Отличительной чертой вторично-прогрессирующего рассеянного склероза (ВПРС) является постепенное нарастание неврологической симптоматики. Это значит, что с течением времени у пациента снижается способность передвижения и самообслуживания.
Об особенностях течения вторично-прогрессирующего рассеянного склероза, его диагностике, отличии от других типов заболевания информационному порталу «Здоровые люди» рассказала ведущий научный сотрудник неврологического отдела РНПЦ неврологии и нейрохирургии, кандидат медицинских наук Анна Буняк.
Вторично-прогрессирующий РС
Рассеянный склероз – хроническое прогрессирующее дизиммунное заболевание центральной нервной системы, при котором клетки иммунной системы человека в силу разных причин вызывают разрушение миелиновой оболочки аксонов – отростков нейронов, а в последующем приводят к гибели самой нервной клетки. Выделяют три типа течения рассеянного склероза: рецидивно-ремитирующий, вторично-прогрессирующий и первично-прогрессирующий.
При рецидивном ремитирующем РС обострения заболевания с появлением новых клинических симптомов с хорошим ответом на лечение чередуются с ремиссиями. Причем периоды улучшения состояния могут длиться довольно долго, месяцами и годами.
Первично-прогрессирующий тип течения РС характеризуется постепенным нарастанием неврологической симптоматики с момента первого эпизода заболевания.
В таком случае прогрессирование может иногда сопровождаться периодами стабилизации (отсутствие прогрессирования имеющихся симптомов), но периодов обострений и ремиссии не бывает.
Переход во вторично-прогрессирующее течение происходит только после рецидивно-ремитирующего хотя бы с одним четким обострением.
При вторичной прогрессии возможны несколько вариантов развития заболевания:
- Обострения и активность по данным МРТ головного и спинного мозга при медленном прогрессировании.
- Нет обострений, нет активности процесса по данным МРТ, постепенно нарастает неврологический дефицит. У некоторых пациентов на определенном этапе заболевание принимает стационарное течение и имеющиеся неврологические симптомы не нарастают.
Анна Буняк: «Основное отличие вторичной прогрессии от первичной – это обязательное наличие минимум одного обострения с положительной динамикой на фоне лечения в начале заболевания. У пациентов бывает сложно выяснить, был ли такой эпизод в дебюте. И только при подробном сборе анамнеза и изучения медицинской документации удается этот момент уточнить».
При вторично-прогрессирующем рассеянном склерозе аутоиммунное воспаление приводит к гибели аксонов (отростки нервных клеток, которые проводят нервные импульсы) и самих нейронов. Это становится причиной атрофии головного и спинного мозга, происходит нарастание неврологических нарушений.
Диагностика вторично-прогрессирующего РС
Сейчас для постановки диагноза «вторично-прогрессирующий РС» необходимо доказать прогрессирование. Для этого введено понятие – подтвержденное прогрессирование инвалидизации (ППИ). Оно включает в себя выявление нарастание балла при оценке неврологических нарушений по шкале инвалидизации (EDSS) за период 3 и 6 месяцев.
Не всегда по эпикризу или после опроса пациента можно понять, прогрессирует ли болезнь и с какого момента симптомы заболевания стали нарастать.
Анна Буняк: «Если есть изменения по оценочной шкале EDSS, то это уже признак того, что болезнь прогрессирует. Понять это довольно просто.
Например, у пациента при первичном обращении была выставлена оценка 3.0 балла, а через шесть месяцев, именно этот срок считается достаточным для того, чтобы оценить изменения, уже 4.0 балла.
Это объективное свидетельство прогрессии заболевания».
При сборе анамнеза и жалоб пациента особое внимание обращают на функцию ходьбы. Например, если пациент раньше мог пройти самостоятельно 1 км, а спустя 3 месяца ему постепенно стало тяжело преодолеть больше 500 м, то оценка по EDSS вырастет. Причем, даже если человек больше ни на что не жалуется, этот критерий может указывать на прогрессирование рассеянного склероза.
