Гипертермическая химиотерапия, интраперитонеальная, внутрибрюшная.

Главное коварство рака пищеварительной системы в том, что при несвоевременной диагностике опухоли быстро разрастаются, метастазируют по всему организму, поражают брюшину – соединительную ткань, покрывающую внутренние органы живота.

Такое состояние называется канцероматозом и относится к последним стадиям заболевания.

Некоторое время назад медицина была бессильна перед ним – срок жизни пациентов с канцероматозом исчислялся месяцами. Сегодня в арсенале врачей появился эффективный метод горячей или гипертермической интраперитонеальной химиотерапии HIPEC (от англ.

hyperthermic intraperitoneal chemotherapy) для лечения опухолей ЖКТ, ранее считавшихся неоперабельными.

На первом этапе гипертермической химиотерапии HIPEC в брюшной полости выполняется циторедуктивная операция — частичное удаление большей части опухоли. Она актуальна в тех случаях, когда удаление всего очага невозможно и хирург иссекает раковые ткани размером больше 1-2 мм. Затем пациенту вводится подогретый до 42 градусов Цельсия раствор химиопрепаратов. Брюшная полость тщательно промывается в течение полутора часов, после чего химиопрепарат сливается, брюшина зашивается. Наиболее часто данный метод химиотерапии применяется при лечении опухолей ЖКТ – раке желудка, поджелудочной железы, толстой кишки, перитонеальной мезотелиоме, колоректальной онкологии, метастазах в брюшную полость других видов рака, асците. Последнее состояние характеризуется скоплением большого количества жидкости, нарушением работы органов пищеварения и относится к 4-ой стадии опухолей. Ранее для лечения рака с метастазами применялась комплексная химиотерапия, эффект которой, к сожалению, не позволял добиться значительного продления жизни пациентов. Проблема в том, что метастазы в брюшине не снабжены таким мощным кровоснабжением, как, например, в печени. Из-за этого снижается эффективность химиотерапевтических препаратов.

Внутрибрюшная же гипертермическая химиотерапия позволяет доставить в очаги поражения дозы лекарств, в 20 раз превышающие обычные. А высокие температуры усиливают их действие и одновременно повреждают опухолевые клетки на уровне ДНК, нарушая процесс их восстановления и вызывая апоптоз – клеточную смерть.

Основная задача HIPEC – это продление жизни и облегчение симптомов онкологии у пациентов с раком 3-ей и 4-й стадий, опухоли которых ранее считались неоперабельными.

  • Провести циторедуктивную операцию по удалению основной опухоли и метастаз
  • Доставить высокие дозы химиопрепаратов непосредственно в очаги поражения, локализованные в брюшной полости
  • Воздействовать на них высокими температурами и разрушить опухолевые ткани, невосприимчивые к традиционному воздействую химио- и лучевой терапии
  • Уничтожить раковые клетки, расположенные на глубине до 3 мм
  • Не вводить препарат в кровоток, а доставить непосредственно к очагу поражения и снизить выраженность побочных эффектов

Основным противопоказанием к процедуре может стать общее неудовлетворительное состояние здоровья пациента и/или преклонный возраст. Лечение людей старше 70-ти лет с последними стадиями онкологии – это сложный персонализированный процесс, в котором нужно особенно тщательно оценивать все риски.
Гипертермическая химиотерапия, интраперитонеальная, внутрибрюшная.
Перед назначением HIPEC наши специалисты проводят полное исследование состояния вашего здоровья. Их основные задачи: оценить распространенность опухолевого процесса в брюшной полости, общее состояние организма, возможность  перенести продолжительную циторедуктивную операцию. С этой целью проводится обязательная диагностика, включающая компьютерную томографию, ПЭТ-КТ, биопсию либо ревизию опухоли, диагностическую лапароскопию, расширенные анализы крови, в т.ч. на онкомаркеры.

Собственно, процедура интраперитонеальной гипертермической химиотерапии (HIPEC) в Израиле состоит из четырех этапов:

  1. Ревизия брюшной полости
  2. Циторедуктивная операция
  3. Непосредственно HIPEC
  4. Реконструктивная хирургия

На этом этапе хирурги осматривают брюшную полость с целью выяснить, возможно ли лечение в принципе. Для этого команда врачей рассчитывает перитонеальный индекс рака: брюшную полость условно делят на 13 квадратов и в каждом определяют размер наибольшего новообразования. Онкологические узлы оценивают по трехбалльной шкале:

  • Узел не визуализируется – 0
  • Менее половины см – 1
  • До 5-ти см – 2
  • Более 5-ти см – 3

По сумме баллов оценивается возможность проведения циторедуктивной операции по удалению опухоли. Если делать это нецелесообразно, процедура отменяется. Задача команды врачей на этом этапе – удалить максимально возможное количество онкологических узлов размером более 1 мм. От точности и мастерства специалистов полностью зависит дальнейший исход процедуры. В ходе циторедуктивной операции хирурги полностью либо частично иссекают опухоль, пораженные раком части брюшины и соседних органов. Такая операция может длиться от 6 до 9 часов. После оперативного вмешательства в очаге поражения все еще остаются раковые клетки размеров меньше 1 мм. Чтобы их уничтожить, в раскрытую брюшную полость вводятся катетеры, с помощью которых она промывается подогретым до 42 градусов Цельсия химиотерапевтическим раствором. Процедура длится от 30 до 90 минут, после чего препараты удаляются.

Для HIPEC используют «Митомицин С», «Оксалиплатин», «Цисплатин», «Карбоплатин», «Митоксантрон» и др. лекарства, эффективность которых при нагревании значительно повышается.

