Ki67 при раке молочной железы: норма, прогноз, диагностика рака молочной железы в москве

Белок Ki-67 — самый широко используемый маркер пролиферации как в нормальных, так и в опухолевых клетках. Впервые описан в 1983 году в Институте патологии в немецком городе Киль, где и были синтезированы первые антитела к нему в 67 лунке планшета [1]. 

Негистоновый белок Ki-67 кодируется геном MKI67. Он участвует в клеточном цикле, вовлекаясь в биогенез рибосом, организацию гетерохроматина и разделение митотических хромосом.

Полный спектр его функций все еще неясен.

Трудности исследования Ki-67 связаны с отсутствием гомологичных белков с уже известной функцией, а также с его большой молекулярной массой и высокой чувствительностью к разрушению протеазами [2].

Ki-67 обнаруживается в ядрах клеток во все активные фазы клеточного цикла: G1, S, G2, M. Ki-67 весьма «ветреный» белок: его распределение и количество вариабельно и зависит от конкретного момента жизни клетки (рис. 1) [3].

От фазы G1 к фазе М его количество увеличивается, достигая максимума во время метафазы митоза. В самом начале фазы G1 локализация Ki-67 совпадает с локализацией сателлитной ДНК в центромерах и теломерах хромосом. Далее при прогрессии фазы G1 эта колокализация исчезает.

К середине фазы G1 белок Ki-67 начинает выявляться в ядрышках, затем, в фазу G2, — и в ядрышках, и в кариоплазме. .

Рисунок 1. Локализация Ki-67 на протяжении всего клеточного цикла Антитела к Ki67 (зеленый) и DAPI для визуализации ДНК (синий). В фазу митоза Ki-67 покрывает конденсированные хромосомы в качестве основы перихромосомного слоя. Когда клетки вступают в раннюю фазу G1, маленькие точечные структуры Ki-67 покидают деконденсированные хромосомы. Затем в ходе G1-фазы Ki-67 перемещается на периферию ядрышка, покрывая перинуклеолярный гетерохроматин [3].

Но все меняется, когда происходит митоз. В профазу Ki-67 в виде тонкой сети связан с конденсированным хроматином. В метафазу эта сетчатая структура окружает уже отдельные хромосомы. После разрушения ядерной мембраны часть Ki-67 распределяется диффузно в цитоплазме. В анафазу и телофазу митоза количество Ki-67 в клетках начинает быстро снижаться.

При переходе клетки после митоза в фазу G0 Ki-67 быстро подвергается катаболизму (путем опосредованной протеасомами деградации) и перестает выявляться в ядрах интерфазных клеток [4].

Ki-67 также обнаруживается при гиперэкспрессии p53 и p21, вызванной блокированием репликации или повреждением ДНК [2].Длительное время Ki-67 определялся как иммуногистохимический маркер, отражающий лишь активность пролиферации.

Это обусловило его важную роль в классификации злокачественных новообразований, таких как рак молочной железы, нейроэндокринные опухоли и лимфомы [5].

Определение индекса Ki-67 является более чувствительным методом для оценки пролиферативной активности, чем подсчет фигур митоза, поскольку позволяет выявлять клетки во всех активных фазах клеточного цикла и уменьшает вероятность неверной интерпретации микроскопической картины.

Переход патоморфологов в своей рутинной практике к расчету индекса пролиферации по уровню Ki-67 стал начальным этапом движения в сторону стандартизации и объективизации гистологических исследований. От двоичной системы «есть экспрессия» (1) / «нет экспрессии» (0) фокус сместился к оценке степени выраженности маркера в исследуемых образцах.

Индекс пролиферации — это процент клеток с ядерным окрашиванием от общего числа опухолевых клеток. Интенсивность и тип экспрессии маркера не учитывается (перинуклеолярный, нуклеоплазменный, перихромосомный).

Подсчет включает в себя не менее 500 опухолевых клеток (в идеале не менее 1000) не менее чем в 3 полях зрения при увеличении ×400.

В случае гетерогенности опухоли выбирают участки с наибольшей митотической активностью [6].

Общие характеристики уровня пролиферации для опухолевой ткани различных локализаций:

1. < 10 % — низкий уровень;
2. 10–20 % — пограничные опухоли;
3. > 20 % — высокий.

В лабораториях используют антитела к Ki-67 клонов MIB-1 (для работы с материалом, полученным от человека, крупного рогатого скота, собак, овец и лошадей) и MIB-5 (для работы с материалом, полученным от крыс и других грызунов). Эти структуры показали более высокое сродство к эпитопу антигена Ki-67 в условиях формалиновой фиксации доставляемого материала [2].

Особую значимость этот маркер приобрел при патоморфологическом исследовании опухолей молочной железы. Гистологический подтип гормон-позитивных люминальных опухолей определяется на основании индекса Ki-67: подтип А (Ki-67 < 20 %) и подтип В (Ki-67 ≥ 20 %) (рис. 2) [6]..