При проведении МРТ-исследования головного и спинного мозга с контрастированием в определенных режимах, что является стандартом при диагностике РС, при вторично-прогрессирующем течении не характерно выявление активных очагов, накапливающих контрастное вещество.
В данном случае специалисты обращают внимание на наличие очагов в спинном мозге, атрофических изменений.
Атрофия головного мозга может быть оценена качественно (расширение желудочков мозга, субарахноидальных пространств, уменьшение объема вещества мозга) или количественно с помощью воксельной МРТ-морфометрии.
Чем быстрее развивается атрофия мозга, тем интенсивнее нарастает инвалидизация пациента.
Кстати, пациенты вместе с врачом могут оценить симптомы с помощью специальной программы – инструмент по обсуждению прогрессирования РС MSProDiscuss. Она есть в свободном доступе в сети Интернет в русскоязычной версии.
Необходимо лишь заполнить анкету и ответить на блок простых вопросов.
После обработки ответов программа выдает результат о риске прогрессирования рецидивно-ремитирующего во вторично-прогрессирующий РС, что может облегчить диалог между врачом и пациентом.
К сожалению, пока нет какого-либо специфического лабораторного теста, который с большой долей вероятности мог бы определить или спрогнозировать переход РС во вторичную прогрессию.
Усугубление неврологических симптомов. На что важно обращать внимание
Часто вторичная прогрессия РС проявляется нарастанием двигательных нарушений в виде слабости не только в ногах, но и в руках, усугубления координаторных нарушений, изменение походки и сокращения пройденного расстояния, повышенной утомляемости.
- Появилась слабость в одной ноге, она сохраняется и постепенно нарастает. Это будет заметно при ходьбе: стало тяжело подниматься по лестнице, сложно пройти от остановки домой. Спустя время может присоединиться слабость во второй ноге.
- Меняется тонус мышц, труднее согнуть и разогнуть ноги, тяжело переставлять их при ходьбе. Они становятся непослушными, цепляются одна за одну. Нередко это становится причиной падений.
- Может появиться нарушение функции тазовых органов (частые позывы к мочеиспусканию или неудержание мочи, задержка мочи и стула).
- Появляется неуверенность и шаткость при ходьбе. Сначала легкая, которую можно контролировать, например, шире расставив ноги при ходьбе. Постепенно держать равновесие становиться труднее, человеку необходима помощь, он передвигается либо держась за кого-то, либо используя подручные средства (например, трость).
- Труднее всего контролировать дрожание рук, ног, головы. Становится тяжело выполнять привычные действия, особенно связанные с мелкой моторикой: держать вилку или ложку, писать.
- На определенных стадиях прогрессирующего РС у пациентов развивается атаксия туловища, когда он не может самостоятельно удержать равновесие туловища даже в положении сидя.
Что делать пациенту с РС, если он заподозрил у себя симптомы прогрессии
ВАЖНО! Обращаться к неврологу по месту жительства, который выдаст направление на обследование для уточнения типа течения заболевания и коррекции лечения в один из закрепленных центров, занимающихся вопросами диагностики и лечения рассеянного склероза.
Минск и Минская область:
- Минский городской консультативно-диагностический центр (он является головным учреждением на амбулаторном уровне);
- 5-я городская клиническая больница (2 отделения неврологии и кафедра БЕЛМАПО);
- Минский научно-практический центр хирургии, трансплантологии и гематологии (бывшая 9 ГКБ);
- РНПЦ неврологии и нейрохирургии;
- Минская областная клиническая больница.
Брест
- Брестская областная больница.
Витебск:
- Витебский областной диагностический центр;
- Витебская областная клиническая больница;
- Витебский областной клинический специализированный центр.
Гомель
- Гомельская областная клиническая больница.
Гродно
- Гродненская областная клиническая больница.
Могилев
- Могилевская областная больница.
