Резюме. Рассмотрены результаты применения кишечных стентов в ургентной практике у пациентов с колоректальным раком высокого и крайне высокого хирургического риска при острой кишечной непроходимости (Стамбул, Турция).
Колоректальный рак является одним из пяти самых распространенных видов рака в мире. При этом хирургическое вмешательство остается основным методом лечения пациентов с этим заболеванием. Достигнутые значительные успехи в повышении качества лечения больных колоректальным раком связаны прежде всего с внедрением в клиническую практику инновационных технологий, которые способствовали существенному увеличению числа радикальных вмешательств. Это обусловило улучшение выживаемости, несмотря на высокий уровень заболеваемости и смертности. Одним из серьезных осложняющих моментов, препятствующих более широкому внедрению современных технологий, является острая кишечная непроходимость. Она может сопровождать колоректальный рак с частотой 8–29%. При этом уровень общей смертности и отдаленной выживаемости составляет 30–40 и 7–15% соответственно. Острая кишечная непроходимость не позволяет у этих пациентов достичь хороших результатов лечения, что значительно снижает ближайшую и отдаленную послеоперационную выживаемость.
Операция Гартмана — наиболее подходящий вариант хирургического вмешательства при осложненном колоректальном раке. Сопровождаясь минимальным количеством осложнений, данная методика позволяет во многом решить проблему лечения больных колоректальным раком со сложным течением .
Эндоскопическое лечение с применением кишечных стентов может рассматриваться как альтернативный метод вмешательства у пациентов высокого хирургического риска либо как этап при оказании помощи у пациентов в ургентной ситуации с последующим плановым хирургическим вмешательством. На сегодня данная методика прочно вошла в практику ургентной хирургии и может рассматриваться как метод выбора для устранения острой колоректальной обструкции, будь то паллиативная операция или этап на пути радикального хирургического лечения.
В представленном исследовании авторы провели всестороннюю оценку клинической эффективности и безопасности, а также частоты осложнений в ургентной практике при эндоскопическом размещении кишечных стентов у пациентов с острой механической кишечной непроходимостью на фоне колоректального рака.
Исследование выполнено под руководством доктора Савас Байрак (Savas Bayrak, Department of General Surgery, Bakırköy Dr. Sadi Konuk Training and Research Hospital, Istanbul, Turkey), Стамбул, Турция.
Работа опубликована в журнале «Видеохирургия и другие мини-инвазивные методы» («Videosurgery and Other Miniinvasive Techniques») в 2019 г.
Материал, методы исследования и полученные результаты
За период 2010–2015 гг. выполнено стентирование кишечника у 23 пациентов при кишечной непроходимости на фоне первичного колоректального рака либо стеноза анастомоза после первичного рака толстого кишечника — 13 (56,5%), рака прямой кишки — 5 (21,7%), стриктуры анастомоза — 5 (21,7%) случаев.
Средний возраст пациентов составил 69,5±13,5 года. Средняя длина стента составила 90±28,2 мм. Преддилатация места сужения выполнена у 6 (26,08%) пациентов.
Показанием к стентированию были: отсутствие перистальтики кишечника в течение суток, рвота фекалиями, чрезмерная дилатация петель толстого кишечника по данным рентгенографии, компьютерной и магнитно-резонансной томографии.
Саморасширяющиеся кишечные стенты с покрытием и без него размещали в просвете толстой кишки в области обструкции под рентгенологическим контролем с помощью колоноскопа.
Визуализацию протяженности проксимального стенотического сужения и его диаметра осуществляли за счет контрастирования пораженной области введением водорастворимого контраста и рентгеновского контроля.
Для снижения риска развития инфекционных осложнений антибиотикопрофилактику проводили комбинацией цефуроксима и метронидазола или ампициллина в сочетании с сульбактамом.
Клинический успех достигнут у 96,5% пациентов. Перфорация кишки во время процедуры развилась у 2 пациентов (8,69%). При этом общая и трехлетняя выживаемость достигла 34,8 и 21,7% соответственно.
Низкая общая и трехлетняя выживаемость по сравнению с имеющимися данными, полученными в других исследованиях, составляющая 52,4 и 33,6% (Gibor U. et al., 2017), обусловлена большим количеством случаев рака IV стадии.
В представленном исследовании его частота составила 60,9% против 24% (Gibor U. et al., 2017).
Выводы
Острая механическая толстокишечная непроходимость по-прежнему является грозным осложнением у пациентов с колоректальным раком, сопровождаясь высокой непосредственной летальностью и низкой выживаемостью при традиционном хирургическом лечении.
