствовать в пользу возникновения спонтанных мутаций или говорить о пока не изученном типе наследования.
Итак, если при имеющейся наследственной предрасположенности происходит воздействие триггерных факторов, то возникает активация циркулирующих Т-лимфоцитов. Эти клетки осуществляют выброс цитокинов, таких как ИФН-у, что способствует увеличению их адгезивности к кератиноцитам.
В результате прикрепления активированного Т-лимфоцита к кератиноциту изменяется характер вырабатываемых цитокинов: Т-лимфоцит начинает секретировать цитокины, аналогичные EGF (фактор роста эпителия), которые, в свою очередь, способствуют увеличению численности кератиноцитов, в то время как медиаторы, выделяемые кератиноцитами, поддерживают лимфоцит в перманентно-активированном состоянии.
ИММУНОПАТОГЕНЕЗ ПСОРИАЗА
В настоящее время имеются все основания для того, чтобы предполагать, что иммунная система задействована как в патогенезе возникновения псориаза, так и в поддержании активности процесса. Так, в возникновении и развитии данного заболевания активное участие принимают CD8- и СD4-лимфоциты, дендриты, моноциты, макрофаги, а также NК-клетки.
Кератиноциты являются клетками, реагирующими на лейкоцитарную инфильтрацию и на действие цитокинов.
Кроме того, псориаз может представлять собой форму 1 Т-клеточноопосредованного аутоиммунного заболевания, генез которого сходен с генезам сахарного диабета или рассеянного склероза, когда происходит антигенспецифическая активация и пролиферация CD4- и СD8-Т-лимфоцитов.
Также доказано, что при псориазе происходит активация наследственного иммунитета, что, в свою очередь, может играть дополнительную роль в развитии и течении данного заболевания.
В связи с этим, на уровне кожных изменений, посредством клеточных и неклеточных составляющих первичных реакций наследственного иммунитета осуществляется весьма быстрое развитие провоспалительного ответа на микробные инфекции и неспецифические раздражители, такие как травматические повреждения.
Как бы то ни было, гипотеза о том, что возникновение и развитие псориаза происходит исключительно за счет реакций наследственного иммунитета, является сильно упрощенной и ее недостаточно для объяснения того, каким образом достигаются благоприятные эффекты при анти-Т-лимфоцитарной терапии, а также разрешение заболевания при трансплантации костного мозга.
ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ И ПСОРИАЗ
Определенные факторы окружающей среды (климат, травмы, инфекции, эмоциональный стресс и др.) могут способствовать как возникновению первичной заболеваемости, так и развитию обострений псориаза или ухудшению клинического течения заболевания.
Климат: ряд эпидемиологических исследований показал, что низкотемпературные климатические условия являются своего рода пусковым фактором развития псориаза; и наоборот, высокая температура окружающей среды оказывает благоприятный эффект.
Травмы: взаимосвязь между физическими повреждениями и псориазом была описана давно и носит название «феномен Кебнера»; подобные явления отмечаются почти у половины больных псориазом. Проявления данного феномена заключаются в возникновении псориатических изменений в зоне травматических повреждений или в зоне сдавления.
Инфекции: среди инфекционных заболеваний, роль которых в качестве пусковых факторов возникновения псориаза была доказана, выделяют фарингиты стрептококковой этиологии, ВИЧ-инфекцию, а также стафилококковые инфекции кожи.
Эмоциональный стресс: доказано, что депрессия, агрессия и навязчивые состояния способствуют усилению выраженности клинических проявлений псориаза.
ЦИТОКИНЫ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВОЗНИКНОВЕНИИ И РАЗВИТИИ ПСОРИАЗА
Существует два типа Т-клеток: тип 1 (Th 1) и тип 2 (Th2). Клетки 1-го типа продуцируют интерлейкин-2 (ИЛ-2) и интерферон-у (ИФН-у), а также способствуют осуществлению клеточноопосредованного иммунитета. Клетки 2-го типа вырабатывают ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-1 О и участвуют в реализации механизмов гуморального иммунитета.
Цитокины Th 1-клеток являются провоспалительными, тогда как их аналоги, вырабатываемые Тh2-клетками, напротив, обладают противовоспалительной активностью.
Каждый тип данных цитокинов осуществляет регуляцию цитокиновых эффектов противоположной группы (по принципу отрицательной обратной связи).У больных псориазом отмечаются высокие уровни ИФН-у как в зоне псориатических дефектов, так и внеповрежденных участках кожи.
Ряд исследований показал, что благодаря ИФН-у также увеличиваются концентрации Bcl-x — белка, обладающего свойством ингибировать апоптоз кератиноцитов и индуцировать высвобождение огромного количества других воспалительных цитокинов, включая фактор некроза опухолей (ФНО-а), который обнаруживается в высоких концентрациях в псориатических бляшках и синовиальной жидкости у пациентов с явлениями псориатического артрита.