МРТ с внутривенным контрастированием обязательно выполняется у пациентов с РС как на этапе диагностики, так и при оценке эффективности проводимого лечения.
Без лечения с использованием препаратов, изменяющих течение рассеянного склероза (ПИТРС), через пять лет от дебюта заболевания рецидивно ремитирующее течение переходит во вторичную прогрессию у 25% пациентов, через 10 лет – у 50%, через 15 лет – уже у 80%. На фоне приема ПИТРС период перехода во вторичную прогрессию увеличивается вдвое.
Материал предназначен для распространения в рамках повышения осведомленности о заболеваниях
Использованные изображения не являются изображениями реальных пациентов
Статья создана при поддержке Novartis Pharma Services AG (Швейцария) Представительство в Республике Беларусь
BY/NEUR/11.2020/pdf/ 102646
Инновационные подходы к терапии вторично-прогрессирующего рассеянного склероза
Об одном из наиболее социально значимых заболеваний нервной системы, занимающем ведущее место (вместе с травмами и ревматологическими болезнями) в списке причин, ведущих к полной инвалидизации в молодом трудоспособном возрасте, и ставшем серьезным бременем для бюджета системы здравоохранения ряда стран, рассказала профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-невролог высшей категории межокружного отделения рассеянного склероза ГКБ № 24 (Москва) Наталья Хачанова.
— Совсем недавно РС считался редким заболеванием, а какова статистика по России сегодня?
— Уточню: редкие — это орфанные заболевания (менее 10 случаев на 100 тыс. населения), рассеянный склероз к этой категории не относится. В России его распространенность колеблется в диапазоне от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения.
По сравнению с другими неорфанными нозологиями пациентов с РС, конечно, заметно меньше, но их численность и в нашей стране, и в мире в последнее время неуклонно растет, что вызывает беспокойство у неврологов и у врачей других специальностей.
По данным выпускаемого Международной федерацией рассеянного склероза (Multiple Sclerosis International Federation, MSIF) «Атласа РС» (The Atlas of MS), в 2013 году в мире рассеянным склерозом страдали порядка 2,3 млн человек, с 2008 года глобальная распространенность РС выросла на 10% ‒ с 30 до 33 случаев на 100 тыс. населения. Сегодня количество больных РС достигло отметки в 2,8 млн. Рост, по мнению экспертов, связан как с улучшением диагностики и повышением возможностей патогенетической и симптоматической терапии, так и с истинным увеличением заболеваемости по «неясным пока причинам».
Данные по России несколько разнятся. Так, Минздрав сообщает о 85,2 тыс. человек с диагнозом РС в 2019 году (в 2017 – 80,5 тыс.). А в литературе, посвященной нашей проблематике, фигурируют иные сведения: более 100 тыс., ближе к 150 тыс. человек.
Не могу сказать, на чем основаны эти расчеты, наверное, исходя из 50 случаев на 100 тыс. населения. Возможно, эти различия связаны с тем, что фактически учет больных по конкретной нозологии мы начали вести сравнительно недавно.
Федеральный регистр больных РС постоянно обновляется, но, как считают большинство врачей и исследователей, он все же содержит неполные сведения.
Когда был введен регистр, ряду пациентов не были показаны дорогостоящие препараты, и, соответственно, по ним персонифицированные сведения в Минздрав не подавались.
Сейчас несколько иная ситуация: на любого впервые выявленного пациента подаются сведения (что, к слову, помимо всего прочего, объясняет статистический рост). Есть еще ряд больных, которых «упускает» реестр.
Например, люди, отказывающиеся от классической медицинской помощи, другие категории (военнослужащие), остающиеся вне сферы ведения специалистов, которые подают сведения.
— Неврологи говорят о РС как о мультифакториальном заболевании. Какое место среди этих факторов занимает генетика?