Применение кишечных стентов может стать существенной альтернативой традиционному хирургическому лечению, способствующей значительному снижению непосредственной летальности с перспективой лучшей трехлетней выживаемости даже в ситуации запущенных форм рака.
- Bayrak S., Tatar C., Kinaci E. et al. (2019) Stent experiences in emergency conditions in acute mechanical intestinal obstruction caused by colorectal cancer. Videosurgery Miniinv., 14 (1): 46–51.
- Gibor U., Perry Z., Tirosh D. et al. (2017) Comparison of the long-term oncological outcomes of stent as a bridge to surgery and surgery alone in malignant colonic obstruction. Isr. Med. Assoc. J., 19: 736–740.
Александр Осадчий
Стентирование кишечника в международной клинике Медика24
Стентирование кишечника — малоинвазивная эндоскопическая процедура, во время которой в участок ободочной кишки, заблокированный злокачественной опухолью, устанавливают стент — короткую трубку с металлической стенкой в виде сеточки. Стент удерживает просвет кишки в раскрытом состоянии и обеспечивает свободное прохождение каловых масс.
Колоректальный рак (рак толстой и прямой кишки) — одно из самых распространенных онкологических заболеваний. Ежегодно в мире диагностируется более миллиона новых случаев, более 500 тысяч пациентов умирают.
В России ежегодно диагностируется около 20 тысяч новых случаев. При этом от 10 до 30% пациентов на момент установления диагноза уже имеют полную или частичную опухолевую обструкцию кишки.
Средняя пятилетняя выживаемость у этих больных составляет 20%, что существенно ниже, чем у пациентов без обструкции.
Раньше такие случаи лечились только хирургическим путем. Однако, не все пациенты хорошо переносят операцию, при отсутствии должной подготовки отмечаются высокие уровни смерти от периоперационных осложнений.
Зачастую невозможно удалить пораженный опухолью участок кишки, и приходится накладывать колостому — отверстие, соединяющее ободочную кишку с поверхностью кожи, через которое отходят каловые массы.
Это причиняет дискомфорт пациенту, снижает качество его жизни, колостома требует постоянного ухода.
В 1990 году при опухолевой обструкции толстой кишки впервые было выполнено малоинвазивное вмешательство — стентирование. В 1994 году применение кишечных стентов впервые было описано как «мост к операции».
Стало понятно, что с помощью стентирования можно быстро восстановить проходимость кишечника, а спустя некоторое время, когда пациент будет готов — провести хирургическое вмешательство и удалить пораженный участок кишки.
В международной клинике Медика24 работают врачи-эндоскописты и хирурги, которые имеют большой опыт установки стентов в толстой и прямой кишке. Вмешательства проводятся в рентгенооперационной, оснащенной новейшим оборудованием от ведущих производителей, применяются современные модели стентов.
В каких случаях необходимо стентирование кишечника?
Основные показания к проведению стентирования толстой и прямой кишки:
- Временное восстановление проходимости кишки с целью выполнения в дальнейшем радикального хирургического вмешательства.
- При неоперабельном раке — в качестве альтернативы колостомии, для восстановления проходимости кишечника на длительное время.
- Восстановление проходимости кишки при стриктурах, вызванных фиброзом (рубцовыми изменениями и разрастанием соединительной ткани) после хирургических вмешательств, курса лучевой терапии.
- Временная декомпрессия кишки при дивертикулите (воспалении дивертикула — выпячивания на стенке кишки в виде мешочка). В дальнейшем выполняется хирургическое вмешательство.
- Декомпрессия кишки при ее сдавлении извне опухолями, находящимися в других органах.
- Паллиативное лечение при свищах — патологических сообщениях между петлями кишки или между кишкой и другими полыми органами (например, мочевым пузырем). С помощью стента можно закрыть отверстие свища в кишке.
В онкологии стентирование толстой и прямой кишки является оптимальным методом паллиативного лечения при высоком хирургическом риске и первым этапом оказания помощи в экстренных ситуациях, до планового хирургического вмешательства.
Противопоказаний к стентированию толстой кишки не так много. Процедуру нельзя проводить, если обнаружена острая перфорация — образование сквозного отверстия в стенке кишечника. Это опасное для жизни состояние, при котором показана экстренная операция.
Некоторые состояния создают технические сложности для установки стента. Они являются относительными противопоказаниями:
- злокачественная опухоль, которая распространяется на длинный сегмент кишки;
- заблокированные участки, которые находятся очень высоко или очень низко;
- обструкция в извилистой части кишки.
