Рак мочеточника: симптомы у мужчин и женщин, лечение рака мочеточников в москве

Почечная лоханка является частью почки и представляет собой полость внутри почки, куда поступает моча из почки. Продолжением почечной лоханки является мочеточник – трубка соединяющая почку и мочевой пузырь, расположенная в забрюшинном пространестве.

Какие бывают опухоли почечной лоханки и мочеточника?

Внутренняя поверхность почечной лоханки и мочеточника изнутри покрыта слизистой, состоящей из переходного эпителия (уротелия). Рак лоханки и мочеточника развиваются из переходного эпителия (переходно-клеточный рак). Другое название этих опухолей уротелиальные опухоли верхних мочевых путей.

Под термином рак почки понимают злокачественную опухоль, развившуюся из клеток эпителия почечной паренхимы (не переходного эпителия почечной лоханки). Опухоли почечной лоханки развиваются реже и отличаются по своим характеристикам от рака почки.

Как часто встречается рак почечной лоханки и мочеточника?

Уротелиальные опухоли верхних мочевых путей встречаются относительно редко и составляют 5-7 % всех опухолей почки и около 5% всех уротелиальных опухолей (95 % составляет рак мочевого пузыря). Частота развития рака почечной лоханки и мочеточника у мужчин в 2 раза выше, чем у женщин.

В Республике Беларусь раком почечной лоханки и мочеточника заболевают в среднем 70 человек в год, а заболеваемость в 2010 году составила 0,4 на 100 000 жителей.

Какие факторы предрасполагают к развитию рака почечной лоханки и мочеточника?

1. курение табака – самый важный фактор риска рака почечной лоханки и мочеточника.

   При этом риск развития рака выше у людей, которые курят на протяжении многих лет, и возрастает с увеличением количества ежедневно выкуриваемых сигарет;

2. длительное применение некоторых анальгетиков – фенацетин (аскофен, цитрамон, пиркофен), парацетамол, ибупрофен, аспирин повышает риск развития в 4 раза;
3. химические вещества. Более высокий риск развития рака лоханки и мочеточника наблюдается у сотрудников химической, лакокрасочной, текстильной и кожевенной промышленности. Кроме того, повышенный риск имеют парикмахеры, машинисты, сотрудники типографий и художники;
4. хроническое бактериальное воспаление, особенно в сочетании с мочекаменной болезнью повышает риск развития плоскоклеточного рака лоханки;
5. химиопрепараты. Риск развития рака лоханки и мочеточника повышается после приема циклофосфамида, который применяется для лечения других злокачественных опухолей.

Как проявляются опухоли почечной лоханки и мочеточника?

• наличие крови в моче (гематурия) – наиболее типичный, часто первый и важный симптом, особенно если кровь появляется без болевых ощущений;
• чувство боли в поясничной области;
• Бболезненное мочеиспускание.

Эти симптомы могут быть связаны не только с наличием рака мочевого пузыря, но и другими заболеваниями (инфекция, мочекаменная болезнь).

При наличии вышеуказанных симптомов следует обратиться к врачу для установления диагноза и своевременного начала лечения!

Методы лечения рака мочевого пузыря включают хирургический метод, химиотерапию, иммунотерапию и лучевую терапию. При этом у одного пациента может применяться несколько методов лечения.

Хирургическое лечение

1. Нефруретерэктомия

Нефруретерэктомия – операция, при которой удаляется почка, мочеточник и небольшой участок мочевого пузыря в месте соединения с мочеточником. Иногда эту операцию выполняют в 2 этапа, на первом этапе удаляют почку и мочеточник, а на втором – оставшуюся часть мочеточника (культю) и участок мочевого пузыря в месте соединения с мочеточником.

В ряде случае для полного удаления опухоли из организма требуется удаление прилежащих к опухоли других органов. Нефруретерэктомия может выполняться как открытым способом, так и лапароскопически, через несколько небольших проколов, что позволяет быстрее восстановиться после операции.

2. Резекция мочеточника

Резекция мочеточника – операция, при которой удаляется часть мочеточника, пораженная опухолью, и небольшой участок здоровой ткани мочеточника отступя от опухоли, после чего концы мочеточника сшиваются.

Эту операцию выполняют только при поверхностных опухолях, расположенных в нижней части мочеточника. Иногда требуется резекция участка мочевого пузыря в месте соединения с мочеточником и пересадкой мочеточника в другой участок мочевого пузыря (уретероцистонеоанастомоз).

В ряде случаев могут использоваться операции, при которых удаляется только опухоль с сохранением самого органа.

3. Фульгурация

Фульгурация – когда опухоль удаляют с помощью введенного через уретероскоп специального инструмента с петлей на конце, через которую проходит электрический ток большой мощности.

4. Резекция почечной лоханки

Резекция почечной лоханки – выполняется в случае, если вторая почка повреждена или отсутствует. При этом удаляют только часть почечной лоханки с опухолью, без удаления почки.

Химиотерапия

Химиотерапия – это использование лекарств, убивающих раковые клетки.