При анализе строения Т-клеток, полученных из псориатических бляшек, отмечается повышенная экспрессия рецептора к ИЛ-2 — CD-25; и наоборот, содержание Тh2-цитокинов, в частности ИЛ-1 О, существенно снижено.
Лечение в Клинике “Президентмед” – Ваш путь к здоровой коже
Что такое псориатический артрит?
Псориатический артрит – воспалительный артрит, протекающий на фоне заболевания кожи, известного как псориаз. Симптомы этой болезни могут быть похожи на симптомы ревматоидного артрита.
Точная причина псориатического артрита не установлена. Как правило, он начинается в возрасте 30-50 лет. Тяжесть болезни различна – от легкой до инвалидизирующей формы.
Псориатический артрит связан с псориазом, хроническим заболеванием кожи и ногтей.
Этиология заболевания не установлена. Однако предполагают, что псориатический артрит возникает под воздействием совокупности иммунных, генетических и экологических факторов.
Кто в группе риска? Псориатический артрит поражает в равной степени и мужчин и женщин в возрасте от 30 до 50 лет. Хотя не исключена возможность развития этого заболевания в детском возрасте.
Если сравнивать псориатический артрит с другими многочисленными типами артрита, можно сказать, что он встречается относительно реже. Кожные проявления псориаза, как правило, возникают на несколько месяцев или лет раньше, чем артрит.
Несмотря на такую тенденцию развития недуга, в 15% случаев диагноз артрита предшествует диагнозу псориаза.
Симптомы, перечисленные ниже, укажут на наличие псориаза и псориатического артрита. Красные шелушащиеся пятна на коже головы, локтях, коленях или ягодицах, но, может быть, одно маленькое пятнышко, появившееся на коже головы. В некоторых случаях сыпь покрывает значительный участок тела. Болевые ощущения и опухание одного или нескольких суставов (чаще всего дистальных суставов рук, ног, запястий, коленных или голеностопных суставов). Опухание пальцев кисти или стопы, что делает их похожими на сосиски Скованность суставов, которая также может проявляться по утрам. Заболевание может начинаться внезапно, иногда развитие болезни происходит постепенно, в течение нескольких месяцев или лет.
Диагностика заболевания. Наличие псориаза кожи или ногтей, на фоне которых присоединяются суставные симптомы. Генетическая предрасположенность – немаловажный фактор.
Поскольку симптомы псориатического артрита могут напоминать другие виды артрита (подагру, реактивный артрит и ревматоидный артрит), необходимо пройти дополнительное обследование: рентгенологическое исследование, позволяющее обнаружить изменения в костях и суставах, лабораторные исследования: общий анализ крови, биохимический анализ крови, иммунологические анализы крови, для того, чтобы исключить другие причины поражения суставов. Важно понимать, что диагноз ставят на основании клинического обследования, данных инструментального и лабораторного исследований.
Лечение псориатического артрита назначает врач-ревматолог с учетом течения основного заболевания.
Чем грозит псориатический артрит? Как правило, это заболевание характеризуется легкой и умеренной тяжестью. При соответствующем лечении скованность и боль в суставах можно облегчить и взять под контроль кожные проявления псориаза. Однако в некоторых случаях псориатический артрит может привести к более серьезным осложнениям, поэтому требуется комбинированное медикаментозное лечение, направленное на установление контроля над симптомами и предотвращение разрушения сустава.
Когда обратиться к врачу? Утолщенные, воспаленные пятна на коже, боли и скованность суставов – тревожные звоночки, при появлении которых стоит прибегнуть к консультации врача. Изменение ногтей, опухание пальцев, сыпь на теле – эти симптомы также должны привести вас в кабинет врача.
Врач-ревматолог УЗ «Жодинская ЦГБ» Косовец О.Е.
Диагностика псориатического артрита без кожных проявлений заболевания
Псориатический артрит (ПсА) занимает особое место в ряду тяжелых форм заболевания, т. к. существенно ухудшает качество жизни и функциональный статус пациентов. Заболевание является прогрессирующим и может приводить к инвалидизации больных.
Распространенность ПсА у больных значительно варьирует, и точная ее оценка затруднительна в связи с минимальными клиническими проявлениями заболевания в дебюте, а также появлением у некоторых больных (около 15%) клинических проявлений псориаза только после поражения суставов.
Возникая в любом возрасте, ПсА часто приводит к ограничению функциональной активности, развитию у больных выраженного физического и психологического дискомфорта.
При отсутствии лечения у части пациентов может развиться стойкое воспаление с прогрессирующим повреждением суставов, что может привести к серьезным физическим ограничениям и инвалидности. Именно по этой причине ранняя диагностика у ревматолога и подбор адекватной терапии имеют решающее значение.