Разновидности стентов
В настоящее время для восстановления проходимости кишечника чаще всего применяют металлические саморасширяющиеся стенты из нитинола (никелид титана) или нержавеющей стали длиной 20–24 см и диаметром 4–10 см. На поверхность современных стентов нанесено специальное покрытие, которое предотвращает прорастание злокачественной опухоли и повторную обструкцию.
В международной клинике Медика24 применяются наиболее современные модели кишечных стентов от ведущих мировых производителей. Наши опытные врачи подбирают для каждого пациента оптимальную модель стента.
Позаботьтесь о себе, запишитесь на консультацию сейчас
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Подготовка к процедуре
Так как процедура проводится в состоянии седации — «медикаментозного сна» — то за несколько часов до нее запрещается есть и пить. Предварительно нужно опустошить кишку ниже места сужения — для этого применяют очистительные клизмы.
Пациент должен сообщить врачу, если у него были аллергические реакции на медикаментозные препараты, рассказать о хронических заболеваниях, которыми страдает, лекарствах, которые принимает.
Как устанавливают стенты в толстой кишке?
Стентирование толстой кишки проводят во время колоноскопии — эндоскопической процедуры, во время которой через задний проход вводят колоноскоп, инструмент в виде длинного гибкого шланга с миниатюрной видеокамерой и источником освещения на конце. Манипуляцию выполняют в специально оборудованной рентгенооперационной.
Пациента укладывают на рентгенологический стол на левый бок с согнутыми ногами и приведенными к животу коленями. В вену на руке устанавливают периферический венозный катетер, через который вводят препараты для седации.
Когда пациент погружается в состояние «медикаментозного сна», врач вводит в кишку колоноскоп и продвигает его до заблокированного участка. Затем он устанавливает в заблокированный участок стент с помощью специальной системы доставки.
Сначала стент находится в сомкнутом состоянии. После установки он, за счет особенностей плетения стенки, расправляется и расширяет просвет кишки.
Проводят контрольную рентгеноскопию, чтобы убедиться, что стент установлен в правильном месте, и проходимость кишки восстановлена. Затем колоноскоп извлекают.
Процедура в среднем продолжается около 60 минут. Обычно пациента оставляют в стационаре на одну ночь, чтобы врачи могли наблюдать за его состоянием и оказать помощь в случае развития осложнений.
Восстановление после процедуры
В течение некоторого времени после стентирования кишки могут беспокоить тенезмы (частые позывы на дефекацию, тянущие ощущения, боли в прямой кишке), частый жидкий стул, выделения крови из прямой кишки. Эти симптомы выражены не сильно и вскоре проходят. Если они усиливаются и сохраняются в течение длительного времени, нужно обратиться к врачу.
После стентирования нельзя допускать запоров, поэтому пациенту назначают специальную диету и слабительные препараты. Если на фоне приема слабительных беспокоит диарея и частое отхождение газов, нужно сообщить об этом врачу — он отменит лекарства или уменьшит их дозировки. Нужно пить достаточное количество жидкости — это помогает размягчить каловые массы и улучшить их отхождение.
В течение нескольких первых недель после процедуры нужно придерживаться диеты с низким содержанием клетчатки. Это поможет уменьшить объем стула и непереваренных компонентов:
Продукты с низким содержанием клетчатки
- Белый хлеб, крупы, макароны и рис.
- Молоко.
- Йогурт (без кусочков фруктов).
- Манная каша.
- Мороженое (не более двух порций в день).
- Постное мясо, птица, рыба.
- Яйца.
- Сливочное масло.
- Майонез.
- Супы.
- Фруктовые соки (без чернослива).
- Мед.
- Джемы и десерты — без семян и орехов.
Продукты, которых следует избегать
- Цельнозерновой хлеб, крупы, макароны, коричневый рис.
- Жесткое, грубое мясо.
- Супы с овощами.
- Орехи.
- Бобовые.
- Фрукты и овощи, в том числе сухофрукты.
Спустя некоторое время врач разрешит постепенно вводить клетчатку в рацион.
Сообщение отправлено!
ожидайте звонка, мы свяжемся с вами в ближайшее время
Возможные риски
Стентирование толстой и прямой кишки — малоинвазивная, безопасная процедура. Осложнения встречаются очень редко:
- Самое опасное осложнение — перфорация стенки кишки, когда ее случайно повреждают, и в ней возникает сквозное отверстие. При этом показано хирургическое вмешательство — нужно удалить поврежденный участок кишечника. Риск перфорации во время стентирования составляет менее 1%.
- Миграция — смещение стента — происходит в 5% случаев. При этом снова возникают симптомы кишечной непроходимости. В большинстве случаев стент можно переустановить.
- В 18% случаев со временем опухоль прорастает через стенки стента и нарушает его проходимость.