— Действительно, несколько составляющих складываются в пазл, и у конкретного пациента возникает заболевание. Среди факторов рассматривается и генетика, точнее, наследственная предрасположенность, наверное, не конкретно к рассеянному склерозу, а к возможному иммунологическому сбою. В нашей практике есть случаи семейного РС.
Среди «кусочков» этого пазла мы также рассматриваем факторы внешней среды, и здесь ‒ огромное поле для поиска. Это и дефицит витамина D, и низкая инсоляция, и курение, и отдельные факторы питания. Не исключается и роль вирусов, особенно частых инфекций в детском возрасте. Так или иначе, но мы говорим о совокупности факторов.
К этому следует добавить, что должен быть еще и некий пусковой элемент, триггер, который в итоге запускает весь механизм, провоцирующий иммунитет организма проявлять агрессию в отношении собственной нервной ткани.
Сейчас в качестве триггера интенсивно изучается группа герпес-вирусов, в частности вирус Эпштейна ‒ Барр. Это связано с тем, что больше 90% наших пациентов – носители этого вируса (многие в детском возрасте болели инфекционным мононуклеозом).
Возможно, пока рано говорить о нем как о хотя бы одном из этиологических факторов, но как о триггерном факторе ‒ однозначно есть основания.
— Насколько неврология продвинулась в ранней диагностике заболевания? С какими формами РС чаще всего сталкиваются врачи?
— Очень продвинулась.Но заметьте, не за счет использования новых методов. Они в принципе остались прежними: клинический осмотр и клиническая картина болезни, осмотр невролога и МРТ, исследование цереброспинальной жидкости. Поменялись сами критерии диагностики.
Теперь они позволяют устанавливать диагноз многим пациентам уже на момент дебюта заболевания, и самое главное ‒ благодаря лишь одному исследованию МРТ.
Хотя, конечно, некоторых пациентов приходится наблюдать в динамике, не ограничиваясь только одним исследованием (для людей с первично-прогрессирующим РС обязательно подтверждение).
— И тем не менее диагноз рассеянного склероза на самом деле непростой?
— РС считается «хамелеоном» неврологии. Под его маской могут скрываться совершенно разные заболевания. Поэтому мы должны дополнительно провести широкий дифференциальный поиск… Диагноз РС ставится в самую последнюю очередь. Но, повторю, в любом случае современные критерии позволяют поставить диагноз значительно быстрее.
Теперь по поводу форм РС. Порядка 10–15% пациентов на момент обращения будут иметь первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС), 85% и более ‒ ремиттирующую форму.
Но это если речь идет о дебютном больном.
Со временем картина по типу течения заболевания может отличаться: пациенты, которые изначально страдали ремиттирующим РС, могут перейти в группу вторично-прогрессирующего рассеянного склероза (ВПРС).
— ВПРС — неизбежный этап болезни?
— Да. Любой пациент, которому в дебюте поставили диагноз «ремиттирующий рассеянный склероз», рано или поздно столкнется с вторично-прогрессирующим течением. Это вопрос времени.
В ремиттирующей фазе у пациента эпизодически наблюдаются обострения, которые могут вести к временной инвалидизации. От обострения к обострению накапливается неврологический дефицит.
При переходе пациента в фазу ВПРС меняется сама концепция прогрессирования заболевания: обострений уже нет, но неврологический дефицит неуклонно нарастает.
Человек замечает, что стал проходить меньшие расстояния, ему чаще нужно останавливаться для отдыха… далее появляется необходимость приобретения вспомогательных средств ходьбы, затем ‒ инвалидного кресла. Но главное: для того чтобы заболевание прогрессировало, обострения уже не нужны, этот процесс протекает сам собой.
— А число обострений при РС можно предсказать?
— Нет, невозможно. Поэтому и существует терапия, задача которой предотвращать развитие обострений. И назначать ее следует как можно раньше.
Идеальный эффект от лечения ‒ отсутствие обострений, соответственно, нет неврологического дефицита и его прогрессирования.
