Чаще всего портальная гипертензия развивается у больных с циррозом печени и является одним из факторов, приводящим к летальному исходу при данном заболевании. Для портальной гипертензии характерно расширение вен передней брюшной стенки, геморроидальных вен и вен пищевода. Печеночная недостаточность при циррозе печени приводит к недостаточной выработке белков свертывания крови, поэтому у этих пациентов повышенная кровоточивость. Этим обусловлена высокая летальность от кровотечений при портальной гипертензии. Даже при современном состоянии медицины летальность при кровотечении из варикозно расширенных вен составляет более 50%.
Лечение портальной гипертензии в Инновационном сосудистом центре
В Инновационном сосудистом центре для лечения портальной гипертензии применяются как классические операции по созданию сплено-ренальных анастомозов, так и экстренные эндоваскулярные операции трансъягулярного портокавального шунтирования (TIPS).
Эндоваскулярные операции выполняются на ангиографическом комплексе с дополнительным использованием визуализации воротной вены с помощью УЗИ навигации. Такие вмешательства проводятся под местной анестезией с внутривенной седацией.
Операции сплено-ренального анастомоза выполняются у сохранных пациентов, перенесших кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода. Такие вмешательства мы выполняем под наркозом через доступ в левой боковой стенке живота с переходом на грудную клетку. Подобные вмешательства позволяют избежать смертельно-опасных осложнений портальной гипертензии.
Причины и факторы риска
Портальная гипертензия возникает, когда что-то препятствует кровотоку через печень, повышая давление внутри воротной вены. Эта обструкция (закупорка) может быть внутрипеченочной, подпеченочной (внепеченочной) или надпеченочной.
Внутрипеченочные причины портальной гипертензии
Основной причиной возникновения гипертензии является цирроз (в 70% случаев). Есть много причин возникновения цирроза, наиболее распространенной из них является злоупотребление алкоголем. Цирроз печени может вызвать обширный фиброз (рубцевание). Интенсивное рубцевание препятствует прохождению жидкостей через печень. Фиброз окружает сосуды в печени, что затрудняет кровообращение.
В качестве причины портальной гипертензии выступает большое количество болезней:
- Вирусный гепатит,
- Аутоиммунный гепатит,
- Фиброз печени,
- Опухолевый процесс в печени,
- Болезнь Вильсона, врожденное нарушение метаболизма меди,
- Гемохроматоз, избыточное накопление железа,
- Муковисцидоз, системное наследственное заболевание,
- Холангит, воспаление желчных протоков, связанное с инфекцией,
- Атрезия желчных путей, слабо образованные желчные протоки,
- Инфекции,
- Некоторые метаболические заболевания.
Подпеченочные причины портальной гипертензии
- Тромбоз воротной и селезёночной вены,
- Врожденные аномалии воротной вены, в частности атрезия,
- Сдавление воротной вены опухолью,
- Гематологические заболевания.
Надпеченочные причины портальной гипертензии
Эти причины вызваны обструкцией кровотока из печени в сердце и могут включать:
- Тромбоз печеночной вены, синдром Бадда-Киари,
- Травматический тромбоз нижней полой вены,
- Слипчивый перикардит, воспаление околосердечной сумки, характеризующееся увеличением проницаемости и расширением кровеносных сосудов.
Международные данные по распространенности портальной гипертензии неизвестны, хотя известно что 80% пациентов страдают от портальной гипертензии из-за внутрипеченочных причин, то есть цирроза печени.
Течение заболевания
Течение заболевания можно разбить на 4 стадии:
I стадия — начальная
Заболевание уже появилось, но ещё не может диагностироваться. Протекает бессимптомно, либо пациенты ощущают тяжесть в правом подреберье и легкое недомогание.
II стадия — умеренная
Появляются выраженные клинические симптомы заболевания. Боли в верхней половине живота, метеоризм, расстройства пищеварения (отрыжка, изжога, тяжесть в животе и т.д.), спленомегалия и гепатомегалия (увеличение печени).
- III стадия — выраженная
- Присутствуют все признаки и симптомы портальной гипертензии в резко выраженной форме.
- IV стадия — стадия осложнений
- Развивается напряженный асцит, плохо поддающийся терапии, повторяющиеся кровотечения, а также возможные осложнения.
Осложнения
- Основные осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, асцит и печеночная энцефалопатия (печеночная недостаточность, комплекс психических, нервных и мышечных нарушений).
- Спленомегалия часто вызывает анемию, низкие показатели лейкоцитов и низкие показатели тромбоцитов.
- Общими осложнениями, связанными с портальной гипертензией, являются аспирационная пневмония, сепсис, почечная недостаточность, кардиомиопатия, аритмии и гипотония.
Портальная гипертензия является опасным заболеванием, поскольку может вызвать кровотечение.
Во многих случаях эпизоды кровотечения считаются неотложными медицинскими ситуациями, потому что смертность от варикозных кровотечений составляет около 50%.
Варикоз пищевода очень распространен у людей с прогрессирующим циррозом, и считается, что у каждого из трех человек с варикозом развивается кровотечение.