На последнем этапе хирург восстанавливает целостность прооперированных органов и брюшной полости, после чего вас переводят в палату интенсивной терапии, где вы проведете следующие несколько дней. Данный вид хирургического вмешательства является для организма серьезным испытанием с продолжительным восстановительным периодом.

Отдельно стоит сказать, что большинство процедур подобного рода проводятся открытым способом, но при удовлетворительном состоянии здоровья и показателях опухоли в Израиле и некоторых клиниках Европы и США возможно выполнение лапароскопической малоинвазивной операции через несколько проколов в брюшной стенке.

Гипертермическая химиотерапия, интраперитонеальная, внутрибрюшная.
Процедура hipec в сочетании с циторедуктивной операцией – это сложное хирургическое вмешательство, сопряженное с большими рисками. Однако, согласно данным статистики, летальный исход наступает не более чем в 3% случаев.

Первые несколько дней пациент обычно проводит в палате интенсивной терапии. Срок госпитализации в среднем длится 2-3 недели, после чего вы возвращаетесь домой и в обязательном порядке проходите плановое обследование. Первый раз – спустя несколько недель, затем – каждые три месяца. При хороших показателях здоровья – каждый последующий осмотр проводится один раз в год.

  1. Инфекции брюшной полости, легких, мочевыводящих путей, самой раны
  2. Проблемы с приемом жидкости и пищи первые дни после операции
  3. Выпадение волос, тошнота и другие побочные эффекты, характерные для традиционной химиотерапии

По мере восстановления организма их выраженность ослабевает, и вы возвращаетесь к обычной жизни. Для купирования болевых синдромов лечащий врач назначает вам сопутствующую терапию. Несмотря на сложность данного вида химиотерапии, сегодня это один из немногих действенных способов подарить несколько счастливых лет жизни пациентам с неоперабельными опухолями ЖКТ, в том время как при проведении обычной химии счет идет на месяцы. Hipec способна полностью уничтожить опухоль, однако не способна на 100% защитить от ее рецидива: риск, что в организме остались микроскопические раковые клетки существует всегда. С этой целью через некоторое время после процедуры назначаются курсы традиционной адъювантной химиотерапии.

Положительный прогноз зависит также от того, насколько сильно организм был поражен опухолью, от общего состояния здоровья, вашего возраста, наличия сопутствующих заболеваний.

Наилучший результат гипертермическая химиотерапия дает при лечении перитонеальной мезотелиомы, псевдомиксоме брюшины, колоректальном раке, канцероматозе брюшины, связанном с раком желудка и яичников.

В Израиле ежегодно успешно выполняются тысячи операций подобного рода, а сам метод продолжает изучаться и усовершенствоваться.

Данный вид химиотерапии проводится в комплексе со сложным хирургическим вмешательством. Чтобы оценить стоимость процедуры, нашим специалистам необходимо иметь полную историю вашей болезни, изучить распространенность опухолевого процесса, общее состояние здоровья, способность организма перенести операцию и восстановиться.

Конечная стоимость рассчитывается командой специалистов индивидуально для каждого нашего пациента. С ценами некоторых процедур, необходимых для уточнения диагноза, можно познакомиться в соответствующем разделе  сайта. Чтобы получить дополнительную консультацию по интересующим вас вопросам, обратитесь к нам любым из удобных способов или напишите через форму обратной связи.

Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия HIPEC

Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия — высокорезультативная методика противоопухолевой терапии, используемая при лечении канцероматоза — метастатического поражения брюшины — оболочки, выстилающей стенки брюшной полости и покрывающей внутренние органы.

Еще недавно развитие перитонеального канцероматоза означало для пациента ухудшение прогноза, в среднем продолжительность жизни больного не превышала полугода. Инновационная методика — внутрибрюшная химиотерапия — дала возможность продлить жизнь больных, существенно снизив количество побочных эффектов. Выживаемость при некоторых патологиях увеличилась до 8 и более лет.

В чем суть методики

В основе методики HIPEC лежит введение в брюшную полость нагретого до 42-43°С химиопрепарата. Одновременное действие гипертермии и высококонцентрированного цитостатика приводит к разрушению раковых клеток.

Уничтожение опухоли происходит за счет повышенной температуры, которая, изменяя структуру раковой клетки и биохимические процессы в ней, способствует уничтожению злокачественных клеток. Гипертермия также облегчает проникновение лекарственного вещества в ткани. При этом воздействие на здоровые ткани минимально.

В чем отличие химиотерапии HIPEC

Раковые клетки, распространившиеся по поверхности брюшины, формируют мелкие узелки, устранить которые в ходе операции весьма проблематично. В дальнейшем оставшиеся микроскопические очаги становятся причиной рецидива. Действие препаратов, вводимых внутривенно после операции, недостаточно, чтобы воздействовать на клетки опухоли, расположенные в брюшине.

Чтобы достичь хотя бы минимального эффекта, необходима большая доза химиопрепарата, что приведет в тяжелым побочным эффектам.

К тому же химиопрепараты, циркулирующие в системе кровообращения пациента, воздействуют не только на пораженные болезнью клетки, они также наносят вред здоровым тканям.

Введение препарата непосредственно в полость брюшины также неэффективно, поскольку появившиеся после операции спайки препятствуют действию химиопрепарата.

В отличие от традиционной химиотерапии, HIPEC-терапия лишена этих недостатков. Более того, существует ряд преимуществ, которые делают лечение рака на поздних стадиях более эффективным.