При раке почечной лоханки химиотерапия проводится в случае распространенной опухоли или при наличии метастазов. Химиотерапия обычно проводится циклами.

Каждый цикл имеет период лечения и период отдыха. Побочные эффекты зависят от химиопрепарата и индивидуальной его переносимости.

Иммунотерапия

В редких случаях, при нарушении функции или отсутствии у пациента второй почки может применяться иммунотерапия. При этом в почечную лоханку через мочеточник или установленную в почку специальную трубку (нефростома), вводится раствор вакцины БЦЖ.

Эта вакцина была разработана как вакцина против туберкулеза, но в дальнейшем была выявлена активность против опухолей уротелия. Ослабленные бактерии, входящие в состав вакцины стимулируют собственную иммунную систему организма, которая разрушает опухолевые клетки.

Лучевая терапия

При лучевой терапии используются высокие дозы рентгеновского или других видов облучения для уничтожения клеток рака и уменьшения опухоли. Этот метод лечения используют при распространенном раке лоханки и мочеточника мочевого пузыря.

Сеансы облучения проводятся на специальных аппаратах обычно один раз в день пять раз в неделю кроме выходных. Лучевая терапия может применяться самостоятельно или в сочетании с химиотерапией.

Какое наблюдение требуется после проведенного лечения?

После проведенного лечения может наблюдаться повторное возникновение опухоли (рецидив). Новая опухоль может появиться в том же самом месте, где и первичная, но иногда рецидивы возникают в другом месте или органе.

Поэтому пациентам, прошедшим лечение по поводу рака лоханки или мочеточника каждые 3-6 месяцев необходимо проходить обследование. В обследование входят общий осмотр, анализы крови и мочи, УЗИ или компьютерная томография, а также цистоскопия и цитологическое исследование мочи.

Диагностика рака почки

Какие исследования необходимо пройти, чтобы выявить злокачественное заболевание почек? Как происходит стадирование рака почки?

Рассказывает Джалилов �мран Бейрутович, хирург-онколог Отделения онкоурологии и общей онкологии Н�� онкологии им. Н.Н. Петрова.

Опухоль почки может быть обнаружена на основании симптомов, которые есть у пациента, либо на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования, назначенных пациенту по какой-либо другой причине. Если после этого врач заподозрил опухоль, для подтверждения диагноза необходимо выполнение исследований.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови

Это метод диагностики, показывающий количество  различных клеток РІ РєСЂРѕРІРё: лейкоцитов, эритроцитов Рё тромбоцитов.

Результаты этого теста часто изменяются у людей с раком почек. Наиболее частым признаком является анемия (снижение эритроцитов в крови).

Менее часто может встречаться слишком большое количество эритроцитов (называемое полицитемией) из-за того, что клетки рака почки производят слишком много гормона (эритропоэтина), заставляющего костный мозг производить больше эритроцитов.

Биохимическое исследование крови

Это исследование обычно проводится людям с подозрением на рак почки, из-за того, что опухоль может воздействовать на уровень некоторых параметров крови.

Например, иногда обнаруживается повышение печеночных ферментов.

Высокий уровень кальция РєСЂРѕРІРё может свидетельствовать Рѕ распространении рака РІ кости, тем самым, направив врача РЅР° мысль Рѕ радиологическом исследовании костей (остеосцинтиграфии).  Также биохимическое исследование показывает функцию почек, что особенно важно РїСЂРё планировании хирургического лечения.

Анализ мочи

Общий анализ мочи является частью необходимого первичного обследования пациента. Микроскопические и химические исследования проводятся для выявления небольших количеств крови и других веществ, недоступных человеческому глазу. Около половины из всех пациентов с раком почки имеют примесь крови в моче. Если у пациента есть уротелиальный рак (лоханки, мочеточника, или мочевого пузыря), специальное микроскопическое исследование, называемое цитологическим исследованием, покажет наличие опухолевых клеток в моче.

Визуализационные методы

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и УЗ� могут быть незаменимы в диагностике опухолей почек, однако пациент редко нуждается во всех этих исследованиях сразу. Онколог сам выберет наиболее подходящее исследование.

Компьютерная томография

Контрастирование при КТ может вызывать повреждение почек.

Это возникает чаще у пациентов, у которых на момент исследования уже были проблемы с почками.

На основании этого, до исследования необходима обязательная оценка функции почек, например при биохимическом анализе крови.

Магнитно-резонансная томография

МРТ реже используется у пациентов с подозрением или установленным диагнозом опухоли почки, чем КТ.

Наиболее часто этот метод может применяться при подозрении на распространение опухоли в просвет крупных сосудов, таких как почечная вена и нижняя полая вена, так как МРТ дает изображения кровеносных сосудов более высокого качества, чем КТ. Также МРТ может применятся при подозрении на распространение опухоли в головной или спинной мозг.

При МРТ часто используется контрастное вещество Гадолиний, которое вводится в вену для улучшения детализирования изображения.

Однако этот контраст не используется у пациентов на диализе из-за того, что может вызывать редкое и тяжелое осложение – нефрогенный системный фиброз.

