Эндопротезирование желчных протоков

1. Что такое стриктура желчных протоков?

Стриктурой желчного протока называют его сужение. Подразумевается, что причиной стриктуры является рубцовый процесс, как правило в результате травмы желчных протоков, полученной в ходе предыдущего оперативного вмешательства. Поэтому чаще говорят о посттравматических рубцовых стриктурах желчных протоков.

Около 90% посттравматических стриктур образуется после операции по удалению желчного пузыря (холецистэктомия). Тем не менее, это редкое осложнение. Частота травмы желчных протоков при лапароскопической холецистэктомии не превышает 0.5-1%.

Причиной травмы желчных протоков при холецистэктомии, как правило, является воспалительный процесс вокруг желчного пузыря, ухудшающий визуализацию структур в этой области, что повышает риск травматизации общего печеночного и общего желчного протоков, а также сосудов печени.

Более редкими причинами рубцовых стриктур желчных протоков являются хронические заболевания желчных протоков: первичный склерозирующий холангит и камни желчных протоков (холелитиаз).

2. Чем опасна стриктура желчных протоков?

Длительное нарушение оттока желчи из печени приводит к расстройству функции и гибели печеночных клеток (гепатоцитов) и их замещению рубцовой (фиброзной) тканью. Степень выраженности фиброзных изменений печени с течением времени нарастает и приводит в конечном итоге к билиарному циррозу печени.

Другой важной особенностью посттравматических стриктур является исходная инфицированность желчи и желчных протоков (попадание в желчь микробов), что в условиях нарушенного оттока желчи из печени вызывает хроническое воспаление желчных протоков (холангит), которое в свою очередь способствует дальнейшему сужению просвета желчных протоков.

Острый холангит может привести к абсцедированию печени (формированию множественных гнойников) и сепсису, что представляет серьезную угрозу для жизни.

Немаловажной особенностью рубцовых посттравматических стриктур является склонность к распространению рубцового процесса вдоль желчных протоков в глубину печени, что чаще происходит на фоне длительного нарушения оттока желчи или вследствие частых открытых реконструктивных операций.

3. Какие существуют сценарии развития посттравматической стриктуры желчных протоков?

Поскольку лапароскопическая холецистэктоми, как наиболее частая операция, при которой происходит травма желчных протоков, выполняется повсеместно, в том числе в отделениях общехирургического профиля, возникновение осложнения во время операции требует принятия хирургом наиболее грамотного решения, зависящего от характера травмы, опыта хирурга и оснащения больницы. В хирургическом сообществе во всех странах мира проводится большая работа, направленная на оптимизацию действий хирурга по предотвращению этих осложнений и грамотного лечения уже возникшего осложнения. Часто пациент сталкивается с ситуацией, когда по поводу случившегося осложнения уже выполнена коррегирующая его операция непосредственно в день повреждения желчного протока или в течение ближайших дней после него. Как правило, выполняется так называемая реконструктивная операция, суть который заключается в формировании соустья поврежденного желчного протока со специальным образом выкроенной петлей тонкой кишки. Дальнейшая судьба этого соустья может складываться различно в зависимости от исходных условий операции и квалификации оперировавшего хирурга. Нередко пациенту угрожает критическое сужение просвета соустья между желчным протоком петлей тонкой кишки, что приводит к нарушению оттока желчи и холангиту. В такой ситуации говорят о стриктуре гепатикоеюноанастомоза.

Иногда симптомы нарушения оттока желчи возникают спустя месяцы после удаления желчного пузыря, выполненного без видимых осложнений. В такой ситуации причиной нарушения оттока желчи, как правило, является сужение общего желчного или общего печеночного протоков, наступившее вследствие электротравмы стенки протока.

4. Что указывает на неблагополучное течение заболевания?

Первыми симптомами затрудненного желчеоттока в результате стриктуры желчных протоков или критического сужения соустья протоков с тонкой кишкой могут быть кожный зуд и/или повышение температуры тела. Желтуха возникает реже.

Поскольку нарушение оттока желчи, как правило, возникает в результате рубцового сужения желчного протока или соустья, самостоятельно разрешиться такая ситуация не может.

В связи с этим пациент должен, не теряя времени, обращаться за консультацией к хирургу-гепатологу, поскольку промедление с коррекцией желчеоттоока может привести к более грозным осложнениям в виде тяжелого холангита и его последствий.

5. Какая информация необходима для правильного выбора метода лечения?

Оптимальный выбор метода восстановления оттока желчи у каждого конкретного пациента является непростой задачей, поскольку необходимо учитывать уровень и протяженность стриктуры (место сужения протока), тяжесть развившихся осложнений (холангит, желтуха и др.), а также степень оснащенности и квалификации хирургов.