Преимущества HIPEC-терапии

  • При локальном использовании есть возможность применения высоких доз химиопрепаратов, при этом в кровотоке циркулирует лишь небольшое количество цитостатика, что минимизирует побочные эффекты.
  • Поскольку раковые клетки внутри метастаза могут быть в состоянии гипоксии, использование лучевой терапии неэффективно, но нагревание действует на них губительно.
  • В небольших очагах практически отсутствует образование новых сосудов, что делает невозможным использование системной химиотерапии; при HIPEC эта проблема решена, поскольку химиопрепарат проникает в ткани на необходимую глубину, уничтожая клетки опухоли.
  • При нагревании рост сосудов, питающих опухоль, замедляется, при этом вырабатываются специфические белки, стимулирующие противоопухолевый иммунитет.
Читайте также:  Диета после плазмафереза - можно ли употреблять алкоголь. проведение плазмафереза в москве

Таким образом, при брюшной химиотерапии эффективность лечения увеличивается, снижается риск рецидива, что отражается на выживаемости пациентов.

Об этом свидетельствуют результаты проведенных исследований, информация о которых опубликована, например, в научном издании New England Journal of Medicine, International Journal of Hyperthermia и др.

Гипертермическая химиотерапия, интраперитонеальная, внутрибрюшная.

Показания к проведению HIPEC

Поражение брюшины, как правило, возникает в результате метастазирования при злокачественных образованиях другой локализации. Сюда относится:

  • колоректальный рак;
  • злокачественные образования в печени;
  • опухоли желудка или поджелудочной железы;
  • рак яичников;
  • опухоли аппендикса и др.

Реже появляются первичные опухоли самой брюшины; речь идет о мезотелиоме, псевдомиксоме.

Как проводится HIPEC-химиотерапия

HIPEC является дополнением к операции, без которой лечение окажется неэффективным. Процедура проводится в несколько этапов.

  1. Циторедуктивня операция — в ходе оперативного вмешательства удаляются видимые патологические очаги, в том числе на расположенных в брюшной полости органах.
  2. HIPEC-химиотерапия — проводится по окончании операции, для этого в определенных зонах брюшной полости помещаются датчики и катетеры, которые подключены к системе для подачи химиопрепарата, нагретого до определенной температуры.
  3. Завершение процедуры — катетеры и датчики извлекаются, полость брюшины промывается физиологическим раствором, операционная рана закрывается.

Процедура длится около 60-90 минут, в течение всего времени контролируется давление и скорость потока, объем и температура раствора. В разных клиниках сама процедура, используемые химиопрепараты, количество раствора, время воздействия могут отличаться, однако основные этапы остаются одинаковыми.

А существуют ли противопоказания?

Как любое оперативное вмешательство, HIPEC также может иметь противопоказания. Прежде всего речь идет о наличии тяжелых заболеваний, препятствующих проведению операции.

Очаги патологии должны быть операбельными, наличие множественных, размером более 2,5 см, может быть препятствием к проведению HIPEC-терапии.

Также лечение окажется неэффективным, если имеются метастазы в других органах: мозге, костях и т.д.

Чтобы получить максимальный эффект или исключить противопоказания, пациент должен пройти обследование. Возможность HIPEC-химиотерапии обсуждается индивидуально, при этом определяется PCI — индекс ракового перитонеального поражения. В ходе обследования оценивается размер очагов в зонах брюшной полости, которая разделена на 13 областей.

Где делают HIPEC

Сегодня для лечения по инновационной методике не придется заниматься поиском подходящей клиники за рубежом. В Москве HIPEC доступна в центрах, где есть соответствующее оборудование. Мы предлагаем лечение в современных клиниках, где принимают опытные хирурги и химиотерапевты, прошедшие обучение в известных зарубежных клиниках.

Спасибо, данные отправлены.

Химиотерапия HIPEC

Онкологический госпиталь в Москве / Химиотерапия HIPEC

HIPEC – Hyperthermic Intra Peritoneal Chemotherapy инновационный метод гипертермической интраперитонеальной химиотерапии канцероматоза брюшины. Канцероматоз брюшины часто встречается при распространенных формах рака многих опухолей брюшной полости (рак желудка, толстого кишечника, поджелудочной железы), а также рака яичников.

Сравнение метода HIPEC c традиционной химиотерапией

Сегодня  метод HIPEC показал свою высокую эффективность у многих пациентов, позволив значительно увеличить продолжительность жизни. И если до внедрения этого метода выживаемость у пациентов с канцероматозом брюшины составляла не более полугода, то применение интраперитонеальной гипертермической химиотерапии позволило увеличить этот показатель до более чем пяти лет.

В отличие от традиционной системной химиотерапии, при которой препарат вводится в системный кровоток, в результате чего химиопрепарат оказывает токсичное воздействие не только на раковые клетки, но и на все остальные ткани и органы, включая костный мозг, при введении подогретого до 40-42 градусов раствора химиопрепарата под давлением в брюшную полость системное токсичное воздействие оказывается гораздо меньшим, а эффект на раковые клетки более выраженным.

Обязательные условия для  химиотерапии HIPEC

Методика HIPEC обязательно применяется в сочетании с так называемой циторедуктивной операцией, то есть, хирургическим вмешательством, направленным на удаление опухоли либо всего органа, пораженного раком, а также всех других тканей, пораженных опухолевыми очагами.

В противном случае методика HIPEC неэффективна. В некоторых случаях, когда полное удаление опухоли невозможно, могут применяться другие методы лечения.

Как проводится химиотерапия HIPEC?

Сразу после оперативного вмешательства в брюшную полость специальным аппаратом, который оснащен насосом, закачивается предварительно подогретый до определенной температуры раствор с химиопрепаратом. Чаще всего для этих целей используются такие традиционные химиопрепараты как карбоплатин, доксорубицин, гемцитабин и пеметрексед.

Для проведения методики HIPEC в брюшную полость вводится катетеры, подключенные к перфузионной системе, в которой проводится нагревание раствора химиопрепарата и его закачивание под давлением через один катетер и выкачивание через другой. При этом нагрев проводится до температуры 40-42 градуса. При этой температуре начинают погибать раковые клетки, в то время как здоровые клетки погибают при температуре 43 градуса.

