Рак in situ — причины появления, лечение и диагностика
Рак in situ (cancer, carcinoma in situ) переводится «на месте» — это начальная стадия развития злокачественной опухоли (карциномы), при этом патологический процесс ограничивается только поверхностным эпителием, не распространяется вглубь тканей. Растет карцинома медленно, так как в такой зоне раковые клетки размножаются и гибнут с одинаковой скоростью, и опухоль набирает клеточную массу не так стремительно.
Диагностирование этого вида рака на ранней стадии представляется сложным в связи с тем, что карцинома in situ клинически себя не проявляет: ограниченная поверхностным слоем ткани, она не вызывает болевой синдром; отсутствует гематогенное и лимфогенное метастазирование. Рак in situ много лет может себя никак не проявлять. Чаще всего его выявляют случайно в ходе обследования в связи с другими патологическими процессами. Карциному in situ относят к самым благоприятным злокачественным процессам; он либо самостоятельно, либо как следствие лечения регрессирует.
Рак in situ — диагностика и лечение
Причины появления рака in situ неизвестны.
Считается, что рак in situ провоцируется хроническими вирусными инфекциями (например, вирус папилломы человека может быть причиной дисплазии и рака in situ шейки матки), радиационным излучением, курением (может спровоцировать лейкоплакию и рак in situ в ротовой полости и на губах), гормональными нарушениями, наследственной предрасположенностью, длительным контактом с производственными канцерогенными веществами.
- Рак шейки матки in situ — фактически не отличается от дисплазии в запущенной стадии, имеет те же диагностические критерии. Поражается вся толща эпителия, отсутствует проникновение раковых клеток сквозь базальную мембрану. Тяжелая дисплазия, как правило, отождествляется с раком in situ.
- Рак молочной железы in situ — исходя из локализации выделяют дольковую и протоковую карциному. Рак молочной железы in situ растет из эпителия протоков и не выходит за их пределы. Риск развития рака молочной железы in situ возрастает с возрастом женщины, при наличии наследственной предрасположенности, длительной гормонотерапии; в связи поздней первой беременностью и отсутствием лактации. Современная медицина имеет возможность с помощью проведения маммографии обнаружить рак молочной железы in situ.
- Меланома in situ — появляется из-за проникновения раковых клеток в два нижних слоя плоского эпителия с дальнейшим их горизонтальным распространением. Пораженная зона несимметрична, с неровными краями либо состоит из нескольких небольших очагов. Такая опухоль увеличивается медленно, достигая 1 см и более. Меланома in situ может иметь окрас от светло-коричневого, бежевого до черного цвета. Если присутствует воспалительный процесс, то кожа в этом месте может шелушиться и краснеть. Меланома in situ не дает метастазов и при своевременном радикальном иссечении рецидива не возникает. Единственным достоверным способом диагностики меланомы in situ считается биопсия с исследованием многих срезов ткани.
Рак in situ считают самой благоприятной стадией рака любой локализации, так как рак in situ распространяется вглубь тканей, метастазирование отсутствует.
К сожалению, диагностировать рак in situ сложно из-за отсутствия симптомов и малых размеров опухоли.
Однако, благодаря целенаправленному обследованию пациентов группы риска с применением современных методов диагностики с каждым годом возрастает количество пациентов с диагностированным раком на ранних стадиях.
Медицинский центр ООО «Эдис Мед Ко» располагает высококвалифицированными специалистами, которые выполнят весь необходимый объем исследований и проведут эффективный комплекс лечебных мероприятий.
Только в медицинском центре ООО «Эдис Мед Ко» применяется уникальное сочетание фотодинамической терапии с омелотерапией — авторский метод профессора-онколога Лаптева Владимира Петровича.
Особенности регионарного метастазирования плоскоклеточного рака полости рта, выявляемого при профилактических лимфодиссекциях
Широко известно, что наличие регионарных метастазов при плоскоклеточном раке полости рта — один из наиболее важных факторов прогноза выживания [2, 6, 8].
Именно регионарные метастазы наряду с рецидивом первичной опухоли являются наиболее частыми причинами смерти больных плоскоклеточным раком полости рта.
Поражение метастазами регионарных лимфатических узлов снижает их 5-летнюю выживаемость, по данным разных авторов, почти вдвое [2, 10, 11].
Частота выявления пораженных метастазами лимфатических узлов (pN+) при выполнении профилактических шейных диссекций колеблется от 20 до 45% [2, 4, 5, 12, 14]. Данные о частоте поражения разных уровней лимфоузлов шеи также достаточно разноречивы как в зарубежной литературе [5, 14], так и в отечественной [1, 2].