Таким образом, ПсА является важной медицинской и социально-экономической проблемой, оказывая неблагоприятное влияние на физическое и психоэмоциональное здоровье пациентов, нередко в молодом, трудоспособном возрасте.
Ключевые слова: псориатический артрит, псориаз, клинические формы псориаза, лечение.
Для цитирования: Баткаева Н.В., Донченко И.Ю., Баткаев Э.А. Диагностика псориатического артрита без кожных проявлений заболевания. РМЖ. Медицинское обозрение. 2019;3(12):36-38.
Diagnosis of psoriatic arthritis without disease skin manifestations N.V. Batkaeva, I.Yu. Donchenko, E.A. Batkaev Peoples’ Friendship University of Russia, Moscow Psoriatic arthritis occupies a special place among the severe disease forms, as it significantly worsens the life quality and physical function of patients. The disease is progressive and can lead to patient disability. The psoriatic arthritis prevalence in patients varies significantly and its precise assessment is difficult due to the minimal clinical manifestations of the disease onset, as well as psoriasis clinical manifestations in some patients (about 15%) only after the joint disease. Arising at any age, psoriatic arthritis often leads to functional limitation and expressed physical and psychological discomfort development in patients. If left untreated, persistent inflammation with progressive joint damage may develop in some patients, which can lead to severe functional limitations and disability. It is for this reason that early diagnosis by a rheumatologist and the selection of adequate therapy are crucial. Thus, psoriatic arthritis is an important medical and socio-economic problem, having an adverse impact on the physical and psycho-emotional health of patients, often at a young, working age.
Keywords: psoriatic arthritis, psoriasis, psoriasis clinical forms, therapy.
For citation: Batkaeva N.V., Donchenko I.Yu., Batkaev E.A. Diagnosis of psoriatic arthritis without disease skin manifestations. RMJ. Medical Review. 2019;12:36–38.
В статье представлены особенности диагностики псориатического артрита без кожных проявлений
Согласно данным официальной статистики (Росстат) различными формами псориаза страдают около 2% населения России, причем доля псориаза среди общей заболеваемости кожными болезнями достигает 15%. При псориазе нередко наблюдается прогрессирующее инвалидизирующее хроническое воспалительное поражение опорно-двигательного аппарата — псориатический артрит (ПсА), распространенность которого варьирует в широких пределах — от 6 до 42%. По данным исследований, заболеваемость ПсА в различных странах составляет 3–8 случаев на 100 тыс. населения, распространенность — от 0,001 до 1,5%. В 2013 г. общая заболеваемость в Российской Федерации среди взрослого и детского населения достигала 12,4 случая на 100 тыс. населения [1]. Учитывая трудности ранней диагностики, а также наличие суставных жалоб у 30% больных псориазом, можно предполагать, что настоящая распространенность ПсА намного выше. По данным проведенных ранее нами исследований, в госпитальной когорте больных c тяжелыми формами псориаза (n=890) ПсА зарегистрирован в 34% случаев [2]. У 61% обследованных с псориазом были выявлены сопутствующие заболевания. Чаще всего у больных, вошедших в исследование, регистрировались сердечно-сосудистые заболевания — у 68,5%. Причем у мужчин с ПсА артериальная гипертония встречалась в 1,2 раза чаще, чем у женщин. Самый высокий уровень заболеваемости ишемической болезнью сердца у пациентов с ПсА был у женщин — 15,4%.
В литературе имеются данные о наследственной предрасположенности к развитию псориаза и ПсА: более чем у 40% больных ПсА имеются ближайшие родственники, страдающие этими заболеваниями.
ПсА относят к подгруппе периферических спондилоартритов, в клинической картине которых преобладают артрит, энтезит, теносиновит, дактилит, часто в сочетании с поражением аксиального скелета [3]. У большинства пациентов (70%) кожные проявления псориаза предшествуют поражению суставов, у 20% — одновременно с ним и у 15–20% ПсА опережает первые клинические проявления псориаза [4]. Корреляции между тяжестью псориаза и ПсА не выявлено. Клинические формы ПсА: Дистальная форма характеризуется преимущественным поражением дистальных межфаланговых суставов (ДМФС) кистей и стоп. Классическое изолированное поражение ДМФС кистей и/или стоп наблюдается у 5% больных ПсА. Вовлечение ДМФС, наряду с другими суставами, часто наблюдают при других клинических вариантах ПсА. Асимметричный моно- или олигоартрит отмечается у большинства (до 70%) больных ПсА. Обычно вовлекаются коленные, лучезапястные, голеностопные, локтевые, а также проксимальные межфаланговые суставы кистей и стоп, плюснефаланговые суставы, пястно-фаланговые суставы, при этом общее число воспаленных суставов не превышает 4. Симметричный полиартрит (ревматоидоподобная форма) наблюдается у 15–20% пациентов с ПсА. Характеризуется вовлечением парных суставных областей, как при ревматоидном артрите. Часто можно видеть асимметричный полиартрит 5 или более суставов. Псориатический спондилит — преимущественное поражение позвоночника. Характеризуется воспалительным поражением позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, как при анкилозирующем спондилите, часто (около 50% случаев) сочетается с периферическим артритом, редко (2–4% случаев) наблюдается изолированный спондилит.