Стандартным исследованием, позволяющим получить максимально полную информацию об уровне стриктуры, не прибегая к инвазивным диагностическим процедурам, является магнитно-резонансная томография (МРТ).

Наибольшую информацию несет исследование в режиме получения трехмерного изображения желчных протоков – магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) (рис. 1).

Рис. 1. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ). Выпадение сигнала в месте локализации стриктуры (С).

МРТ также позволяет выявить формирующиеся или уже сформированные абсцессы в печени.

При наличии у больного установленных ранее дренажный трубок (в желчных протоках или рядом с местом повреждения желчных протоков) информация об уровне и протяженности стриктуры может быть получена посредством так называемого прямого контрастирования или фистулохолангиографии.

Суть исследования заключается во введении в дренажную трубку контрастного вещества, распределение которого изучается во время рентгенологического исследования на экране монитора и на снимках. Тем не менее, это исследование часто не заменяет, а только дополняет результаты МРТ.

Немаловажным является учет данных общего анализа крови и биохимического анализа крови, которые позволяют оценить тяжесть развившихся осложнений.

6. Какие существуют современные возможности лечения рубцовых стриктур желчных протоков?

Для правильного лечения пациента критически важным является наличие в больнице возможности выбора любого из существующих на сегодняшний день методов коррекции желчеоттока, которые условно можно разделить на три группы: 1) традиционные вмешательства, представляющие собой первичные или повторные реконструктивные операции на желчных протоках, 2) антеградные (чрескожные) пункционные операции, 3) ретроградные (транспапиллярные) вмешательства. Последние две группы относятся к малоинвазивным методам и нередко комбинируются.

7. Что такое реконструктивные операции на желчных протоках?

Наиболее распространенным и надежным способом коррекции желчеоттока являются реконструктивные операции на протоках, суть которых заключается в формировании широкого соустья между желчными протоками и специальным образом отключенным отрезком тонкой кишки, посредством которого желчь свободно оттекает из печени и возвращается в процесс пищеварения. Такие операции называются формированием гепатикоеюноанастомоза (гепатикоеюностомия) (рис. 1).

Рис. 1. Формирование гепатикоеюноанастомоза. Стриктура общего печеночного протока (А). Сформированный гепатикоеюноанастомоз (Б).

Для того, чтобы операция обеспечила стойкий лечебный эффект, выделение желчных протоков для последующего формирования соустья с тонкой кишкой производится в их наиболее широкой части – месте слияния долевых печеночных протоков (конфлюенс).

Этот этап операции является одним из наиболее сложных, поскольку идентификация конфлюенса и подготовка его к формированию соустья происходят в воротах печени, нередко в глубине печени в непосредственной близости от крупных магистральных сосудов, кровоснабжающих печень (рис. 2).

Рис. 2. Правая печеночная артерия (А) в непосредственной близости от конфлюенса долевых желчных протоков (Б).

Как правило, протоки и сосуды окружены и сдавлены рубцами, затрудняющими и повышающими риск хирургических манипуляций. Такие условия возникают благодаря осложненному течению желчно-каменной болезни, перенесенной ранее операции, а также осложнениям, возникшим после холецистэктомии. В связи с этим надежность и успех операции напрямую зависят от квалификации и опыта хирурга.

Чаще всего показания к реконструктивным операциям возникают при высоких (выше уровня конфлюэнса) стриктурах желчных протоков, когда возможности ретроградных транспапиллярных методов ограничены или исчерпаны. Альтернативой реконструктивным операциям при высоких стриктурах являются антеградные (чрескожные) методы, представляюшие собой баллонную дилатацию стриктуры (гиперссылка).

Недостатком баллонной дилатации является высокий риск рецидива стриктуры и связанная с этим необходимость повторных вмешательств.

Реконструктивные операции являются методом выбора при первичном обращении пациента с высокой стриктурой, поскольку, несмотря на большую травматичность, создают более надежные условия для адекватного отток желчи в течение длительного времени и нередко приводят к выздоровлению пациентов.

8. Что такое антеградные (чрескожные) пункционные операции?

Антеградные или чрескожные пункционные вмешательства на желчных протоках относятся к малоинвазивным методам диагностики, дренирования и лечения заболеваний желчных протоков.

При рубцовых стриктурах желчных протоков чрескожные вмешательства чаще используются для расширения (дилятации) высоких стриктур желчных протоков или их соустий с тонкой кишкой, хотя могут использованы для дренирования желчных протоков при развитии холангита и механической желтухи (чрескожная чреспеченочная холангиостомия, ЧЧХС).