Цель нашего исследования — оценить особенности метастатического поражения регионарных лимфатических узлов, выявляемого при профилактических шейных диссекциях.
В исследование были включены 159 пациентов с плоскоклеточным раком полости рта, у которых при клиническом обследовании не было выявлено метастатического поражения шейных лимфатических узлов. Гистологически у всех больных был подтвержден плоскоклеточный рак. Всем пациентам в процессе первичного лечения выполнены профилактические шейные лимфодиссекции.
Анализируя полученные данные, мы опирались на классификацию уровней регионарных лимфатических узлов шеи, предложенную K. Robbins в 2000 г. [13] и являющуюся на сегодня самой современной.
Анализировались данные историй болезни, амбулаторных карт, ультразвуковых исследований шеи, записи в протоколах оперативных вмешательств и данные патоморфологических исследований.
Были произведены 172 шейные диссекции: 159 — на гомолатеральной стороне, 13 — на контралатеральной. Шейные диссекции выполнялись в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи (модифицированная радикальная шейная диссекция III типа) с удалением лимфатических узлов на уровнях I, II, III, IV и V по Robbins [13].
В табл. 1
представлены данные о распространенности у обследованных первичных опухолевых процессов, в табл. 2 — о локализации опухолей. Наибольшее число пациентов (56,6%) имели опухоли языка, далее по частоте шли опухоли на слизистой оболочке дна полости рта (ДПР), слизистой оболочке щеки, слизистой ретромолярной области (РМО) и слизистой оболочке альвеолярного отростка (АО) нижней челюсти — НЧ. Совсем небольшой была группа лиц с опухолями АО верхней челюсти (ВЧ) — 2 (1,3%) пациента. При раке языка (n=90) опухолевые процессы имели следующие локализации: передние 2/3 — у 46 (51,1%) пациентов, задняя треть — у 20 (22,2%), тотальное поражение языка — у 24 (15,1%).
При патоморфологическом исследовании у 39 (24,5%) пациентов из 159 было выявлено метастатическое поражение лимфатических узлов шеи.
Из 39 пациентов метастатическое поражение 1 лимфатического узла (pN1) определено у 23 (59%), множественное метастатическое поражение гомолатеральной стороны шеи (pN2b) — у 13 (33,3%) и множественное поражение метастазами лимфатических узлов обеих сторон шеи (pN2c) — у 3 (7,7%).
Поражение 1 уровня лимфатического аппарата шеи выявлено у 26 (66,7%) пациентов из 39, 2 уровней — у 9 (23,1%), 3 уровней — у 4 (10,3%). Важно отметить, что более чем у 2/3 (66,7%) пациентов метастазы локализовались на 1 уровне лимфатических узлов и у 1/3 пациентов с выявленным метастатическим поражением (pN+) оно распространялось на 2 и 3 уровня регионарных лимфатических узлов шеи.
Распределение регионарных метастазов по уровням шеи показано на рис. 1.
Рисунок 1. Распределение регионарных метастазов по уровням шеи у пациентов в группе профилактических шейных диссекций (cN0159/39pN+). Наиболее часто (в 69,2% случаев) метастазами были поражены субдигастральные лимфатические узлы (IIA) и подчелюстные (IB) — 34,2%, которые традиционно считаются лимфатическими узлами первого порядка [7] при регионарном метастазировании плоскоклеточного рака полости рта, что косвенно подтверждается и нашими данными, в том числе тем, что именно в этих зонах встречалось одиночное поражение лимфатических узлов шеи. Поражение III уровня (средние глубокие яремные лимфатические узлы) встречалось реже — в 28,2% случаев, поражение IV уровня (нижние глубокие яремные лимфатические узлы) отмечено в 5,2% случаев. С одинаковой частотой (2,6%) обнаруживалось поражение уровней VА (лимфатические узлы бокового треугольника) и VВ (лимфатические узлы надключичной области).
Интересны данные об изолированном поражении зон регионарного метастазирования (рис. 2).
Рисунок 2. Изолированное поражение 1 уровня регионарного метастазирования в группе профилактических шейных диссекций (cN0159/39pN+). Поражение 1 уровня лимфатических узлов отмечено у 26 (66,7%) пациентов. Изолированные поражения 1 уровня регионарного метастазирования были в подчелюстных узлах (IB) — у 11 (42,3%) пациентов, в субдигастральных (IIA) — у 14 (53,9%) и в нижних глубоких яремных узлах (IV) — у 1 (3,8%) пациента. При поражении средних глубоких яремных лимфатических узлов (III уровень) обнаруживались также метастазы еще в 1 или в 2 уровнях метастазирования. Поражение метастазами надключичных лимфатических узлов (VА уровень) или лимфатических узлов бокового треугольника (VВ уровень) обычно сопровождалось метастазированием не менее чем еще на 2 уровнях. Интересен клинический случай, когда при патоморфологическом исследовании был выявлен изолированный метастаз в нижние глубокие яремные лимфатические узлы (IV уровень) на гомолатеральной стороне шеи при раке слизистой оболочки ДПР. Это еще раз напоминает нам о том, что при плоскоклеточном раке полости рта процессу лимфогенного метастазирования свойственно так называемое явление проскакивания метастазами I и II уровня, подчелюстных и субдигастральных лимфатических узлов, и изолированное появление метастазов, например, на III, или, как в данном наблюдении, на IV уровне.