Мутилирующий артрит — редкая клиническая форма ПсА.
Наблюдается у 5% больных, характеризуется распространенной резорбцией суставных поверхностей (остеолиз) с укорочением пальцев кистей и/или стоп с формированием «телескопической деформации», укорочения, разнонаправленных подвывихов пальцев конечностей. В то же время локальный (ограниченный) остеолиз суставных поверхностей может развиваться при всех клинических вариантах ПсА.
ПсА диагностируется на основании критериев CASPAR, которые были разработаны W. Taylor et al. в 2006 г. [5]. Данные критерии показали высокую чувствительность и специфичность (0,987 и 0,914 соответственно) на ранней и поздней стадиях. В соответствии с ними у больных должны быть признаки воспалительного заболевания суставов, к которым относятся артрит, энтезит, спондилит, а также 3 или более баллов из пяти категорий, представленных в таблице 1. 
Псориаз и ПсА относятся к группе Т-клеточноопосредованных заболеваний, в основе патогенеза которых происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовиальной жидкости с гиперпродукцией и дисбалансом ключевых цитокинов (провоспалительных и противовоспалительных), к которым относятся фактор некроза опухоли альфа, интерлейкины 1, 1b, 6, 12, 17, 23 и хемокины [6], в связи с этим больные с тяжелыми формами псориаза, особенно с ПсА, нуждаются в длительной системной противовоспалительной и таргетной терапии, включая применение базисных противовоспалительных и современных генно-инженерных биологических препаратов. Поэтому правильная и своевременная диагностика поражения суставов и коморбидной патологии чрезвычайно важна.
Ниже приводится описание клинического наблюдения в клинико-диагностическом отделении ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии» филиала «Коломенский» в 2019 г.
Пациентка Д., 11 лет, обратилась на консультацию с жалобами на высыпания на коже туловища, верхних и нижних конечностей без субъективных ощущений.
История развития настоящего заболевания. Со слов матери, больна с пятилетнего возраста, когда впервые появилась боль в правой пятке с быстрым прогрессированием, в связи с чем обратились к ревматологу по месту жительства, где был выставлен диагноз «ювенильный ревматоидный артрит». В 2012 г.
появилась боль и отечность в плечевых, локтевых, голеностопных, лучезапястных суставах, адекватного лечения не получала. В 2013 г. была впервые консультирована в ФГБНУ НИИР им. В.А. Насоновой, где был выставлен диагноз «ювенильный ревматоидный артрит» и была назначена терапия метилпреднизолоном в дозе 4 мг/сут, который получала до декабря 2015 г.
Также пациентка получала базисную терапию метотрексатом 10–12,5 мг/нед., нестероидными противовоспалительными препаратами практически постоянно.
В течение первых двух лет проводимая терапия давала положительный эффект, но с момента снижения дозы глюкокортикостероидов (ГКС) стали возобновляться вышеперечисленные жалобы с наибольшей манифестацией к декабрю 2015 г. (связывает с отменой ГКС).
Таким образом, учитывая тяжесть состояния ребенка, раннее начало заболевания, неблагоприятный прогноз, функциональную недостаточность, высокую клинико-лабораторную активность, девочку госпитализировали для проведения полного клинико-лабораторного обследования и решения вопроса о коррекции терапии.
Прогрессирующий характер заболевания, рефрактерность к проводимой терапии, клинический вариант заболевания явились обоснованием к назначению генно-инженерного биологического препарата, а клинические особенности заболевания позволили избрать в качестве предпочтительной альтернативы ингибитор костимуляции Т-лимфоцитов абатацепт из расчета 10 мг/кг на инфузию.
В детском отделении ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии» 19.05.2016 инициирована терапия абатацептом в дозе 300 мг на инфузию с хорошей переносимостью и положительным первоначальным эффектом. В последующем терапию получала регулярно до ноября 2016 г. Впервые появление высыпаний на коже кистей и стоп отметила в ноябре 2016 г.
, в связи с чем был отменен метотрексат и абатацепт, в декабре инфузии абатацепта после купирования дерматита возобновлены. Следующие госпитализации были в феврале 2017-го и феврале 2018-го. Последняя госпитализация в мае 2019 г. в ФГБНУ НИИР им. В.А.