МРТ исследование занимает дольше времени чем КТ – часто около часа – и является немного более дискомфортным.

Вы будете находиться в узкой трубе, и это иногда может вызывать клаустрофобию (боязнь закрытых пространств).

  Также РњР Рў установки РјРѕРіСѓС‚ производить шум, подобных щелчкам или трескам, который также может беспокоить Вас.

РЈР—Р�

УЗ�- использование высокочастотных звуковых волн для создания изображения внутренних органов. Это исследование безболезненное и не излучает радиации.

Ульразвук может определить наличие какого-либо образования в почках и определить, плотной ли оно структуры или наполнено жидкостью (опухоли почки чаще имеют плотную структуру). Если необходима биопсия опухоли, то часто может быть использовано УЗ�-наведение иглы для получения материала.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ).

При этом исследовании в кровь вводится особая форма радиоактивного сахара, глюкозы.

  Количество радиации РїСЂРё этом очень мало Рё вещество выводится РёР· организма уже РЅР° следующий день.

Это исследование может пометить совсем небольшие скопления опухолевых клеток  Рё может быть использовано, например, РїСЂРё определении распространения рака РЅР° лимфатические узлы около почки. Р’ настоящее время РџР­Рў Рё РџР­Рў-РљРў РЅРµ являются стандартом РІ алгоритме диагностики Рё лечения опухолей почек.

Стадирование рака почки

Стадия злокачественной опухоли – важный фактор, позволяющий оценить РїСЂРѕРіРЅРѕР· Сѓ пациента, однако РїРѕРјРёРјРѕ стадии рака почки значимыми являются еще несколько факторов. Рљ РЅРёРј относятся:

• Высокий уровень фермента лактатдегидрогеназы (ЛДГ)
• Высокий уровень кальция РєСЂРѕРІРё
• Анемия (снижение гемоглобина Рё эритроцитов РєСЂРѕРІРё)
• Распространение рака РІ 2 или более органа
• Время РѕС‚ диагностики РґРѕ начала системного лечения (химиотерапии, таргетной терапии или иммунотерапии) менее 1 РіРѕРґР°.
• Плохой общий статус (оценка того, насколько хорошо пациент может выполнять СЃРІРѕСЋ обычную деятельность)

По данным исследователей, эти факторы ассоциированы с более короткой продолжительностью жизни у больных раком почки, распространяющегося на другие органы.

Лица, у которых нет ни одного из этих факторов, как правило, имеют хороший прогноз.

1-2 фактора ассоциированы с промежуточным прогнозом, 3 или более фактора, как правило, ассоциированы с плохим прогнозом и ожидаемо меньшим ответом на лечение.

Опухоли мочеточника :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Новообразования мочеточника.

 Название: Опухоли мочеточника.

Опухоли мочеточника

 Опухоли мочеточника. Первичные и вторичные (имплантационные) новообразования выводного протока, соединяющего почечную лоханку с мочевым пузырем. Опухоль мочеточника проявляется гематурией, болью в пояснице на стороне поражения.

При диагностике опухоли мочеточника учитывают данные УЗИ, уретероскопии, экскреторной урографии, ретроградной уретеропиелографии, трансуретеральной биопсии.

С учетом морфологического строения и распространенности опухоли может выполняться ее трансуретеральная резекция, нефроуретерэктомия или уретерэктомия с пластикой мочеточника.

 В урологии первичные опухоли мочеточника составляют около 1% от всех опухолевых поражений верхних мочевых путей. Чаще опухоли мочеточника имеют вторичный характер и являются имплантационными метастазами рака почечной лоханки. До 80% опухолей мочеточников обнаруживаются у пациентов в возрасте 40-70 лет.  Среди первичных новообразований выделяют опухоли мочеточника соединительнотканного и эпителиального происхождения. Соединительнотканные опухоли встречаются редко и могут быть представлены фибромами, лейомиомами, нейрофибромами, ангиофибромами, липомами, рабдомиомасаркомами. Большая часть опухолей мочеточника происходит из уротелиального эпителия и гистологически чаще соответствует папилломе, плоскоклеточной или переходно-клеточной (папиллярной) аденокарциноме. При наличии дивертикулов мочеточника вероятность развития в них опухолей значительно повышается.

 Опухоли мочеточника могут иметь неинвазивный или инвазивный характер роста, одно- либо двустороннюю локализацию. Первичные опухоли мочеточника преимущественно образуются в нижней (68%) или средней (20,3%) части мочеточника.

В 9,4% случаев поражается верхняя треть, а в 2,3% наблюдений – весь мочеточник. На прилоханочную область и верхние отделы мочеточника, как правило, распространяются первичные опухоли лоханки.

Наличие опухоли мочеточника на 30-50% повышает риск развития рака мочевого пузыря.