- Незначительное кровотечение из прямой кишки — нормальное явление, так как стент в любом случае повреждает опухолевую ткань. Но если выделяется большое количество крови, нужно обратиться к врачу.
- Сильная боль в животе может указывать на перфорацию кишки, повторную обструкцию или миграцию стента.
В некоторых случаях врачу не удается провести стентирование из-за больших размеров или неудобного расположения опухоли. В таких случаях прибегают к альтернативным решениям, например, наложению колостомы.
В международной клинике Медика24 стентирование толстой и прямой кишки проводится максимально безопасно. Риски осложнений стремятся к нулю, потому что процедуру выполняют высококвалифицированные врачи на современном оборудовании, с применением стентов от ведущих производителей.
Перед вмешательством наши доктора тщательно оценивают состояние пациента, размеры и особенности расположения злокачественной опухоли, подбирают оптимальную тактику лечения.
Мы принимаем пациентов в любые дни недели, круглосуточно, и всегда готовы оперативно оказать медицинскую помощь в полном объеме.
Материал подготовлен врачом-онкологом, эндоскопистом, главным хирургом международной клиники Медика24 Рябовым Константином Юрьевичем.
| Прием врача-хирурга повторный | 2700 |
| Прием врача-хирурга первичный | 3200 |
| Прием врача-хирурга К.М.Н. повторный | 4700 |
| Прием врача-хирурга К.М.Н. первичный | 5300 |
| Прием врача-онколога повторный | 3200 |
| Прием врача-онколога первичный | 3700 |
| Прием врача-онколога К.М.Н. повторный | 4200 |
| Прием врача-онколога К.М.Н. первичный | 5300 |
Опухоли толстой кишки – стентирование
Онкологическая клиника в Москве ¦ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ СТЕНТИРОВАНИЕ ¦ Стентирование при опухолях толстой кишки
Стентирование в Европейской клинике
В Европейской клинике хирургии и онкологии уже много лет проводится лечение пациентов с раковыми заболеваниями. У многих из них опухоль обнаруживают на поздних стадиях развития, когда возможности излечения и прогноз выживаемости существенно ухудшаются. В этом случае практикуют паллиативные мероприятия, которые облегчают существование таких людей и улучшают качество жизни.
Часто самым оптимальным решением является установка стента в пораженный онкологическим процессом участок кишечника, что восстанавливает его проходимость и не дает развиться опасным для жизни осложнениям. Процедура введения стента хорошо освоена врачами Европейской клиники и их профессиональное мастерство позволяет проводить подобную манипуляцию с минимумом побочных эффектов.
В каком случае проводят стентирование толстого кишечника?
Рак толстого кишечника очень распространен в человеческой популяции и его частота очень высока в странах Запада, но заметно ниже в Азии и Африке, что несомненно связано со спецификой рациона питания в этих частях Света. У мужчин рак ободочной кишки составляет 5,8% в структуре общей онкологической заболеваемости, а у женщин эта цифра равна 7%.
Вероятность заболеть раком сигмовидной, прямой кишки или ануса для мужчин и женщин равна примерно 5%. Благодаря особенностям строения кишечной стенки и лимфатической системы чаще наблюдается рак левых отделов толстого кишечника.
По той же причине здесь обычно локализуется такое осложнение, как кишечная непроходимость, смертность от которой варьирует от 7% до 22%.
Экстренная помощь при острой кишечной непроходимости еще недавно не имела альтернатив и заключалась в деструктирующей резекции толстого кишечника и наложения колостомы. Это приводило к неблагоприятным последствиям для психики пациента, его замыканию и уходу в себя.
Восстановление толстого кишечника посредством пластики происходило примерно через 8-12 месяцев и все это время больной, как правило, был потерян для нормальной социальной жизни.
Другим неприятным фактом экстренной резекции толстого кишечника служит отсутствие возможности качественной лимфодиссекции, что увеличивает вероятность рецидива опухоли и распространение ее на другие анатомические области.
Вероятность развития кишечной непроходимости при опухоли толстого кишечника колеблется от 26% до 69% и эта патология в практике любого отделения хирургии и онкологии наблюдается очень часто.
Появление методики стентирования позволило быстро и эффективно устранять кишечную непроходимость и подготовить пациента к полноценной операции по поводу основного заболевания. Сами стенты изготавливаются из прочного никелид-титанового сплава, который обладает памятью металла, позволяющей ему расправляться после установки в проблемном участке.
Современные стенты покрывают специальным составом, который не дают прорасти тканям сквозь сетчатую стенку. Биоинертная оболочка сплава предотвращает развитие реакции со стороны иммунной системы.