Гипертермическая химиотерапия, интраперитонеальная, внутрибрюшная.

В целом всё лечение, включая оперативное вмешательство и методику HIPEC, может занимать от 6 до 18 часов. Чем больше распространенность опухоли в брюшной полости, тем дольше длится операция и интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия.

Преимущества метода HIPEC

Среди преимуществ метода интраперитонеальной гипертермической химиотерапии HIPEC можно отметить:

  1. лучшие показатели выживаемости у пациентов с канцероматозом брюшины на фоне распространенных видов рака органов брюшной полости
  2. Меньше побочных эффектов в отличие от традиционной системной химиотерапии
  3. Возможность безопасного применения более высоких доз химиопрепарата, что невозможно при системной химиотерапии
  4. Местное воздействие химиопрепарата способствует тому, что поражается больше раковых клеток, чем здоровых, тем самым снижается резистентность к химиотерапии

Кому подходит гипертермическая химиотерапия HIPEC?

Метод HIPEC используется для химиотерапии канцероматоза брюшины. Метод HIPEC ввиду своей агрессивности подходит не всем онкологическим пациентам.

Такие пациенты должны быть в состоянии перенести оперативное вмешательство, не страдать тяжелыми сопутствующими заболеваниями, например, заболеваниями сердца, иметь низкий индекс перитонеального канцероматоза, а гистологически рак должен быть эпителиальным.

Противопоказания к гипертермической химиотерпии HIPEC

Среди противопоказаний к лечению канцероматоза брюшины методом HIPEC многочисленные метастазы в печени, легких, головном и спинном мозге, костной ткани, обширное распространение метастатических очагов на брюшину, а также значительное ухудшение общего состояния пациента вследствие рака или других сопутствующих заболеваний.

Эффективность метода HIPEC

HIPEC – современный эффективный метод лечения канцероматоза брюшины. Показал свою эффективность в улучшении показателей выживаемости. Характеризуется введением в брюшную полость подогретого химиопрепарата. Менее токсичен в сравнение с традиционной химиотерапией.

Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия HIPEC в Израиле

Перед тем как пациенту проводится внутрибрюшная химиотерапия, хирург удаляет все видимые опухоли в брюшной полости (т.н. циторедуктивная операция) с применением различных хирургических методов.

После того, как было удалено как можно больше опухолей, нагретый, стерилизованный раствор химиотерапии доставляется в брюшную полость для промывания и уничтожения оставшихся раковых клеток. Раствор нагревают до 41-42 градусов Цельсия.

Он циркулирует в брюшной полости при помощи специального насоса примерно в течение 60-90 минут. Затем раствор сливают из брюшной полости, а разрезы зашивают.

До разработки метода HIPEC (примерно 19 лет назад), среди пациентов в перитонеальным карциноматозом средний срок выживаемости был около 5 месяцев.

Профессор Бен-Шимоль был одним из разработчиков метода циторедуктивной хирургии и горячей химиотерапии, наряду с доктором П.Шугарбейкером.

Благодаря методу гипертермической внутрибрюшной химиотерапии средняя выживаемость пациентов выросла с 5 до 48 месяцев, а также достигла уровня более 40% спустя 5 лет после операции.

В случае псевдомиксомы (одного из видов опухолей органов брюшной полости) результаты даже более впечатляющие: почти 90% излечения пациентов. При мезотелиоме — более 60%, а при колоректальном карциноматозе — около 40%.

  • Гипертермическая химиотерапия, интраперитонеальная, внутрибрюшная. Врач-хирург высшей категории,
    Зав. отделом онкологической хирургии ЖКТ отделения общей хирургии,
    Зав. отделом интраоперационной химиотерапии (HIPEC).

Профессор Даниэль Бен-Шимоль является ведущим хирургом Медицинского центра им. Рабина и одним из немногих специалистов по проведению процедуры горячей химиотерапии в Израиле. Процедура HIPEC является уникальной при лечении рака органов брюшной полости и проводится считанными хирургами в мире.

На счету профессора Бен-Шимоля более 600 таких операций, проведенных во Франции, в ведущих медцентрах, а также десятки операций, проведенных в Израиле с 2016 года.

Кроме того, принимаются во внимание такие факторы, как возраст пациента, общее состояние, источник карциноматоза и стадия заболевания. Как правило гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия применяется при повышенном распространении рака в области брюшной полости, без очагов болезни вне нее.

Анестезиологическое обеспечение и интенсивная терапия при проведении гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии у больных раком желудка Обзор литературы и собственный клинический опыт

Статьи

Опубликовано в журнале:
«Анестезиология и реаниматология», 2015, ТОМ №60, № 1, с. 50-54

Хороненко В.Э., Шеметова М.М., Дрожжина О.В., Хомяков В.М., Соболев Д.Д. ФГБУ Московский научно-исследовательский онкологический институт им П.А. Герцена Министерства здравоохранения РФ, 125284, г.Москва

Несмотря на неуклонное снижение заболеваемости в последнее 10-летие, рак желудка остается одной из самых частых причин смерти от злокачественных новообразований в мире. К моменту постановки диагноза почти у 70% больных опухолевый процесс носит местно-распространенный или генерализованный характер, что снижает возможность радикального хирургического лечения.

Одной из основных причин неэффективности лечения становится перитонеальный канцероматоз. Между тем такой категории больных показано комплексное лечение в виде циторедуктивных операций с гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапией (ГИВХ) для улучшения качества и увеличения продолжительности жизни.