Опухоли мочеточника  Уротелий мочеточников очень чувствителен к различного рода химическим канцерогенам, содержащимся в моче. На сегодняшний день совершенно точно определены специфические факторы, способствующие развитию уротелиальных опухолей мочеточника. Среди них ведущая роль отводится табакокурению, повышающему риск возникновения переходно-клеточной карциномы мочевых путей в 3 раза. По статистике, 70% мужчин и около 40% женщин, страдающих раком почек и мочеточника – курильщики.  Существенно повышает вероятность развития уротелиального рака длительное применение анальгетиков, которые индуцируют капилляросклероз и нефропатию, ассоциированную с высокой частотой опухолей мочеточников. Неблагоприятное воздействие на уротелий мочеточников оказывают цитостатические препараты, в частности, циклофосфамид и его метаболит акролеин. Частота возникновения опухолей мочеточника в 2 раза увеличена у пациентов с артериальной гипертензией, особенно тех, кто получает лечение диуретиками.

 Отмечено, что риск развития злокачественных опухолей мочеточника, повышен у работников нефтеперерабатывающих производств, а также лиц, занятых на производстве пластика и пластмассы.

Определенную степень риска в развитии опухолей несет хроническая инфекция мочевых путей (пиелонефрит), травмы и камни мочеточника.

Существуют данные о наследственной природе опухолей мочеточника, связи карциномы мочевых путей с синдромом Линча II, характеризующегося развитием рака толстого кишечника, а также рака матки, яичников и поджелудочной железы.

 Типичными симптомами опухолей мочеточника служат гематурия, боль в пояснице и дизурия. Гематурия при опухолях мочеточника присутствует в 70-95% наблюдений, причем макрогематурия выявляется у 65-70% пациентов и является причиной обращения к урологу. Болевой синдром развивается в 25-50% случаев и вызывается обтурацией лоханочно-мочеточникового сегмента или мочеточника опухолью.  Позднее присоединяются дизурические расстройства (у 5-10% пациентов) и общие симптомы (5-10%) – субфебрилитет, понижение аппетита, похудание. В запущенных стадиях в результате повышения гидростатического давления в почке развивается гидронефроз, опухоль мочеточника может пальпироваться в животе в виде объемного образования.

 Ассоциированные симптомы: Боль в пояснице. Гематурия. Отсутствие аппетита.

 В комплекс исследований при подозрении на опухоль мочеточника включают физикальное обследование, цитологический анализ мочи, УЗИ почек, экскреторную урографию, ретроградную уретеропиелографию, почечную артериографию, цистоскопию, уретероскопию, КТ почек. При цитологическом исследовании мочи, полученной в результате катетеризации мочеточника, могут быть обнаружены атипичные клетки.  Рентгеновская диагностика (экскреторная урография и ретроградная уретерография) выявляют дефект контрастного заполнения мочеточника в месте опухоли, дилатацию мочеточника и лоханки, гидроуретеронефроз. Катетеризация мочеточника при подготовке к ретроградной уретеропиелографии сопровождается характерным симптомом Шевассю – гематурией при прохождении катетера через препятствие и прекращением выделения крови после преодоления зоны расположения опухоли. Для ретроградных уретерограмм характерны признаки затекания контраста по сторонам от дефекта в виде «змеиного языка».  В случае резкого снижения функций почки, невозможности катетеризации мочеточника предпринимается выполнение пункционной антеградной пиелоуретерографии. Эндоскопические урологические исследования (цистоскопия, уретероскопия) позволяют визуально рассмотреть расположение опухоли мочеточника, выполнить биопсию тканей для проведения морфологического исследования. В ходе цистоскопии определяется пролабирующая из устья мочеточника опухоль, выделение крови из мочеточника.

 УЗИ почек производится для выявления инфильтрации опухоли в почечную паренхиму, дифференциации новообразований с рентгенонегативными камнями почек и мочеточников.

КТ почек и мочевых путей позволяет оценить распространенность опухоли за пределы почки, вовлеченность лимфоузлов и соседних органов.

При необходимости выявления отдаленных метастазов может потребоваться выполнение рентгенографии грудной клетки, сцинтиграфии и УЗИ печени, лимфографии, сцинтиграфии костей.

 Лечение опухолей мочеточника, в основном, оперативное. При раке мочеточника в дополнение к хирургическому вмешательству проводится радио- и химиотерапия, однако опухолевые клетки к ним малочувствительны. При выборе лечебной тактики руководствуются типом опухоли мочеточника, локализацией новообразования, состоянием противоположной почки и пр.  Гистологически доброкачественные опухоли мочеточника удаляются путем эндоскопической трансуретеральной резекции (электрорезекции, электрокоагуляции, лазерной коагуляции). При поверхностных, неинвазивно растущих опухолях дистальной трети мочеточника возможно проведение сегментарной резекции мочеточника с формированием уретероцистоанастомоза.

 Стандартно при локализованной форме переходно-клеточного рака мочеточника и лоханки выполняется нефроуретерэктомия с частичной резекцией мочевого пузыря, что диктуется высокой опасностью дальнейшего распространения опухоли по мочеточнику.

При этом резекция мочевого пузыря может выполняться трансуретрально, а нефроуретерэктомия – из лапароскопического доступа.

Постоперационное лечение опухоли мочеточника может дополняться адъювантной терапией: системной химиотерапией, радиотерапией, топической (внутримочеточниковой) иммунохимиотерапией и химиотерапией.