Насоновой, где проводилась терапия метотрексатом 15 мг п/к, абатацептом в/в капельно в дозе 500 мг с положительной динамикой в виде улучшения походки, расширения объема движений в суставах, уменьшения экссудативных изменений в суставах, улучшения мышечного тонуса. Настоящее обострение кожного патологического процесса отмечается в течение 2 мес., по поводу артрита принимает терапию: абатацепт 500 мг на инфузию 1 р./мес., метотрексат 15 мг/нед. в/м 1 р./нед. В связи с распространенностью кожного процесса обратилась в ГБУЗ «Московский Центр дерматовенерологии и косметологии», филиал Коломенский.
История жизни пациента. Девочка от 1-й физиологической беременности, протекавшей удовлетворительно, 1-х срочных самопроизвольных родов. Психомоторное
развитие по возрасту. Условия проживания удовлетворительные. Питание регулярное. Перенесенные заболевания: редкие ОРВИ. Детские инфекции: ветряная оспа в 2012 г. Травм и операций не было. Сопутствующие заболевания: ювенильный ревматоидный артрит. Профилактические прививки до заболевания проводились по возрастному календарю, реакции на них не отмечалось. Проба Манту 23.10.2018: отрицательная. Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены. Туберкулез, сифилис, злокачественные опухоли, психические заболевания отрицает. Наследственность: не отягощена.
Данные объективного осмотра: общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Положение пациента на момент осмотра активное. Телосложение нормостеническое. Рост 164 см, вес 52 кг, температура тела 36,6 °С, пульс 75 уд./мин, ритмичный, АД 110/85 мм рт. ст. Осмотр по органам и системам: без особенностей.
Лабораторные и инструментальные обследования
Псориатический артрит – симптомы, лечение
Всего в корзине на
На фото псориатический артрит
Обычно проявляется через 10 лет после начала псориаза, который может появиться в любом возрасте. Чаще всего возраст пациентов 15-35 лет.
Псориатический (псориазный) артрит – симптомы
- боль и опухания в суставах
- чувствительность в местах соединения мышц с костями (особенно пятки и нижние части ног)
- боль в спине
- изменение внешнего вида ногтей, отделение от кожи
- утренняя скованность
- общая усталость
- уменьшение объема движений
- конъюнктивит
Псориатический артрит – последствия и диагноз
Псориатический или как его еще называют псориазный артрит – это аутоиммунное заболевание, которое по неизвестным причинам атакует собственную иммунную систему.
Может произойти воспаление, в результате чего синовиальная оболочка, которая смазывает суставы, сгущается и происходит опухание суставов. Со временем происходит разрушение хряща, кости начинают тереться друг об друга, окружающие сустав мышцы, связки и сухожилия ослабевают.
Такие серьезные последствия могут произойти даже на ранней стадии заболевания, именно поэтому так необходимо своевременное диагностирование артрита.
Признаки псориатического артрита могут проявляться не сразу, так как болезнь чаще всего развивается медленно. Нет простого способа диагностировать болезнь.
Если у вас псориаз и развивается боль в суставах, вам обязательно нужно обратиться к врачу. Трудность заключается в том, что симптомы псориатического артрита могут быть точно такими же, как у ревматоидного, остеоартрита или подагры.
Проводятся различные анализы, такие как анализ крови или суставной жидкости, а так же может потребоваться МРТ или КТ.
Псориатический артрит – лечение
Полностью вылечить это заболевание невозможно. Обычно лечение заключается в уменьшении боли в суставах и отека. Терапии могут сохранить функцию суставов, замедлить или предотвратить повреждение суставов и контролировать псориаз на коже. Существует медикаментозное лечение псориатического артрита.
Нестеройдные противовоспалительные препараты хорошо предотвращают боль, отек и воспаление, но они обладают и побочными эффектами, такими как расстройство желудка и язва. Длительные инъекции препаратов нежелательны. Лечение осуществляется и с помощью физиотерапевтических аппаратов.
Отдельно и в комплексе они могут показать положительные результаты в борьбе с симптомами артрита.
Насонов Евгений Львович: «Лечение псориатического артрита – это командная работа»
Интервью порталу ЛЕКОБОЗ академика РАН, доктора медицинских наук, президента Общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России», главного внештатного специалиста-ревматолога Минздрава РФ Евгения Львовича Насонова. С оригиналом интервью можно ознакомиться по ссылке
Прорыв XXI века
– Евгений Львович, ревматические заболевания возникли не вчера, а существуют уже очень давно. Однако именно сейчас к ним возник всплеск интереса. Почему?
– Да, болезни эти – старые, хотя сама наука ревматология – относительно молодая. Она возникла в прошлом веке на фоне зародившегося интереса к иммунологии. В отличие от многих других врачебных специализаций в арсенале ревматологии долгое время не было эффективных лекарств.
Появление в середине прошлого века глюкокортикоидов совершило первый переворот, который можно сравнить разве что только с открытием Флемингом антибиотиков, поскольку до того момента препаратов, оказывающих реальное воздействие на патогенетический механизм заболевания, не существовало.