Если МРТ не показывает новых очагов, болезнь заморожена на том этапе, на котором мы с ней столкнулись, то есть не повернули ее вспять, но остановили.
Есть международное наблюдение, указывающее на «естественное течение рассеянного склероза».
Из него следует, что с возрастом с длительностью болезни агрессивность иммунной системы начинает снижаться, поэтому даже у пациента без терапии частота обострений будет с годами снижаться.
Хотя в клинической практике мы чаще сталкиваемся с другой тенденцией: без специфического лечения темпы прогрессирования заболевания выше и путь до инвалидного кресла короче.
— Прогресс в лечении РС за последние несколько десятилетий ВОЗ признала одним из наивысших достижений современной медицины. Как изменилась терапия за это время?
— Изменения произошли колоссальные. Представьте, в 1996 году у нас был выбор всего из двух препаратов, в 2001-м к ним добавился еще один (два интерфероновых и один неинтерфероновый), а сегодня у нас линейка из 15 препаратов! Появилась возможность лечить пациента с любым типом течения РС, чего раньше не было. Плюс к этому постоянно разрабатываются новые молекулы.
Большим достижением России я считаю наличие программы «14 высокозатратных нозологий», обеспечивающей наших пациентов необходимыми ЛС. В нее входит значительная часть препаратов для лечения РС, а не вошедшие включены в Перечень ЖНВЛП. Таким образом, в любом случае наш пациент имеет право на бесплатное лекарственное обеспечение.
— Существуют ли отличия в тактике ведения пациентов с РС у нас и за рубежом?
—Нет. Во-первых, мы ориентируемся на лучший опыт зарубежных коллег, рекомендации Европейского комитета по исследованию и лечению рассеянного склероза и Европейской академии неврологии по лечению пациентов с рассеянным склерозом ‒ не изобретаем велосипед.
Во-вторых, инструкции к медицинскому применению лекарственного препарата обязательны на территории каждой страны.
Поэтому любые тактические изменения подходов в терапии ограничены этой инструкцией, и при нарушении ее положений фармацевтическая компания ‒ производитель лекарства снимает с себя ответственность за риски.
— Какие перспективы медикаментозной терапии у пациентов с ВПРС, есть ли лекарства, которые способствуют их поддержанию?
— Пациенты с ВПРС по современной классификации разделяются на четыре варианта. Это может быть пациент, у которого есть активность, то есть, несмотря на вторичное прогрессирование болезни, у него сохраняются обострения, но при этом прогресса инвалидности не происходит.
Второй вариант – при сохранении активности данные МРТ отмечают отрицательную динамику, появляются новые участки повреждения нервной ткани, из-за которых нарастает инвалидизация. Третий – когда у больного нет обострений, но состояние ухудшается.
И четвертый вариант — нет активности и нет прогрессирования, то есть РС перешел во вторичное прогрессирование, в какой-то момент накопил новый дефицит, а потом остановился.
Это международное разделение фенотипов на четыре варианта подразумевает: три первые группы (активность + прогрессирование; активность без прогрессирования; без активности, но с прогрессом) нуждаются в терапии, потому что болезнь протекает наглядно, ухудшает качество жизни пациента.
Для этих больных активная терапия, позволяющая бороться с обострениями, была и до конца прошлого года. А вот для пациентов, которые прогрессируют без активности, ЛС не было. Мы пробовали использовать один химиотерапевтический препарат, в какой-то степени он помогал, но был слишком токсичным, особенно при длительной терапии.
Новый зарегистрированный Минздравом России в 2020 году препарат решает эти проблемы.
Регистрационное исследование этого препарата показало, что он может быть использован у любого пациента с диагнозом «вторично-прогрессирующий рассеянный склероз». На мой взгляд, это расширяет наши возможности и несколько корректирует задачи: сейчас мы должны как можно раньше выявлять переход к ВПРС и менять лечебную тактику (если у пациента нет противопоказаний).