Стент хорошо переносится организмом, а осложнения возникают в основном не из-за качества исполнения протеза, а за счет прогрессирования основного заболевания.
Установка стента в толстом кишечнике
Перед стентированием пациент сдает ряд анализов крови, мочи, коагулограмму, тест на ряд инфекций, снимают ЭКГ: все это необходимо для выявления оценки общего состояния, так как противопоказаний к установке протеза в случае острой кишечной непроходимости нет.
Стентирование в толстом кишечнике проходит достаточно безболезненно и часто удается обойтись лишь внутримышечным введением сибазона. Как правило, накануне делают клизму для лучшей визуализации стенки кишечника, но иногда, в острой ситуации, обходятся без нее.
Общие принципы проведения данной манипуляции примерно такие же, как и при других локализациях.
Стентирование проводят под двойным контролем: колоноскопическим и рентгеноконтрастным телевидением. Для того, чтобы правильно локализовать место протезирования, на уровне нижнего края опухоли, перекрывающей кишечник, вводят так называемую рентгеноконтрастную клипсу и по ней в дальнейшем ориентируются.
Доступ осуществляется через прямую кишку. С помощью колоноскопической визуализации в кишечник проводят металлическую струну с атравматическим наконечником. Затем по этой струне проводят контейнер, содержащий стент в скрученном состоянии.
Когда он достигает рентгеноконтрастной клипсы, его вводят вглубь еще на 2 см и после этого извлекают стент и расправляют его. Контейнер удаляют из кишечника, а стент постепенно принимает свою необходимую форму и открывает просвет толстой кишки для каловых масс.
После этого кишечная непроходимость устраняется и связанные с ней симптомы нивелируются. При неоперабельном раке стентирование позволяет сохранить нормальный стул на всё оставшееся время жизни.
Как всякая инвазивная процедура, стентирование может давать некоторые осложнения, которые обусловлены характером основного заболевания. Клетки раковой опухоли постепенно утрачивают способность к адгезии и это делает соединение между ними очень непрочными, иначе говоря, опухоль склонна к распаду.
Поэтому при стентировании нередко бывает кровотечение, пенетрация стенки толстого кишечника. Наличие пенетрации требует полноценного оперативного вмешательства и чаще всего – наложения колостомы. Из-за наличия опухоли и ее прорастания в соседние анатомические области толстый кишечник утрачивает подвижность, что не дает оптимально установить стент.
Кроме того, протез может мигрировать: в этом случае его извлекают и устанавливают новый. Очень редко бывает поломка протеза и его тоже можно заменить.
Иногда в результате интенсивного роста опухоли может возникнуть рецидив обтурации выше или ниже стента: тогда в качестве одного из методов применяют повторную установку «стент-в-стент», позволяющую увеличить протяженность стентирования и возобновить нормальный транзит каловых масс в кишечнике.
Первую операцию по стентированию в пищеварительном тракте осуществили еще в 1979 году и к настоящему времени метод доказал свою эффективность, способность быстро устранять проблемы пациента, восстанавливать утраченные функции, улучшать качество жизни.
В Европейской клинике хирургии и онкологии применяют стенты от ведущих мировых производителей, обладающих самыми удачными механическими и биологическими характеристиками.
Высокие технологии в сочетании с исключительным профессионализмом персонала клиники дают возможность добиваться прекрасных результатов не только в лечении, но и в оказании паллиативной помощи больным.
+7(925)191-50-55 – европейские протоколы лечения в Москве
ЗАПРОС в КЛИНИКУ
Стентирование толстой кишки: современный взгляд на проблему трех специалистов: хирурга, онколога и эндоскописта
д.м.н. Коржева И.Ю., д.м.н. Галаева Е.В.,к.м.н. Разживина А.А., Комиссаров Д.Ю., Грачёв А.А.ГКБ им. С.П. Боткина, г.МоскваФГБОУ ДПО РМАНПО кафедра эндоскопии, г.Москва
Актуальность проблемы: Несмотря на стремительное развитие хирургической и анестезиологической техники острая обтурационная кишечная непроходимость (ООТКН) относится к числу самых тяжелых состояний в экстренной хирургии. Сохраняются стабильно высокие показатели летальности при ООТКН, которые по данным разных авторов колеблются в пределах 23-52%.
Неблагоприятные исходы оперативного лечения ООТКН во многом связаны с тяжестью состояния пациентов на поздних стадиях заболевания, подавляющее большинство больных (60-90%) поступают в сроки от 3-х суток и более от начала клинических проявлений ООТКН. Причинами ООТКН в 25-40% случаев является колоректальный рак, при этом у трети пациентов на момент операции определяется 4 стадия заболевания.