На сегодняшний день в нашей стране хирургические вмешательства с использованием методики ГИВХ выполняются в очень ограниченном числе онкологических стационаров, поэтому единого подхода к периоперационному ведению этого контингента больных пока нет. В нашем институте с ноября 2010 г.

ведется проспективное клиническое исследование, посвященное применению гипертермической интраоперационной внутрибрюшной химиотерапии у больных с местно-распространенным и диссеминированным раком желудка. Материал и методы.

Читайте также:  Отекают голени ног - причины и лечение, запись на прием и консультацию

В исследование вошли 30 пациентов (18 мужчин и 12 женщин), которым выполняли оперативные вмешательства в объеме чрезбрюшинной гастрэктомии с расширенной лимфаденэктомией D2, дополненные принципиальной холецистэктомией и овариоэктомией (у женщин). Средний возраст пациентов составил 48,5 ± 5,3 года.

Методика анестезии включала использование регионарного компонента и ингаляционного анестетика севофлурана.

С целью улучшения результатов лечения, руководствуясь современными тенденциями, направленными на раннее восстановление по методике fast track, проводили предоперационную подготовку: энтералъное питание (из расчета 25-30 ккал/кг/сут), гепатопротекция (внутривенная инфузия раствораремаксол 500мл/сут, за 3 сут до оперативного вмешательства), антисекреторная и антиферментная терапия (омепразол 40 мг/сут, октреотид 100 мкг за 2 ч до операции, апротинина сульфат 30000 АТрЕ после вводной анестезии), антиоксидантная и иммуномодулирующая терапия (галавит, цитофлавин, церулоплазмин, витамин С), антикоагулянтная профилактика (эноксапарин натрия 40 мг вечером накануне оперативного вмешательства). Результаты. Анализ мирового и собственного клинического опыта применения ГИВХ в комплексном плане лечения больных раком желудка показал, что безопасность этой агрессивной, но высокоэффективной методики требует не только тщательного отбора пациентов согласно критериям, но и использования специальных методов защиты пациента на всех этапах хирургического лечения. Применение патогенетически обоснованных способов защиты от термической травмы, своевременный контроль и коррекция нарушений гомеостаза, вызванных токсическим воздействием химиопрепаратов и ожогом брюшины, раннее начало энтералъного питания и использование органопротекторной терапии позволяет снизить риск развития осложнений и добиться улучшения результатов лечения онкологических больных. Ключевые слова: гипертермическая интраоперационная внутрибрюшная химиотерапия; предоперационная подготовка; перитонеальный канцероматоз; лечение диссеменированного рака желудка, анестезия. Для цитирования: Анестезиология и реаниматология. 2015; 60 (1).

Anaesthesia And Intensive Care During Intraoperative Intraperitoneal Hyperthermic Chemotherapy In Patients With Gastric Cancer (Literature Reviewand Own Clinical Experience)

Khoronenko V.E., Shemetova M.M., Drozhzhina O.V., Khomyakov V.M., Sobolev D.D. Gertsen Scientific Research Oncological Institute, Dept of Anaesthesiology & Intensive Care, Moscow, Russian Federation

Гипертермическая интраперитонеальная (внутрибрюшная) химиотерапия (HIPEC)

Борьба с раком это научная война, ведущаяся в этом веке. И хотя в этом направлении были предприняты важные шаги, желаемый результат еще не достигнут. Гипертермическая химиотерапия является одним из важных шагов в этом направлении. Некоторые виды раковых заболеваний и их продвинутые стадии не лечатся традиционной внутривенной химиотерапией, и желаемый результат не может быть достигнут. Несмотря на химиотерапию, болезнь прогрессирует, а жизнь пациента ухудшается быстрее, чем ожидалось. Именно в этих областях используется гипертермальная внутрибрюшная химиотерапия.

Гипертермическая внутрибрюшная химиотерапия известна как «Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия», сокращенно HIPEC.

Почему используется внутрибрюшная химиотерапия?

Многие виды раковых заболеваний, возникающие из внутрибрюшных органов, также могут влиять на брюшную мембрану, называемую «перитонеум (брюшина»)». Перитонеум — это ткань, которая облегчает трение органов, выделяя небольшое количество жидкости, которая покрывает как внутреннюю часть брюшной стенки, так и поверхность органов.

При раковых заболеваниях, происходящих из внутрибрюшных органов, раковые клетки включают перитонеум, находящийся в близи или при секретировании. Обычно это указывает на то, что рак достиг последней стадии.

При раковых заболеваниях, связанных с брюшиной, внутривенная химиотерапия неэффективна, поскольку лекарства не могут полностью достичь брюшины. Основным принципом лечения рака брюшной полости является рассмотрение перитонеума как органа и удаление пораженной брюшины и пораженных органов с помощью циторедуктивной хирургии.

Внутрибрюшная химиотерапия проводится после этой операции, т.е. после удаления всех опухолевых тканей с целью уничтожения остаточных микроскопических метастазов.

Какова логика HIPEC?

Почему используется гипертермическая химиотерапия? Каков эффект нагрева химиотерапевтического препарата?

  • Тепло способствует проникновению лекарства в ткани.
  • Тепло увеличивает уничтожающий эффект выбранного химиотерапевтического агента на раковые клетки.
  • Само тепло производит противоопухолевый эффект.
  • Внутрибрюшная химиотерапия распространяется в брюшной полости с помощью ручной манипуляции, тепло способствует равномерному распределению лекарства на все поверхности внутри живота.
  • Во время проведения HIPEC можно контролировать неблагоприятное влияние лекарства на работу почек и выход мочи и предпринимать адекватные меры.
  • Многие физиологические параметры пациента (температура тела, коагуляция, гемодинамика и пр.) могут быть нормализованы во время HIPEC.
  • Во время HIPEC с поверхности тонкого кишечника и слоев фибриновых сгустков механически устраняются опухолевые клетки. 