При анализе частоты регионарных метастазов (pN+) в зависимости от индекса Т выявлено, что у пациентов с распространенностью первичной опухоли, соответствующей стадии Т1, скрытого поражения регионарных лимфатических узлов не было (табл. 3).
В группах с Т2 и Т3 частота обнаружения метастазов составляет соответственно 19,1 и 27,8%, что дает основание предполагать большую вероятность скрытых метастазов при более распространенных опухолевых процессах. Однако при большей распространенности первичной опухоли (Т) не было выявлено более распространенного метастатического поражения. Правда, появляется больше пациентов с поражениями 3 уровней в стадиях Т3 и Т4 (11,6 и 25% соответственно), тогда как при Т2 поражение 3 уровней не встречалось. Этим подтверждается мнение, что объем профилактической шейной диссекции не должен зависеть от распространенности первичного опухолевого процесса, при удалении лимфатических узлов шеи надо следовать единому плану.
Нами не обнаружено факторов, оказывающих влияние на вероятность обнаружения скрытого метастатического поражения. Современное дооперационное стадирование опухолевого процесса в полости рта не позволяет прогнозировать возможность выявления регионарных метастазов.
Практически при всех стадиях и локализациях опухолевых процессов вероятность обнаружения скрытых регионарных метастазов при рутинном анализе патоморфологического материала составляет около 25%, т.е. у каждого 4-го пациента. Объем и количество метастазов, выявляемых при проведении так называемых профилактических шейных диссекций, напрямую зависит от качества дооперационной диагностики.
Следует учесть также наличие небольшого числа больных с микрометастазами, которые невозможно выявить современными диагностическими методами.
Сложно ответить на вопрос о необходимости выполнять шейную диссекцию в традиционном объеме с удалением всех групп лимфатических узлов. Возможно ли ее сокращение до так называемой селективной шейной диссекции [6] с удалением только групп лимфатических узлов с I по III, т.е.
только до уровня средних глубоких яремных лимфатических узлов? Согласно результатам нашего исследования, бывает, что метастазы «проскакивают» в нижние лимфатические узлы без поражения подчелюстных и субдигастральных лимфатических узлов.
Необходимость удаления этих групп лимфатических узлов (VA и VB) при элективных шейных диссекциях является камнем преткновения при обсуждении объемов стандартных функциональных шейных диссекций.
Эти группы лимфатических узлов традиционно входят в блок удаляемых тканей при выполнении функциональной шейной диссекции (фасциально-футлярное иссечение клетчатки шеи), производимой как с элективной, так и с лечебной целями при раке полости рта.
Как мы видим, при выполнении профилактических шейных диссекций у 2 из 39 пациентов с выявленным метастатическим поражением (pN+) метастазы были бы оставлены на шее в случае выполнения им селективной шейной диссекции, рекомендуемой некоторыми авторами [6, 14].
Чтобы победить рак, нужно находить и лечить состояния предрака
Директор Клиники кластерной онкологии Сеченовского университета Игорь Решетов рассказал «КП», какая система обследований поможет избежать развития онкоболезней, обнаруживая их зачатки на стадии предрака. Этот материал вошел в ТОП самых читаемых на сайте издания.
Игорь Решетов — один из ведущих российских хирургов-онкологов, эксперт по опухолям головы и шеи, профессор, доктор медицинских наук, академик РАН, заведующий кафедрой онкологии и реконструктивной хирургии Сеченовского университета.
В первой части интервью профессор рассказал о последних научно-медицинских данных про канцерогены — вещества и воздействия, из-за которых начинаются процессы, ведущие к размножению онкоклеток.
Продолжение нашего разговора – о том, какая система обследований поможет избежать развития онкологических болезней, обнаруживая их зачатки на стадии предрака в разных органах и тканях организма человека.
НЕ ПЕРЕОЦЕНИВАЙТЕ САМООБСЛЕДОВАНИЯ
– Игорь Владимирович, расскажите: на что обращать внимание людям у себя во внешности, в работе органов, чтобы понять — пора сходить провериться, чтобы не допустить развития онкоболезней?