Рисунок 2. Активность пролиферации в образцах рака молочной железы Опухоли с индексом Ki-67 < 10 %, 10–20 % и > 20 % соответственно [6].

Прогностические горизонты применения маркера Ki-67 постоянно расширяются. Уточняется и дополняется его значение в предикции результатов лекарственной терапии опухолей.

Например, для рака молочной железы, который не отвечает на химиотерапию, повышение Ki-67 является плохим прогностическим маркером.

Напротив, в опухолях, реагирующих на химиотерапию, этот эффект не наблюдается, и даже присутствует корреляция увеличения Ki-67 с улучшением прогноза. 

Объяснение этому феномену можно логически вывести из понимания биологии каждого подтипа опухоли:

1. Низко пролиферирующие опухоли хуже реагируют на химиотерапию, но в любом случае имеют хороший прогноз ввиду меньшей агрессивности (низкий Ki-67 — хороший результат).
2. В тех высокопролиферирующих опухолях, которые чувствительны к терапии, высокий Ki-67 связан с большей частотой достижения полного патоморфологического ответа (pCR) и улучшением выживаемости (высокий Ki-67 — хороший результат).
3. Но в высокопролиферирующих опухолях, которые при этом также являются резистентными к химиотерапии, увеличение индекса Ki-67 связано с уменьшением выживаемости: активно пролиферирующие клетки обусловливают агрессивное поведение опухоли, не контролируемое химиопрепаратами (высокий Ki-67 — плохой результат) [6].

В настоящее время методы иммуногистохимической детекции Ki-67 представляются в виде несколько упрощенной картины, как будто Ki-67 «включен» во время клеточной пролиферации (характерное коричневое окрашивание ядер) и «выключен» во время покоя и старения клетки (нет окрашенных ядер, может обнаруживаться в цитоплазме).

Но важное клиническое значение может иметь также интерпретация факта неуклонного роста экспрессии Ki67 от фазы G1 к фазе М. Также выяснено, что чем дольше клетка находится в состоянии покоя, тем ниже будет уровень Ki-67 при повторном входе в клеточный цикл [5,7].

Для анализа этих данных требуются методы системной биологии с выведением формулы, позволяющей учесть все характеристики Ki-67 в доставленном материале. Это позволит более точно отразить пролиферативный статус клеток и определить клиническую стратегию. Ключевым моментом эффективности таких многофакторных алгоритмов является, несомненно, точность «сырых» данных.

И здесь мы уже говорим о стандартизации патоморфологического исследования, которое в современной практике должно базироваться на цифровой обработке гистологических изображений.

Источники:

1. Gerdes J., Schwab U., Lemke H., Stein H. Production of a mouse monoclonal antibody reactive with a human nuclear antigen associated with cell proliferation. Int J Cancer. 1983;31(1):13-20.
2. Sun X., Kaufman P.D. Ki-67: more than a proliferation marker. Chromosoma. 2018;127(2):175–186.
3. Matheson T.D., Kaufman P.D. The p150N domain of chromatin assembly factor-1 regulates Ki-67 accumulation on the mitotic perichromosomal layer. Mol Biol Cell. 2017;28(1):21–29.
4. Kreipe H. [Ki67: biological intertumor variance versus variance of assay].Pathologe. 2018;39(Suppl 2):272-277.
5. Cidado J.et al. Ki-67 is required for maintenance of cancer stem cells but not cell proliferation. Oncotarget. 2016;7(5):6281–6293.
6. Denkert C. et al. Strategies for developing Ki67 as a useful biomarker in breast cancer. Breast.2015;24 Suppl 2:S67-72.
7. Miller I.et al. Ki67 is a Graded Rather than a Binary Marker of Proliferation versus Quiescence. Cell Rep. 2018;24(5):1105–1112.e5.

Иммуногистохимическая диагностика рецепторного статуса рака молочной железы (PR, ER, ki67, Her2 neu)

Стандартизованное иммуногистохимическое исследование: рецепторный статус при раке молочной железы (PR, ER, ki67, Her2 neu). Выполняется только при наличии готового микропрепарата на предметном стекле и образца ткани в парафиновом блоке.

• Синонимы русские
• ИГХ-исследование (РЭ, РП, Her2/neu, Ki-67), иммуногистохимический анализ рецепторного статуса рака молочной железы.
• Синонимы английские
• IHC (ImmunoHistoChemistry) Test for Breast Cancer Receptor Status (ER, PR, HER2, Ki67), HER2 Overexpression by IHC, Estrogen Receptors, Progesterone Receptors, ER and PR Status, Estrogen and Progesterone Receptor Status.
• Метод исследования
• Иммуногистохимический метод.
• Какой биоматериал можно использовать для исследования?

Парафиновый блок с биоптатом образования молочной железы. Ткань первичной опухоли может быть получена с помощью толстоигольной биопсии, а также инцизионных и эксцизионных хирургических вмешательств. Для выявления метастазов на биопсию могут быть взяты ткани из стенки грудной клетки, регионарных лимфоузлов или отдаленных органов.

Общая информация об исследовании

Современные принципы и стратегии лечения рака молочной железы основываются, в том числе, на результатах оценки рецепторного статуса и пролиферативного потенциала опухолевых клеток.

Клетки опухоли обладают способностью вырабатывать и располагать на своей поверхности специальные белки – рецепторы, стимуляция которых приводит к запуску клеточного деления и росту опухоли. Подобные рецепторы способны связываться с веществами, присутствующими в организме в норме и исходно никак не связанными с развитием злокачественного новообразования.

Согласно актуальным клиническим рекомендациям, для рака молочной железы имеет значение наличие на опухолевых клетках следующих рецепторов, различные комбинации которых называются рецепторным статусом:

• Рецепторы к гормонам – эстрогенам и прогестерону (ER, PR). Значительная часть опухолей молочной железы является гормонально-зависимыми, то есть их рост поддерживается и стимулируется эстрогенами и прогестероном. Опухоли с положительным гормональным рецепторным статусом хорошо отвечают на терапию аналогами гормонов (тамоксифен), которые блокируют соответствующие рецепторы – связываются с ними, но не вызывают активации внутриклеточных процессов и не дают рецептору впоследствии связаться с гормоном. Таким образом, исследование продукции опухолью ER и PR позволяет определить ее чувствительность к этим препаратам.
• Рецептор второго типа к человеческому эпидермальному фактору роста (human epidermal growth factor receptor 2 – HER2/neu). В клетках некоторых опухолей молочной железы имеет место повышенная выработка данного рецепторного белка, который, соединяясь с естественным фактором роста, запускает в опухолевой клетке процесс деления. Общее число пациенток с HER2-положительным раком молочной железы составляет от 15% до 20%. Определение HER2/neu имеет не только прогностическое значение (такие опухоли обычно прогрессируют быстрее и имеют более агрессивное клиническое развитие), но и позволяет оценить возможность применения таргетных лекарственных препаратов – моноклональных антител к рецептору HER2 – трастузумаб (герцептин), лапатиниб, пертузумаб. Кроме того, HER2-позитивные опухоли резистентны к тамоксифену.

Пролиферативная активность – показатель способности опухолевых клеток к неограниченному делению, которое является основным фактором биологической агрессивности опухоли. Процесс деления сопровождается появлением в клетке определенных белков, один из которых – Ki-67.

Он не продуцируется в клетках в состоянии покоя, что позволяет использовать его как маркер пролиферативной активности опухоли.

Определение уровня Ki-67 имеет важное прогностическое значение, так как наибольшей пролиферативной активностью обладают опухоли из наименее зрелых и дифференцированных клеток.

Все указанные выше маркеры могут быть выявлены при иммуногистохимическом исследовании биоптата или операционного материала опухоли.

Для анализа из готового парафинового блока с помощью специального микроножа нарезают тончайшие срезы, которые затем прикрепляют к предметным стеклам и красят рутинными красителями, чтобы было возможно отличить клетки друг от друга и от межклеточного вещества.

Затем срезы на стеклах окрашиваются растворами антител, меченных флюоресцирующими метками, специфичных к одному из исследуемых рецепторов.

Если в опухолевой клетке присутствует искомый рецептор, антитела связываются с ним и при просмотре стекла под специальным микроскопом можно увидеть флюоресценцию, что будет свидетельствовать о положительном результате теста.

Кроме того, при просмотре среза врач-морфолог сможет увидеть, что окрашенный маркер располагается в ядре, клеточном веществе или на оболочке опухолевых клеток. Количество применяемых растворов с антителами соответствует количеству маркеров, которые исследуются в образце. Степень флюоресценции и процент клеток, в которых она есть, лежат в основе интерпретации результатов иммуногистохимического анализа и подробнее описаны в соответствующем разделе.

Для чего используется исследование?

• Для определения гормонорецепторного статуса и степени пролиферативной активности рака молочной железы для оценки прогноза и индивидуализации лечения, в том числе определения показаний для назначения таргетной терапии.
• По результатам детекции гормональных рецепторов определяется целесообразность использования антиэстрогенов, а рецептора HER2 – таргетных анти-HER2 препаратов. Выявленное отсутствие этих маркеров позволяет избежать назначения заведомо неэффективной терапии. Высокий индекс пролиферативной активности, а также негативность по рецепторному статусу по большей части являются показанием для добавления к лечению цитостатических препаратов.

Когда назначается исследование?

• При наличии гистологически верифицированного рака молочной железы – впервые выявленные, рецидивирующие и метастатические опухоли.

Что означают результаты?

При интерпретации результатов иммуногистохимического определения рецепторного статуса стероидных гормонов (эстрогенов и прогестерона) в опухолях молочной железы следует оценивать не только процент окрашенных антителами клеток, но и интенсивность окрашивания.

Оба эти параметра учитываются в шкале Allred, где процент позитивных клеток оценивается от 0 до 5 баллов, а интенсивность окрашивания от 0 до 3. Сумма двух показателей является итоговым баллом, по которому определяется позитивность опухоли по рецепторному статусу: 0-2 негативная, 3-8 позитивная.

Общий балл 3 по этой шкале соответствует 1-10% окрашенных клеток и является минимальным позитивным результатом, когда назначение гормональной терапии может иметь эффективность.

Иногда рецепторный статус определяется исключительно по проценту клеток с окрашенными ядрами. В таких случаях NCCN рекомендует считать позитивными все опухоли, где есть более 1% позитивных клеток.

При интерпретации окраски на рецептор HER2/neu учитывают только мембранное окрашивание (окрашивание клеточной оболочки), которое оценивают по шкале от 0 до +3:

• результат 0 и +1 считается HER2-негативным;
• +2 – пограничный результат, при нем по данным иммуногистохимического исследования нельзя судить о наличии на поверхности клеток рецептора HER2-neu, необходимо проведение FISH- или CISH-исследования;
• +3 – положительный результат – таргетная терапия анти-HER2 препаратами будет эффективна.

Согласно классификации St. Gallen Consensus (2009), низким индексом пролиферативной активности считается уровень Ki-67 менее 15%, средним – 16-30%, а высоким – более 30%.

Что может влиять на результат?

• Качество предоставленных парафиновых блоков, опыт и квалификация врача-патоморфолога, так как иммуногистохимический метод не в полной мере стандартизирован и оценка его результатов в некоторой степени субъективна.
• Интерпретация результатов исследования должна проводиться исключительно врачом соответствующей специальности, приведенные данные об эффективности и целесообразности назначения определенных лекарственных средств в зависимости от результатов исследования носят исключительно рекомендательный характер и могут быть пересмотрены с учетом индивидуальных особенностей пациентки.

Важные замечания

• При неопределенном HER2/neu-рецепторном статусе (результат иммуногистохимического исследования 2+) рекомендуется выполнение FISH- или CISH-исследования, которые позволят выявить гиперактивацию гена, кодирующего этот рецептор. При недоступности этих исследований допускается повторное иммуногистохимическое исследование, но на другом образце опухолевой ткани.
• Существует несколько шкал оценки рецепторного статуса рака молочной железы, в лабораторном отчете должно быть указано, по какой именно проводилась оценка позитивности опухоли в данном исследовании, а также дана описательная характеристика количества позитивных клеток, особенностей окрашивания клеточных структур и морфологических особенностей клеток.

Также рекомендуется

• Гистологическое исследование биопсийного материала образования молочной железы
• Цитологическое исследование пунктатов молочной железы
• Определение HER2 статуса опухоли методом FISH
• Определение HER2 статуса опухоли методом CISH

1. Кто назначает исследование?
2. Онколог, маммолог, онкогинеколог.
3. Литература

1. Dana Carmen Zaha. Significance of immunohistochemistry in breast cancer. World Journal of Clinical Oncology, 2014; 5(3): 382-392.

2. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Breast Cancer. Version 3.2017 – November 10, 2017. Available at www.nccn.org.

3. Клиническая лабораторная диагностика: национальное руководство: в 2 т. – T. I / Под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. С. 658-660.

4. В. Ф. Семиглазов, Р. М. Палтуев, В. В. Семиглазов, Г. А. Дашян, Т. Ю. Семиглазова, П. В. Криворотько, К. С. Николаев. Общие рекомендации по лечению раннего рака молочной железы St. Galle- 2015, адаптированные экспертами Российского общества онкомаммологов. Опухоли женской репродуктивной системы, 2015; 3: 43-60.

Ki-67 (MIB-1) экспрессия, иммуногистохимическое исследование (оценка пролиферативной активности по экспрессии Ki-67 (MIB-1); Ki-67 (MIB-1) by Immunohistochemistry, IHC)

Метод определения Гистологическое исследование биоптатов опухоли согласно гистологической классификации ВОЗ с окрашиванием гематоксилином-эозином. Иммуногистохимическое исследование индекса пролиферативной активности с применением моноклональных антител к Ki-67 (MIB-1) (пероксидазный и авидин-биотиновый методы).

Исследуемый материал Биоптат опухоли, фиксированный в забуференном 10%-м растворе формалина (№5111) или в парафиновом блоке (№5222)

Доступен выезд на дом

Онлайн-регистрация

Комплексное исследование биоптатов, включающее морфологическое описание и оценку пролиферативной активности клеток, которое используют в целях диагностики − определения биологического потенциала новообразований человека. 

В современной онкоморфологии ведется поиск критериев, позволяющих верифицировать степень гистологической и биологической злокачественности с максимальной объективностью.

Учитывая, что пролиферативная активность клеток опухолей человека коррелирует со степенью их гистологической и биологической злокачественности, в последние годы ИГХ-определение индекса пролиферации при исследовании экспрессии Ki-67 (MIB-1) является необходимым рутинным исследованием при онкологических заболеваниях. 

Специфичным и оптимальным для широкого использования в патологоанатомической практике маркером пролиферации является антиген Ki-67. Ядерный антиген Кi-67 впервые описан Gerdes и соавторами в 1983 году, он состоит из двух полипептидных цепей с молекулярной массой 345 и 395 кДа.

Это основная часть нуклеарного матрикса, в течение интерфазы ассоциированная с хромосомами фазы митоза. Ki-67−димерная молекула, имеющая тесную связь с 10-й хромосомой, конкретная роль этого протеина в процессе клеточного деления до сих пор точно не выяснена.

Экспрессия Кi-67 позволяет выделить опухолевые клетки, находящиеся в активной фазе клеточного цикла, на всём его протяжении (G1-, S-, G2- и M-фазы). Кi-67 отсутствует только в G0-периоде. Активно пролиферирующие опухолевые клетки представляют собой «фракцию роста» новообразования.

Пролиферативная активность является ведущим фактором как в механизме злокачественной трансформации клеток, так и в биологическом поведении уже возникших опухолей.

Это одна из наиболее важных характеристик фенотипа опухоли, в значительной степени определяющая скорость роста новообразования, риск метастазирования, потенциальный ответ на лечебные мероприятия и исход онкологического заболевания. Многие факторы, влияющие на течение и исход онкологических заболеваний, свое патогенетическое действие на опухоль опосредуют через изменение пролиферативной активности. 

Оценивать пролиферативную активность опухолевых клеток необходимо не только для определения биологических характеристик опухолей, но и для селективного подхода к выбору терапии. 

Индекс пролиферативной активности в различных опухолях имеет разные значения, являясь при этом независимым прогностическим признаком, определяющим клиническое течение и прогноз заболевания.

При Ki-67 менее 15% опухоль считается менее агрессивной, при показателе более 30% опухоль считается высоко агрессивной. При высоком уровне (выраженном в %) Ki-67 опухоль с более высокой вероятностью ответит на химиотерапевтическое лечение.

При низком его уровне опухоль, например, молочной железы, при определённых условиях лучше отреагирует на гормонотерапию.

Определение экспрессии PR, ER, Ki67, HER-2 при раке молочной железы

• Иммуногистохимия, иммуноцитохимия

Рак молочной железы – злокачественная опухоль железистой ткани молочной железы,  является ведущей онкологической патологией у женщин.

По данным Всемирной Организации Здравоохранения каждая восьмая женщина рискует заболеть этой патологией, независимо от возраста. Ежегодно в мире регистрируется от 800 тыс. – до 1 млн.

новых случаев рака молочной железы (ВОЗ).

• В настоящее время заболеваемость раком молочной железы возрастает в связи с проведением маммографического скрининга и общего старения населения (по данным European Society For Medical Oncology).
• PR – рецептор к прогестерону.
• ER – рецептор к эстрогену.
• Ki67 – онкогенный белок.
• HER-2 – Рецептор второго типа к человеческому эпидермальному фактору роста (human epidermal growth factor receptor 2).

Опухоли молочной железы являются гормонозависимыми опухолями. Эстроген и прогестерон оказывают стимулирующее действие на рост опухоли молочной железы. Белок  Ki 67 является показателем пролиферативной активности опухолевых клеток.

Повышенная экспрессия HER-2 характеризуется усилением пролиферации клеток, уменьшением количества рецепторов эстрогенов в опухоли, снижением эффективности химио- и гормонотерапии, таким образом, служит маркером неблагоприятного прогноза и повышенного риска рецидива заболевания.

На основании иммуногистохимического исследования (ИГХ) выделяют 4  подтипа рака молочной железы. Каждый подтип имеет свои особенности клинической картины, прогноз и тактику лечения.

Известно, что люминальные типы РМЖ имеют менее агрессивное течение и благоприятный прогноз по сравнению с HER-2 положительным и трижды негативным РМЖ. Особо обращает на себя внимание трижды негативный рак молочной железы (отрицательные РЭ, РП, HER2), который отличается агрессивным течением, ранним появлением метастазов и неблагоприятным прогнозом.

Молекулярно-биологические подтипы рака молочной железы

Молекулярный подтип Иммуногистохимический фенотип ER PR HER-2

Люминальный А	+	+	–
Люминальный B	+	+	+
HER 2 +	–	–	+
Трижды негативный РМЖ (ТН РМЖ)	–	–	–

Определение в опухоли молочной железы экспрессии РЭ, РП, HER2 и Кi 67 является обязательным при диагностике РМЖ. Данное исследование включено в алгоритм диагностики и лечения рака молочной железы.

В заключении об исследовании должна содержаться информация не только о процентном содержании клеток, положительных по РЭ и РП, но и об интенсивности окрашивания.

При сомнительном результате ИГХ исследования экспрессии HER2, рекомендуется проводить определение амплификации гена HER2 методом гибридизации in situ (FISH).

(Согласно Практическим рекомендациям по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы, 2019 г.).

Для интерпретации результатов иммуногистохимического исследования рецепторного статуса  опухоли молочной железы применяется шкала Allred, с помощью которой оценивается количество клеток, с рецепторами гормонов и интенсивность окрашивания при определении рецепторов.  В данной шкале процент положительных клеток оценивается от 0 до 5 баллов, а интенсивность окрашивания от 0 до 3.

Показания к исследованию:

• Определение экспрессии PR, ER, Ki67, HER-2 при раке молочной железы используется для выбора тактики назначения адъювантной терапии.

Адъювантная терапия – лекарственная терапия, которая назначается в дополнение к хирургическому и лучевому методам лечения и направлена на снижение риска рецидива болезни.

План адъювантной лекарственной терапии основывается на принадлежности опухоли к одному из молекулярно-биологических подтипов и стадии заболевания. (“Практические рекомендации по лекарственному лечению инвазивного рака молочной железы”, 2019 г.

Внимание! В соответствии с  приказом № 179н «О Правилах проведения патолого-анатомических исследований» от 24 марта 2016 года Министерства Здравоохранения РФ (п.п.

11) Биологический материал на эти исследования направляется  Исполнителю лечащим врачом или медицинским работником, осуществившим взятие биологического материала, с приложением направительного бланка и клинической информации: выписки из медицинской документации пациента, содержащей результаты проведенных лабораторных, инструментальных и иных видов исследований, описания медицинских вмешательств (манипуляций, операций), диагноза заболевания (состояния) с указанием кода заболевания (состояния) в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем (далее МКБ). Исчерпывающий перечень клинической информации определяется Исполнителем (врачом-патологоанатомом, проводящим исследование) и недостающая информация или разъяснения запрашиваются у Заказчика.

Требования к оформлению направительного бланка:

• Направительный бланк заполняется лечащим врачом;
• Лицо, оформившее бланк, несет ответственность за указанные сведения;
• Бланк заполняется только печатными буквами;
• Для выбора исследования необходимо отметить поле крестиком («Х»);
• Для отмены ошибочно выбранного исследования поле необходимо заштриховать;
• Бланк заверяется подписью лица (разборчиво), направляющего биологический материал.

В направительном бланке обязательны к заполнению следующие поля:

• Название направляющего учреждения;
• Код направляющего учреждения;
• Ф.И.О. врача, направившего материал на исследование, его контактный телефон;
• Ф.И.О. пациента;
• Пол пациента;
• Дата рождения пациента;
• Дата направления образца в CMD;
• Время и дата получения биопсийного (операционного) материала;

Кроме перечисленных выше требований, в  направительном бланке указывают:

• Количество и номера отправляемых для исследования стекол;
• Количество и номера отправляемых для исследования парафиновых блоков;
• Способ получения биопсийного (операционного) материала;
• Время и дата получения материала;
• Клинический диагноз;
• Код по МКБ;
• Первично вынесенное патогистологическое заключение с обязательным указанием номера;
• Клинические данные;
• Информация о специфической терапии (лекарственное, лучевое, оперативное и др., дозы, сроки);
• Для исследования материала опухолей, вторичных или пограничных процессов указать локализацию, распространенность опухоли и ее стадию;
• При исследовании материала больных с онкогематологическими заболеваниями указать данные гемограммы, миелограммы, биохимических, молекулярно-биологических и молекулярно-генетических исследований;

По возможности приложите ксерокопию гистологического заключения.

В том случае, если на  иммуногистохимическое исследование направляют препараты, гистологическое исследование которых было выполнено в других лабораториях, предварительно необходимо провести «Консультативный пересмотр готовых микроскопических препаратов перед проведением  иммуногистохимического исследования» (код услуги 200106). По результатам консультативного пересмотра врач-патологоанатом определит количество антител,  необходимое для дальнейшего ИГХ исследования.

Сетевое издание Современные проблемы науки и образования ISSN 2070-7428 "Перечень" ВАК ИФ РИНЦ = 0,940

1

Ващенко Л.Н. 1

Карнаухов Н.С. 1

Гудцкова Т.Н. 1

Кварчия М.В. 1
1 ФГБУ “Ростовский научно-исследовательский онкологический институт” МЗ РФ
Целью исследования являлось сравнительное изучение уровней экспрессии Ki-67 и Циклина D1 в подтипах тройного негативного рака молочной железы (ТНРМЖ) с различным андрогеновым статусом.

Исследован операционный материал от 60 пациенток клинической группы 2А, клинической стадии T1-2N0M0, находившихся на лечении в ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ с 2012 по 2015 г. Во всех случаях операция являлась первым этапом лечения.

Для иммуногистохимического исследования были использованы антитела к рецепторам эстрогена, прогестерона, андрогена, цитокератинам 5/6, Ki-67, Циклину D1, белкам HER2/neu и EGFR.

Установлено, что в ТН РМЖ с признаками базального эпителия отмечался достоверно более высокий уровень экспрессии Ki-67 по сравнению с остальными ТН РМЖ, однако уровень экспрессии Циклина D1 был не однозначен. В части ТН РМЖ наблюдалась сверхэкспрессия Циклина D1, не имевшая корреляционной связи с уровнем экспрессии Ki-67.

Высокий уровень Циклина D1 в базальноподобном ТН РМЖ встречался реже, чем в ТН РМЖ без признаков базального эпителия, однако его среднее значение было достоверно выше. Уровень Ki-67 достоверно не отличался в ТН РМЖ с различным андрогеновым статусом.

Гиперэкспрессия Циклина Д1 чаще наблюдалась среди андроген-положительных ТН РМЖ, причем ее среднее значение было достоверно выше по сравнению с андроген-отрицательными.

базальноподобный тройной негативный рак молочной железытройной негативный рак молочной железы

1. Информационный бюллетень ВОЗ. 2015. – URL: http://www.who.int/ mediacentre/factsheets/fs297/ru/. / Informatsionnyi biulleten' VOZ. 2015. [in Russian]. 2. Тюляндин С.А., Стенина М.Б., Фролова М.А. Тройной негативный рак молочной железы // Практическая онкология. – 2010. – № 11 (4). – C. 247-52.
3. Perou C.M., Sørlie T., Eisen M.B. et al. Molecular portraits of human breast tumors // Nature. – 2000. – Vol. 406. – P. 747-752. 4. Кит О.И., Шатова Ю.С., Франциянц Е.М. и др. Путь к персонифицированной тактике лечения больных раком молочной железы // Вопросы онкологии. – 2017. – Т. 63. – № 5. – С. 719-723.
5. Andre F., Zielinski C. Optimal strategies for metastatic triple negative breast cancer with currently approved agents // Ann. Oncol. – 2013. – Vol. 24 (4). – P. 46-51.
6. Тодоров С.С., Босенко Е.С., Кучкина Л.П. и др. Биологическая гетерогенность тройного негативного рака молочной железы // Евразийский онкологический журнал: мат. IX Съезда онкологов и радиологов стран СНГ и Евразии (Минск, 15-17 июня, 2016 г.). – 2016. – Т. 4. – № 2. – С. 469.
7. Храмцов А.И. Определение базовых прогностических маркеров рака молочной железы с использованием технологии тканевых матриц: дис. … канд. мед. наук. – СПб., 2011. – 123 с.
8. Нефедова Н.А., Данилова Н.В. Клинико-морфологическая характеристика подтипов тройного негативного рака молочной железы // Фундаментальные исследования. – 2013. – № 9-5. – С. 881-885.
9. Шатова Ю.С., Франциянц Е.М., Новикова И.А. и др. Антиандрогенная терапия: новое направление таргетной терапии рака молочной железы // Современные проблемы науки и образования. – 2017. – № 3. – URL: http://www.science-education.ru/ru/article/view?id=26392 (дата обращения: 07.03.2018). 10. Крылов А.Ю., Крылов Ю.В., Янченко В.В. Определение андрогеновых рецепторов в клетках тройного негативного рака молочной железы // Иммунопатология, аллергология, инфектология. – 2016. – № 1. – С. 32-36 (Белоруссия).
11. Скворцов В.А., Манихас Г.М. Циклин D1 и его прогностическая значимость в планировании эндокринной терапии у женщин постменопаузального возраста при раке молочной железы // Врач-аспирант. – 2012. – № 1.3 (50). – С. 401-407. 12. Басинский В.А., Савицкий С.Э., Шульга А.В. Прогностическое значение уровня экспрессии циклинов B1 и Д1 при раке яичников // Проблемы здоровья и экологии. – 2009. – С. 57-61.
13. José M. Coco Martin J.M., Balkenende A., Verschoor T. et al. Cyclin D1 overexpression enhances radiation-induced apoptosis and radiosensitivity in a breast tumor cell line // Cancer Res., 1999. – Vol. 59. – № 5. – P. 1134-1140.
14. Тюляндин С.А. Перспективные подходы лекарственной терапии немелкоклеточного рака легкого // Новое в терапии рака легкого (терапия рака легкого начала XXI века) / под ред. Н.И. Переводчиковой. – М., 2003 [Электронный ресурс]. – URL: https://medi.ru/info/11123/ (дата обращения: 07.03.2018).
15. Pestell R.G. New roles of Cyclin D1 // Am. J. Pathol. – 2013. – Vol. 183 (1). – P. 3-9.

Рак молочной железы (РМЖ) занимает первое место в структуре онкопатологии у женщин во всем мире. Ежегодно в мире регистрируется более 1 млн случаев данной патологии, влекущей за собой летальный исход более чем 520 тыс. заболевших пациенток [1].

•  Тройной негативный рак молочной железы (ТН РМЖ) составляет от 10 до 20% всех опухолей молочной железы, это агрессивные опухоли, быстро дающие отдаленные метастазы, для них характерен плохой прогноз [2].
• Успехи лечения и прогноза РМЖ напрямую зависят от правильной и своевременной морфологической, иммуногистохимической, молекулярно-генетической диагностики данного заболевания [3; 4].
• Ввиду отсутствия в клетках ТН РМЖ всех трех стандартных мишеней таргетной терапии (эстрогеновых рецепторов (ЭР), прогестероновых рецепторов (ПР) и HER2/neu-рецепторов), на сегодняшний день не существует специализированного лечения для этих опухолей, кроме терапии химиопрепаратами, действующими на все делящиеся клетки [2; 5].

За последние годы опубликовано множество работ, авторы которых доказывают, что ТН РМЖ является гетерогенным типом, в который входит от 3 до 5 подтипов. Однако критерии выделения этих подтипов крайне противоречивы [3; 4; 6].

Наиболее часто выделяемым подтипом является базальноподобный ТН РМЖ, составляющий около 70% ТН РМЖ.

В многочисленных работах предлагаются различные маркеры для выявления этого подтипа РМЖ: EGFR, высокомолекулярные базальные цитокератины (CК5/6, CК14, CК17), с-KIT, NGFR, белки р63, ламинил, остеонектин, виментин и ряд других [3; 6-8]. Однако единый диагностический стандарт пока не разработан.

Высказываются предположения о возможных различиях в тактике лечения подтипов ТН РМЖ. Весьма актуальным является поиск потенциальных мишеней для таргетной терапии подтипов ТН РМЖ путем определения значимых биологических маркеров и перехода к действительно персонифицированному лечению этой категории больных и, соответственно, улучшения его результатов [5-8].

Последние годы у исследователей вызывает интерес факт сохранности андрогеновых рецепторов (АР) в РМЖ отрицательных по ЭР и ПР. Обнаружено, что в ТН РМЖ также могут сохраняться АР, однако данные о доле таких опухолей сильно варьируют – от 10 до 43%, также нет однозначного мнения о прогностической значимости этого маркера [9; 10].

Ki-67 – это ядерный белок, который связан с клеточной пролиферацией и экспрессируется в фазах митотического цикла S, G1, G2, и M, кроме G0.

В образцах нормальной ткани молочной железы он также экспрессируется, но на низком уровне (менее 3% клеток). Уровень экспрессии Ki-67 во многом определяет тактику адъювантного лечения больных РМЖ.

Для ТН РМЖ характерна гиперэкспрессия маркера пролиферации Ki-67.

Особый интерес представляют биомаркеры, которые участвуют в регуляции клеточного деления. В частности, циклины, ассоциированные с ними циклин-зависимые киназы и циклин-зависимые ингибиторы киназ играют важнейшую роль в развитии клеточного цикла.

Наиболее актуальным биомаркером является регулятор клеточного цикла – Циклин D1. Повышенная продукция Циклина D1 способствует инициации клеточного деления.

Данные об уровне экспрессии Циклина D1 и его прогностическом значении в РМЖ и других опухолях немногочисленны и противоречивы [11-13].

Цель исследования: изучить уровни экспрессии Ki-67 и Циклина D1 в базальноподобном и небазальноподобном ТН РМЖ, в том числе при наличии и отсутствии АР в опухоли.

Материал и методы. Материалом для настоящего исследования послужил операционный материал от 60 пациенток с ТН РМЖ, находившихся на лечении в ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» МЗ РФ с 2012 по 2015 г.

Пациентки относились к клинической группе 2А, T1-2N0M0 (по результатам маммографии, УЗИ молочных желез и СКРТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза). Во всех случаях операция являлась первым этапом лечения. Возраст пациенток колебался от 29 лет до 71 года. Т.к.

возраст 40 больных (66,7%) приходился на промежуток от 41 до 60 лет, то средний возраст в группе составил 51,3±3,5 года.

На основании стандартного иммуногистохимического (ИГХ) исследования у всех пациенток был выявлен ТН РМЖ (ER-/PR-/Her2-негативный), и определен уровень Ki-67. Дополнительно определили экспрессию АР и Циклина D1.

Для ИГХ-исследования с парафиновых блоков операционного материала готовили срезы толщиной 3-4 мк и проводили окрашивание в иммуногистостейнере BenchMark ULTRA. В таблице 1 представлена информация об использованных антителах.

Таблица 1

Характеристика использованных антител

№ п/п	Антитело	Клон	Производитель	Разведение	Демаскировка
1.	ЕР	SP1	Thermo Scientific	1:300	Трис буфер PH=8,0-8,5
2.	ПР	SP2	Cell Marque	1:200	Цитратный PH=6
3.	АР	AR441	Dako	1:200	Трис PH=8,0-8,5
4.	Ki-67	SP6	Spring Bio	1:200	Трис PH=8,0-8,5
5.	HER2/neu	4B5	Roche	RTU	Трис PH=8,0-8,5
6.	Циклин D1	EP12	Dako	1:200	Трис PH=8,0-8,5
7.	CK 5/6	D5/6BH	Dako	1:200	Трис PH=8,0-8,5
8.	EGFR	(E30)	Dako	1:50	Proteinase I

Для характеристики экспрессии Ki-67, АР и Циклина D1 вычисляли долю клеток с окрашенными ядрами в процентах от общего количества опухолевых клеток. Андроген-положительными (АР+) считали опухоли с экспрессией ≥10% клеток опухоли, соответственно андроген-отрицательными (АР-) с экспрессией