Для каких пациентов и заболеваний показана HIPEC?

Эта терапия чаще всего используется для лечения рака яичников у женщин. Кроме того используется при раке толстой кишки (прямой кишки), желудка, аппендикса и раковых заболеваниях брюшины (pseudomyxoma peritonei). В последние годы она также используется при раке панкреаса /поджелудочной железы/.

Перитонеальная болезнь часто включает накопление жидкости (асцит) в брюшной полости. Этот асцит вызывает как вздутие живота пациента, так и распространение раковых клеток до диафрагмы и других внутрибрюшных областей. Иногда собирается так много жидкости, что пациент не может лежать. Часто эту жидкость выводят наружу, но это не решение проблемы.

Асцит будет появляться до тех пор, пока будет существовать основная причина, которая его вызывает. Многих таких пациентов отправляют домой, сообщив им, что они находятся на последнем этапе болезни, и больше им ничем не могут помочь. Именно для таких пациентов и вышеупомянутых клинических состояний и используется циторедуктивная хирургия и HIPEC.

Достаточна ли только химиотерапия HIPEC в качестве лечения?

Нет, одной только химиотерапии HIPEC недостаточно. HIPEC является частью лечения, а лечение проводится в три этапа. Во-первых, необходима операция, при которой из перитонеума и органов извлекаются все опухолевые ткани, обеспечивая полную или почти полную циторедукцию.

При этой операции брюшная полость вскрывается по всей линии и оценивается состояние всей полости. Удаляется брюшина и пораженные органы (толстая кишка, яичники, желчный пузырь, часть желудка).

В то же время, возможно, потребуется удалить часть толстой или тонкой кишки и сделать анастомоз как для кишечника, так и для брюшной стенки (колостомия или илеостомия). Обычно это временная мера, и кишечник восстанавливается после завершения лечения.

Применение HIPEC не имеет смысла, если не будет сделана эта операция, и выполнение этой операции бессмысленно без применения HIPEC. Циторедуктивная хирургия и HIPEC должны сопровождаться системной химиотерапией. Это должно быть трио «циторедуктивная хирургия + HIPEC + системная химиотерапия». 

В каких случаях противопоказана HIPEC?

HIPEC не используется при метастазах, находящихся за пределами брюшной области (черепные, легочные, костные метастазы). Заболевание должно быть ограничено в брюшной полости.

Кроме того, химиотерапия HIPEC не применяется для пациентов с множественными метастазами в печени или метастазами в печени, которые невозможно удалить.

Если есть три или менее метастазы в печени, которые можно удалить, то для применения HIPEC нет никаких препятствий.

У пациентов с очень частым и тяжелым повреждением тонкого кишечника, удаление большей части тонкого кишечника не подходит для терапии с HIPEC, потому что несовместимо с жизнью. Большинство таких случаев нельзя обнаружить до операции, это возможно сделать лишь во время самой операции.

Существуют ли условия, при которых HIPEC используется самостоятельно?

У некоторых пациентов HIPEC можно проводить с помощью катетеров, поставленных в брюшную полость с помощью лапароскопии, для лечения асцита и улучшения комфорта пациента. Обычно это паллиативное лечение и оно не продлевает жизнь пациента.

Как проводится HIPEC?

HIPEC является частью процесса лечения. В конце продолжительной тяжелой операции по удалению внутрибрюшной опухоли, когда пациент всё еще находится под наркозом, проводится HIPEC. Перед закрытием брюшной полости в нижний и верхний квадрант живота помещают два дренажа.

Эти дренажи и специальное устройство, которое нагревает химиотерапевтическую жидкость, связывают между собой, а в верхний и нижний квадранты живота помещают два датчика для контроля температуры.

Эти датчики гарантируют, что пока проводится химиотерапия, температура препарата постоянно находится в диапазоне между 41 и 43 градусами. Продолжительность химиотерапии составляет 60 минут.

Жидкость для химиотерапии (3,5 литра) выливается в брюшную полость и полость обрабатывается вручную с внутренней стороны и встряхивается снаружи, чтобы химиотерапевтический раствор достиг любой его полости. В конце процедуры жидкость из брюшной полости удаляется и процесс завершается.

Какие специалисты участвуют в циторедуктивной хирургии и HIPEC?

Операция длится 6-10 часов. Это требует опыта, как в области хирургии таза, так и в области хирургии печени. В команде участвуют общие хирурги, а когда это необходимо и гинекологи-онкологи.

Кроме уже указанных специалистов, команда состоит из опытных радиологов для предоперационного образного исследования, медицинских онкологов для регулирования программ по химиотерапии и лечению пациентов, опытных патологов для проверки диагноза, специалистов по ядерной медицине для оценки ПЭТ томографии, экспертов диетологов для регулирования питания, опытных анестезиологов, которые отслеживают состояние пациента, опытного и квалифицированного персонала для интенсивной терапии и медицинских сестёр — все они являются важной частью этой большой команды. Данная терапия является многодисциплинарным методом.

Какой эффект оказывает HIPEC на выживаемость?

Большинство кандидатов на эту терапию — это пациенты, находящиеся в продвинутой стадии болезни, чья продолжительность жизни ограничена месяцами. Эта важная деталь не должна быть забыта, когда речь идет о выживании.

Использование HIPEC имеет разные долгосрочные результаты для различных типов рака. Наиболее благоприятно данное лечение влияет на пациентов с раком яичников — пятилетняя выживаемость составляет около 50%. Это соотношение составляет около 30% у пациентов с раком толстой кишки.

Время выживания составляет 43% для рака желудка в течение 1 года и 11% в течение 5 лет. Учитывая, что обычный срок жизни составляет менее 6 месяцев, особенно у пациентов с метастатическим раком брюшины, успех является видимым.