– Вы говорите о самообследованиях. Сам по себе подход онконастороженности, внимания к своему организму, безусловно, правильная вещь. Но, к сожалению, я вынужден предупредить: в силу отсутствия опыта, медицинских знаний простой человек зачастую не способен адекватно оценить риск.
Как правило, самообследования выявляют уже очень распространенные онкологические процессы, рак на более поздних стадиях.
Например, практика показывает, что при раке молочной железы самостоятельно женщина может прощупать новообразования размером не меньше полутора-двух см, а при размере груди 3 и больше — и такие опухоли могут остаться незамеченными даже при самом тщательном самообследовании.
Поэтому самый правильный путь — восстановление тотальной, всеобщей регулярной диспансеризации. При этом важно сделать диспансеризацию с акцентами, то есть подобрать определенные наборы обследований прицельно для самых распространенных видов заболеваний и групп наибольшего риска.
Скажем, условно, для людей старше 60 лет делать акцент в обследованиях на сердечно-сосудистые заболевания, старше 70 — акцент на онкологию; для людей до 40 лет — акцент на наследственные заболевания, которые могут передаваться детям.
Это позволит усовершенствовать и систему организации оказания онкологической помощи.
Такой «чес», а по-научному скрининг, позволит обнаруживать самые начальные признаки, проявления рака, но самое главное — находить и выделять группы пациентов с предраком, у которых можно предотвратить развитие онкоболезней, уберечь от рака.
Мы называем это «формирование группы Д», то есть доброкачественных новообразований. Например, когда мы говорили о коже, упоминали гиперкератоз (утолщение, разрастание слоя кожи. – Авт.) – это как раз группа «Д», не надо давать этим очагам развиваться безнаказанными, их нужно удалять при помощи лазера, криодеструкции и других методов, санировать, то есть выращивать новую здоровую кожу на месте онкоопасного слоя клеток.
СНИЗИТЬ ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ РАКОМ НА ЧЕТВЕРТЬ
– Мы с вами выходим на глобальную тему — можно ли вообще в нынешних условиях заметно повлиять в нашем государстве на ситуацию с онкологией.
– Я считаю, что можно. Для этого главные усилия должны быть направлены как раз на предрак.
Дело в том, что для самых распространенных видов опухолей — таких как рак молочной железы, рак шейки матки, рак желудка, рак толстой кишки, рак кожи, рак легкого, трахеи, бронхов, есть хорошо изученная и четко прослеживаемая стадийность: от предрака – к начальной форме рака — к распространенной форме рака.
Все, что я перечислил, дает нам большинство онкобольных. И если мы сумеем из этих, пока еще клинически не больных людей с предраком, сформировать группу «Д» и пролечить их, то сможем срезать заболеваемость минимум на 20 — 25%.
Это был бы колоссальный прорыв. Именно такую модель мы отрабатываем у себя в университетском Центре онкологии. При этом в Сеченовском университете, конечно же, развиваются и совершенствуются методы лечения существующих, реальных опухолей.
Здесь медицина сегодня добилась многого: делаются эндоскопические операции, с помощью роботов — это позволяет минимизировать травмы, избежать обезображивающих хирургических вмешательств.
Усовершенствуются методы лучевой терапии, она становится максимально высокоточной — вплоть до того, что робот вводит источник радиации строго в цель, и не сжигаются ткани по пути, как происходит при классической лучевой терапии.
В лекарственной терапии сейчас применяются не только токсические вещества, которые в представлении людей связаны с облысением, тошнотой, анемией и другими побочными эффектами, но также происходит движение в сторону иммунотерапии, когда с помощью препаратов модулируется (направляется определенным образом. – Авт.) собственный иммунитет человека. У нас такие разработки применяются сегодня в комплексной терапии.
ПОЧВА ДЛЯ ОНКОКЛЕТОК В НОСУ И ВО РТУ
– Вы говорили о предраке, состояниях, когда можно с большой вероятностью предотвратить развитие рака — какие виды таких состояний чаще всего встречаются у людей?
– Начнем с головы, полости носа. Огромное количество людей не долечивает свои простуды, насморк, развиваются воспаления в носовой полости, и каждое из них оставляет свой след. Сначала возникает гиперплазия (разрастание. – Авт.) слизистой оболочки носа. Это приводит к рецидивам воспалений.
Далее на такую подготовленную почву оседают вирусы — например, распространенные виды семейства герпес-вирусов, Эпштейн-Барр и тому подобные.
Они запускают механизмы дальнейшего роста и размножения клеток слизистой, растут гиперпластические полипы, развивается гиперпластический ринит, а потом в одном из очагов появляются нехорошие клетки…
Дальше — полость рта. За ее состоянием нужно следить строжайшим образом! Бичом, факторами, провоцирующим предрак и его развитие, являются не только кариес, но и форма прикуса, форма стачивания коронок. Постоянное механическое раздражение щеки, языка, прикусывание, да если еще это, не дай Бог, совмещается с курением — гарантированная дорога к раку языка и других локализаций полости рта.
– Дальше у нас пищевод, желудок.
– Есть азы: если у человека повышена кислотность желудка, нужно обязательно спать с возвышением верхней части тела; избегать провокаторов, особенно алкоголя, который вызывает гиперсекрецию соляной кислоты; избегать жевательной резинки. Непролеченные гастриты, эзофагиты (воспаление в пищеводе. – Авт.) приводят к возникновению очагов хронического воспаления с последующими неблагоприятными последствиями.
МИОМА ПОЧТИ НИКОГДА НЕ ПЕРЕРОЖДАЕТСЯ В ОНКООПУХОЛЬ
– Дальше хочу подчеркнуть для женщин: непролеченные эрозии шейки матки, эндоцервициты (воспаление слизистой канала шейки матки. – Ред.), к сожалению, тоже дорога к предраку и раку. Тем более, если это сочетается с инфицированием онкогенными типами вируса папилломы человека (ВПЧ), – продолжает профессор Решетов.
– Миома матки считается предраком?
– Это заболевание, связанное, как правило, с нарушением эндокринного баланса. Малигнизация, или превращение миомы в саркому, разновидность рака, встречается редко.
– А мастопатия?
– Здесь сложнее. Молочная железа при своей, казалось бы, несложной анатомии — два кожных мешочка — является сложнейшим органом по функциональности тканей. Она регулируется и нервной системой, то есть зависит от психологического состояния женщины, и гормонами стресса, и гормонами гипофиза (железы головного мозга. – Авт.), и отвечает на травмы.
Последние данные показывают, что даже форма и объем молочной железы дают вклад в развитие мастопатии — в частности, при больших объемах, 4 и выше размерах, более сильно действует сила тяготения, тянет кожу, тянет протоки, появляются застойные явления (бороться с этим помогают правильно подобранные бюстгалтеры и физические упражнения. – Ред.).
НАСКОЛЬКО ДОСТОВЕРЕН ТЕСТ НА «ГЕН РАКА ГРУДИ» ДЛЯ РОССИЯНОК
– Вообще, молочная железа это, к сожалению, орган-лидер по заболеваемости раком у женщин. По данным Международного агентства исследований рака к 2030 году во всем мире ежегодно будет диагностироваться порядка 2,5 млн случаев рака молочной железы.
– Обычно прогнозы роста заболеваемости раком связывают с общим старением населения, поскольку эта болезнь настигает чаще всего именно в пожилом возрасте.
– Рост выявляемых случаев заболеваний связан и с этим, и еще с улучшением диагностики, выявлением субклинических стадий (то есть до появления явных симптомов болезни. – Ред.). Как раз на фоне хронической мастопатии формируются очаги микрокарциномы, зачатков рака.
– Но ведь считается, что мастопатия не лечится.
– В каждом возрасте она имеет свои причины, нужно их выяснять и устранять. Это могут быть гормональные нарушения, стрессы — все это должен раскопать врач.
– А как насчет генетических исследований? Женщины очень боятся обнаружения мутаций в генах BRCA, которые, как считается, считается, резко повышают риск рака молочной железы и яичников.
– На самом деле все не так однозначно. Последние данные говорят о том, что результаты тестирования на этот ген более показательны, то есть связаны с достоверным прогнозом риска рака, для женщин англосаксонского происхождения.
Мы же с вами носим в себе гены не только неандертальцев, как европейское население, но и гены денисовского человека (останки этой ветви предков человека были обнаружены в 2013 году в пещере на Алтае. – Авт.).
Очевидно, они дают нам генетические отличия, которые сказываются в том числе на частоте выявления мутаций в генах BRCA1 и BRCA2 — они обнаруживаются у россиянок гораздо ниже, чем у белых американок или европеек. В то время как рак молочной железы встречается у нас, увы, не реже.
Так что преувеличивать значение таких мутаций, как и недооценивать семейный анамнез, наследственность и другие факторы нашим женщинам не стоит.
КСТАТИ
Японские секреты долголетия
– Мы вели переговоры о фундаментальных исследованиях в области онкологии с одним из научных фондов Японии, – рассказывает Игорь Решетов.
– Выяснилось, что именно благодаря системным регулярным обследованиям и санации (то есть исправлению обнаруженных нарушений. – Авт.) японцы достигли самой большой продолжительности жизни в мире.
При том, что у них высочайшая заболеваемость раком желудка, раком пищевода.
В Японии введено двукратное ежегодное обследование с динамическим контролем за состоянием гастритов и язв желудка.
Выявление предрака, то есть зачатка рака в желудке, позволило не прибегая к сложным дорогостоящим операциям, облучению, химиотерапии, через эндоскоп с помощью лазера и других технологий удалять, выжигать зачатки рака. Так людей поддерживают в здоровом состоянии до 60 — 70 лет.
Далее, зная, что в этом возрасте у большинства пациентов могут возникать сердечно-сосудистые заболевания, ишемическая болезнь сердца, инсульты, японцы проводят тотальную коронарографию, исследование сосудов сердца. Благодаря этому выявляют всех с подозрением на стеноз сосудов сердца, ставят стенты.
Таким образом, пациенты не заболевают раком, не умирают от инфаркта и переходят в золотой возраст 80+. Теперь задача японской медицины в том, чтобы люди в таком возрасте оставались со здравым умом, были активны физически, не стали обузой родным и государству и получали от жизни удовольствие.
СЕМЬ СОВЕТОВ АКАДЕМИКА РЕШЕТОВА
1) Выключайте на ночь сотовый телефон — в первую очередь затем, чтобы никто вас не разбудил, не прервал сон, во время которого наш организм восстанавливается и в том числе уничтожает возникающие онкоклетки.
2) Старайтесь пореже использовать синтетические моющие средства для умывания (гели, пенки и т. п.) – лучше умываться простой водой или с детским мылом.
3) Загорайте на солнце не позднее 11.30 и после 15.30.
- 4) Следите за состояние ротовой полости — пролечивайте кариес, избегайте трения, постоянных воспалений во рту из-за неправильных прикусов, сточившихся пломб, плохо подогнанных протезов.
- 5) Помните, что курение вызывает не только рак легкого, гортани и языка, но и многие другие виды рака.
- 6) Обязательно проходите регулярные обследования в рамках диспансеризации, с этого года в нее включены исследования для усиления онкопоиска.
7) Если у вас обнаруживают состояния предрака (полипы, хронические воспаления и др. – см. в тексте) обязательно пролечивайте соответствующие заболевания, это радикально снижает риск развития рака.
Анна ДОБРЮХА
https://www.kp.ru/daily/26875.4/3917869/
О приоритетной роли радикальной операции в комбинированном и комплексном лечении больных плоскоклеточным раком полости рта
Новости онкологии
25.04.2017
Деньгина Наталья Владимировна Заведующая радиологическим отделением ГУЗ «Областной клинический онкологический диспансер», директор Центра лучевой терапии «R-Spei», член правления RUSSCO, главный редактор Газеты RUSSCO и сайта RosOncoWeb, кандидат медицинских наук, Ульяновск
Плоскоклеточный рак является наиболее часто встречающейся злокачественной опухолью полости рта, а в целом к этой локализации относятся: опухоли слизистой губ, дна полости рта, щёк, дёсен, подвижной части языка, твёрдого нёба, а также ретромолярного треугольника. Увы, несмотря на их визуальную доступность, в ранней стадии эти опухоли выявляются лишь у трети больных.
Подавляющее большинство на момент диагностики представляют собой местнораспространенный процесс с лимитом 5-летней выживаемости не более 50%.
Безусловно, местнораспространные опухоли требуют серьезного, зачастую комплексного подхода к лечению, однако пальма первенства в данном случае принадлежит хирургическому методу, и активная разработка различных видов реконструктивных операций, позволяющих восстановить функцию органа и минимизировать косметический дефект, способствуют этому.
Именно с операции принято начинать лечение больных с опухолями полости рта, а затем проводить адъювантное облучение либо химиолучевое лечение при наличии веских факторов риска локорегионарного рецидива. Наиболее типичная лечебная схема может выглядеть следующим образом (таблица 1).
Таблица 1. Группы риска и роль адъювантного облучения или химиотерапиипри плоскоклеточном раке полости рта (Huang, O’Sullivan, 2013) [1].
Низкий риск:
|
Промежуточный риск:
|
Высокий риск:
|
Лечение: Ожидаемый результат:
|
Лечение:
Ожидаемый результат:
|
Лечение:
Ожидаемый результат:
|
Безусловно, резектабельность при местнораспространенных опухолях зачастую весьма сомнительна, в ряде случаев оперативное лечение невозможно по причине выраженной сопутствующей патологии или отказа больного.
Однако если вести речь о потенциально резектабельных опухолях, возникает вопрос: имеет ли смысл проводить какое-либо неоадъювантное лечение с целью уменьшения опухолевого объема и обеспечения возможности проведения органосохраняющих вмешательств или даже подменять устоявшуюся комбинацию операция – послеоперационная лучевая или химиолучевая терапия самостоятельным радикальным химиолучевым методом при опухолях полости рта? В конце концов, плоскоклеточные карциномы, располагающиеся в паре-тройке сантиметров выше или ниже полости рта (в гортани или носоглотке), могут быть великолепно излечены с помощью только химиолучевого лечения, которое стало стандартным для данных локализаций. Этот факт, наряду с устоявшимся мнением, что проведение неоадъювантной лучевой или химиолучевой терапии более предпочтительно в плане комбинированного или комплексного лечения любых опухолей головы и шеи, видимо, лежит в основе убежденности многих российских радиотерапевтов в необходимости применения именно такой последовательности, в том числе и при опухолях полости рта. В этом мы смогли убедиться во время дискуссии на мастер-классе по оконтуриванию при опухолях головы и шеи. Крупный анализ от американских авторов, опубликованный 20 апреля 2017 года на сайте JAMA Otolaryngology-Head & Neck Surgery, демонстрирует нам свежие данные по этому вопросу [2].
Надо отметить, что в отношении опухолей полости рта крайне мало исследований высокого уровня доказательности, в основном публиковались ретроспективные работы. Рандомизированные исследования относятся в основном к 1990-м годам, а мета-анализов нет вообще.
Практически все попытки отсрочить (или избежать) агрессивное хирургическое лечение опухолей данной локализации с помощью активного лучевого или даже химиолучевого лечения обернулись неудачей.
В исследовании DOSAK 268 больных местнораспространенным плоскоклеточным раком полости рта или ротоглотки были рандомизированы в группы индукционной химиолучевой терапии с последующей операцией либо только хирургического лечения [3].
Несмотря на то, что риск локального рецидива в группе комплексного лечения был ниже (16% против 31%), общая выживаемость в группе только хирургического лечения оказалась статистически достоверно выше (72% против 81%).
В 2014 году итальянские авторы опубликовали отдаленные результаты мультицентрического рандомизированного исследования (в него включено 198 больных с плоскоклеточным раком полости рта Т2-4 N0-2) по определению эффективности и целесообразности индукционной химиотерапии (3 курса цисплатина с 5-фторурацилом) с последующей операцией и лучевой терапией по сравнению со стандартной схемой комплексного лечения c операцией на 1 этапе [4]. Срок наблюдения составил 11,5 лет, и за этот немалый промежуток времени авторами не было отмечено преимуществ индукционной химиотерапии ни в плане частоты локальных рецидивов и отдаленных метастазов, ни в отношении общей выживаемости, за исключением 22 из 82 (26,8%) оперированных больных из группы индукционной химиотерапии, у которых был достигнут полный патоморфологический ответ. Для них 10-летняя общая выживаемость составила 76,2% против 41,3% у больных без полного регресса опухоли (P=0,0004), однако подавляющее большинство этих пациентов имели ограниченный опухолевый процесс. Частота поздних осложнений была примерно одинакова в обеих группах, хотя у пациентов, начавших лечение с химиотерапии, реже были отмечены дисфагия 2 степени и фиброз.
Шотландское рандомизированное исследование [5] было закрыто раньше времени, продемонстрировав, что самостоятельная лучевая терапия – абсолютно не метод выбора для больных раком полости рта, и облучение должно быть применено на послеоперационном этапе.
Общая выживаемость в группе комбинированного лечения с операцией на 1 этапе составила 53% против всего 11% в группе радикальной лучевой терапии. Наконец, в одном из наиболее поздних исследований Iyer et al.
2015 года [6] 119 больных резектабельным раком головы и шеи III/IV стадии, среди которых 27% составили именно пациенты с опухолями полости рта, были рандомизированы либо в традиционную группу операции с последующей лучевой терапией, либо в группу самостоятельного радикального химиолучевого лечения.
В целом для всех больных преимущества в отношении общей выживаемости (45% против 35%) и раковоспецифической выживаемости (56% против 46%) были отмечены для группы стандартного лечения, хотя и без статистической достоверности.
Что интересно, именно для подгруппы больных с плоскоклеточным раком полости рта эта разница в раковоспецифической выживаемости была не просто наиболее значительна (68% против 12%), но и статистически достоверна (р=0,038). Показатели выживаемости без отдаленных метастазов за 5 лет для них также были значительно и достоверно лучше в группе хирургического лечения (92% против 50%, р=0,05).
Вышеупомянутый анализ Spiotto et al. 2017 года [2] включает в себя наибольшее число больных с плоскоклеточным раком полости рта (6900 пациентов) III/IV стадии, пролеченных в период с 2004 по 2012 гг.; данные взяты из Национальной онкологической базы данных США.
Для анализа больные были хорошо сбалансированы в группах по полу, возрасту, расовой принадлежности, наличию сопутствующих заболеваний и др.; кроме того, авторы намеренно исключили из анализа больных с потенциально нерезектабельными N3 и T4b опухолями во избежание некой предвзятости в суждении в отношении прогноза для группы химиолучевого лечения.
Из всех больных 4809 прошли через операцию с последующей лучевой терапией (у половины из них облучение сочеталось с химиотерапией), а 2091 получали радикальное химиолучевое лечение.
Полученные результаты подтвердили данные более ранних, как рандомизированных, так и ретроспективных, исследований в отношении общей выживаемости больных плоскоклеточным раком полости рта, только на значительно большем количестве пациентов.
Показатели общей выживаемости оказались выше в группе оперативного лечения как для всех больных в целом (3-летняя ОВ: 53,9% против 37,8%; разница – 16,1%; 95% CI 13,6-18,6%), так и при сопоставительном анализе по подгруппам больных со схожими клиническими данными (51,8% против 39,3%; разница – 11,9%; 95% CI 7,8-16,0%).
Интересно, что комбинированное или комплексное лечение ассоциировалось с улучшенной выживаемостью среди больных с опухолями T3-T4a (3-летняя ОВ: 49,7% против 36,0%), но не с опухолями T1-T2 (59,1% против 53,5%).
Авторы также отметили, что поскольку показатели выживаемости оказались выше среди больных, оперированных в академических центрах с высоким уровнем хирургической подготовки специалистов, нежели у тех, кто был оперирован в менее крупных онкологических учреждениях, имеет смысл концентрировать этих сложных в хирургическом отношении пациентов именно в крупных центрах для прохождения оперативного этапа лечения.
Эти данные, несмотря на их ретроспективный характер, еще раз подтверждают крайне высокую необходимость адекватного, качественного радикального удаления первичного очага на первом этапе лечения больных плоскоклеточным раком полости рта с последующим адъювантным лучевым или химиолучевым лечением.
Без сомнения, в случае местнораспространенного процесса операция зачастую может приводить к утрачиванию органа, значительным функциональным и косметическим дефектам.
Как бы кощунственно это ни звучало, именно для этой категории больных сохранение органа не является главной целью, именно для них данный подход может быть оправдан и именно для них высочайшее мастерство хирурга и возможность проведения последующих реконструктивных операций, пожалуй, играют решающую роль.
Другие лечебные опции (только лучевое или химиолучевое лечение) пока рассматриваются лишь как методы паллиативного воздействия при абсолютной невозможности операции на первом этапе.
Литература:
- Huang SH, O´Sullivan B. Oral cancer: Current role of radiotherapy and chemotherapy. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2013; 18(2): e233-40.
- Spiotto MT, Jefferson G, Wenig B, et al. Differences in Survival With Surgery and Postoperative Radiotherapy Compared With Definitive Chemoradiotherapy for Oral Cavity Cancer. A National Cancer Database Analysis. JAMA Otolaryngology–Head & Neck Surgery, published online April 20, 2017.
- Mohr C, Bohndorf W, Carstens J, Härle F, Hausamen JE, Hirche H, Kimmig H, Kutzner J, Mühling J, Reuther J, et al. Preoperative radiochemotherapy and radical surgery in comparison with radical surgery alone. A prospective, multicentric, randomized DOSAK study of advanced squamous cell carcinoma of the oral cavity and the oropharynx (a 3-year follow-up). Int J Oral Maxillofac Surg. 1994; 23(3): 140-8.
- Bossi P, Lo Vullo S, Guzzo M, Mariani L, et al. Preoperative chemotherapy in advanced resectable OCSCC: long-term results of a randomized phase III trial. Annals of Oncology, 2014; 25: 462-466/
- Robertson AG, Soutar DS, Paul J, Webster M, Leonard AG, Moore KP, McManners J, Yosef HM, Canney P, Errington RD, Hammersley N, Singh R, Vaughan D. Early closure of a randomized trial: surgery and postoperative radiotherapy versus radiotherapy in the management of intra-oral tumours. Clin Oncol (R Coll Radiol). 1998; 10(3): 155-60.
- Iyer NG, Tan DSW, Tan VK, Wang W, Hwang J, Tan N-C, Sivanandan R, Tan H-K., Lim WT, Ang M-K, Wee J, Soo K-C and Tan EH. Randomized trial comparing surgery and adjuvant radiotherapy versus concurrent chemoradiotherapy in patients with advanced, nonmetastatic squamous cell carcinoma of the head and neck: 10-year update and subset analysis. Cancer. 2015; 121: 1599-1607.
Загрузка...