И хотя мы сегодня ругаем стероиды за многие побочные явления, связанные с их приемом, нельзя не признать, что не возникни в 1948 году глюкокортикоиды – может, не было бы и такой науки, как ревматология. Однако прогресс не стоит на месте, и сегодня на вооружении у врачей появились уже другие современные лекарства.
Если раньше нам приходилось использовать препараты, которые применялись, допустим, в онкологии и гематологии, то с появлением специальных иммунобиологических противоревматических лекарств открылась новая эра в лечении ревматоидного и псориатического артрита, а также других ревматических заболеваний.
Создание этих инновационных препаратов без преувеличения можно назвать главным прорывом медицины начала XXI века.
– Каковы причины иммуновоспалительных заболеваний? И существует ли их профилактика?
– В том-то и вся проблема, что невозможно назвать 1-2 причины развития этих болезней, поскольку они полиэтиологичные, полигенные. Первооснова их развития – нарушения в системе иммунитета, повлиять на который наука пока еще не в состоянии.
Поэтому, если говорить о первичной профилактике, следует сказать не об одном, а о комплексе методов, способных ремоделировать иммунитет. К сожалению, механизма развития иммуновоспалительных болезней мы не знаем, но нам известны триггеры, которые могут запускать патологическую реакцию. Например, это инфекции.
Поэтому важной частью защиты должна стать вакцинация. В то же время я не могу себя назвать ярым поборником прививок, и считаю, что вакцинироваться надо очень осторожно и правильно. Кроме того, разумеется, важен правильный образ жизни. Принципы ЗОЖ известны всем, нет нужды их перечислять. Но на одном из них стоит остановиться подробнее.
Речь идет о состоянии микробиоты кишечника. Микробиота – это не просто набор бактерий, населяющих ЖКТ, а целый микромир, от которого зависит и иммунитет человека, и его здоровье, причем, как физическое, так и психическое.
Недаром за рубежом сегодня активно развивается пересадка полезных бактерий – фекальная трансплантация, с помощью которой лечат и телесные недуги, и депрессию. Вероятно, в будущем это направление будет совершенствоваться, и нам откроются новые перспективы.
Командное дело
– Одно из тяжелых инвалидизирующих ревматических заболеваний – псориатический артрит, развивающийся как осложнение псориаза. Изменилось ли за прошедшие годы представление об этой болезни? И насколько часто она встречается?
– По статистике, псориазом страдает около 5% людей на земном шаре. Где-то заболеваемость выше, как, например, на Карибах, где-то – ниже, но в среднем вот так.
И примерно у 30% больных впоследствии развивается тяжелое потенциально инвалидизирующее поражение суставов – псориатический артрит.
Чем дольше я и мои коллеги занимаемся ревматологией, тем яснее осознаем, что псориаз, псориатический и ревматоидный артриты – это не отдельные болезни, а сложные клинико-иммунологические синдромы.
Если бы речь шла только о поражении кожи, или даже о сочетанной патологии кожи и суставов, это было бы одно. Но при этих заболеваниях возникает целый клубок проблем, затрагивающий большинство органов и систем организма. Именно в этом и заключается сложность в лечении, потому что воздействовать нужно не с одной стороны, а комплексно.
– То есть человек с псориатическим артритом вынужден лечиться сразу у нескольких специалистов: у ревматолога и дерматолога, как минимум. Не возникает ли противоречия в медицинских назначениях и как вообще наладить правильный контакт между специалистами в этом случае?
– Лечение псориатического артрита не должно находиться в компетенции лишь одного врача. Это исключительно командная работа, недаром, например, за рубежом уже создаются специальные дермато-ревматологические клиники. Нам тоже необходимо этого добиться.
И, несмотря на то, что я очень горжусь своей специальностью и счастлив быть именно ревматологом, я прекрасно отдаю себе отчет в том, что воздействовать на болезнь только с одной стороны мало.
Без создания специальных организаций, где бы работали и дерматологи, и ревматологи, и другие врачи, нам успеха не добиться.
Ведь, например, при псориазе у больных могут страдать не только кожа и суставы, но и, например, глаза, а также кишечник, а еще и психика, а значит, пациенты будут нуждаться во внимании офтальмологов, гастроэнтерологов, психологов. Поэтому еще раз подчеркиваю, залог эффективности – в командном подходе к лечению.
– Но чтобы создавать мультидисциплинарные бригады врачей, наверное, требуется что-то изменить и в организации медицинской помощи, и в подготовке самих медицинских кадров. Как с этим обстоят дела?
– Сама идея командного подхода к лечению псориаза и псориатического артрита возникла не так давно, причем, не только в России, но и во всем мире. И мне радостно сказать, что мы в этом плане не отстаем. И у нас тоже будут создаваться такие мультидисциплинарные центры, как в Западной Европе, в Испании, например.