 Доброкачественные опухоли мочеточника обязательно должны быть удалены, поскольку могут подвергаться малигнизации. После их удаления прогноз для жизни благоприятный.

Неинвазивная переходно-клеточная карцинома мочеточника излечима в 80% случаев; инвазивно растущие опухоли – лишь в 10-15%. Злокачественные новообразования после удаления рецидивируют у 12-18% пациентов.

При метастатическом или рецидивном течении прогноз неудовлетворительный.

 После удаления опухоли мочеточника необходимо наблюдение уролога или нефролога, периодический эндоскопический, рентгенологический и цитологический контроль. Избежать возникновения опухолей мочеточника можно, исключив курение, употребление нефротоксичных препаратов, ограничив взаимодействие с вредными химическими факторами, проводя своевременное лечение заболеваний мочевыводящих путей.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Рак почки

Рак почки – одно из наиболее распространенных онкоурологических заболеваний. Ежегодно в мире регистрируется около 190 тыс. новых случаев рака почки и около 90 тыс. смертей от этого заболевания. В России за 2003 г. выявлено 15 тыс. больных с раком почки. Средний возраст больных составил 62 года. Рак почки в том же году явился причиной смерти у 7,9 тыс. человек. Средний возраст умерших составил 66 лет.

Рак почки – заболевание более характерное для мужчин и встречается у них почти в 2 раза чаще.

На сегодняшний день опухоль почки является заболеванием, которое долгое время может протекать бессимптомно и проявить себя осложнениями лишь на поздней, трудноизлечимой стадии.

В связи с длительным отсутствием жалоб, пациенты с раком почки поздно обращаются за медицинской помощью, что негативно сказывается на результатах лечения. В настоящий момент около 50% опухолей почки выявляются случайно в бессимптомной стадии.

Связано это с активным внедрением в практику таких малоинвазивных методов диагностики, как ультразвуковое исследование (УЗИ) и компьютерная томография (КТ).

Одним из наиболее частых и ранних проявлений болезни является макрогематурия, т.е. интенсивное окрашивание мочи кровью. При этом в моче могут присутствовать сгустки.

Макрогематурия иногда сопровождается симптомами почечной колики (приступообразные интенсивные боли в поясничной области) из-за обтурации мочеточника сгустками.

Нередко появление крови в моче бывает однократным, часто кратковременным, безболезненным и проходит самостоятельно.

Другим симптомом рака почки является боль в пояснице и животе. Боль встречается в 40-45% случаев. Третий классический местный симптом рака почки – пальпируемая опухоль. Последний чаще определяется лишь при значительных размерах новообразования и у худощавых пациентов.

Классическая триада симптомов (макрогематурия, боль в боку и пальпируемое объемное образование) в настоящее время встречается редко, не превышая 10%. Некоторые авторы называют комплекс этих симптомов “поздней триадой”, так как она всегда соответствует распространенным стадиям опухолевого процесса.

Вследствие сдавления опухолью нижней полой вены у пациентов могут быть двусторонние отеки ног, у мужчин – одно- или двустороннее варикозное расширение вен мошонки, не исчезающее в горизонтальном положении. Поэтому при определении у 40 – 70 летнего мужчины варикоцеле, особенно двустороннего, необходимо исключить опухоль почки. Причина этого симптома – повышение давления во внутренней яичковой вене как следствие опухолевого тромба нижней полой вены или ее сдавления опухолью. Синдром развивается в половине наблюдений при вовлечении в опухолевый процесс нижней полой вены.

Около 15% пациентов с опухолями почек страдают артериальной гипертонией. Высокие цифры давления трудно поддаются медикаментозной коррекции.

Рак почки с метастазами

Кроме того, возникают симптомы, связанные с вторичными очагами в тех или иных органах:

• Метастазы рака почки в печень могут привести к нарушению оттока желчи. При этом возникает желтуха: кожа, белки глаз и слизистые оболочки приобретают желтый оттенок. Беспокоит зуд кожи. Со временем развивается асцит – состояние? при котором в животе накапливается жидкость. Из-за этого ухудшается самочувствие пациента и прогноз.
• Метастазы в костях при раке почки приводят к болям в разных частях тела. Опухоль разрушает и ослабляет костную ткань, из-за этого возникают патологические переломы.
• Рак почки c метастазами в позвоночник проявляется в виде сильных болей в шее, спине, пояснице. Они усиливаются во время физических нагрузок, по ночам. В позвонках тоже могут происходить патологические переломы. При метастазах в позвоночнике может возникать грозное нарушение – сдавление спинного мозга. При этом ниже места сдавления нарушается чувствительность, движения, больной утрачивает контроль над мочевым пузырем и прямой кишкой. Если это состояние вовремя не устранить, оно приводит к стойкой неврологической симптоматике и серьезным последствиям.
• При метастазах в мозге беспокоят головные боли, головокружения, возникают те или иные неврологические расстройства, в зависимости от того, какие нервные центры были затронуты.
• Метастазы в легких проявляются в виде болей в груди, которые усиливаются на вдохе, одышки, упорного хронического кашля. Больной может откашливать мокроту с примесью крови.