Прогноз
Портальная гипертензия является осложнением основного заболевания печени. Это заболевание часто можно контролировать, а выживаемость зависит от сохранения функций печени. Чем хуже печень выполняет свои функции, тем хуже прогноз.
Более высокие показатели смертности и заболеваемости у пациентов с тяжелым и стойким желудочно-кишечным кровотечением. Смертность пациентов с диагнозом варикозного расширения вен пищевода составляет 30%.
Пациенты, которые имели хотя бы один эпизод кровотечения из-за варикоза пищевода, имеют 80% шансов повторного кровотечения в течение 1 года. У пациентов с варикозом пищевода осложнения иммунных, сердечно-сосудистых и легочных систем способствуют примерно 20-45% смертей.
Подробный прейскурант Опыт открытых операций сплено-ренального шунтирования Кровосберегающие технологии операций Эндоваскулярные операции TIPS
Варикозное расширение вен пищевода
Когда кровь не может легко протекать через печень, она пытается обойти портальную систему, используя венозную систему, чтобы вернуться к сердцу. Возникают осложнения, связанные со снижением кровотока через печень и повышенным давлением внутри вен, что приводит к расширению вен. Варикоз может возникать в пищеводе, желудке и прямой кишке.
- Кровотечение из варикозно-расширеных вен
Когда кровь пытается найти другой путь к сердцу, открываются новые кровеносные сосуды. Среди них те, которые проходят вдоль стенки верхней части желудка и нижнего конца пищевода. Эти вены могут кровоточить.
Кровотечение может быть мягким, в этом случае анемия является наиболее распространенным симптомом; либо серьезным, сопровождающееся кровавой рвотой или меленой (черным, смолистым стулом, который появляется из-за кровотечения из верхних отделов желудочно-кишечного тракта).
Варикоз пищевода и желудка может привести к кровотечениям, угрожающим жизни.
Брюшная водянка — избыточное скопление жидкости внутри брюшины, обусловленное сочетанием факторов, включая повышенное давление в портальной системе, застой крови и уменьшение уровня белка в крови. Асцит может достигать огромных размеров, сдавливая диафрагму и мешая нормальному дыханию.
Обратимое расстройство нервной и психической деятельности при заболеваниях печени. Проявляется спутанностью сознания, раздражительностью и сонливостью из-за накопления токсических веществ из-за неспособность печени адекватно фильтровать их.
Увеличение селезенки основной симптом при внепеченочной гипертензии, часто сопровождается анемией и тромбоцитопенией (низким уровнем тромбоцитов в кровотоке).
Снижение количества лейкоцитов в крови увеличивает риск инфицирования. Спонтанный бактериальный перитонит наиболее частое инфекционное заболевание, сопровождающее цирроз и печеночную гипертензию. Сопровождается ознобом, лихорадкой и болью в животе.
Портальная гипертензия является опасным осложнением многих заболеваний печени и несет значительные риски для жизни. Диагностика данного заболевания основана на клинических данных, результатах ультразвуковых и эндоскопических исследований желудка.
Лабораторные исследования позволяют оценить функцию печени и почек, что влияет на прогноз заболевания. С целью подготовки к возможному вмешательству при портальной гипертензии используются методы визуализации сосудов воротной системы. Нами используются методы компьютерной томографии и магнито-резонансной диагностики вен брюшной полости.
В клинике применяются следующие диагностические методы:
Лечение портальной гипертензии представляет собой сложную задачу. Сложность связана с тем, что развивающаяся печеночная недостаточность обуславливает плохую переносимость тяжелых сосудистых вмешательств. Однако в нашей клинике отработали технологии лечения портальной гипертензии с низким риском для жизни пациента.
Операции по поводу кровотечений из вен портальной системы
- Операции на желудке и пищеводе
При кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода нередко применяются методы прямого хирургического гемостаза – прошивание кровоточащих вен после рассечения желудка.
Такие операции, выполняемые на фоне кровотечения, часто заканчиваются неблагоприятно для пациента. Летальность после таких операций составляет не менее 40%.
Иногда общие хирурги дополняют эту операцию спленэктомией, исходя из соображений уменьшения притока крови из-за перевязки селезеночной артерии.
Использование зонда Блэкмора
Специальный двухкомпонентный зонд позволяет плотно сжать верхний отдел желудка и нижний отдел пищевода, придавив расширенные вены. Наряду с другими мероприятиями (переливанием плазмы, крови и гемостатических препаратов) позволяет остановить тяжелое желудочно-кишечное кровотечение.
Остановка кровотечения не устраняет его причины, поэтому неизбежен рецидив. Но использование этого зонда позволяет отложить вмешательство на портальной системе на более спокойный период и провести его в плановом порядке. Держать зонд в раздутом состоянии рекомендуется не более 6 часов, после чего распускать его на час.
Общая продолжительность использования не должна превышать более 2 суток.
- Эмболизация вен пищевода и селезеночной артерии
Эндоваскулярная технология остановки кровотечения из варикозно-расширенных вен пищевода.
Редко выполняется как самостоятельное вмешательство, так как требует чреспеченочного доступа, однако применяется совместно с созданием транспеченочного портокавального анастомоза (TIPS).