Правильное лечение в нужное время
– Каковы главные принципы эффективного лечения псориатического артрита?
– Главное, чтобы лечение пациенты получали правильное, и чтобы оно назначалось им как можно раньше. Но, к сожалению, даже в Москве иногда приходится сталкиваться с крайне запущенными случаями. Нередко до постановки диагноза проходит несколько лет. Известны случаи, когда, например, люди по 2-3 года ходят лечить грибок ногтя, хотя на самом деле у них – не микоз, а псориаз.
Но я бы не стал огульно ругать врачей, потому что ответственность не только на них. Как сказал, кажется, Р. Киплинг: «Медицина была бы по-настоящему великой наукой, если бы пациенты не врали врачам». Ведь, действительно, добиться от больных искренности, правдивых ответов не всегда легко.
Особенно в рамках тех нескольких минут, что сегодня по нормативам отводятся на прием. А ведь в случае таких тяжелых заболеваний, как, например, псориаз и псориатический артрит, важно уделять внимание не только физическим, но и психологическим симптомам.
От настроя и душевного состояния пациента очень сильно зависит прогноз лечения. Недаром есть известное выражение о том, что лечение будет успешным только тогда, когда врачу известно о заболевании две вещи: какой пациент болеет, и какая именно у него болезнь.
Разумеется, я не умаляю значение медикаментов, но вот этот психологический момент, на мой взгляд, равноценен лекарственному лечению.
– Как обстоит дело с доступностью инновационной лекарственной терапии у больных псориатическим артритом?
– Сказать, что плохо, у меня не поворачивается язык. Но и признать, что блестяще, я тоже не могу. Конечно, иммунобиологические лекарства – очень дорогие. Но в рамках существующих квот мы раньше как-то старались выбивать лекарства для наших пациентов.
Теперь лекарственная помощь больным ревматологическим заболеваниям передана в ведение фонда ОМС. И тут уже все очень сильно отличается в зависимости от региона.
Так, если в Москве обеспеченность больных иммунобиологическими лекарствами – на нормальном уровне, то в других областях все может быть очень по-разному.
Но скажу, что ситуация все-таки улучшается, и если 5-6 лет назад до нас доносились просто крики отчаяния, то сейчас такого уже нет, к голосу пациентов стали прислушиваться. Сегодня силами пациентских организаций и самих врачей в регионах эти проблемы все-таки начали решаться.
Елена Нечаенко
Препарат Эфлейра для лечения псориатического артрита
Псориатический артрит (ПсА) является многофакторным заболеванием, которое развивается в результате сложных взаимодействий между генетическими, иммунологическими факторами и факторами внешней среды.
Отмечается наследственная предрасположенность к развитию как псориаза, так и ПсА: более 40% больных ПсА имеют родственников первой степени родства, страдающих этими заболеваниями.
К внешним факторам относят травму, инфекции, нервные и физические перегрузки [1].
ПсА рассматривают как Т-клеточно-опосредованное заболевание, при котором происходит активация клеточного иммунитета в коже и синовии с последующей гиперпродукцией и дисбалансом ключевых про- и противовоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли α (ФНОα), интерлейкины (ИЛ) 1β, 6, 12, 17, 23 и хемокины [1].
Развитие синовита при ПсА характеризуется повышенной васкуляризацией и инфильтрацией синовии иммунными клетками. Активированные иммунные клетки продуцируют цитокины, поддерживающие воспалительный процесс.
Под воздействием провоспалительных цитокинов пролиферация фибробластоподобных синовиоцитов приводит к образованию паннуса и распространению патологического процесса на хрящевую и костную ткань. Активация остеокластогенеза дополнительно способствует резорбции кости, что приводит к деформации сустава и потере функции.
Синовит и эрозивные изменения костной ткани являются важными проявлениями ПсА, рентгенологические изменения отмечаются у 47% пациентов в течение первых 2 лет заболевания [2]. Активация иммунных клеток врожденного и приобретенного иммунитета приводит к активации эндотелиальных клеток, иммунной инфильтрации синовиальных тканей при ПсА.
Дендритные клетки играют ключевую роль в активации и координации воспалительного ответа при ПсА, активируя субпопуляции Т-клеток (Th1, Th2, Th17, Th9, Th22 и Treg), которые секретируют провоспалительные или противовоспалительные цитокины.
Кроме того, макрофаги, врожденные лимфоидные клетки (ВЛК), связанные со слизистой оболочкой инвариантные Т-клетки (MAIT), натуральные киллеры и тучные клетки являются потенциальными продуцентами преимущественно провоспалительных цитокинов.