Пятилетняя выживаемость при pseudomyxoma peritonei составляет 66-97%.

Читайте также:  Остеохондроз позвоночника: классификация по МКБ 10, виды остеохондроза

Каковы риски при HIPEC терапии?

HIPEC это сложная комплексная терапия, поэтому уровень риска при её проведении выше, чем при стандартных операциях. Однако, независимо от её сложности, хороший результат был достигнут у пациентов, которые были хорошо подготовлены перед операцией, за ними хорошо наблюдали и их хорошо управляли во время операции.

Наиболее распространенной является временная потеря функции желудочно-кишечной системы. Во время операции могут возникнуть осложнения, такие как геморрагия /кровоизлияние/, почечная недостаточность из-за лечения, образование сгустков в легких или мозге, недостаточность костного мозга из-за химиотерапии, раневая инфекция, диссекция ран и утечка анастомоза.

Большинство из них преодолеваются с помощью мер, осуществляемых в медицинских центрах с соответствующим опытом и хорошей заботой о пациентах. И хотя в различных исследованиях приведены различные данные о процентах, риск потери пациентов после этой терапии составляет около 0-7%.

Осложнения и риск смертности приемлемы, если обдумать и рассмотреть степень и тяжесть заболевания и провести оценку рисков и полученной пользы.

В заключение, циторедуктивная хирургия и HIPEC требуют длительной, тщательной подготовки и готовых к риску опытных хирургов и команды специалистов, но это современный метод лечения с обещающими результатами. Мотивация пациента и его семьи к лечению и их содействие медицинской бригаде являются важными факторами, повышающими успех лечения.

Трио «циторедуктивная хирургия + HIPEC + системная химиотерапия» это единственный на сегодняшний день способ лечения, обеспечивающий шанс продления жизни пациента (20-50%).

Внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия (HIPEC)

Внутрибрюшная или интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия и коротко HIPEC —  современный метод лечения канцероматоза (опухолевого поражения) брюшины, который помогает существенно продлить жизнь пациента.

HIPEC представляет собой комбинацию двух методов противоопухолевого лечения: гипертермии — повышения температуры тела одновременно с химиотерапией, а фактически длительное промывание подогретым до 42-43°С раствором цитостатика внутренних органов и покрывающих их листков брюшины.

Что собой представляет брюшина

Брюшина — тонкая «обертка» из соединительной ткани, которая выстилает стенки брюшной полости и покрывает внутренние органы. Состояние, при котором на поверхности брюшины растпространяются раковые клетки, называется канцероматозом. Если у пациента диагностирована такая патология, его прогноз сильно ухудшается.

Чаще всего поражение брюшины происходит метастазами из других органов, например, толстой кишки, желудка, яичника. Реже встречаются первичные опухоли брюшины — мезотелиомы, псевдомиксомы.

В зависимости от происхождения опухолевых очагов, средняя продолжительность жизни при канцероматозе брюшины и отсутствии лечения составляет от 6 недель до 6 месяцев.

Когда может быть полезна интраперитонеальная гипертермическая химиотерапия?

Методика HIPEC применяется при метастатическом поражении слизистой оболочки, покрывающей полость живота — канцероматозе брюшины. 

Доступные ранее методы лечения были несовершенны. Во время циторедуктивной операции хирург может удалить только видимые опухолевые очаги, но микроскопические остаются, и это приводит к рецидиву. Если вводить химиопрепараты после операции внутривенно, то они плохо достигают опухолевых клеток в брюшине. Нужны очень большие дозы, они вызывают тяжелые побочные эффекты.

После операции можно провести интраперитонеальную химиотерапию — то есть вводить препараты прямо в брюшную полость. Но по мере заживления после хирургического вмешательства образуются спайки, они становятся барьером для химиопрепаратов.

С 90-х годов прошлого века начал развиваться новый метод лечения — HIPEC (Hyperthermic Intraperitoneal Chemotherapy), гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия. Брюшную полость промывают подогретым раствором химиопрепаратов прямо на операционном столе, после циторедуктивного вмешательства. За счет этого удалось существенно повысить эффективность лечения и выживаемость пациентов.

В чем преимущества hipec?

  • За счет локального воздействия можно применять более высокие дозы противоопухолевых препаратов. В системный кровоток попадает лишь небольшое количество лекарства, за счет этого снижается риск побочных эффектов.
  • Высокая температура сама по себе уничтожает опухолевые клетки за счет денатурации (изменения трехмерной структуры) белков и других молекул, нарушения синтеза и репарации ДНК, важных биохимических процессов в клетках.
  • За счет нагревания улучшается проникновение препарата в опухолевые очаги.
  • Раствор в брюшной полости вымывает свободные опухолевые клетки и сгустки крови, на которых они могут быть зафиксированы.
  • Внутри опухолевых очагов клетки могут находиться в состоянии гипоксии – кислородного голодания. Они нечувствительны к лучевой терапии, но чувствительны к нагреванию.
  • Высокая температура заставляет опухолевые клетки активно размножаться, за счет этого на них лучше действуют химиопрепараты.
  • Есть некоторые данные о том, что нагревание подавляет рост новых кровеносных сосудов в опухолевых очагах и стимулирует противоопухолевый иммунитет за счет выработки белков теплового шока.

Эффективность метода HIPEC доказана многими крупными исследованиями. Например, в январе 2018 года в научном издании New England Journal of Medicine были опубликованы результаты применения гипертермической интраперитонеальной химиотерапии при канцероматозе брюшины, вызванном раком яичников.

Продолжительность жизни пациентов, у которых применяли HIPEC, была в среднем на год дольше, чем у тех, кого лечили стандартными методами. При этом риск тяжелых побочных эффектов был крайне невысок.