— От чего зависит успех терапии РС? Что можете посоветовать коллегам и их пациентам?
—Критерии успеха? Их, наверное, будет несколько. Прежде всего ‒ своевременность постановки диагноза. Потому что если больной 15 лет не обращался за помощью, то за эти годы неврологический дефицит будет совсем иным, нежели у пациента в начальной стадии заболевания.
В нашем случае своевременность диагностики тесно связана с активностью иммунной системы: чем ближе к дебюту мы находимся, тем выше иммунологическая агрессия.
Соответственно, тем больше возможностей как можно раньше эту агрессию задавить, не давая ей разрушать все больше значимых структур.
Чем позже мы ставим диагноз, тем больше вероятность того, что уже много процессов повреждения состоялось, а имеющейся терапией вспять ничего не повернуть.
Да и сама иммунная система может находиться уже не на той стадии, поэтому управляется менее эффективно. Важность своевременной диагностики трудно переоценить.
Очевидно, что определенная настороженность должна быть не только у пациента, но и у лечащего его терапевта, врача общей практики.
Далее… В течение первых лет, когда РС протекает наиболее агрессивно, следует быть предельно внимательными к пациентам (особенно ремиттирующим), к степени активности заболевания.
Тем более что современные терапевтические возможности позволяют это делать дифференцированно: для пациентов с высокой активностью есть линейка препаратов более агрессивного воздействия, более сильная, более эффективная.
Это очень важный период, не допускающий терапевтической инертности (когда врач не торопится применять лечебную тактику, изменять лечебный план).
Третий немаловажный фактор ‒ это доступность необходимых лекарственных препаратов. Мы должны научить пациента, как на Западе, разделять риски с врачом. Он должен занимать активную позицию в выборе лечения и, самое главное, в соблюдении рекомендаций. Увы, мы сплошь и рядом сталкиваемся с тем, что пациенты не понимают степень своей ответственности и участия в лечении.
Первично-прогрессирующий рассеянный склероз ППРС
Рассеянный склероз (РС) — это заболевание, которое влияет на способность мозга пациента контролировать тело. Существует три основных типа течения РС [1]:
- Ремиттирующий РС (РРС)
- Первично-прогрессирующий РС (ППРС)
- Вторично-прогрессирующий РС (ВПРС)
Также отдельно выделяется клинически изолированный синдром (КИС), при котором симптомы в целом не удовлетворяют критериям диагностики РС, но похожи на них.Каждый из этих видов может по-разному влиять на жизни людей.
Самой распространенной формой РС является РРРС, тогда как ППРС — это самый редкий тип болезни: он затрагивает около 10% пациентов [2]. Распространенность данного типа течения РС примерно одинакова среди мужчин и женщин [3].
ППРС характеризуется прогрессирующим ухудшением с момента появления первых симптомов заболевания, без ремиссий, но, возможно, с периодами стабилизации состояния, во время которых не происходит нарастание неврологического дефицита.
Скорость течения болезни нельзя предсказать, так как она варьирует от пациента к пациенту. В то же время могут наблюдаться краткосрочные периоды незначительных улучшений, но в целом наблюдается тенденция к ухудшению состояния [4].
Точные причины РС, в том числе и ППРС, неизвестны. Болезнь развивается, когда иммунная система атакует «изоляционный материал» нервной системы — белок миелин. Этот процесс в итоге приводит к серьезным повреждениям нервов головного и спинного мозга.
Специфичная симптоматика для РС до сегодняшнего момента не определена.К общим симптомам, характерным для всех видов РС (но не подтверждающих его наличие), в том числе и ППРС, относятся [4]:
- Боль: в голове, ногах, ступнях, спине, мышечные спазмы
- Ощущение удара током, которое ощущается в спине и конечностях при согнутой шее (симптом Лермитта)
- Нарушения в ходьбе
- Проблемы со зрением
- Мышечная слабость
- Проблемы с поддержанием равновесия
- Паралич
- Онемение
- Покалывания
- Головокружение
- Нарушения в мышлении, изменения настроения, депрессия
- Нарушения в работе кишечника и мочевого пузыря
- Проблемы в интимной жизни
Диагностика любой формы РС может быть затруднена. Это связано с тем, что у некоторых пациентов заболевание может прогрессировать довольно медленно [5].
Для постановки диагноза врач оценит симптомы и осмотрит пациента, изучит его медицинскую историю, проведет визуальные тесты, а также МРТ-сканирование.
Также специалист может назначить люмбальную пункцию для лабораторной оценки признаком РС в спинномозговой жидкости и дополнительные лабораторные тесты [5]. После этого врач сможет определить, какой у пациента тип РС, а затем подберет терапию. Лечение подбирается в индивидуальном порядке.
В настоящее время доступно несколько вариантов лечения РС. Раннее начало лечения позволяет существенно снизить риск развития болезни и ее осложнений, как следствие, качество жизни пациента только увеличится.
Лечащий врач может назначить препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), с целью уменьшить риски для пациента, а также с целью проведения программы реабилитации. Важно помнить, что ПИТРС действуют не сразу..
Поэтому так важно не прекращать прием назначенного лечения и придерживаться схемы терапии, даже если сначала результаты незаметны.
Исследователи изучают влияние других лекарств на течение ППРС, как уже испытанных, так и новых, экспериментальных.
Рассеянный склероз (РС) — это заболевание, которое влияет на способность мозга пациента контролировать тело. Существует три основных типа течения РС [1]:
- Ремиттирующий РС (РРС)
- Первично-прогрессирующий РС (ППРС)
- Вторично-прогрессирующий РС (ВПРС)
Также отдельно выделяется клинически изолированный синдром (КИС), при котором симптомы в целом не удовлетворяют критериям диагностики РС, но похожи на них.Каждый из этих видов может по-разному влиять на жизни людей.
Самой распространенной формой РС является РРРС, тогда как ППРС — это самый редкий тип болезни: он затрагивает около 10% пациентов [2]. Распространенность данного типа течения РС примерно одинакова среди мужчин и женщин [3].
ППРС характеризуется прогрессирующим ухудшением с момента появления первых симптомов заболевания, без ремиссий, но, возможно, с периодами стабилизации состояния, во время которых не происходит нарастание неврологического дефицита.
Скорость течения болезни нельзя предсказать, так как она варьирует от пациента к пациенту. В то же время могут наблюдаться краткосрочные периоды незначительных улучшений, но в целом наблюдается тенденция к ухудшению состояния [4].
Точные причины РС, в том числе и ППРС, неизвестны. Болезнь развивается, когда иммунная система атакует «изоляционный материал» нервной системы — белок миелин. Этот процесс в итоге приводит к серьезным повреждениям нервов головного и спинного мозга.
Специфичная симптоматика для РС до сегодняшнего момента не определена.К общим симптомам, характерным для всех видов РС (но не подтверждающих его наличие), в том числе и ППРС, относятся [4]:
- Боль: в голове, ногах, ступнях, спине, мышечные спазмы
- Ощущение удара током, которое ощущается в спине и конечностях при согнутой шее (симптом Лермитта)
- Нарушения в ходьбе
- Проблемы со зрением
- Мышечная слабость
- Проблемы с поддержанием равновесия
- Паралич
- Онемение
- Покалывания
- Головокружение
- Нарушения в мышлении, изменения настроения, депрессия
- Нарушения в работе кишечника и мочевого пузыря
- Проблемы в интимной жизни
Диагностика любой формы РС может быть затруднена. Это связано с тем, что у некоторых пациентов заболевание может прогрессировать довольно медленно [5].
Для постановки диагноза врач оценит симптомы и осмотрит пациента, изучит его медицинскую историю, проведет визуальные тесты, а также МРТ-сканирование.