Выявить метастазы помогают: УЗИ, рентгенография грудной клетки, МРТ, компьютерная томография, ПЭТ-сканирование.

Лечение и прогноз при раке почки с метастазами

Тактика лечения таких пациентов определяется характеристиками первичной опухоли, количеством, размерами и локализацией отдаленных метастазов. Нужно учитывать общее состояние пациента и наличие у него сопутствующих заболеваний.

В некоторых случаях может быть проведено хирургическое лечение:

• Редко встречаются случаи, когда основная опухоль и метастазы (если они обнаружены только в одном органе) являются резектабельными. В такой ситуации их можно удалить. Формально это приводит к излечению: все опухолевые очаги ликвидированы. Но зачастую спустя некоторое время происходит рецидив, так как в организме пациента остаются невыявленные микроскопические очаги.
• Зачастую метастазов много, они находятся в разных органах, и их нельзя удалить, но резектабельна первичная опухоль в почке. В таком случае хирург удалит основную опухоль, это поможет улучшить состояние пациента. После такой паллиативной операции назначают адъювантную таргетную терапию, иммунотерапию.

Небольшие очаги в головном мозге могут быть удалены с помощью стереотаксической радиохирургии – аппарата «гамма-нож». С метастазами печени у некоторых пациентов удается бороться с помощью интраартериальной химиотерапии, радиочастотной аблации, химиоэмболизации.

При асците требуется специальное лечение. В качестве меры первой помощи прибегают к лапароцентезу: в стенке брюшной полости под контролем ультразвука делают прокол и удаляют лишнюю жидкость. Для постоянного оттока жидкости выводят дренажную трубку.

Иногда прибегают к специальным хирургическим вмешательствам.

Если хирургическое лечение невозможно, скорее всего, врач назначит иммунотерапию цитокинами – препаратами, которые стимулируют активность иммунной системы. Могут быть назначены таргетные препараты. На химиотерапию рак почки реагирует слабо. Проводится обезболивание: препаратами из группы НПВС (например, ибупрофен, напроксен) и/или опиоидными анальгетиками.

У некоторых пациентов есть возможность принять участие в клинических исследованиях. О том, какие сейчас проводятся исследования, и кто может стать кандидатом, можно узнать у лечащего врача или на специализированных сайтах.

Сколько живут при раке почки с метастазами?

Пятилетняя выживаемость при раке почек IV стадии составляет 8%. Это означает, что 8 из ста пациентов останутся живы в течение 5 лет с момента установления диагноза.

Где можно получить эффективное лечение?

Практически все современные препараты доступны в России, за ними не нужно ехать за границу. В Москве есть хорошие врачи, которые специализируются на лечении рака почек, работают по современным международным протоколам. Мы сотрудничаем с лучшими онкологическими центрами страны:

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей 2021 г

• Информация о документе
• Состав рабочей группы

Кодирование по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем:

Рабочая группа:

1. Каприн Андрей Дмитриевич
2. Алексеев Борис Яковлевич
3. Калпинский Алексей Сергеевич
4. Мухомедьярова Альбина Анатольевна
5. Филоненко Елена Вячеславовна
6. Костин Андрей Александрович

Блок по организации медицинской помощи:

1. Иванов Сергей Анатольевич
2. Хайлова Жанна Владимировна
3. Геворкян Тигран Гагикович

Конфликта интересов нет.

Разработчик клинической рекомендации:

• Общероссийская общественная организация “Российское общество онкоурологов”
• Ассоциация онкологов России
• Общероссийская общественная организация «Российское общество клинической онкологии»
• Общероссийская общественная организация “Российское общество урологов”

• Список сокращенийТермины и определения
• в/в – внутривенно
• ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
• КТ – компьютерная томография
• ЛТ – лучевая терапия
• МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
• МРТ – магнитно-резонансная томография
• МСКТУ – мультиспиральная компьютерная томографическая урография
• РНУ – радикальная нефроуретерэктомия
• УРВМП – уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей
• ХТ – химиотерапия
• CIS – carcinoma in situ, карцинома in situ
• ECOG – Восточная объединенная группа онкологов
• FISH – флуоресцентная in situ гибридизация
• ** – жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты
• # – препарат, применяющийся вне показаний (офф-лейбл)
• Адъювантная химиотерапия – лекарственная терапия, проводимая после выполнения радикальной операции, направленная на уничтожение отдаленных микрометастазов с целью увеличения безрецидивной и общей выживаемости пациентов.
• Второй этап реабилитации – реабилитация в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров, отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания, поздний реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания.
• Неоадъювантная химиотерапия – лекарственная терапия, проводимая непосредственно перед хирургическим удалением первичной опухоли для улучшения результатов операции или лучевой терапии.
• Нефроуретерэктомия – операция по удалению почки и мочеточника целиком (включая интрамуральный отдел мочеточника), в ряде случаев требующая одновременного выполнения резекции мочевого пузыря.
• Первый этап реабилитации – реабилитация в период специализированного лечения основного заболевания (включая хирургическое лечение/химиотерапию/лучевую терапию) в отделениях медицинских организаций по профилю основного заболевания.
• Предреабилитация (prehabilitation) – реабилитация с момента постановки диагноза до начала лечения (хирургического лечения/химиотерапии/лучевой терапии).
• Третий этап реабилитации – реабилитация в ранний и поздний реабилитационный периоды, период остаточных явлений течения заболевания в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной терапии, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (учителя-дефектолога), оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, а также выездными бригадами на дому.