В просвет варикозно-расширенных вен вводятся спирали и микроэмболы, которые блокируют кровоток в кровоточащих сосудах и способствуют остановке кровотечения.
ТИПС – транспеченочное портокавальное шунтирование
Современный высокотехнологичный метод лечения портальной гипертензии, применяемый в экстренном порядке или как подготовка к пересадке печени.
Смысл вмешательства заключается в создании искусственного соустья между ветвями воротной вены в толще печени и печеночной веной из системы нижней полой.
В результате улучшается отток из воротной системы и снижается давления в варикозно-расширенных венах пищевода. Кровотечение быстро останавливается.
| Консультация сосудистого хирурга – осмотр профильным специалистом пациентов с подозрением на заболевания артерий и вен. В процессе консультации сосудистого хирурга может возникнуть необходимость в дополнительных обследованиях в виде УЗИ артерий или вен. | 9 000 р. |
| Консультация сосудистого хирурга проводится для диагностики заболеваний артерий и вен и выбора метода лечения сосудистой патологии. | 3 000 р. |
| Операция по созданию обходного шунта при портальной гипертензии, связанной с тромбозом воротной вены или внутрипеченочном блоке портального кровотока. Включено послеоперационное лечение, медикаменты, перевязки на срок госпитализации до 10 дней. | 500 000 р. |
Деркач Владислав Валерьевич Специалист эндоваскулярных методов диагностики и лечения, врач рентген-эндоваскулярный хирург.В совершенстве владеет всеми современными видами и методами выполнения рентгенхирургических вмешательств: артериографии и коронарографии, реваскуляризации коронарных артерий (ангиопластика и стентирование).Записаться на приём Сосудистый хирург высшей категории, кандидат медицинских наук. Координирует деятельность клиники. Выполняет весь спектр операций на артериях нижних конечностей, сонных и позвоночных артериях. Имеет значительный опыт малоинвазивной флебологии, лазерного лечения варикозной болезни.Приоритеты в Центре: Ведущий сосудистый хирург Центра. Проводит микрохирургические операции на артериях голени, операции при извитости сонных и позвоночных артерий, лазерное лечение хронической венозной недостаточности, лечение варикозной болезни и венозных тромбозов. Прием в Москве.Записаться на приём Шиповский Владимир Николаевич Доктор медицинских наук, профессор, сердечно-сосудистый хирург. Ведущий специалист в России по эндоваскулярному лечению пациентов с портальной гипертензией. Обладает наибольшим опытом таких операций в нашей стране. Автор статей в медицинских журналах и собственных запатентованных технологий.Записаться на приём
Здравствуйте.У моей тёти цирроз печени и гепатит С.
Недавно попала в больницу с кровотечением из вен желудка.Сейчас понимаю что наше единственное спасение-операция типс.Возможно ли её провести в вашей клинике. Вам необходима консультация и обследование в нашей клинике. Операции ТИПС мы проводим на платной основе. Добрый вечер.Моя свекровь,Малькова А.В.1940 г.р. прошла обследование в Твери в ИСЦ у сосудистого хирурга Джиараха М.Д. 24.03.2021 г. По результатам … Здравствуйте. Мы не работаем с квотами. Для жителей с полисом ОМС Московской области возможно лечение некоторых заболеваний бесплатно по ОМС. Но это можно выяснить только точно зная вашу патологию. Здравствуйте Игорь Анатольевич! Подозреваю у себя проблемы с сосудами. Стынут ноги, немеют руки. Периодически проблемы с глазами – трудно объяснить… Профиль клиники – сосудистая хирургия и флебология. К нам имеет смысл обращаться за лечением. Решать конкретные проблемы. Для общей диагностики есть множество многопрофильных центров. Здравствуйте. К какому врачу записаться на консультацию по поводу тромбоза воротной печеночной артерии? Я живу в г. Ташкенте У меня цирроз печени осложнения асцит Делают – ли операцию типс с положительным вич статусом без вирусной нагрузкой
Геморрагический шок (ГШ) — это критическое состояние организма, связанное с острой кровопотерей, в результате чего возникает кризис макро-и микроциркуляции, синдром полиорганной и полисистемной недостаточности. С патофизиологической точки зрения — это кризис микроциркуляции, его неспособность обеспечить адекватный тканевой обмен, удовлетворить потребность тканей в кислороде, энергетических продуктах, удалить токсичные продукты обмена.
Инновационный сосудистый центр https://angioclinic.ru/
Портальная гипертензия в Москве на базе клинической больницы №20
Клиника портальной гипертензии – соответствующая мировым стандартам высокотехнологичный центр на базе ГБУЗ ГКБ им А.К. Ерамишанцева Департамента здравоохранения города Москвы (бывшая ГКБ №20).
+7 (925) 542-1555
Звоните в будни с 10:00 до 19:00
Главная
/
Пациентам
/
Услуги отделения
/
Портальная гипертензия
Сотрудники нашего отделения осуществляют диагностическую и практическую помощь больным с портальной гипертензией и другими хирургическими заболеваниями. Основным направлением деятельности клиники является профилактика и лечение кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка.
Многолетний опыт сотрудников клиники позволил разработать уникальные технологии ведения больных с острым кровотечением из ВРВ пищевода и желудка.
В основе лечебных мероприятий лежит использование тампонады кровоточащих вен пищевода и желудка зондом-обтуратором с одновременным проведением инфузионно-трансфузионной терапии и назначением препаратов снижающих портальное давление.
При рецидиве кровотечения или угрозе его возникновения больных оперируют по неотложным показаниям.
Наше отделение имеет самый большой в России опыт выполнения эндоскопических вмешательств у больных с портальной гипертензией в плановой и экстренной ситуациях. Это – эндоскопическая склеротерапия и эндоскопическое лигирование вен пищевода и желудка.
Для профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка выполняются различные виды портокавального шунтирования. У больных с внепеченочной портальной гипертензией выполняют портокавальные анастомозы с максимальной декомпрессией портальной системы. Подобные операции позволяют добиться 100% реабилитации больных.
Операции портокавального шунтирования у больных циррозом печени осуществляют только после изучения портопеченочного кровообращения, центральной гемодинамики, лабораторных и эндоскопических исследований.
Операцией выбора в клинике являются селективные и парциальные портокавальные шунты с диаметром сосудистого анастомоза не более 8-10 мм.
Преимуществом указанных операций является сохранение перфузии портальной крови через печень.
При наличии противопоказаний к портокавальному шунтированию или его невыполнимости осуществляют гастротомию с прошиванием варикозно расширенных вен пищевода и желудка из абдоминального или торакального доступа.
Данный объем операции используют также при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в качестве неотложного вмешательства.
Данная операция является высокоэффективным методом остановки кровотечения при относительно малой травматичности и непродолжительности по времени.
Теги категории: портальная гипертензия , цирроз печени , профилактика и лечение пищевода и желудка , варикозное расширение вен пищевода , портальная гипертензия при циррозе печени
Наше отделение имеет самый большой в России опыт выполнения эндоскопических вмешательств у больных с портальной гипертензией в плановой и экстренной ситуациях.
Портальная гипертензия лечение в Москве (методы)
28.06.2017
Содержание
Мы едим для того, чтобы жить. Но исходно съедаемое нами является чужим и не безопасным, и не может напрямую обеспечить организм строительным материалом и энергией. Чтобы добраться до полезных элементов пищи надо чужое сделать своим — т.е. усвоить.
Этим благородным делом занимается весь желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), а окончательный, судьбоносный аккорд исполняет печень — великий алхимик организма. Здесь происходят важнейшие обменные процессы — образуется необходимое, обезвреживается опасное.
Именно поэтому в печень собирается кровь от других органов ЖКТ — желудка, поджелудочной железы, тонкого и толстого кишечника и селезенки.
Из селезенки поступают «запчасти» погибших клеток крови, которые печень вновь пускает в оборот, превращая в необходимые организму вещества — компоненты желчи.
Транспортной магистралью, приводящей кровь от ЖКТ и селезенки к воротам печени (поперечная борозда снизу органа) служит самая крупная вена — вена portae (с латинского языка переводится, как «воротная»).
Давление в этой вене и способность печени исполнять свои обязанности — процессы взаимосвязанные. С одной стороны, повышение давления в портальной вене прямо или косвенно нарушает работу печени. С другой — само является следствием ее поражения (гепатит, цирроз и др.).
Иными причинами данного недуга служат:
- врожденные аномалии строения вен;
- закупорки самой воротной вены или впадающих в нее вен тромбом;
- уменьшение просвета вены из-за сдавления извне (например, опухолью);
- переброс крови из артерии в вену (артериовенозные свищи);
- паразитарные поражения и др.
Все эти причины либо увеличивают приток крови к печени, либо создают сопротивление току крови в воротной системе. Оба фактора (по отдельности или вместе) ведут к повышению давления в воротной вене.
Симптомы портальной гипертензии
Симптомы повышения давления в воротной вене могут складываться из признаков как причин, так и следствий данного недуга. Их выраженность определяется тяжестью состояния и наличием осложнений.
Следствиями повышенного давления в портальной системе являются:
- боль и чувство тяжести справа под ребрами и около пупка;
- общая слабость;
- вздутие живота, урчание, тошнота, нарушение стула;
- симптомы авитаминоза;
- уменьшение количества мочи и задержка жидкости в организме;
- скопление жидкости в брюшной полости — асцит;
- увеличение печени и селезенки;
- анемия;
- расширение вен: передней брюшной стенки, геморроидальных, желудка и пищевода;
- хроническая усталость, сонливость, раздражительность;
- пупочная грыжа;
- эрозивно-язвенные процессы пищевода и желудка и др.
Осложняют течение и исход заболевания:
- воспаление брюшины (перитонит);
- кровотечения из пищевода и желудка;
- обострение геморроя;
- энцефалопатии;
- снижение количества клеток крови (лейкоцитов, тромбоцитов, эритроцитов);
- хронический авитаминоз;
- прогрессирование печеночной патологии (цирроз).
Портальная гипертензия у детей
У детей главным поводом к постановке данного диагноза служат кровотечения. Они требуют срочной госпитализации и экстренных мер. В менее осложненных случаях ведущим симптомом детской портальной гипертензии служит увеличение селезенки и низкие показатели клеточных элементов крови. Скопление жидкости в брюшной полости встречается реже, чем у взрослых.
В ряде случаев единственным действенным способом лечения служит операционное вмешательство. А иногда (в долгосрочной перспективе)— пересадка печени.
Диагностика портальной гипертензии
Диагностировать данное заболевание можно на основе комплексного обследования, включающего осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Важно учитывать предысторию заболевания, поскольку портальная гипертензия у взрослых часто является следствием серьезных нарушений.
Диагностические методы:
- коагулограмма;
- анализ мочи;
- клинический и биохимический анализ крови;
- показатели иммуноглобулинов крови и антител к вирусным гепатитам;
- эзофагогастродуоденоскопия;
- компьютерная томография;
- ультразвуковое исследование внутренних органов (в том числе, допплерография венозного аппарата печени);
- магниторезонансная томография;
- при необходимости — лапароскопия и биопсия и др.
Возможно сочетание современных исследований с диагностическим арсеналом холистических методов — резонансной и классической гомеопатии, иглорефлексотерапии, остеопатии, иридодиагностики. Традиционные методы обследования особенно эффективны на стадии предболезни — наличия системных нарушений, которые еще не воплотились в выраженные симптомы.
В этой ситуации, используя лечебный потенциал вышеперечисленных методов целостной медицины есть шанс скорректировать дисбаланс и предотвратить (или смягчить) прогрессирование недуга.
Лечение в Москве портальной гипертензии
- В острой стадии и при наличии осложнений лечение осуществляется в стационаре, где применяются как медикаментозные, так и хирургические методы.
- В случаях, не требующих срочной госпитализации и в послеоперационном периоде помочь организму справиться с недугом (и/или скомпенсировать имеющиеся нарушения) можно с помощью методов холистической медицины.
- В клинике доктора Загера в Москве представлены: иглорефлексотерапия, цигун-терапия, остеопатия, гирудотерапия, фитотерапия, классическая и резонансная гомеопатия.
Вопросов пока никто не задал. Вы можете быть первым.
Центр портальной гипертензии и экстренной хирургии – ГКБ имени А.К. Ерамишанцева
Отделение экстренной хирургии и портальной гипертензии было создано по инициативе академика Бориса Васильевича Петровского в 1965 году. Специфика патологии с самого начала предопределила необходимость создания отделения на базе крупной скоропомощной больницы. С 1970 года и по настоящее время ГКБ им. А.К. Ерамишанцева является основной его базой.
Госпитализация пациентов производится по каналу “скорая медицинская помощь” и в плановом порядке после консультации специалистов в клинико-диагностическом центре больницы. Отделение оказывает специализированную и высокотехнологичную медицинскую помощь в объеме территориальной программы государственных гарантий. Также возможно лечение на коммерческой основе (ПМУ, ДМС).
Высококвалифицированные специалисты владеют всем спектром хирургических и малоинвазивных эндоскопических и эндоваскулярных операций для профилактики и остановки кровотечений из варикозно-расширенных вен пищевода и желудка (азиго-портальное разобщение, наложение порто-кавальных анастомозов, эндоскопическое лигирование и эндоскопическое склерозирование ВРВ) и лечения диуретикорезистентного асцита.
Сотрудники отделения — это сплоченный коллектив сертифицированных специалистов высшей категории, доктора и кандидаты медицинских наук, готовые в любое время оказать необходимую медицинскую помощь. История отделения связана с крупными деятелями советской и российской хирургии профессорами М.Д. Пациора, К.Н. Цацаниди, А.К. Ерамишанцевым, А.Г. Шерцингером.
Являясь ведущим медицинским учреждением страны, клиника портальной гипертензии РНЦХ им. Б.В.
Петровского оказывает консультативную помощь населению страны, продолжает проводить большую научную работу, участвует в работе конференций, внедряет в клиническую практику новые научные разработки, уделяет большое внимание повышению квалификации врачей (хирургов и эндоскопистов) в рамках Программы непрерывного медицинского образования.
Наши преимущества:
- Единственное в стране специализированное отделение для лечения больных с синдромом портальной гипертензии;
- Преемственность ведения больных с циррозом печени и портальной гипертензии на всех этапах лечения от терапевта-гепатолога до трансплантолога;
- Четкая логистика при ведении больных с хроническими миелопролиферативными заболеваниями крови и портальной гипертензией совместно с ведущими гематологами страны;
- Единственный родильный дом при ГКБ им. А.К. Ерамишанцева, где оказывают помощь в ведении беременности и родовспоможения пациенткам с портальной гипертензией и беременностью;
- ГКБ им А.К. Ерамишанцева оказывает помощь пациентам с портальной гипертензией не только в рамках ОМС и платных медицинских услуг, но и по протоколу высокотехнологичной медицинской помощи
Современное состояние проблемы хирургического лечения больных портальной гипертензией
В последние годы стал очевидным факт увеличения количества больных портальной гипертензией. Если в 2006 г. в клинике находились на лечении
294 больных, то в 2011 г. – уже 365 больных.
Наблюдается рост количества больных внепеченочной портальной гипертензией за счет увеличения хронических миелопролиферативных заболеваний крови и тромбофилий [4]. Увеличивается число больных вирусным и алкогольным циррозом печени [7, 11, 18, 27, 29].
Основной причиной смерти больных портальной гипертензией являются кровотечения из варикозно-расширенных вен (ВРВ) пищевода и желудка. Известно, что летальность вследствие первого кровотечения составляет от 40 до 70% [1, 15, 20, 22, 25, 28, 32, 34, 35].
За многолетний период работы отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии тактика лечения больных портальной гипертензией неоднократно пересматривалась.
В первый период работы основным хирургическим пособием было прямое портокавальное шунтирование. Значительное количество послеоперационных осложнений в виде шунтовой энцефалопатии и высокая летальность заставили пересмотреть хирургическую тактику.
Внедрение самых разнообразных операций азигопортального разобщения, таких как операции
М.Д. Пациоры, Берема-Крайля, Таннера, Сигиура, резекция пищевода и кардиального отдела желудка, позволило снизить процент гепатогенной энцефалопатии.
Наряду с этим отмечено увеличение рецидивов пищеводно-желудочных кровотечений в отдаленном периоде наблюдения и летальности в ближайшем послеоперационном периоде вследствие увеличения количества гнойно-септических осложнений из-за большого и травматичного объема оперативных вмешательств [1, 8, 11] .
За последние годы, несмотря на увеличение количества тяжелобольных, прослеживается тенденция снижения летальности.
Рациональный выбор вмешательства в зависимости от функционального состояния печени и локализации ВРВ, по отчетам работы отделения экстренной хирургии и портальной гипертензии, позволил снизить летальность за последние 5 лет при циррозе печени с 18,0 до 9,7% в группе больных с внепеченочной портальной гипертензией – с 4,8 до 1,1%.
На наш взгляд, снижение летальности связано с внедрением в клиническую практику новых малоинвазивных эндоскопических технологий.
Доля эндоскопических вмешательств (лигирования и склерозирования) среди всех методов лечения за последние годы возросла с 52 до 63%.
Внедрение методик эндоскопического лигирования и склерозирования послужило основанием для отказа от тяжелых травматичных операций, что положительно сказалось на результатах лечения.
Снижение летальности на фоне увеличения доли эндоскопических вмешательств наглядно демонстрирует приоритет эндоскопических методик в лечении ВРВ пищевода и желудка. Эндосклеротерапия и эндоскопическое лигирование стали широко применяться для остановки и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [2, 7, 12, 21, 23, 24, 26].
Анализ опыта работы предыдущих лет позволил сформулировать оптимальную, на наш взгляд, тактику, в которой четко разработаны показания к выбору того или иного способа хирургического или эндоскопического вмешательства.
При этом в обязательном порядке учитываются форма портальной гипертензии, функциональное состояние печени у больных циррозом, неотложность ситуации и тяжесть кровопотери, локализация и степень ВРВ по данным эндоскопического обследования, состояние центральной и портальной гемодинамики; наличие сопутствующих заболеваний.
Первичная внепеченочная портальная гипертензия
У больных с врожденной аномалией развития воротной вены приоритетным является наложение любого вида сосудистого анастомоза (спленоренального или мезентерико-кавального; рис. 1, 2 и далее на цв. вклейке).
Рисунок 1. Дистальный спленоренальный анастомоз W. Warren.Рисунок 2. Парциальный мезентерико-кавальный анастомоз с синтетической вставкой из политетрафторэтилена. Выполнение этой операции решает все проблемы с кровотечениями из ВРВ пищевода и желудка. Особенно хорошие результаты отмечены при портокавальном шунтировании в детском возрасте. После операции больные подлежат контрольному эндоскопическому обследованию с периодичностью 1 раз в 2 года, при котором хорошая функция анастомоза констатируется в случае исчезновения ВРВ. Эти пациенты практически здоровы и трудоспособны [5, 10].
Вторичная (приобретенная) внепеченочная портальная гипертензия
Данный контингент на 30% состоит из больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями крови, на 60% – из больных наследственной (мутации генов свертывающей и противосвертывающей системы крови) или приобретенной (активация системы гемостаза при наличии провоцирующих факторов) тромбофилией. Остальные 10% приходятся на больных сегментарной внепеченочной портальной гипертензией на фоне изолированной окклюзии селезеночной вены.
Для больных вторичной внепеченочной портальной гипертензией характерен тотальный или сегментарный тромбоз сосудов портальной системы, что, как правило, не дает возможности выполнить шунтирующую операцию вследствие поражения магистральных сосудов и истончения венозной стенки крупных коллатералей. По данным разных авторов, среди взрослых больных внепеченочной портальной гипертензией «нешунтабельная» портальная гипертензия встречается в 30-50% наблюдений. У больных внепеченочной портальной гипертензией на фоне системного заболевания крови этот показатель достигает 80% и более [4].
Операцией выбора при тотальном тромбозе портальной системы является азигопортальное разобщение: операция М.Д. Пациоры с обязательной перевязкой всех коммуникантных вен желудка по большой и малой кривизне (рис. 3).
Рисунок 3. Операция М.Д. Пациоры в сочетании с деваскуляризацией желудка.
Через 3-6 мес после операции при эндоскопическом контроле решается вопрос о необходимости выполнения эндоскопического лигирования ВРВ пищевода, оставшихся вне зоны открытой операции [8].
Все изложенное относится только к плановой ситуации. При развитии профузного кровотечения после верификации источника кровотечения первичный гемостаз достигается зондом-обтуратором, проводится трансфузионная терапия, желудок отмывается от крови.
После этого выбирается вариант окончательного гемостаза в зависимости от распространенности ВРВ и локализации источника кровотечения.
При локализации источника геморрагии в пищеводе возможно эндоскопическое лигирование, при подтекании крови в субкардии после удаления зонда Блейкмора хорошо зарекомендовало себя эндоскопическое склерозирование.
Наличие больших стволов ВРВ в желудке, а также рецидив кровотечения после эндоскопического гемостаза в течение 1 сут являются показаниями к срочному хирургическому вмешательству – гастротомии с прошиванием ВРВ желудка и нижней трети пищевода. Не рекомендуется расширять объем оперативного вмешательства в экстренной ситуации и выполнять деваскуляризацию желудка. Цель операции – только гемостаз [2].
Сегментарная портальная гипертензия
Выбор метода лечения больных с изолированной окклюзией селезеночной вены, развитием порто-портальных анастомозов через фундальный отдел желудка и в экстренной и плановой ситуации однозначен – это спленэктомия.
Проведение консервативных мероприятий, таких как тампонада зондом-обтуратором в момент кровотечения, бывает неэффективным. Риск развития кровотечения у больных изолированным ВРВ желудка очень высок. По данным S. Sarin и соавт.
(2010), представленным на Согласительной конференции по портальной гипертензии, он составляет 78%, по нашим данным – 56,5% [19].
Все попытки эндоскопического гемостаза у больных изолированным ВРВ дна желудка в нашем исследовании потерпели неудачу. Склеротерапия варикозных узлов диаметром 12-15 мм окончилась рецидивом кровотечения.
Введение 30-40 мл склерозанта паравазально не прерывает кровотока по варикозно-измененным венам.
Во время гастротомии у больного после случайного прокалывания иглой блокированного сосуда произошло струйное кровотечение.
Эндоскопическое лигирование также оказалось малоэффективным.
Так как диаметр латексных колец и нейлоновых петель не превышает 13 мм, основной проблемой при выполнении эндоскопического лигирования ВРВ дна желудка является неполный захват вены, кроме того, желудочный сок действует на латекс, что в конечном итоге приводит к раннему отторжению лигатур.
Известны рекомендации японских авторов применять при лигированиии большую нейлоновую петлю с внутренним диаметром 4 см при захвате периферической части узла щипцами через второй канал эндоскопа [31, 35]. Однако они не нашли практического применения, так как стандартный лигатор не приспособлен для работы с таким диаметром петли.
Самым надежным методом профилактики кровотечения, позволяющим окончательно решить проблему сегментарной портальной гипертензии, является спленэктомия.
Мы провели анализ лечения 23 больных сегментарной внепеченочной портальной гипертензией и варикозным расширением вен свода желудка, которым была выполнена спленэктомия.
В 3 наблюдениях операцию дополнили дистальной резекцией поджелудочной железы при верификации опухоли дистального отдела поджелудочной железы. У 2 больных спленэктомия сочеталась с гастротомией, так как большой дефект на вене в своде желудка являлся источником продолжающегося кровотечения.
Выполнение операции М.Д. Пациоры без сплен- эктомии больным сегментарной портальной гипертензией дает кратковременный гемостатический эффект.
Как показал наш опыт, после прошивания ВРВ свода желудка рядом с лигированными венами возникают новые узлы, что не позволяет решить проблему окончательного гемостаза. Данное явление легко объяснить.
Прошивание ВРВ свода желудка перекрывает кровоток от селезенки, что ведет к образованию новых варикозных узлов в подслизистом слое.
Из 23 больных 22 были выписаны из клиники в удовлетворительном состоянии. Умер один больной, страдающий наследственной тромбофилией, от тромбоза легочных сосудов на 9-й день после спленэктомии.
Это обстоятельство делает необходимым контроль коагулограммы и количества тромбоцитов после спленэктомии в ближайшем и отдаленном периодах, особенно у больных хроническими миелопролиферативными заболеваниями крови и тромбофилией. Летальность в этой группе больных составила 4,3%.
Трехлетний период наблюдения за этими больными демонстрирует 100% гемостатический эффект и выживаемость.
Выбор метода лечения таких больных базируется на функциональном состоянии печени и наличии или отсутствии кровотечения. Всех больных мы разделили на 5 групп согласно критериям Г.В. Манукьяна [11] (см. таблицу).
Больные циррозом печени в компенсированной стадии подлежат профилактическому шунтированию, а именно выполнению дистального спленоренального или дозированного мезентерико-кавального анастомоза с диаметром синтетической вставки 9 мм. При невозможности выполнения декомпрессивного шунтирования следует производить операцию азигопортального разобщения с максимально возможной деваскуляризацией желудка [13, 17].
Основная масса больных группы В не переносит наложения портокавального анастомоза. Выбор метода лечения зависит от локализации и размера ВРВ.
При локализации таких вен изолированно в пищеводе преимущества имеют эндоскопические методики, а именно эндоскопическое лигирование вен пищевода.
При выявлении гастроэзофагеальных вен I типа альтернативой операции азигопортального разобщения является комбинированное эндоскопические лигирование ВРВ пищевода и желудка. В выборе преимущественного метода лечения определяющим является размер ВРВ [33].
При наличии гастроэзофагеальных вен II типа с формированием венозных конгломератов больших размеров выполнение эндоскопического лигирования чревато развитием большого количества осложнений.
Приоритет в данном случае принадлежит операции азигопортального разобщения – гастротомии с прошиванием ВРВ желудка и дистального отдела пищевода в сочетании с полной деваскуляризацией желудка по большой и малой кривизне.
Выявление эктопических ВРВ желудка IV типа предусматривает выжидательную тактику – динамическое эндоскопическое наблюдение вследствие того, что вены этой локализации крайне редко осложняются кровотечением [6].
У больных группы В, которые по функциональному состоянию печени приближаются к группе С, операция сопровождается большим количеством послеоперационных осложнений, среди которых превалируют асцит-перитонит и рецидивы пищеводно-желудочных кровотечений. Г.В. Манукьян [11] выделил этих больных в отдельную группу «В-С». Основным способом профилактики геморрагии у этих больных является эндоскопическое лигирование ВРВ.
Ранее проведенные в клинике исследования еще раз подтвердили точку зрения, что при декомпенсированном циррозе печени в плановом порядке следует применять профилактические малоинвазивные методы лечения. Оперативное лечение для них непереносимо [3].
Развитие пищеводно-желудочного кровотечения делает условным распределение на группы по классификации Чайлда-Пью. Многие больные на фоне кровопотери переходят в низший класс, при этом выполнение оптимального лечения становится невозможным [11, 14].
Применение зонда-обтуратора и эндоскопических вмешательств с целью достижения первичного гемостаза позволяет отсрочить рецидив кровотечения и подготовить больного к более радикальному вмешательству. Отсутствие результатов от проводимого лечения диктует необходимость экстренного хирургического вмешательства – операции М.Д. Пациоры [2, 14].
Наиболее проблематичной при кровотечении, по нашему мнению, является группа больных субкомпенсированным циррозом печени.
При планировании профилактической операции больным этой группы большое значение имеет функциональный резерв организма. Нередко адекватно проведенное предоперационное лечение нормализует показатели функции печени, что позволяет отнести больных к группе А и соответственно выполнить шунтирующую операцию [11, 14].
Судьбу больного субкомпенсированным циррозом печени определяют сроки проведения гемостаза и лечение печеночной недостаточности. Алгоритм выбора метода лечения при пищеводно-желудочных кровотечениях остается таким же, как и в плановой группе В.
Тяжелая кровопотеря, промедление с проведением лечебных действий приводят больных в состояние печеночной недостаточности и комы.
Эндоскопическое склерозирование источника кровотечения, выполненное своевременно, дает хороший результат, позволяет вывести больных из тяжелого состояния и подготовить их к более радикальному вмешательству, т.е.
эндоскопические технологии в группе В-С являются основными мерами лечения и профилактики кровотечений из ВРВ пищевода и желудка [1, 6, 9, 30, 31].
В случае развития кровотечения у больных с декомпенсированным течением цирроза печени методом выбора должна быть только консервативная тактика, основу которой составляют тампонада ВРВ зондом-обтуратором, проведение грамотной инфузионно-трансфузионной терапии с учетом показателей центрального венозного давления, а также назначение гепатотропного и дезинтоксикационного лечения.
Выполнение эндоскопических вмешательств в этой группе больных приводит к развитию большого количества геморрагических осложнений на фоне исходной белково-энергетической недостаточности и кровопотери.
Дистрофические изменения миокарда, сердечная недостаточность и гипокинетический тип центральной гемодинамики у больных декомпенсированным циррозом печени приводят к застою в непарной и полунепарной венах, что усугубляет нарушение оттока крови из портальной системы. Выполнение любых вмешательств, в том числе малоинвазивных, в такой ситуации не имеет перспектив достижения стойкого гемостаза [2, 12, 16].
Таким образом, внедрение малоинвазивных эндоскопических вмешательств радикальным образом повлияло на результаты лечения больных с синдромом портальной гипертензии, но, несмотря на малоинвазивность, следует строго придерживаться наработанных установок при выполнении этих процедур. Разработка единой программы лечения больных портальной гипертензией возможна только в специализированных клиниках.
Загрузка...