В 16-39% наблюдений обтурационная кишечная непроходимость развивается на фоне запущенных опухолей внекишечной локализации. Так же причинами ООТКН являются рубцовые стриктуры, возникшие после ранее перенесенной лучевой терапии, ишемического колита, осложненного дивертикулеза, воспалительных заболеваний толстой кишки (22-30%).
При этом не менее 80-90% всех пациентов, поступающих с ООТКН – больные старше 65 лет и практически у 100% больных сопутствующие заболевания заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной системы. Эффективность консервативного лечения ООТКН, включающего в себя сифонные клизмы, декомпрессию верхних отделов желудочно-кишечного тракта, инфузионную, спазмолитическую терапию крайне низка.
Ранее единственным эффективным методом лечения ООТКН являлось хирургическое вмешательство. В настоящее время, наиболее перспективными методами ликвидации ООТКН и восстановления пассажа по толстой кишке являются эндохирургические методики.
К ним относятся восстановление просвета кишки путем эндоскопической плазменной реканализации, стентирования опухолевого стеноза толстой кишки, формирования колостомы лапароскопическим методом. В ГКБ имени С.П.Боткина накоплен опыт стентирования толстой кишки у 56 больных ООТКН.
Цель исследования: оценить эффективность лечения пациентов ООТКН с помощью колоректального стентирования СМРС.
Материалы и методы: За период 2012-2017гг. в ГКБ им. С.П. Боткина госпитализировано 340 пациентов с ООТКН. Всем пациентам с момента госпитализации проводился комплекс диагностических и лечебных мероприятий, направленный на точную оценку состояния больного, установление причин ООТКН, консервативных методов ликвидации кишечной непроходимости и предоперационной подготовки.
У 12 (3.5%) из 340 больных удалось добиться разрешения явлений нарушения кишечной проходимости с помощью консервативных мероприятий. Неэффективность консервативной терапии потребовала выполнения экстренных операций. Экстренные и срочные вмешательства предприняты у 280 (82.
3 %) пациентов: выполнены операции в объеме резекции левых отделов ободочной кишки, правосторонней гемиколэктомии, формирования двуствольной колостомы, формирования двуствольной илеостомы.
С 2008г в клиническую практику стал внедряться способ лечения ООТКН путем установки колоректальных стентов. Установка колоректальных стентов при ООТКН осуществлена у 56 (16.5 %) больных – эта часть пациентов составила основную группу анализа.
В контрольную группу включены случаи заболевания остальных 280 (82.3%) пациентов, перенесших различные оперативные вмешательства по поводу ООТКН.
Показаниями к колоректальному стентированию являлись: обтурационная кишечная непроходимость (в т.ч.
декомпенсированная), наличие тяжелых сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации, обусловливающих непереносимость хирургического вмешательства, диссеминация опухолевого процесса, техническая возможность проведения проводника через зону сужения просвета толстой кишки (остаточный просвет не менее 2 мм).
Противопоказаниями к колоректальному стентированию являлись: подозрение на перфорацию опухоли, рак нижнеампулярного отдела прямой кишки.
Колоректальное стентирование выполнялось в эндоскопической рентгеноперационной, в ходе видеоэндоскопической колоноскопии под постоянным рентгеновским контролем с помощью ЭОП. Колоноскоп подводился к месту сужения, контрастировали зону сужения жидким водорастворимым контрастом, определяя его «топографию» и протяженность.
Затем по каналу колоноскопа, под контролем зрения и рентгеноскопии металлический проводник проводился с избытком за зону сужения, после чего по нему устанавливалась система доставки колоректального стента. Раскрытие стента контролировалось при рентгеноскопии.
В течение первых суток после стентирования у пациентов отмечались клинические признаки восстановления кишечного пассажа: начинали отходить кишечные газы, стул, иногда обильный, уменьшалось вздутие живота.
В послеоперационном периоде в течение 3-6 суток пациентам проводилась коррекция водно-электролитных и белковых нарушений, анемии, лечение сопутствующих заболеваний. После выполнения контрольной ирригоскопии больные в стабильном состоянии выписывались из стационара под наблюдение хирурга и онколога.
Результаты: установкой колоректальных стентов достигнуто восстановление кишечной проходимости у 54 (96%) из 56 пациентов. В 4 (7,1%) случаях наблюдалась дислокация колоректальных стентов, при этом в 3 из 4 случаев произошла дислокация покрытых колоректальных стентов. В 1 наблюдении мигрировал непокрытый колоректальный стент, установленный в восходящую ободочную кишку.