Суть операции антеградной баллонной дилятации заключается в проведении через прокол кожи и печени в желчные проколы тонкой трубки с баллоном на ее рабочей части, раскрытие которого позволяет расширить желчные проток в месте его сужения или суженной соустье (рис. 1).

Рис. 1. Антеградная чрескожная баллонная дилятация стриктуры гепатикоеюноанастомоза. Стриктура до (А) и после (Г) дилатации помечена желчтыми стрелками. Этап расширения суженного протока баллоном (Б). Проведение через расширенный проток дренажа (В).

Процедура выполняется под общей анестезией и под контролем рентген-телевизионной установки. Преимуществом антеградных вмешательств является их малая травматичность. К основным недостаткам относится высокий риск рецидива стриктуры. Для достижения более стойкого эффекта операция выполняется несколько раз в течение года.

Антеградная баллонная дилятация является методом выбора у пациентов, которые в силу тяжести осложнений стриктуры или сопутствующих заболеваний не могут перенести открытую реконструктивную операцию, а также у пациентов с многократным рецидивом после открытых реконструктивных операций, когда возможности традиционной хирургии исчерпаны.

9. Что такое ретроградные эндоскопические (транспапиллярные) вмешательства?

Ретградными или транспапиллярными операциями на желчных протоках называют диагностические и лечебные вмешательства, выполняемые с использованием гибкой оптиковолоконной эндоскопической аппаратуры, вводимой в просвет двенадцатиперстной кишки.

Распространенной в медицинской литературе аббревиатурой, обозначающей метод получения изображений желчных протоков и протоков поджелудочной железы с использованием гибких эндоскопов, является ЭРПХГ (эндоскопическая ретроградная панкреато-холангиография).

Ретроградные эндоскопические вмешательства выполняются под общей анестезией под рентген-телевизионным контролем. Аппарат заводится через рот (перорально). Суть метода заключается в проведении через место впадения желчных протоков в двенадцатиперстную кишку дренажей (стентов) или баллонных катетеров в желчные протоки ретроградно (против тока желчи).

Будучи проведенным через место сужения, стент позволяет восстановить отток желчи по желчному протоку. Иногда для правильной установки стента необходима предварительная баллонная дилятация стриктуры (рис. 1).

Рис. 1. Ретроградная эндоскопическая баллонная дилятация стриктуры и стентирование желчных протоков. Стриктура помечена стрелкой (А). Расширение суженного участка желчного протока баллоном (Б). Стентирование (В). Вид желчного протока после лечения (Г).

Нередко для надежного обеспечения оттока желчи устанавливаются несколько стентов. При рубцовых стриктурах, как правило устанавливаются пластиковые стенты, которые требуют замены каждые 3-4 месяца.

В некоторых ситуациях возможна установка покрытых нитиноловых самораскрывающихся стентов, которые сохраняют проходимость в течение более длительного времени (до 1 года) и могут безопасно извлечены с целью замены или удалены окончательно после формирования широкого просвета желчного протока в месте его бывшего сужения.

Выбор метода стентирования определяет хирург-эндоскопист. Установка непокрытых нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков является грубой ошибкой. Удаление или замена непокрытых нитиноловых стентов при рубцовых стриктурах желчных протоков невозможна без высокого риска осложнений.

Длительное нахождение непокрытых стентов, которые не удается удалить, также чревато серьезными осложнениями. Преимуществом ретроградных эндоскопических методов лечения стриктур желчных протоков является его малая травматичность. К основным недостаткам относится высокий риск рецидива стриктуры.

Для достижения более стойкого эффекта операция выполняется несколько раз в течение года. Ретроградные эндоскопические вмешательства являются методом выбора при низких стриктурах желчных протоков (общий желчный проток).

Иногда, при наличии объективных технических трудностей надежный результат может быть достигнут сочетанием обеих малоинвазивных методик: антеградной и ретроградной (методика рандеву).

10. Какие преимущества предлагает наша клиника?

На базе отделения хирургии печени и поджелудочной железы МКНЦ сконцентрированы пациенты с различными хирургическими и онкологическими заболеваниями желчных протоков, в лечении которых используется весь комплекс современных возможностей традиционной и малоинвазивной хирургии.

Мультидисциплинарная хирургическая команда включает коллективы, возглавляемыми одними из ведущих специалистов страны по антеградным эндобилиарным вмешательствам – проф. Ю.В. Кулезневой и эндоскопической хирургии – д.м.н. К.В. Шишиным. Процедура госпитализации в клинику максимально упрощена (см. порядок госпитализации).

Условия пребывания пациентов соответствуют требованиям палат повышенной комфортности (см. отделение хирургии печени и поджелудочной железы).

Стентирование желчных протоков: при сдавлении протока опухолью и механической желтухе | Клиники «Евроонко»

Стентирование желчных протоков — это малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое применяется для восстановления проходимости желчных протоков (ЖП) и предотвращения его повторной обтурации (закупорки).

Непроходимость желчного протока могут вызвать различные заболевания, но чаще всего это злокачественные новообразования гепато-билиарной системы, желчно-каменная болезнь, пороки развития. При невозможности нормального выделения желчи, развивается механическая желтуха — грозное состояние, которое оказывает влияние на весь организм и при отсутствии лечения может привести к летальному исходу.

Главными методами устранения непроходимости ЖП является установка стента (металлического каркасного устройства) в место сужения протока. Он поддержит стенки в расправленном состоянии и обеспечит нормальный дренаж желчи.

В настоящее время используются самораскрывающиеся металлические и пластиковые стенты. Пластиковые конструкции менее долговечные и надежные, средний срок их эксплуатации составляет около 3-х месяцев. В онкологии получили широкое распространение элютированные стенты, которые имеют лекарственное покрытие, предотвращающее прорастание в его просвет опухоли.

Показания

1. Злокачественные опухоли гепато-билиарной системы:
   • Рак печени.
   • Рак 12-перстной кишки.
   • Рак фатерова сосочка.
   • Рак поджелудочной железы.
   • Метастазы в печень и гепато-дуоденальную связку.
2. Стенозы и стрикруры желчевыводящего протока, возникшие в результате пороков развития или предыдущих хирургических вмешательство на органах гепато-билиарной системы.
3. Синдром Мириззи.

Противопоказания к стентированию желчных протоков

• Распад опухоли с развитием кровотечения.
• Выраженный стеноз желчного протока, при котором к нему невозможно подвести эндоскопические хирургические инструменты.
• Наличие кишечной непроходимости (операции проводятся после купирования данного состояния).

Подготовка к процедуре

В рамках подготовки к стентированию ЖП пациент проходит комплексное обследование, которое включает ряд лабораторных анализов и инструментальных методов исследования:

• Общий и биохимический анализы крови.
• Коагулограмма — анализ, который отражает работу кровесвертывающей системы.
• Ультразвуковое исследование печени и желчевыводящих протоков.
• Ретроградная холангиография — исследование проходимости ЖП.

При необходимости проводится КТ и/или МРТ, которые позволят уточнить продолжительность стеноза и лучше спланировать проведение операции.

Разновидности стентирования

В настоящее время существует несколько техник стентирования протоков. Одни предполагают проведение всех манипуляций через просвет 12-перстной кишки. Такое вмешательство называется эндоскопическое стентирование, поскольку предполагает использование эндоскопической техники. Также стент может устанавливаться с помощью чрескожной пункции желчного протока под контролем УЗИ.

Эндоскопическое стентирование

Эндоскопическое стентирование выполняется во время проведения фиброгастродуоденоскопии (ФГДС). Сначала производится осмотр поверхности 12-перстной кишки и фатерова сосочка (места выхода общего желчного протока).

После чего, в просвет протока вводится проводник, внутри которого находится стент в сложенном состоянии. Он доставляется непосредственно к месту стеноза и только после контроля правильности установки, его расправляют. Контроль осуществляют с помощью рентгена.

Если имеется очень сильный стеноз, проводят балонную дилятацию протока, это позволит расширить его просвет и правильно установить стент.

Как проводится чрескожное стентирование

Сначала под контролем УЗИ производится пунктирование желчного протока. УЗИ поможет определить расширенные желчные протоки и безопасно ввести иглу в их просвет.

Далее производят дренирование и санацию протока. Затем к месту стеноза подводят специальный инструмент — интродьюсер.

Он расширит проток и будет поддерживать его в таком состоянии, пока не установят стент. Стентирование производится обычным способом.

В сложенном состоянии его подводят к месту стеноза, проверяют правильность расположения и только после этого производят его раздувание и фиксацию.

Результат

После проведения стентирования ЖП, восстанавливается пассаж желчи по желчным путям, и она может опять поступать в просвет кишечника. Постепенно будут уходить симптомы желтухи, снизится уровень билирубина, нормализуется пищеварение.

Возможные осложнения

• Кровотечения. Причиной развития кровотечения может быть нарушение функции свертывания крови из-за длительной желтухи, повреждение измененной опухолью стенки протока, смещение стента во время или после установки, повреждение кровеносных сосудов во время чрескожной пункции.
• Инфекционные осложнения. Из-за застоя желчи происходит активное размножение патогенной флоры, в частности анаэробной микрофлоры. Благодаря высокому давлению в желчных протоках, развивается холангио-венозный рефлюкс, при котором инфицированная желчь попадает в кровоток. Ситуация усугубляется иммунологическими нарушениями, которые возникают на фоне желтухи. В целом, чем дольше существует холестаз, тем выше инфекционные риски.
• Образование желчного затека — попадания желчи в брюшную полость. Причинами тому может быть высокое давление и нарушение целостности желчных протоков, нарушение целостности капсулы печени при проведении многократных поисковых пункций. Поскольку при механической желтухе желчь со временем инфицируется, при ее попадании в брюшную полость развивается такое грозное осложнение, как перитонит.
• Нарушение проходимости стента. Такие ситуации могут возникнуть при смещении стента, его инкрустрации желчными конкрементами, а также при прорастании опухоли внутрь его просвета. В любом из этих случаев требуется повторная операция.

Альтернативы

Как правило, стентирование желчных протоков при онкологии является временной процедурой. В большинстве случаев опухоль продолжает расти и ситуация обтурации возникает вновь. Это приводит к необходимости рестентирования и/или проведения полноценных операций на гепатобилиарной системе с удалением новообразования или наложением обходных анастамозов для желчеотведения.

Стентирование желчных протоков

Стентирование желчных протоков – процедура по установке эндопротеза в просвет желчных протоков для восстановления их проходимости. Она чаще всего проводится при механической желтухе опухолевого происхождения.

Обычно стентирование становится вторым этапом лечения, так как на первом этапе требуется декомпрессия желчевыводящих путей – она выполняется разными способами и ставит целью устранение или снижение тяжести желтухи.

После этого в желчевыводящие пути устанавливают стент, чтобы желтуха не развилась повторно. Двухэтапный подход к лечению обеспечивает низкий риск осложнений.

Зачем делают стентирование

Только у 20% пациентов с раком печени, желчных протоков и поджелудочной железы проводится радикальная хирургическая операция для удаления опухоли. Остальным показано лишь паллиативное лечение. Даже после радикальных операций у большинства больных рак рецидивирует.

Одной из основных задач паллиативного лечения является устранение или предотвращение развития механической желтухи. Для этого требуется обеспечить нормальный отток желчи. Достичь этой цели можно двумя методами:

• хирургические операции, направленные на формирование обходного пути для оттока желчи в кишечник;
• малоинвазивные процедуры по восстановлению проходимости желчных протоков и профилактике повторного опухолевого стеноза.

Стентирование желчных протоков – малоинвазивный метод лечения, который у многих пациентов позволяет избежать большой операции.

9500 пациентов ежегодно

• Принимаем пациентов 24/7
• Стабилизация состояния, реанимация, медицинский уход

Перезвоните мне!

Варианты стентирования

В медицине используется два вида стентирования, в зависимости от операционного доступа:

• эндоскопическое (ретроградное) стентирование – выполняется через двенадцатиперстную кишку (инструменты вводятся в неё через ротовую полость);
• чрескожное (антеградное) стентирование – через прокол на животе.

В некоторых случаях используются сразу оба доступа.

Методики установления стента являются не конкурирующими, а взаимодополняющими. В разных ситуациях может быть предпочтительным тот или иной способ.

Варианты стентов

Для стентирования применяются пластиковые или металлические стенты. Пластиковые применяются редко и являются временными. Они имеют короткий срок службы из-за формирования бактериальных биопленок и отложения камней, состоящих из солей желчных кислот.

Металлические стенты бывают с покрытием и без покрытия. Стенты без покрытия недолговечны: через ячейки стента прорастает опухолевая ткань и повторно блокирует желчевыводящие протоки. В итоге желтуха может развиться повторно уже через несколько недель.

В клинике НАКФФ применяются саморасправляющиесянитиноловые стенты с полимерным покрытием. Он вводится в сложенном виде, а внутри желчных протоков стент расправляется, и его диаметр увеличивается в 3-4 раза.

Это важно для обеспечения длительности эффекта: чем больше диаметр, тем меньше риск повторной опухолевой обструкции. Так как стент представляет собой ячеистую структуру, через ячейки может прорастать опухоль.

Чтобы избежать этого явления, стенты покрывают тонкой пленкой из полиуретана, силикона или полиэтилена.

Лучшими считаются стенты с антирефлюксным механизмом. Они имеют клапан, который предотвращает попадание содержимого кишечника в желчные протоки. Больше половины этих стентов остаются функциональными через 1 год после установки.

Среднее время функционирования разных видов стентов до развития опухолевой обструкции:

• пластиковые – 3,5 месяцев;
• металлические без покрытия – 5 месяцев;
• покрытые стенты – 10 месяцев;
• частично покрытые с антирефлюксным механизмом – 15 месяцев.

Длину и диаметр стента врачи подбирают индивидуально, в зависимости от протяженности и локализации стриктуры (зоны сужения протока). Правильный выбор размеров снижает риск миграции стента после его установки.

Куда обратиться

Сделать стентирование желчных протоков вы можете в клинике НАКФФ. Несколько причин, почему стоит обратиться именно в наш центр:

• используются лучшие стенты, которые имеют длительный срок службы и с высокой вероятностью не потребуют замены в будущем;
• трехмерная реконструкция желчевыводящих путей с помощью КТ – позволяет идеально спланировать процедуру и выбрать лучший вариант стентирования;
• при необходимости лечение проводится в два этапа для снижения риска осложнений: стентирование выполняется после билиарной декомпрессии;
• наши хирурги применяют как эндоскопическое, так и чрескожное стентирование, а также их сочетание, что позволяет выбрать лучший вариант для каждого пациента;
• индивидуальный выбор методов желчеотделения, в зависимости от типа рака, расположения и размеров опухоли, анатомии желчных и панкреатических протоков;
• доступны другие методы лечения рака, которые дополняют стентирование желчных протоков, увеличивают продолжительность жизни пациента, предотвращают осложнения и уменьшают симптомы.

Отправьте документы на почту cc@nacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники Антон Александрович Иванов, онколог-хирург, кмн

В клинике НАКФФ процедуры проводятся опытными специалистами. Они успешно выполнили уже сотни операций по стентированию желчных протоков.

Научный журнал Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований ISSN 1996-3955 ИФ РИНЦ = 0,564

1

Куликовский В.Ф. 1

Солошенко А.В. 1

Карпачев А.А. 1

Ярош А.Л. 1

Францев С.П. 1

Мишустин А.М. 1

Власюк Ю.Ю. 1

Битенская Е.П. 1

Николаев С.Б. 1

Линьков Н.А. 1

Хлынин А.Ю.

1
1 Белгородский государственный национальный исследовательский университет

На сегодняшний день эндопротезирование общего желчного протока являетсяодним из основных методов хирургического лечения механической желтухи убольныхпожилого и старческого возрастов с выраженной сопутствующей патологией.

Нарастающая «популярность» и широкое внедрение данной методики в практику спровоцировало возникновение целого ряда вопросов, а именно: выборматериала и покрытия стентов, профилактика ранней обтурации, миграция, сроки функционирования и замены и т.д.

В основу работы положен анализрезультатов стентирования общего желчного протока у 57 больных с механической желтухой желчнокаменного генезана базе Белгородской областной клинической больницы Святителя Иоасафа за 2009–2012 г.

Мужчин было 22 (38,5 %), женщин – 35 (61,4 %), средний возраст составил – 71,5 ± 6,8 года. У 46 пациентов (80,7 %) отмечалась желтушность кожных покровов и склер, темная моча и ахоличный кал. Уровень общего билирубина колебалсяот 8,7 до 447,7 ммоль/л.

, и в среднем составил – 102,1 ± 23,7 ммоль/л.

Стентирование общего желчного протока выполняли пластиковыми стентами типа TANNENBAUM с целью длительной декомпрессии при эндоскопически не удалимых конкрементах у больных пожилого и старческого возрастов с тяжелой сопутствующей патологией, выполнение «открытых»операций у которых было сопряжено с высоким риском развития осложнений.

Лечебные мероприятия во всех случаях начинали с выполнения эндоскопической папиллосфинктеротомии. При этом выявленные явления холангита у 19 больных (33,3 %) потребовали выполнения назобилиарного дренирования.

Дренаж устанавливали параллельно стенту выше места обструкции для осуществления аспирационно-промывного дренированиябиллиарного «дерева».

У 24-х больных (42,1 %)попытки выполнения литоэкстракции оказались безуспешнымииз-за невозможности захвата конкремента ввиду отсутствия свободного пространства для раскрытия корзинки.

Остальным 33 больным (57,9 %) литоэкстракция не выполнялась из-за больших размеров конкрементов (более 2,5 см), что делало попытки заведомо безуспешными и даже опасными. Из них двум пациентам (3,5 %) была выполнена дистанционная ударно-волновая литотрипсия, результаты которой были неудовлетворительными.

У одного пациента из-за индивидуальных анатомических особенностей строения желчных протоков стентирование не привело к адекватному восстановлению желчеоттока,и при нарастающих явлениях холангита и механической желтухи была выполнена безотлагательная «открытая» операция.

После выписки из стационара у 45 (79 %) пациентов была произведена плановая замена стента в сроки от 3 до 4 месяцев до развития дисфункции.

12 (21,0 %) пациентов были госпитализированы повторно с рецидивом механической желтухи в сроки от 5 до 557 суток от момента предыдущей выписки из стационара.

Из них у 8 (66,6 %) больных выявлена полная обструкция внутреннего просвета стента с нарушением желчеоттока, у 4-х (33,3 %) – верифицирован гнойный холангит, в 3-х случаях (25 %) рецидив механической желтухи возник в результате миграции стента в просвет двенадцатиперстной кишки.

Таким образом, полученные результаты демонстрируют возможность широкого применения стентирования общего желчного протока с целью длительной декомпрессии билиарного «дерева» при неразрешенном холедохолитиазе у больных пожилого и старческого возрастов, когда выполнение «открытых» оперативных вмешательств сопряжено с высоким риском развития осложнений.

Библиографическая ссылка

Куликовский В.Ф., Солошенко А.В., Карпачев А.А., Ярош А.Л., Францев С.П., Мишустин А.М., Власюк Ю.Ю., Битенская Е.П., Николаев С.Б., Линьков Н.А., Хлынин А.Ю. СТЕНТИРОВАНИЕ ОБЩЕГО ЖЕЛЧНОГО ПРОТОКА В ЛЕЧЕНИИ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ ЖЕЛЧЕКАМЕННОГО ГЕНЕЗА // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2013. – № 8-3. – С. 145-146;
URL: https://applied-research.ru/ru/article/view?id=3936 (дата обращения: 09.11.2021).

Чрескожные диагностические и лечебные вмешательства у больных механической желтухой

На правах рукописи

Ившин владислав геннадьевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Лечение больных с механической желтухой остается актуальной проблемой абдоминальной хирургии. В условиях обтурации желчных путей, холангита и печеночной недостаточности оперативное лечение является весьма рискованным и сопровождается высокой летальностью. Послеоперационная летальность среди больных с неопухолевой желтухой составляет 5,6 – 6,3% [А.Л. Арбер 1988, А.Е. Борисов и соавт, 1997; М.А. Сейсембаев и соавт 1996], а у больных опухолевой желтухой – 10,6 – 25,7 % [С.А. Касумьян и соавт, 2001; В.Д. Федоров и соавт, 2000; Ю.И. Патютко и соавт, 1998; F. Stipa et al, 2001]. При этом, из-за тяжести состояния больных летальность после паллиативных операций может быть выше, чем после радикальных [В.Д. Федоров и соавт, 2000]. Высокая летальность от печеночной недостаточности после операций, проведенных на фоне длительной желчной гипертензии, диктует необходимость выполнять декомпрессию желчных путей для восстановления функции печени и нормализации гомеостаза [Н.А. Борисова, 1998; Б.И. Долгушин и соавт, 1996; Ш.И. Каримов и соавт, 2000; S. Sawada, T. Hirooka 1993 и др]. В последние годы отмечается возросший интерес к применению чрескожных чреспеченочных лечебно-диагностических процедур у больных с механической желтухой
Однако большое количество неудач – 1,7 —24 % [A.S. Brown et al, 1986; Lammer J., et al, 1996;], осложнений – 5,4—74 % [А.Е. Борисов и соавт, 1997; А.А. Сысолятин и соавт, 1995; A.G. Speer et al., 1987; и др] и летальности от осложнений – 0,8 —15,5 % [Н.А. Борисова и соавт 1996; С.А. Капранов, 1993; G.M. Gazzaniga et al, 1991] сдерживают распространение метода.

Цель и задачи исследования.

Цель работы – улучшение результатов применения чрескожных чреспеченочных диагностических и лечебных вмешательств у больных механической желтухой. Для достижения указанной цели поставлены следующие задачи:

• Изучить результаты применения традиционных методик чрескожных желчеотводящих вмешательств у больных механической желтухой и выявить причины их неудач, осложнений и летальных исходов.
• Усовершенствовать методики и инструментарий для чрескожного дренирования желчевыводящих путей, их реканализации и эндопротезирования, замены дренажей.
• Разработать комплекс мероприятий, направленных на профилактику осложнений чрескожных желчеотводящих вмешательств.
• Оценить эффективность применения предложенных методов в сравнении с традиционными методиками.
• Определить диагностическую ценность чрескожной холангиографии в решении вопроса об уровне и причине блока у больных механической желтухой и выявить наиболее рациональную методику рентгенологического исследования желчевыводящей системы

Научная новизна.

• Выявлено, что основными причинами неудач и осложнений при применении традиционных методов чрескожных вмешательств являются несовершенство применяемых инструментов и методик, технические трудности при проведении дренирования и миграция дренажа в послеоперационном периоде. Основными причинами летальности, связанной с вмешательством, являются перитонит и внутрибрюшные кровотечения.
• Выявлено, что циркулярные метки, нанесенные с помощью высокоэнергетического лазера, поперечный срез дистального конца и обратная подточка дистального конца значительно усиливают ультразвуковую визуализацию игл.
• Разработаны простые и безопасные методики выполнения холецисто- и холангиостомии, замены дренажей, реканализации и эндопротезирования желчных протоков. Разработана методика пункционной гепатикогастростомии у больных с высоким уровнем блока желчных протоков.
• Разработанный инструментарий и методики чрескожного дренирования позволяют упростить и повысить надежность и безопасность выполнения всех этапов чреспеченочных вмешательств, снизить количество неудачных попыток катетеризации, осложнений, операций по поводу осложнений и летальность от осложнений, что значительно улучшает результаты разработанных методик по сравнению с результатами традиционных методов.
• Разработаны меры профилактики осложнений при чрескожных желчеотводящих вмешательствах. Показано, что применение дренажей с фиксирующими приспособлениями, эндопротезов, устойчивых к инкрустации компонентами желчи, шприц-тюбика, содержащего клеевую композицию, канюль с оливовидным утолщением на конце, а также выполнение допплеровского ультразвукового исследования трубчатых структур печени перед чрескожной пункцией и комбинированного рентгеноконтрастного исследования перед реканализацией желчных протоков позволяют снизить количество повреждений сосудов печени, выполнить пломбировку пункционного канала, уменьшить частоту дислокаций дренажа, установить выпавшие дренажи, снизить частоту рецидивов желтухи.
• Выявлено, что выполнение чрескатетерной фистулохолангиографии с одновременным контрастированием желудка и двенадцатиперстной кишки позволяет повысить чувствительность, специфичность и общую точность диагноза при злокачественных опухолях периампулярной зоны, а также оценить изменения моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

Практическая ценность работы.

• Разработаны иглы и устройство для дренирования полостных образований, характеризующиеся хорошей ультразвуковой визуализацией и максимальной простотой и безопасностью применения.
• Разработаны дренажи, отличающиеся простотой имплантации и фиксации в желчевыводящих путях.
• Разработаны эндопротезы, характеризующиеся надежной фиксацией в желчных протоках, устойчивостью к инкрустации компонентами желчи, простотой замены и удаления.
• Для реканализации желчных протоков разработаны изогнутые металлические канюли, которые облегчают ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в стенозированный участок желчных протоков, проведение проводника и дренажа через зону сужения.
• Применение разработанного инструментария и комплекса профилактических мероприятий способствовало снижению количества неудачных попыток дренирования с 6,6 % до 2,8 %, осложнений с 17,3 % до 9,6% (в том числе тяжелых с 11,6 % до 3,3 %) и летальности от осложнений с 8,9 % до 1,8 %.
• Организован серийный выпуск разработанного “Комплекта инструментов для чрескожного дренирования полостных образований”.

Основные положения, выносимые на защиту.

• Применение разработанных игл, имеющих лазерные метки и поперечный срез дистального конца, значительно усиливает ультразвуковую визуализацию и облегчает выполнение чрескожных чреспеченочных вмешательств.
• Применение разработанного устройства для дренирования полостных образований и дренажей, имеющих фиксирующее приспособление, облегчает катетеризацию желчевыводящих путей, позволяет значительно снизить частоту неудач, осложнений и летальности.
• Применение изогнутых канюль облегчает пространственную ориентацию дистального конца дренажа, поиск входа в стенозированный участок желчных протоков, проведение проводника и дренажа через зону сужения при чрескожном дренировании и реканализции желчных протоков.
• Применение эндопротезов, выполненных из разработанной полимерной композиции и имеющих герметизирующий винт, располагающийся в подкожной клетчатке, позволяет упростить установку, удаление и замену эндопротеза, повысить надежность фиксации протезов в желчных протоках и снизить частоту рецидивов желтухи.
• Комбинированная методика рентгеноконтрастного исследования желчевыводящей системы позволяет уточнить характер и причину желтухи, первичную локализацию опухоли, наличие изменений моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки.

• Внедрение в практику.
• Апробация работы.
• Объем и структура работы.
• Общая характеристика больных.
• Усовершенствование методики чрескожного дренирования.