Уротелиальный рак занимает 4-е место по распространенности злокачественных опухолей после рака предстательной железы, молочных желез, легкого и колоректального рака [1]. Данный вид опухоли может возникать как в нижних мочевыводящих путях (мочевой пузырь или уретра), так и в верхних (чашечно-лоханочная система почки или мочеточник).

Уротелиальный рак верхних мочевыводящих путей (УРВМП) представляет собой более агрессивную по своей природе опухоль, так, 60 % УРВМП на момент установления диагноза представлены инвазивными формами, у 7 % пациентов есть метастазы, в то время как при раке мочевого пузыря инвазивные формы встречаются в 15–25 % случаев [2, 3]. Пик заболеваемости приходится на 70–90 лет, при этом УРВМП в 3 раза чаще встречается у мужчин, чем у женщин [4].

Наследственные случаи УРВМП связаны с наследственным неполипозным колоректальным раком [5]. Пациенты с подтвержденным высоким риском развития неполипозного колоректального рака должны пройти секвенирование ДНК, как и члены их семей [6].

У 98 % пациентов с УРВМП, ассоциированным с синдромом Линча, по данным иммуногистохимического анализа была выявлена мутация гена, которая проводит к потере экспрессии белка, отвечающего на предрасположенность к развитию нарушений системы MMR (mismatch repair) (у 46 % пациентов отмечалась микросателлитная нестабильность, у 54 % – микросателлитная стабильность) [7]. Большинство опухолей развивались у носителей мутации MSH2 [8].

В настоящее время ряд факторов окружающей среды оказывает влияние на развитие УРВМП [9]. Однако опубликованные данные, подтверждающие роль этих факторов, недостаточно достоверны, за исключением влияния курения и аристолоховой кислоты. Курение увеличивает риск развития УРВМП с 2,5 до 7 [10].

Профессиональная деятельность, связанная с определенными ароматическими аминами (лакокрасочная, текстильная, химическая, нефтяная и угольная промышленность), также является фактором риска [9]. У людей, занятых на таких производствах, реализуется карциногенный эффект определенных химических веществ (бензидин и β-нафталин).

Экспозиция составляет приблизительно 7 лет, с латентным периодом до 20 лет. Риск развития УРВМП после контакта с ароматическими аминами повышается в 8 раз [9].

Аристолоховая кислота – нитрофенантренкарбоновая кислота, вырабатываемая растениями рода Aristolochia, оказывает множественное влияние на мочевыводящие пути.

Аристолоховая кислота необратимо повреждает проксимальные канальцы почек, что приводит к хроническому тубулоинтерстициальному нефриту, в то время как мутагенные свойства этого химического канцерогена приводят к развитию УРВМП [11, 12].

Аристолоховая кислота также связана с развитием рака мочевого пузыря, почки, гепатоцеллюлярной карциномы и внутрипеченочной холангиокарциномы [13].

Известны 2 пути воздействия аристолоховой кислоты: загрязнение сельскохозяйственных продуктов растениями рода Aristolochia (Кирказон) (например, случай балканской эндемической нефропатии [14]) и прием средств на основе этих растений [15, 16]. Травы рода Aristolochia используются во всем мире, особенно в традиционной китайской медицине и в Тайване [17]. У менее чем 10 % людей, подвергшихся воздействию аристолоховой кислоты, развивается УРВМП [11].

Наибольшее число случаев (90–95 %) уротелиального рака представлены раком мочевого пузыря, УРВМП встречается гораздо реже – в 5–10 % случаев [19, 20], в западных странах ежегодная заболеваемость УРВМП составляет почти 2 случая на 100 тыс. населения.

За последние несколько десятилетий этот показатель вырос за счет лучшей выявляемости и увеличения выживаемости пациентов раком мочевого пузыря [2]. Опухоли лоханки почки встречаются в 2 раза чаще, чем опухоли мочеточника.

Сопутствующая карцинома in situ (carcinoma in situ, CIS) верхних мочевыводящих путей диагностируется с частотой от 11 до 36 % [2]. У 17 % пациентов с УРВМП также выявляют рак мочевого пузыря [21].

Рецидив заболевания в мочевом пузыре встречается у 31–50 % пациентов, страдающих УРВМП [22], в то время как рецидив в лоханке с контралатеральной стороны – только в 2–6 % случаев [23].

По Международной статистической классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) такие опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения новообразования:

• С65 – злокачественное новообразование почечных лоханок;
• С66 – злокачественное новообразование мочеточника.