Во всех случаях мигрировавшие стенты удалось репонировать в места их исходной установки. В 2 (3,6%) случаях при установке колоректальных произошла перфорация распадающихся опухолей сигмовидной кишки, что потребовало выполнения экстренных операций – лапаротомии, сигмоидэктомии, санации брюшной полости.
Один из этих пациентов умерна 2 сутки после экстренного хирургического вмешательства на фоне прогрессирования сердечно-сосудистой недостаточности; во втором случае больная с множественными метастазами рака в головном мозге умерла через 1 месяц после экстренной операции на фоне нарастания тяжести неврологической симптоматики.
В одном случае установить колоректальный стент не удалось – остаточный просвет в зоне стеноза менее 1 мм (для проводника не проходим).
Заключение: Наш опыт колоректального стентирования у больных ООТКН позволяет оценить достоинства и недостатки этого метода.
Достоинства: выполненное по показаниям колоректальное стентирование высокоэффективный метод восстановления пассажа по толстой кишке, практически не оказывает негативного влияния на течение основного заболевания, не приводит к снижению качества жизни пациентов.
Установка колоректального стента позволяет, благодаря декомпрессии кишечника, консервативным способом устранить развившиеся в этой связи критичные нарушения гомеостаза, предоставляет время для необходимого дообследования и, при наличии показаний, для подготовки больного к плановой радикальной или циторедуктивной операции, для коррекции сопутствующей патологии, для проведения ПХТ.
Недостатки: высокая стоимость колоректального стента; необходимость постоянного наличия в составе круглосуточной дежурной бригады врачей подготовленных специалистов – эндоскописта, ренген-хирурга, анестезиолога, непредсказуемая вероятность осложнений (перфорации опухоли, перфорация кишки, миграция стента, кровотечение).
Медицинский центр диагностики и профилактики
Существует несколько типов хирургических процедур, используемых для устранения непроходимости кишечника, которая представляет собой частичную или полную закупорку кишечника. Обструкцию кишечника можно лечить хирургической резекцией, стентированием, колостомией, удалением спаек или реваскуляризацией.
Обструкция кишечника может быть острой (внезапной и быстрой) или хронической (медленно ухудшающейся) и требует немедленной медицинской помощи, поскольку она может быстро стать опасной для жизни.
Показания к применению
Обструкция кишечника возникает в тонкой или толстой кишке, препятствуя прохождению непереваренной пищи и стула.
Это может вызвать ряд серьезных осложнений, в том числе непоправимое повреждение кишечника, серьезные нарушения в жидкости и электролитах, а также кровотечение или утечка из кишечника.
При отсутствии лечения артериальное давление может снизиться, что приведет к полиорганной недостаточности и смерти.
Обструкция кишечника может возникнуть в результате любого из следующих действий:
- Механическая обструкция, которая представляет собой закупорку внутри просвета (прохода) тонкой или толстой кишки, как правило, из-за рака, воспалительного заболевания кишечника, отека или инфекции
- Сжатие давления снаружи кишечника, как правило, из-за рака или рубцовой ткани (что часто является результатом предыдущих операций на брюшной полости или лучевой терапии)
- Скручивание самой кишки, которое может быть следствием рубцовой ткани, заболеваний мышц или заболеваний нервов
- Миопатия (заболевание мышц) или невропатия, которая может быть врожденной или приобретенной: эти состояния могут помешать правильному движению кишечных мышц, могут привести к коллапсу кишечника, сдавливанию просвета или могут привести к искаженным движениям (приводящим к скручиванию).
- Ишемический колит (потеря притока крови к отделу кишечника), как правило, в результате дефекта свертывания крови
Наиболее распространенные виды рака, ответственные за обструкцию кишечника, включают рак толстой кишки, рак желудка и рак яичников, хотя любой тип метастатического рака может вызвать обструкцию кишечника в тонкой или толстой кишке. Обструкции кишечника от рака толстой кишки, как правило, возникают в толстой кишке (толстой кишке).
Распознавание непроходимости кишечника
Сильная боль и дискомфорт в животе являются наиболее узнаваемыми симптомами непроходимости кишечника, хотя могут встречаться и более тонкие признаки, и симптомы.
Другие симптомы, которые могут возникнуть при непроходимости кишечника, включают:
- Периодические спазмы, колики в животе
- Уменьшение аппетита, тошнота, рвота
- Неприятный запах изо рта
- Изменения в испражнениях
- Хронический запор или отсутствие дефекации
- Вздутие живота (необычно расширяющийся вид)
- Жидкость в вашем животе
Предоперационное тестирование
Если у Вас есть симптомы непроходимости кишечника, Ваш врач проведет медицинское обследование, чтобы проверить живот и звуки в кишечнике.