При этом ИЛ-23, ФНО, ИЛ-17 и ИЛ-22 являются ключевыми цитокинами, участвующими в воспалении и активации резидентных клеток в суставе и околусуставных тканях. Резидентные клетки (синовиальные фибробласты, хондроциты, остеобласты и остеокласты) секретируют разрушающие матрицу ферменты и RANKL, что приводит к деградации хряща, эрозии костной ткани, а также секретируют провоспалительные медиаторы для привлечения большего количества иммунных клеток, поддерживая воспалительный ответ [3].
Среди провоспалительных цитокинов, участвующих в развитии спондилоартритов, особое внимание уделяется оси ИЛ-12/23 и ИЛ-17А. Основные продуценты ИЛ-17 – резидентные популяции ВЛК 3 типа и γδ T-клетки – были идентифицированы при энтезите.
ИЛ-17 является ключевым цитокином в развитии энтезита, который, в свою очередь, является наиболее ранним патологическим элементом при спондилоартритах. Предполагается, что энтезит предшествует клиническому поражению сустава (артриту), о чем свидетельствуют МРТ-исследования.
При этом патогенез энтезита может отличаться от патологии кожи и синовиального воспаления. Признаки воспаления энтезисов, по данным МРТ, отмечены также при дактилите [3].
Хорошо известна роль особой субпопуляции Т-клеток – Т-хелперов 17 типа (Th17) в развитии спондилоартритов.
Повышенные уровни Th17 и ИЛ-17A обнаружены в коже и крови пациентов с псориазом, а также крови и синовиальной жидкости пациентов с ПсА [4–8].
ИЛ-17A запускает несколько механизмов обратной связи при спондилоартритах и приводит к пролиферации Th17 и, следовательно, дальнейшему синтезу ИЛ-17A [9].
Цитокиновый профиль в патогенезе артрита при разных иммуновоспалительных заболеваниях отличается, вероятно, это и обусловливает разную эффективность антицитокиновой терапии при этих заболеваниях.
Так, при ревматоидном артрите в синовиальной жидкости не обнаружены CD8 + Т-клетки, продуцирующие ИЛ-17A, а при ПсА они присутствуют в синовиальной жидкости воспаленных суставов, причем их уровни коррелируют с активностью заболевания [10–12].
При псориатическом артрите патологические изменения костной ткани в виде деструкции (образование эрозий сустава) и остеопролиферации могут происходить одновременно в разных анатомических участках, при этом ИЛ-17A играет комплексную роль в этих процессах [13].
Эрозии костной ткани при ПсА
Многочисленные доклинические исследования доказывают участие ИЛ-17A в резорбции кости при экспериментальном артрите.
ИЛ-17А активирует лиганд рецептора активатора ядерного фактора каппа-β (RANKL), который экспрессируется на остеобластах и ингибирует сигналинг Wnt, таким образом приводя к снижению активности остеобластов и активации остеокластогенеза с последующей резорбцией костной ткани [14–17].
Остеопролиферация при ПсА
Есть данные, свидетельствующие о роли ИЛ-17A в избыточной остеопролиферации при спондилоартритах. ИЛ-17А стимулирует дифференцировку локальных популяций мезенхимальных стволовых клеток в остеобласты.
Дифференциация остеобластов и формирование новой костной ткани усиливается под действием костного морфогенетического белка (BMP) и белка Wnt. Повышенное количество ВMP и Wnt было связано с чрезмерным новым формированием костей и образованием остеофитов.
Wnt-белки и их ингибиторы, DKK1 и склеростин, являются ключевыми эффекторными молекулами для активации остеобластов и позволяют увеличивать количество костной ткани в энтезисе. Баланс между белками Wnt и их ингибиторами также определяет количество новой костной ткани, сформированной в области энтеза.
Например, блокада ингибитора Wnt DKK1 связана с более выраженной дифференцировкой мезенхимальных стволовых клеток в гипертрофические хондроциты, что приводит к образованию костного шпора в периферических суставах, а также к анкилозу крестцово-подвздошных суставов [18].
Не вызывает сомнений иммуноопосредованный механизм развития ПсА.
Несмотря на то, что причина ПсА не изучена и отсутствует этиотропное лечение, понимание генетических, клеточных и молекулярных факторов, вовлеченных в патогенез ПсА, позволяет разрабатывать новые подходы к терапии.
Изучение роли CD8+ Т-лимфоцитов, ФНОα, оси ИЛ-32 – Th17 привели к успешной разработке таргетных лекарственных препаратов, обладающих высокой эффективностью в отношении основных проявлений ПсА.
Источники
- Mease P.J. Psoriatic Arthritis: update on pathophysiology, assessement and management. Ann Rheum Dis. 2011 Mar;70 Suppl 1:i77-84. doi: 10.1136/ard.2010.140582
- Kane D., Stafford L., Bresnihan B., FitzGerald O. A prospective, clinical and radiological study of early psoriatic arthritis: an early synovitis clinic experience. Rheumatology (Oxford) 2003; 42: 1460–68
Загрузка...