Гистологические типы

Более 95 % уротелиальных раковых опухолей развиваются из уротелия и относятся к УРВМП или к раку мочевого пузыря. Что касается УРВМП, морфологические варианты описаны как более часто встречаемые при уротелиальных опухолях почки.

Эти варианты относятся к опухолям высокого злокачественного потенциала (high-grade) и соответствуют одному из следующих вариантов: микропапиллярному, светлоклеточному, нейроэндокринному или лимфоэпителиальному.

Рак собирательных протоков имеет сходные характеристики с УРВМП благодаря общему эмбриональному происхождению.

Опухоли верхних мочевыводящих путей с неуретральной морфологической структурой довольно редки. Эпидермоидный рак верхних мочевыводящих путей диагностируется менее чем в 10 % случаев опухолей чашечнолоханочной системы и еще реже наблюдается при опухолях мочеточника.

Другие морфологические типы представлены аденокарциномой (2 см или несколько метастазов в лимфатических узлах;

• М – отдаленные метастазы:
  • М0 – нет отдаленных метастазов;
  • М1 – есть отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия	Т	N	М
0is, 0а	is, a
I	1
II	2
III	3
IV	4
1–4	1–2	0–1

Диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно. Наиболее распространенным симптомом является макро- или микрогематурия, выявляемая в 70–80 % случаев [24, 25].

Критерии установления диагноза/состояния:

1. данные анамнеза;
2. данные физикального обследования;
3. данные лабораторных исследований;
4. данные инструментального обследования;
5. данные морфологического исследования.

Клинический диагноз основан на результатах:

1. обнаружения новообразования лоханки, мочеточника или чашечек почки, накапливающего контрастный препарат, с использованием методов инструментального обследования
2. верификации злокачественного новообразования по данным заключения морфологического исследования биопсийного и/или операционного материала опухоли.

У пациентов с выявленными солидными новообразованиями лоханки, мочеточника или чашечек почки, накапливающими контрастный препарат при оптимальном лучевом исследовании (компьютерная томография (КТ) с контрастированием и/или магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастированием), хирургическое лечение возможно и при отсутствии морфологической верификации.

• Рекомендуется сбор жалоб и анамнеза у пациентов с наличием макрогематурии и/или наличием синдрома Линча при отсутствии опухоли в мочевом пузыре с целью выявления УРВМП [117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: диагноз УРВМП может быть установлен на основании симптомов или выявлен случайно. Наиболее распространенным симптомом является макро- или микрогематурия, выявляемая в 70–80 % случаев [24, 25].

• Рекомендуется тщательный физикальный осмотр пациентов с наличием макрогематурии и боли в поясничной области с целью исключения УРВМП [117].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарий: Боль в боку отмечается примерно в 20 % случаев, а пальпируемое образование в области поясницы – примерно у 10 % пациентов [26, 27].

Системные симптомы (включая анорексию, потерю массы тела, недомогание, усталость, лихорадку, ночную потливость или кашель), связанные с УРВМП, должны насторожить и призвать к более тщательному выявлению метастатического процесса, также они связаны с худшим прогнозом [26, 27].

• Рекомендуется выполнять всем пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области и/или пальпируемом образованием в поясничной области цитологический анализ мочи с применением метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH), общий анализ мочи с целью исключения УРВМП [117, 148].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 5)

Комментарий: положительный результат цитологического исследования мочи позволяет заподозрить УРВМП при условии, что цистоскопия не выявила изменений и исключена CIS мочевого пузыря и простатической уретры [18].

При диагностике УРВМП цитологическое исследование обладает меньшей чувствительностью, чем при раке мочевого пузыря, даже при high-grade опухолях и в идеале должно выполняться in situ (т. е. из полости почки).

Положительный результат цитологического исследования может помочь в стадировании, поскольку ассоциирован с мышечной инвазией и распространением опухолевого процесса за пределы органа.

Выявление молекулярных нарушений при FISH становится все более и более популярным для скрининга уротелиального рака, однако результаты пока предварительные.

Однако использование FISH может быть ограничено преобладанием высокодифференцированных рецидивирующих опухолей в популяции пациентов после органосберегающих операций.

Следовательно, FISH в настоящее время обладает ограниченной ценностью, как метод контроля УРВМП [149-150].

• Рекомендуется выполнять мультиспиральную компьютерную томографическую урографию (МСКТУ) брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза с контрастным усилением пациентам с макрогематурией и/или болью в поясничной области для исключения УРВМП [117,144-147].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарий: МСКТУ считается «золотым стандартом» для обследования верхних мочевыводящих путей, заняв место экскреторной урографии (данное исследование должно выполняться при оптимальных условиях, особенно с включением экскреторной фазы, необходимо выполнять сканирование в спиральном режиме (с шагом в 1 мм) до и после ведения контрастного вещества).

Уровень выявления УРВМП считается достаточным для исследований такого типа: 96 % чувствительность и 99 % специфичность для полиповидных опухолей размером от 5 до 10 мм [26]. Чувствительность снижается до 89 % для полиповидных опухолей размером