Диагностическая оценка может включать рентген брюшной полости, компьютерную томографию (УЗИ) или ультразвук. Эти тесты могут включать или не включать клизму с барием, которая включает введение небольшого количества контрастного вещества в прямую кишку, чтобы лучше визуализировать структуры.
Если у Вас закупорка, Вам также может потребоваться сигмоидоскопия или колоноскопия, которые представляют собой инвазивные диагностические процедуры, при которых в толстую кишку вставляется камера для визуализации блокировки.
Параметры процедуры
Существует несколько вариантов хирургического лечения кишечной непроходимости.
Хирургическое вмешательство обычно является неотложным, что означает, что Вы можете пройти хирургическое вмешательство в течение нескольких часов или нескольких дней после того, как у Вас диагностирована непроходимость кишечника. Некоторые лекарства могут помочь при тошноте, но они не предотвращают ухудшение или улучшение кишечной непроходимости.
В идеале Вы не должны есть или пить около восьми-десяти часов до операции такого типа, но из-за срочности предоперационное голодание не всегда возможно. Операция по поводу непроходимости кишечника обычно проводится под общим наркозом в операционной.
У Вас может быть открытая операция с большим разрезом или минимально инвазивная операция с несколькими небольшими разрезами и камерой для визуализации.
Это зависит от местоположения, размера и причины непроходимости кишечника.
Большие опухоли или широко распространенные спайки могут потребовать открытой процедуры, в то время как небольшая опухоль или инфекция могут лечиться с помощью минимально инвазивной хирургии.
Типы операций по поводу непроходимости кишечника включают в себя:
- Хирургическая резекция: удаление обструкции необходимо при наличии массы, такой как опухоль.
- Удаление спаек: если у Вас есть рубцовая ткань, сжимающая кишечник снаружи, часто требуется отрезать их, хотя рубцовая ткань может вернуться снова.
- Размещение стента: стент, представляющий собой трубку, которая удерживает кишечник открытым, может быть размещен внутри кишечника, чтобы обеспечить прохождение пищи и стула и предотвратить закупорку. Это может быть необходимо, когда непроходимость кишечника повторяется или когда кишечник сильно поврежден.
- Колостома / илеостомия: если Ваш кишечник поврежден или воспален, может потребоваться постоянная или временная илеостомия или колостомия, которая является искусственным отверстием в животе для удаления отходов или стула. Иногда это временные структуры, необходимые для предотвращения распространения тяжелой желудочно-кишечной инфекции по всему организму. Однако возможно, что концы кишечника не могут быть повторно соединены, и эти отверстия могут потребоваться в течение длительного времени.
- Реваскуляризация. При ишемическом колите может потребоваться реваскуляризация, то есть восстановление заблокированных кровеносных сосудов, которые поставляют кровь в кишечник.
Восстановление после операции на кишечнике
После операции по поводу непроходимости кишечника вашему желудку и кишечнику потребуется время, чтобы восстановить нормальную активность и выздороветь. Возможно, Вам не разрешат есть сразу. Ваша диета будет постепенной, от жидкости до мягкой и более объемной пищи.
Возможно, Вам понадобится обезболивающее в течение первой недели после процедуры. Некоторые лекарства, такие как опиоиды, могут мешать заживлению, вызывая тяжелые запоры и, таким образом, используются с осторожностью.
Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать кровотечение желудка или кишечника.
Как правило, обезболивающие препараты тщательно вводятся и контролируются после операции по поводу непроходимости кишечника, а внутривенное введение фентанила, панадола или метадона является одним из распространенных методов обезболивания.
По мере того, как Вы меняете свою диету, Вам также может потребоваться рентген живота, чтобы подтвердить, что Вы лечитесь и что не осталось блокировки.
В течение всего этого времени Вам понадобятся внутривенные жидкости для поддержания гидратации и питания.
По мере изменения диеты у Вас должны начаться небольшие испражнения, и Вы можете ожидать нормальных испражнений, как только начнете есть твердую пищу.
Полное восстановление может занять от нескольких недель до нескольких месяцев. Нелегко предсказать, сколько времени Вам понадобится для восстановления, так как это зависит от того, насколько хорошо Вы переносите жидкости и твердые вещества, а не от типа операции. Однако, операция включает удаление большого участка толстой кишки, и может занять занять некоторое время, чтобы оправиться.
Осложнения после операции на кишечнике
Осложнения операции по непроходимости кишечника могут включать инфекцию, кровотечение, перфорацию (отверстие в кишечнике) и движение стента. При распространенном раке толстой кишки или при воспалительных заболеваниях кишечника обструкции кишечника могут повторяться даже после лечения.
Загрузка...