До появления HIPEC средняя выживаемость пациентов с мезотелиомой брюшины составляла 6 месяцев. В 2018 году были опубликованы результаты исследования в научном журнале International Journal of Hyperthermia.

Авторы работы оценили применение гипертермической интраперитонеальной химиотерапии у 76 пациентов с мезотелиомой.

Медиана безрецидивной выживаемости составила почти 5 лет, а медиана общей выживаемости – более 8 лет.

При каких заболеваниях помогает внутрибрюшная химиотерапия?

На данный момент имеются доказательства эффективности гипертермической внутрибрюшной химиотерапии при первичных опухолях брюшины и ее поражении метастазами при раке, возникающем в различных органах.

Первичные опухоли брюшины:

  • Мезотелиома;
  • Псевдомиксома.

Метастазы из других органов:

  • Колоректальный рак (толстой и прямой кишки);
  • Рак яичников;
  • Опухоли аппендикса (червеобразного отростка);
  • Рак печени;
  • Рак поджелудочной железы.

Как проводится процедура?

В разных клиниках технология проведения HIPEC может различаться. Применяют разные химиопрепараты и их сочетания, разные температуры, объемы раствора для промывания брюшной полости. Но общие моменты везде одинаковы, лечение состоит из двух этапов.

Этап I. Циторедуктивная операция

HIPEC – дополнение к хирургическому вмешательству, она не может быть эффективна без предшествующей операции. Сначала хирург должен удалить все крупные, видимые опухолевые очаги.

Для этого полностью или частично удаляют все пораженные органы, участки брюшины, выстилающей стенки брюшной полости.

Затем органы, на которых было проведено вмешательство, восстанавливают, например, накладывают анастомозы – сшивают концы кишки, если был удален ее участок.

Это довольно сложное хирургическое вмешательство. Хирург должен обладать достаточным опытом и профессионализмом, чтобы правильно оценить ситуацию, обеспечить максимальную циторедукцию (удалить все очаги). А пациент должен иметь достаточно хорошее здоровье, чтобы перенести операцию.

Этап II. Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия

После того как операция завершена, в определенных местах в брюшной полости устанавливают катетеры и подсоединяют их к перфузионной системе, которая обеспечивает подачу нагретого раствора химиопрепарата. Кроме того, в брюшную полость пациента помещают датчики для контроля температуры.

Опухолевые клетки погибают при температуре 40° C, а нормальные ткани сохраняют жизнеспособность до 44° C.

Для того чтобы HIPEC принесла нужный эффект, брюшную полость нужно промывать в течение 1–1,5 часа. Вместе с хирургическим вмешательством лечение может продолжаться от 6 до 18 часов.

По прошествии необходимого времени из брюшной полости удаляют раствор лекарства и промывают её физраствором. Катетеры и температурные датчики вынимают, накладывают швы.

Для всех ли пациентов с канцероматозом брюшины подходит HIPEC?

Гипертермическая интраперитонеальная химиотерапия – процедура, которая подходит не для всех пациентов, и не все могут ее перенести. Для проведения этого вида лечения нужно, чтобы соблюдались некоторые условия:

  • Возраст и сопутствующие заболевания пациента не должны создавать высоких рисков во время хирургического вмешательства. Больной должен пройти тщательное и всестороннее предоперационное обследование.
  • Все опухолевые очаги должны быть резектабельными, то есть их в принципе можно удалить.
  • Распространение рака должно быть ограничено только брюшной полостью. Если есть отдаленные метастазы в других органах, например, в головном мозге, костях, то лечение будет неэффективным.
  • Вся брюшина не должна быть покрыта очагами, имеющими размеры более 2,5 см.

Показания и противопоказания для HIPEC определяются в каждом случае индивидуально. Если вы хотите узнать, подходит ли этот метод лечения в вашем случае – запишитесь на консультацию к врачу в Клинику НАКФФ.

Отправьте документы на почту cc@nacpp.ru. Возможность проведения лечения рассмотрит главный врач клиники Антон Александрович Иванов, онколог-хирург, к.м.н

Что происходит после HIPEC?

Результаты лечения различаются в зависимости от типа злокачественной опухоли, количества и размеров очагов в брюшной полости, других факторов. Например, при псевдомиксоме прогноз лучше, чем при колоректальном раке и злокачественной мезотелиоме.

Потенциально HIPEC может уничтожить все опухолевые клетки и полностью вылечить пациента. Тем не менее, даже если излечения достичь не удается, существенно увеличивается продолжительность жизни: она составляет годы вместо месяцев.

Раньше, для того чтобы пройти HIPEC, пациенты из России были вынуждены ехать в зарубежные клиники. Сейчас эта методика доступна и в Москве. В Клинике НАКФФ процедуру проводят опытные хирурги-онкологи и химиотерапевты, проходившие обучение в ведущих онкологических центрах за границей. Свяжитесь с нами и получите консультацию нашего врача-специалиста.

Какие осложнения возникают после HIPEC?

Любое оперативное вмешательство на органах брюшной полости может осложниться кровотечением, инфекцией послеоперационной раны, реактивным воспалением внутренних органов.

Осложнения обусловлены объёмом хирургического вмешательства, исходным состоянием пациента, локализацией метастатических очагов и биохимическими изменениями, возникающими из-за присутствия в организме злокачественного процесса.

Понятно, что ни химиотерапия, ни гипертермия не улучшают процесс послеоперационного восстановления и не помогают поддержанию иммунитета, тем не менее, частота смертельных осложнений невысока — не превышает 3%. Обусловленные токсическими эффектами химиотерапии реакции, как правило, выражены меньше, чем при внутривенном введении.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector