Одной из частых причин возникновения головокружения является недостаточность мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне (ВББ), которая может протекать в виде хронической ишемии, преходящих нарушений мозгового кровообращения или в виде инсультов.
Патогенез
Основными причинами ишемических изменений при данной патологии являются факторы, ограничивающие приток крови в вертебрально-базилярную систему или же способствующие избыточному оттоку из нее в другие сосудистые бассейны. Патогенез недостаточности мозгового кровообращения в ВББ может охватывать крайне широкий спектр изменений.
Наряду с патологией сосудов вертебрально-базиллярной системы (стенозы и окклюзии) вследствие атеросклероза, большое значение имеют экстравазальные факторы. Например, возможен тромбоз позвоночной артерии, обусловленный диссекцией артерии при хлыстовой или иной травме шеи, неадекватных мануальных манипуляциях на шейном отделе позвоночника.
 |
| Аномалия Киммерли |
К числу других причин относятся также патологические извитости, врожденные нарушения развития в виде гипо- и аплазии позвоночной артерии, аномалия Киммерли. При наличии последней при повороте головы происходят перегиб и компрессия позвоночной артерии с ее возможной травматизацией.
Также значимое влияние на кровоток в вертебрально-базилярном бассейне могут оказывать такие патологические состояния, как аномалия Клиппеля-Фейля-Шпренгеля, незаращение задней дужки атланта, седловидная гиперплазия боковых масс атланта, недоразвитие суставных отростков шейных позвонков, шейные ребра, “steal”-синдром (подключично-позвоночное обкрадывание) и ряд других. Кроме того, часто возникает закупорка сосудов тромбом, сформировавшимся и мигрировавшим в бассейн позвоночной или базилярной артерии из полости сердца.
Необходимо, однако, отметить, что большинство из перечисленных факторов значимы именно для острой сосудистой катастрофы, манифестирующей головокружением, – преходящих нарушений мозгового кровообращения или инсультов. Системного головокружения (т.е.
, когда у человека возникает ощущение падения, перемещения в пространстве, что сопровождается тошнотой и рвотой) при хронической недостаточности мозгового кровообращения не бывает никогда, а под несистемным чаще всего маскируется тревога, депрессия, ортостатическая гипотензия, метаболические расстройства (гипо-, гипергликемия), лекарственное головокружение, нарушения внимания, зрения и пр., которые требуют адекватной диагностики и лечения.
Клинические проявления
Ядром клинической картины при преходящих нарушениях мозгового кровообращения в вертебрально-базилярном бассейне являются эпизоды головокружения, часто сопровождающиеся тошнотой, рвотой, неустойчивостью при ходьбе и стоянии, шумом, ощущением заложенности в ушах, вегетативными расстройствами в виде профузного пота, тахикардии, побледнения или же наоборот покраснения кожи лица, длительностью от нескольких минут до нескольких часов. Также могут наблюдаться нарушения слуха (преимущественно снижение) и зрения (“мушки” перед глазами, “затуманивание зрения”, “нечеткость картины”). Крайне драматичными для больных являются внезапные падения без потери сознания (“дроп-атаки”, синдром Унтерхарншайдта), представляющие собой острое нарушение кровообращения в ретикулярной формации ствола мозга и возникающие обычно при резких поворотах или запрокидывании головы.
Инсульты в вертебрально-базилярном бассейне характеризуются быстрым началом (от появления первых симптомов до их максимального развития проходит не более 5 мин, обычно менее 2 мин), а также следующей неврологической симптоматикой:
- двигательные нарушения: слабость, неловкость движений или паралич конечностей;
- расстройства чувствительности: потеря чувствительности или парестезии конечностей и лица;
- нарушение зрения в виде двоения, выпадения полей зрения;
- нарушение равновесия, неустойчивость
- нарушение глотания и четкости речи.
Особой формой острого нарушения мозгового кровообращения в ВББ является инсульт “лучника” (bowhunter’s stroke), связанный с механической компрессией позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника при крайнем повороте головы в сторону.
Механическая компрессия позвоночной артерии на уровне шейного отдела позвоночника, лежащая в основе развития инсульта “лучника”.
Механизм развития такого инсульта объясняется натяжением артерии при повороте головы, сопровождающимся надрывом интимы сосуда (диссекцией) особенно у больных с патологическими изменениями артерий.
Диагностика
При диагностике недостаточности мозгового кровообращения в ВББ необходимо учитывать, что симптомы заболевания зачастую неспецифичны и могут быть следствием другой неврологической или иной патологии, что требует тщательного сбора жалоб пациента, изучения анамнеза заболевания, физикального и инструментального обследований для выявления главной причины его развития. Ведущую роль в диагностике клинически значимых изменений кровотока в вертебрально-базилярном бассейне в настоящее время играют нейровизуализационные методы исследования головного мозга (МРТ и КТ), а также ультразвуковая допплерография и дуплексное сканирование с ЦДК, позволяющие неинвазивно и сравнительно дешево оценить структуру и проходимость сосудистого русла.
Важно отметить, что дифференциальная диагностика между головокружением, вызванным поражением мозжечка и/или ствола головного мозга (центрального) и возникающим при нарушении функции вестибулярного аппарата или вестибулярного нерва (периферического), не всегда проста.
С одной стороны очень часто за инсульт принимаются такие состояния как доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, в то же самое время иногда пациенты с острой сосудистой недостаточностью в ВББ ошибочно проходят лечение по поводу “шейного остеохондроза c вестибулопатическим синдромом” у мануальных терапевтов и остеопатов с развитием соответствующих осложнений.
Лечение
В случае остро возникшего неврологического дефицита (альтернирующих синдромов, мозжечковой недостаточности, “негативных” скотом и т. д.
) пациент должен быть в экстренном порядке госпитализирован в региональный сосудистый центр или неврологическое отделение для исключения инсульта в ВББ.
При его подтверждении лечение производится согласно актуальным в настоящее время руководствам и рекомендациям.
При головокружении на фоне хронической недостаточности мозгового кровообращения в ВББ основное внимание уделяется препаратам, улучшающим кровообращение головного мозга за счет вазодилатирующего и реопозитивного действия (винпоцетин, циннаризин, бетагистин и др.). Большое значение имеет адекватная коррекция артериального давления, профилактика тромбообразования при различных нарушениях сердечного ритма.
← Назад
Ишемический инсульт в вертебро-базилярном бассейне. Лечение в Москве по доступным ценам
Закупорка артерий в вертебрально-базилярном бассейне приводит к развитию ишемического инсульта с локализацией зоны инфаркта в различных отделах ствола головного мозга, таламуса, затылочных долей и мозжечка.
Индивидуальные особенности расположения артерий, разнообразие патогенетических механизмов очень часто определяют индивидуальные особенности неврологической клиники при острых ишемических инсультах в этой области. Наряду с наличием типичных неврологических синдромов, врачи Юсуповской больницы нередко отмечают атипичные симптомы острого нарушения мозгового кровообращения.
При данной клинической ситуации они применяют методы нейровизуализации головного мозга, которые помогают подтвердить диагноз (компьютерную и магнитно-резонансную томографию).
Степень нарушения неврологических функций неврологи Юсуповской больницы оценивают при госпитализации пациентов, в процессе лечения и в конце терапии. Всем пациентам, поступающим в клинику неврологии, проводят следующие обследования:
- ультразвуковую допплерографию магистральных сосудов головы во внечерепном отделе;
- транскраниальную допплерографию;
- дуплексное сканирование.
Также проводят 12-электродное ЭКГ, контролируют артериальное давление, определяют объёмный максимальный кровоток по внутренней сонной и позвоночной артерии.
Спиральная компьютерная томография головного мозга в Юсуповской больнице проводится во всех случаях сразу при поступлении пациентов в стационар.
При наличии нескольких очагов инфаркта мозга неврологи используют более чувствительную методику нейровизуализации – диффузионно-взвешенную магнитно-резонансную томографию.
Современная чувствительная методика нейровизуализации головного мозга – перфузионно-взвешенная магнитно-резонансная томографя, позволяет врачам Юсуповской больницы получить информацию о состоянии кровоснабжения ткани мозга, выявляет нарушения кровоснабжения как в зоне ишемического ядра, так и в окружающих участках.
Виды ишемических инсультов в вертебро-базилярном бассейне
Различают следующие ишемические инфаркты мозга в вертебробазилярной области:
- лакунарные инсульты вследствие поражения мелких перфорирующих артерий, обусловленные микроангиопатиями на фоне артериальной гипертензии и сахарного диабета;
- нелакунарные инсульты, развившиеся по причине поражения коротких или длинных огибающих ветвей позвоночной и основной артерий при наличии источников кардиоэмболии и отсутствии сужения крупных вертебрально-базилярных артерий;
- нелакунарные инсульты вследствие закупорки позвоночной и основной артерии во внутричерепном и внечерепном отделах, обусловленных их поражением.
Они имеют различные симптомы и требуют дифференцированной терапии.
Симптомы ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне
Лакунарные инсульты в вертебро-базилярном бассейне возникают вследствие поражения отдельной парамедианной ветви позвоночной артерии, общей артерии или ветви задней мозговой артерии на фоне артериальной гипертензии, которая нередко сочетается с повышенным содержанием липидов в крови или сахарным диабетом. Заболевание начинается внезапно, сопровождается головокружением, тошнотой, рвотой. Отмечаются нарушения двигательной функции, обусловленные поражением двигательных путей в области основания моста, которые снабжаются кровью мелкими артериями, отходящими от основной артерии:
- неполный паралич мимических мышц;
- паралич руки;
- нарушение движений рукой и ногой с одной стороны тела.
Лакунарные инфаркты в таламусе обуславливают развитие чисто сенсорного синдрома причиной которого является поражение латеральных отделов таламуса вследствие закупорки таламогеникулярной артерии.
Полный гемисенсорный синдром проявляется снижением поверхностной или глубокой чувствительности, либо онемением кожных покровов одной половины тела.
У некоторых пациентов имеет место одностороннее снижение чувствительности угла рта, ладони и стопы.
При распространении ишемии в сторону внутренней капсулы развивается сенсомоторный инсульт. Он проявляется нарушениями моторики, которым предшествуют расстройства чувствительности. Если лакуны располагаются в области моста, врачи Юсуповской больницы определяют следующие признаки ишемического инсульта:
- нарушение координации движений на одной половине тела;
- умеренная слабость ноги;
- Лёгкий парез руки.
Нелакунарный ишемический инфаркт в вертебро-базилярном бассейне развивается вследствие поражения коротких или длинных огибающих ветвей позвоночной или основной артерий и проявляется следующими симптомами:
- системное головокружение;
- головная боль;
- ухудшение слуха с шумом в том же ухе;
- двигательные и мозжечковые расстройства;
- нарушения чувствительности в одной или обеих конечностях одной стороны тела.
Закупорка задней нижней мозжечковой артерии проявляется следующими симптомами:
- системное головокружение;
- тошнота;
- рвота;
- нарушение глотания;
- нарушение речи и слуха;
- расстройства чувствительности на лице по сегментарному типу;
- мозжечковая атаксия (нарушение устойчивости) на стороне ишемического очага;
- двигательные расстройства, снижение болевой и температурной чувствительности на конечностях и туловище с противоположной стороны.
При закупорке ветвей основной артерии, кровоснабжающей средний мозг, возникают парез мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом, на стороне очага и паралич конечностей на противоположной стороне. При инфаркте в бассейне артерии четверохолмия развивается паралич взгляда вверх и недостаточность конвергенции который сочетается с непроизвольными колебательными движениями глаз высокой частоты.
Инфаркт мозжечка в большинстве случаев возникает вследствие кардиальной или артерио-артериальной эмболии передней нижней мозжечковой артерии или верхней мозжечковой артерии.
Закупорка позвоночной артерии может происходить как внутри, так и вне черепной коробки. При закупорке экстракраниального отдела отмечаются следующие симптомы:
- кратковременная потеря сознания;
- системное головокружение;
- нарушения зрения;
- глазодвигательные и вестибулярные расстройства;
- нарушения статики и координации движений.
Нередко пациенты внезапно падают, у них нарушается мышечный тонус, развиваются вегетативные расстройства, нарушается дыхание и сердечная деятельность.
Лечение ишемического инсульта в вертебро-базилярном бассейне
Неврологи Юсуповской больницы индивидуально подходят к лечению каждого пациента, у которого диагностируют ишемический инсульт базилярной артерии. При наличии высокого артериального давления проводят антигипертензивную терапию.
Для стимуляции спонтанного образования каналов в закупоренной артерии, предупреждения повторной эмболизации при атеротромботическом и кардиоэмболическом подтипах нелакунарного ишемического инфаркта применяют прямые антикоагулянты, а также антиагреганты.
Комплексная терапия острых ишемических инсультов в вертебробазилярном бассейне предполагает также ранее применение нейропротекторов.
Для того чтобы определить целесообразность проведения нейропротективной терапии, врачи Юсуповской больницы применяют диффузионно-перфузионные МРТ-исследования, с помощью которых выявляют жизнеспособные участки ишемической полутени. После этого назначают препараты нейропротекторного действия.
Клиника неврологии Юсуповской больницы оборудована необходимой аппаратурой, позволяющей диагностировать сложные локализации инфаркта мозга. Неврологи лечат пациентов современными лекарственными препаратами, которые оказывают выраженное действие при закупорке вертебробазилярной артерии. Позвоните по телефону и вас запишут на прием к неврологу.
Вертебро-базилярная недостаточность: причины, симптомы, лечение
Заболевание характеризуется повторяющимися приступами обратимой ишемии клеток головного мозга (местным снижением кровоснабжения), в результате чего они недополучают необходимое питание.
Ишемические атаки (или малые инсульты вертебрально-базилярной системы) имеют нарастающую этиологию неврологического дефицита и постепенно приводят к расстройствам функционирования центральной нервной системы (ЦНС).
Чаще всего вертебро-базилярную недостаточность отмечают у пациентов, страдающих от симптомов шейного остеохондроза. Развиться заболевание может у людей разных возрастных категорий. На ранних стадиях ВБН полностью обратима, в запущенном состоянии велика вероятность возникновения инсультов.
Анатомия
Парные позвоночные артерии выходят из подключичных, расположенных в верхней части грудной клетки, проходят через отверстия поперечных отростков позвонков шейного отдела, затем через более крупное отверстие в полость черепа. В этом месте позвоночные русла сливаются в единую базилярную артерию, которая базируется в нижних частях ствола головного мозга.
Отходящие от базилярной артерии ветви омывают и снабжают кислородом и питательными веществами мозжечок, мост, затылочные доли обоих полушарий головного мозга, продолговатый мозг и другие отделы.
Снижение кровотока в позвоночных и базилярных сосудах первоначально провоцирует временные нарушения (головокружения, расстройства двигательных функций, потерю координации движений и ориентацию в пространстве, головные боли), полное прекращение кровообращения провоцирует некроз определенного участка мозга или инсульт.
Причины возникновения заболевания
Основной причиной формирования вертебро-базилярной недостаточности является нарушение проходимости кровеносных каналов (стеноз).
Чаще всего сужению просвета сосудов подвержены участки непосредственного входа в костные каналы или место слияния артерий в одну.
Кроме того виновниками развития болезни могут быть атеросклеротические образования в сосудах, врожденные аномалии развития русла сосудов или воспалительные заболевания сосудистой системы.
Существенное влияние на прогрессирование ВБН оказывают разрастающиеся костные образования позвонков (остеофиты), лечение спондилеза позвоночника и/или спондилоартроза у пожилых людей. Самые распространенные причины недостаточности:
- травматические повреждения шейного отдела позвоночного столба;
- тромбозы и тромбофлебиты кровеносных сосудов;
- сдавливание позвоночных или базилярной артерий смещенными позвонками (спондилолистез) или межпозвоночной шейной грыжей, лечение которых не осуществляется;
- поражение мелких сосудов головного мозга, спровоцированное сахарным диабетом;
- гипертоническая болезнь (повышенное артериальное давление);
- фиброзно-мышечная дисплазия, спазмированность шейных мышц или наоборот – гипертрофированность лестничной мышцы, которые ущемляют сосуды.
Клинические проявления ВБН
Развитие недостаточности проявляется различными неврологическими симптомами, как правило, сочетающимися, степень и выраженность которых зависит от размеров и локализации ишемических очагов.
Основные проявления заболевания:
- головокружения, обмороки, тошнота, рвота, потеря ориентации, равновесия, связаны с недостаточным кровоснабжением отдела мозга отвечающего за вестибулярный аппарат;
- нарушение функций органов слуха и зрения (шум в ушах, мелькание мушек или расходящихся кругов, потемнение в глазах, видимость вращения окружающих предметов, их раздвоение или размытость контуров);
- расстройства речи и глотания (осиплость, першение или ощущение кома в горле);
- рассеянность, ухудшение памяти, плохая концентрация внимания, быстрая утомляемость организма, слабость в конечностях;
- эмоциональные всплески (резкая смена настроения), вегетативные приливы (неожиданная потливость, ощущение жара в лице или голове, учащенное сердцебиение, скачки артериального давления);
- пульсирующие, тянущие или жгучие головные боли, лечение которых затрудненно, локализующиеся в затылочной части головы.
Диагностика заболевания
Клинические проявления вертебрально-базилярной недостаточности не имеют специфических проявлений и могут быть сходными с симптомами других болезней. Таким образом, для установки точного диагноза требуется тщательное изучение жалоб пациента, аппаратные исследования, клинические и лабораторные анализы.
Основным методом установки диагноза ВБН является ультразвуковое доплеровское исследование или дуплексное сканирование артерий и сосудов головного мозга и шеи. Методики основаны на изучении скорости прохождения кровяной жидкости по руслу, абсолютно безболезненны и безопасны.
Магнитно-резонансная томография головного мозга позволяет выявить очаги перенесенных ишемических атак, рубцы, инфаркты, поражения мозгового вещества и пр. Рентгенографические снимки шейного отдела позвоночника покажут патологические изменения в структурах, наличие грыж, смещений, компрессий.
Высокоинформативным методом установки причин возникновения недостаточности является ангиография. Позволяет исследовать состояние стенок и просветов мелких сосудов. Состоит из серии рентгеновских снимков произведенных после введения пациенту контрастного красящего вещества.
Лечение вертебро-базилярной недостаточности
Начальные стадии заболевания хорошо поддаются лечению в амбулаторных условиях. При наличии острых неврологических проявлений, стойком стенозе или тромбозе артериальных магистралей лечение рекомендуется проводить в стационаре, чтобы предотвратить образование инсультов.
Лечащий врач назначает комплексную терапию, состоящую из медикаментозных препаратов и физиотерапии. При этом какого-либо общего лечения не может быть выделено, так как рассматривается каждый клинический случай отдельно и назначения проводятся индивидуально.
Общим советом специалистов может быть только исключение факторов, провоцирующих ишемические атаки и влияющих на состояние сосудов головного мозга (ограничение употребления алкоголя и отказ от курения, нормализация массы тела, полноценный отдых и питание, адекватные физические нагрузки, активный образ жизни).
Медикаментозная терапия состоит, обычно, из сосудорасширяющих препаратов (вазодилаторов), веществ, снижающих свертываемость крови (антикоагулянтов и антиагрегантов).
Для улучшения кровообращения головного мозга и восстановления пораженных участков применяют препараты метаболического и ноотропного ряда. Незаменимым натуральным средством этой группы являются лекарства содержащие экстракт растения Гинкго Билоба.
При необходимости назначаются вещества, контролирующие нормальное состояние артериального давления.
Физиотерапевтические меры состоят из:
- общего или лечебного массажа (улучшает кровообращение в патологических участках);
- ЛФК (укрепляет мышечный корсет шеи, помогает снять спазмированность, улучшает общее состояние организма);
- йога (мягко вытягивает и прорабатывает глубокие мышцы);
- сеансы мануальной терапии (иглоукалывание, рефлексотерапия, релаксотерапия, плантарный массаж доктора Бобыря);
- ношение шейного корсета (стабилизация позвоночника при лечении спондилолистеза);
- гирудотерапия или лечение пиявками (эффективно при лечении сосудов).
Оперативное лечение вертебрально-базилярной недостаточности рассматривается только как крайняя мера и предлагается достаточно малому количеству пациентов. Целью хирургического вмешательства становиться устранение недостатка кровоснабжения мозга, связанного с уменьшением просвета сосудов (стеноза), компрессией артерий костными структурами, межпозвонковыми грыжами или спазмированными мышцами.
Виды операций:
- ангиопластика сосудов, при которой в артерию устанавливается специальный стент, не дающий сузиться просвету или перекрыть пропускное отверстие, позволяет поддерживать нормальную пропускную способность сосудам;
- эндарэктомия – удаление атеросклеротических бляшек с частью внутренней воспаленной стенкой сосуда;
- микродискэктомия – удаление части межпозвоночного диска и/или грыжи диска с последующим вживлением стабилизационных систем или без них.
К.М.Н., академик РАМТН М.А. Бобырь
Ишемический инсульт
В последнее время ишемический инсульт рассматривается как следствие или исход развития различных заболеваний сердечно-сосудистой системы (атеросклероз, артериальная гипертензия, заболевания сердца (ишемическую болезнь сердца, ревматический порок, нарушения ритма), сахарный диабет). К инсультам относят острые нарушения мозгового кровообращения, характеризующиеся внезапным появлением очаговой и/или общемозговой симптоматики, сохраняющейся более 24 ч. Причиной развития является острая фокальная ишемия мозга. Если неврологическая симптоматика исчезает в течение 24 ч, состояние расценивается как «транзиторная ишемическая атака».
Заболеваемость инсультом варьирует от 1 до 5 случаев на 1000 населения в год. В США среди жителей европеоидной расы – 1,3-1,6 на 1000 населения.
Невысокую заболеваемость отмечают в странах Северной и Центральной Европы (0,3-0,4 на 1000 населения), высокую — в Восточной Европе.
В РФ заболеваемость инсультом составляет 3,4 на 1000 населения, смертность — 1,1.
По данным ВОЗ, в 2002 г. в мире от инсульта умерли около 5,5 млн. человек. Доля острых нарушений мозгового кровообращения в структуре смертности в России составляет 21,4%.
Летальность, в первые 30 дней после инсульта, составляет 34,6%, в течение года умирает каждый второй (50%). Инсульт — преобладающая причина инвалидизации населения.
По данным Национального регистра инсульта 31%, перенесших инсульт, нуждаются в посторонней помощи, 20% не могут самостоятельно ходить. Лишь 8% могут вернуться к прежней работе.
В зависимости от механизма развития ишемического инсульта выделяют:
- • атеротромботический — как результат атеросклероза крупных артерий с формированием стеноза (сужения), либо фрагментации (отрыва части) бляшки и последующей эмболии;
- • кардиоэмболический — на фоне аритмии (трепетание и мерцание предсердий), митрального порока сердца и инфаркта миокарда;
- • лакунарный — вследствие закупорки артерий малого калибра при артериальной гипертензии или при сахарном диабете;
- • ишемический – как результат васкулопатий, гиперкоагуляции крови, гематологических заболеваний.
- Выделяют также малый инсульт – неврологическая симптоматика регрессирует (уходит) в течение первых трех недель (21 день).
В развитии инсульта можно выделить несколько периодов:
- острейший период — первые 3 суток; из них первые 3 часа рассматривают как «терапевтическое окно» (время эффективного использования тромболитических препаратов); в случае обратного развития симптоматики в первые 24 ч – ситуацию расценивают как «транзиторную ишемическую атаку»;
- острый период — до 28 суток;
- ранний восстановительный период — до 6 месяцев;
- поздний восстановительный период — до 2 лет;
- период остаточных явлений — после 2 лет.
Факторы риска
- возраст, пол, наследственная предрасположенность,
- артериальная гипертензия любого происхождения,
- заболевания сердца, мерцательная аритмия, инфаркт миокарда в анамнезе,
- дислипопротеинемия,
- сахарный диабет,
- бессимптомное поражение сонных артерий,
- табакокурение,
- избыточная масса тела,
- низкий уровень физической активности,
- неправильное питание (в частности, недостаточное потребление фруктов и овощей, злоупотребление алкогольными напитками),
- длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.
Клиническая симптоматика при ишемическом инсульте разнообразна и зависит от локализации и объёма поражения головного мозга. Наиболее частой локализацией бывает каротидный– бассейн сонных артерий (80-85%), реже — вертебрально-базилярный бассейн (15-20%). У пациентов, выживших после инсульта, вероятность развития повторного нарушения мозгового кровообращения достигает 30%. Общий риск повторного нарушения впервые 2 года после перенесённого инсульта составляет 14%, причём в течение первого месяца повторный ишемический инсульт развивается у 2-3%, в первый год – у 10-16%, затем — в 5% случаев ежегодно. Аналогичному риску подвержены и лица, перенёсшие транзиторные ишемические атаки. В первый год после них риск инсульта составляет около 12%. После выписки из стационара необходимо наблюдение невролога, терапевта, консультации сосудистого хирурга, нейрохирурга.
Вторичная профилактика инсульта уменьшает риск повторного нарушения мозгового кровообращения на 28-30%.
Комплексная программа вторичной профилактики включает гипотензивную (диуретики, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента), антитромботическую (антиагреганты, непрямые антикоагулянты), гиполипидемическую терапию (статины), а также хирургическое лечение при стенозах каротидных артерий (каротидная эндатерэктомия). Цель вторичной профилактики — уменьшить риск возникновения повторного инсульта.
Прогноз.
Летальность при ишемическом инсульте составляет 15-20%. Наибольшую тяжесть состояния отмечают в первые 3-5 дней. Затем следует период стабилизации или улучшения с постепенным восстановлением нарушенных функций.
Отделение хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения (ОХЛНМК)
Заведующий отделением хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения
Врач-сердечно-сосудистый хирург
Врач сердечно-сосудистый хирург
заместитель заведующего отделением
врач сердечно-сосудистый хирург
старшая медицинская сестра отделения
Врач ультразвуковой диагностики
врач сердечно-сосудистый хирург
В начале шестидесятых годов в Институте сердечно-сосудистой хирургии им. А. Н. Бакулева были выполнены первые реконструктивные операции на ветвях дуги аорты у больных с сосудисто-мозговой недостаточностью. Анализ большого опыта хирургического лечения поражений брахиоцефальных артерий, бурное развитие диагностической ультразвуковой аппаратуры и рост количества больных с нарушениями мозгового кровообращения привели к необходимости создания специализированного отделения для лечения пациентов с сосудисто-мозговой недостаточностью.
Отделение хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения было образовано в апреле 1983 г. сначала в виде группы при отделении хирургии магистральных сосудов, а в 1987 г. официально получило статус отделения.
Сама идея создания специализированного отделения хирургического лечения больных с нарушениями мозгового кровообращения принадлежит В. И. Бураковскому.
Он хорошо понимал, что развитие проблемы хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения невозможно без тесной функциональной и даже просто территориальной связи между невропатологами и сосудистыми хирургами. По мнению В. И.
Бураковского, осуществление такой творческой связи было возможно только на базе крупной многопрофильной городской больницы, в состав которой входили бы неврологическое, офтальмологическое, кардиологическое отделения, крупный консультативно-диагностический центр. 15 городская клиническая больница идеально подходила для осуществления этой задачи.
https://www.youtube.com/watch?v=VmYBsMFkCps
Руководителем группы был назначен Ю. Л. Грозовский, талантливый сосудистый хирург, ближайший ученик А. В. Покровского, одного из основоположников хирургии брахиоцефальных артерий как в нашем Центре, так и в России. Научные интересы Ю. Л.
Грозовского были тесно связаны с хирургией брахиоцефальных артерий, через несколько месяцев после организации группы им была защищена докторская диссертация, посвященная хирургической тактике и показаниям к экстраторакальным операциям.
Группа функционировала на базе одного из неврологических отделений больницы, имела 20 коек и поначалу состояла из трех основных сотрудников (включая руководителя). Усилиями Ю. Л.
Грозовского и его сотрудников и при всемерной поддержке дирекции Института в короткий срок была налажена ангиохирургическая служба в больнице с достаточно быстрым наращиванием количества выполняемых операций. Постепенно в течение первого года в штат группы были введены невропатолог и специалист по функциональной диагностике, что было на самом деле принципиально важным решением.
В 1987 г.
группа получила статус и одновременно с этим территориально обособленное отделение на базе вновь созданного больничного отделения хирургии магистральных сосудов, имеющего 45 коек, в котором наряду с операциями на артериях, питающих головной мозг, стали широко выполняться реконструкции брюшной аорты, подвздошно-бедренного и бедренно-подколенного сегментов, операции на венозной системе нижних конечностей, а также экстренные вмешательства при острых сосудистых патологиях. Продолжилось увеличение числа выполняемых за год операций на ветвях дуги аорты.
Ю. Л. Грозовский был руководителем отделения до 1990 г., а с мая 1990 г. его возглавил доктор медицинских наук Ефим Борисович Куперберг, работавший в отделении с 1984 г. Научные интересы Е. Б.
Куперберга были тесно связаны с ангионеврологией и хирургией брахиоцефальных артерий: кандидатская (1981 г.) и докторская (1988 г.
) диссертации были посвящены вопросам неинвазивной диагностики окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий, анализу мозговой гемодинамики и показаниям к хирургическому лечению этой патологии.
Всего за время существования отделения на базе ГКБ № 15 (1983–1997 гг.) было выполнено 1459 операций у 1276 больных.
Среди выполненных хирургических вмешательств наибольший удельный вес имели экстраинтракраниальный микроанастомоз (ЭИКМА), каротидная эндартерэктомия (ЭАЭ) и реконструкция позвоночных артерий (ПА).
В отделении накоплен большой опыт этапного лечения, зарекомендовавшего себя, как более безопасный при множественности поражений брахиоцефальных артерий у одного больного.
Среди разрабатываемых в отделении проблем одной из главных был поиск путей повышения безопасности каротидной ЭАЭ.
Уже тогда было установлено, что низкую летальность и минимальное количество послеоперационных осложнений при каротидной ЭАЭ обеспечивает успешное решение трех основных задач: адекватная защита мозга от ишемии, проведение систематического расширения оперированной ВСА с помощью заплаты, снижение риска коронарных осложнений за счет более тщательного отбора больных.
С 1990 года, за счет решения этих задач (защита мозга, пластика ВСА и снижение риска коронарных осложнений), удалось значительно повысить безопасность выполнения операций на ветвях дуги аорты.
Не менее важное значение имела разработка неинвазивной, прежде всего ультразвуковой, диагностики окклюзирующих поражений брахиоцефальных артерий. Отделение является одним из лидеров внедрения ультразвуковых методов исследования в клиническую ангиологию.
Сотрудниками отделения одними из первых в России были разработаны критерии периорбитальной допплерографии и спектрального анализа, с 1990 г. тщательно разрабатываются критерии транскраниальной допплерографии (Е. Б. Куперберг, А. Э. Гайдашев, М. Г. Тутова).
В 1998 г. в связи с реорганизацией НЦССХ и образованием двух независимых Институтов отделение хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения было переведено в Институт коронарной патологии и сосудистой хирургии. Изменилась и структура отделения – в НЦССХ перешли к.м.н. З. К. Пирцхалаишвили и к.м.н. А. В. Лаврентьев.
Последующие годы были отданы подбору кадров, организации материально-технической базы, разработке протоколов инвазивных и неинвазивных методов исследования. На основании изучения результатов предыдущей работы разработаны новые критерии определения показаний к хирургическому лечению больных с поражениями ветвей дуги аорты.
В те годы в состав отделения входили следующие сотрудники: руководитель отделения д.м.н. З. К. Пирцхалаишвили, к.м.н. Н. А. Дарвиш, невролог О. А. Белозерова, врач по функциональной диагностике А. В. Чуракова, врач-хирург Игнатенко А.В. С 1998 по 2006 г. сотрудниками отделения защищены шесть кандидатских диссертаций (А. А. Дунаев, А. М. Мирзоян, Н. Альмадвахи, Н.А. Дарвиш, А.
В. Игнатенко, А.В. Вигдорчик) и три докторских (А. В. Лаврентьев, З. К. Пирцхалаишвили, М.Т. Беспаев).
В отделении совместно с кафедрой глазных болезней РГМУ им. Н. И. Пирогова разработан метод оценки функционального состояния кровообращения в ВББ с использованием нейро-сенсорной фотостимуляции.
При раздражении зрительного анализатора пульсирующим ярким светом происходит дилатация мелких ветвей задней мозговой артерии (ЗМА) с локальной реактивной гиперемией, что приводит к увеличению потока крови по задним мозговым артериям.
У группы здоровых добровольцев индекс фотореактивности (ИФР) (прирост скорости кровотока по ЗМА, определяемой методом транскраниальной допплерографии) составил 25–45% от исходной. У пациентов с поражением позвоночных артерий и с симптомами вертебробазилярной недостаточности ИФР варьировал от отрицательных величин до 20%.
Продолжается изучение и использование в повседневной клинической практике интраоперационного транскраниального допплерографического (ТКДГ) мониторинга, который в значительной мере снижает риск операционных осложнений.
Локация кровотока по средней мозговой артерии (СМА) на всем протяжении операции позволяет определять изменения скорости кровотока по СМА на разных этапах реконструкции ВСА. Контроль уровня снижения кровотока при пробной компрессии ВСА наряду с данными КСА ЭЭГ необходим для определения показаний к применению внутрипросветного временного шунтирования.
ТКДГ позволяет контролировать проходимость внутреннего шунта и проводить регистрацию микроэмболов при различных манипуляциях с ВСА.
Если ранее показания к реконструкции ПА в течение многих лет были основаны на клинических данных, а также ангиографически выявленных поражениях ПА, то в последнее время стало ясно, что основная роль в определении показаний к реконструкции ПА принадлежит церебральной гемодинамике и церебральному перфузионному резерву в ВББ в зависимости от характера и локализации поражения ПА.
В настоящее время при определении показаний к реконструкции позвоночных артерий мы используем метод определения индекса фотореактивности в вертебрально-базилярном бассейне. Его снижение ниже 20% является основанием для утверждения о функциональной недостаточности позвоночного артериального бассейна.
Увеличение индекса фотореактивности и суммарной светочувствительности у больных после реваскуляризации вертебробазилярного бассейна на фоне снижения клинических проявлений ВБН и увеличение показателей ультразвуковой допплерографии (УЗДГ) и транскраниальной допплерографии (ТКДГ) указывает на высокую чувствительность офтальмологических методов в изучении гемодинамики ВББ.
Анализ результатов более 350 реконструктивных операций при поражениях проксимального сегмента ПА показал высокую лечебную и профилактическую эффективность реваскуляризации вертебробазилярного бассейна. На основании изучения отдаленных послеоперационных результатов отвергнуты некоторые виды операций на ПА.
Разработан и внедрен в хирургическую практику новый вид операции ликвидации извитости ПА – операция «Праща» (З.К. Пирцхалаишвили) – модификация операции Пауэрса, от которой мы отказались из-за неудовлетворительных гемодинамических результатов.
Также показано, что при сочетании гемодинамически значимых поражений ВСА и ПА при низкой толерантности головного мозга к ишемии, для защиты мозга от интраоперационных неврологических осложнений перед каротидной эндартерэктомией необходимо выполнить реконструкцию ПА (З. К. Пирцхалаишвили).
В отделении в 2005 г. завершен сравнительный анализ использования различного материала для пластики ВСА (Н. А. Дарвиш). Результаты указывают на высокие механические и биологические свойства ксеноперикардиальной заплаты в этой позиции.
Заплата из ксеноперикарда имеет преимущества перед заплатой из синтетического материала не только исходя из субъективной оценки удобства ее применения и меньшей себестоимости, но и в гемодинамическом и клиническом отношении.
При соблюдении технологии предимплантационной подготовки заплаты из ксеноперикарда увеличивается процент хороших послеоперационных результатов.
Также в работе Н.А. Дарвиша определены три типа модифицированной компрессионной пробы Матасса (проба с пережатием общей сонной артерии):
- 1)отрицательная, характеризующаяся отсутствием клинических проявлений, снижением кровотока по средней мозговой артерии в пределах 55%, гиперперфузией не выше 110% и длительностью менее 4 сек;
- 2)условно положительная, характеризующаяся отсутствием клинической симптоматики, падением скорости кровотока по средней мозговой артерии до 70%, гиперперфузией не выше 130% и длительностью менее 20 сек;
- 3)положительная, характеризующаяся появлением очаговой мозговой симптоматики, падением скорости кровотока по средней мозговой артерии более чем на 70%, гиперперфузией выше 130% и длительностью более 20 сек.
- Данная модификация позволяет более дифференцированно подходить к вопросу о применении временного внутрипросветного шунта, а также других методов интраоперационной защиты головного мозга, например, управляемой гипертензии, медикаментозной нейропротекции и др.
В 2006 г. завершена работа по оценке результатов и качества жизни у больных после хирургического лечения на магистральных артериях головного мозга (Игнатенко А.В.). Была доказана не только высокая значимость хирургического лечения поражений брахиоцефальных артерий в профилактике инсульта, но и снижение жалоб неврологического характера и улучшение качества жизни.
Эсперементальная работа А.В. Вигдорчика показала эффективность препарата STAZN для профилактики ишемии в эксперименте на мышах. Дальнейшие исследования позволят разработать безопасный и эффективный церебротекторный препарат.
Несмотря на тяжелую болезнь З.К. Пирцхалаишвили продолжал руководить отделением, участвовал во всех аспектах лечебной, научной и организационной работы. В 2009-2010 гг., в связи с ремонтом корпуса на Ленинском проспекте, отделение было временно переведено на Рублевское шоссе 135. З.К.
Пирцхалаишвили, как талантливый организатор руководил вопросами переезда отделения, а также вопросам возникавшими при ремонте корпуса. Благодаря его усердию, а также помощи руководства центра и директора Центра Л.А.
Бокерия лично, удалось сохранить оборудование, хозяйственное оснащение отделения, а также продолжать лечебную работу. После переезда обратно на Ленинский проспект работа отделения продолжила наращивать интенсивность. Продолжился рост количества пролеченных и оперированных больных.
При этом, за счет продолжения работы в направлении профилактики осложнений, летальность остается на том же низком уровне.
В 2008 году прошел 1-й конгресс по кардионеврологии, где директором Центра, академиком Л.А. Бокерия были доложены подходы к диагностике и хирургическому лечению больных с сочетанной патологией брахиоцефальных и коронарных артерий, разработанные в отделении.
За счет тесного взаимодействия различных подразделений центра – коронарных и сосудистых отделений, диагностических лабораторий и поликлинического отделения удалось добиться хороших результатов при лечении такой тяжелой группы больных.
В дальнейшем эти результаты были доложены на различных конференциях и конгрессах в Москве, Санкт-Петербурге, Казани, Сочи, др.
Отделение активно участвует в работе выездных бригад, консультирует жителей московской области. Сотрудники отделения читают лекции для ординаторов, врачей на курсах повышения квалификации, врачей в поликлиниках Москвы и Московской области.
Проводится перспективная работа по применению транскраниальной церебральной оксиметрии (инфракрасная спектроскопия: near-infrared reflectance spectroscopy (NIRS)), в сочетании с транскраниальной допплерографией на интраоперационном этапе, а также сравнение с другими диагностическими методиками, такими как МСКТ-перфузия, ОФЭКТ, 3D-ангиография.
Проводится работа по оценке результатов различных видов пластики при стенозах, а также сочетании стеноза и извитости сонной артерии, при поражениях позвоночных артерий.
Совместно с отделением реконструктивной хирургии корня аорты ведется работа по определению хирургической тактики при поражении дуги аорты.
Продолжается, совместно с отделениями коронарной хирургии работа по хирургическому лечению сочетанных поражений коронарных и брахиоцефальных артерий.
В отделении накоплен большой опыт изучения церебральной гемодинамики при патологии различных звеньев системы брахиоцефальных артерий, хирургической реконструкции сонных и позвоночных артерий.
Возникнув более 50 лет назад на стыке неврологии, нейрохирургии и сосудистой хирургии, реконструкция брахиоцефальных артерий заняла прочное место в клинической ангиологии как метод лечения и эффективной профилактики ишемических нарушений мозгового кровообращения.
Деятельность отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения направлена на решение этой сложной и весьма актуальной задачи.
Загрузка...