Также специалист может назначить люмбальную пункцию для лабораторной оценки признаком РС в спинномозговой жидкости и дополнительные лабораторные тесты [5]. После этого врач сможет определить, какой у пациента тип РС, а затем подберет терапию. Лечение подбирается в индивидуальном порядке.
В настоящее время доступно несколько вариантов лечения РС. Раннее начало лечения позволяет существенно снизить риск развития болезни и ее осложнений, как следствие, качество жизни пациента только увеличится.
Лечащий врач может назначить препараты, изменяющие течение рассеянного склероза (ПИТРС), с целью уменьшить риски для пациента, а также с целью проведения программы реабилитации. Важно помнить, что ПИТРС действуют не сразу..
Поэтому так важно не прекращать прием назначенного лечения и придерживаться схемы терапии, даже если сначала результаты незаметны.
Исследователи изучают влияние других лекарств на течение ППРС, как уже испытанных, так и новых, экспериментальных.
Что может сделать человек с ППРС в домашних условиях? Эксперты рекомендуют [4] поддерживать физическую активность, но лучше всего перед этим посоветоваться с врачом.
Также следует помнить, что физические упражнения повышают температуру тела. Это может ухудшить симптомы РС.
Поэтому лучше не выполнять высокоинтенсивные упражнения, не перенапрягаться и не пребывать на солнце в течение длительного времени.
Что может сделать человек с ППРС в домашних условиях? Эксперты рекомендуют [4] поддерживать физическую активность, но лучше всего перед этим посоветоваться с врачом.
Также следует помнить, что физические упражнения повышают температуру тела. Это может ухудшить симптомы РС.
Поэтому лучше не выполнять высокоинтенсивные упражнения, не перенапрягаться и не пребывать на солнце в течение длительного времени.
Первично-прогрессирующий тип рассеянного склероза
Первый вопрос, сколько пациентов страдает этим типом течения? Не так много: 10-15% от общего количества больных РС.
В каком возрасте обычно начинается? Если ремитирующий тип чаще всего начинается в возрасте 30 лет, то ППРС поражает людей обычно в возрасте 40 лет. Кроме того, мужчины и женщины болеют первично-прогрессирующим рассеянным склерозом в равной степени, в отличие от ремитирующего, где чаще болеют женщины.
Есть ли генетическая предрасположенность? Сразу скажем, что нет. Четкой, доказанной генетической предрасположенности нет. У пациентов с ППРС, также как и у всех других пациентов с РС, существует генетически обусловленный фактор риска — наличие гаплотипа HLA-DR2 (HLA-DRB1*1501 на хромосоме 6).
Ученые проверили большое множество различных гаплотипов (напомню, что гаплотипом называется сочетание генов, передающееся неизменным от родителей детям), но не подтвердили связь между каким-либо сочетанием генов и возникновением ППРС, а также не смогли найти генетических факторов, определяющих скорость нарастания заболевания.
Также напомню, что генетический фактор риска и генетическое заболевание суть разные вещи: генетический фактор риска — это доказанное на большом количестве пациентов сочетание нормальных генов (гаплотип), наличие которого увеличивает риск развития РС.
Поэтому наличие определенного гаплотипа необходимо, но не достаточно для развития РС — нужно сочетание еще множества других факторов риска. Генетическое заболевание — это наличие неправильного, аномального, поврежденного или, выражаясь научно, мутировавшего гена, который и ответственен за развитие генетического заболевания.
Поэтому наличие мутации необходимо и достаточно для развития генетического заболевания. Мы постарались упрощенно ответить на постоянный вопрос пациентов: «рассеянный склероз передается по наследству? Это генетическое заболевание?».
Основными признаками первично-прогрессирующего рассеянного склероза являются отсутствие обострений и неуклонное нарастание симптомов. Однако нарастание это может быть достаточно медленным, т.к.
около четверти пациентов после 25 лет заболевания продолжают передвигаться самостоятельно, без поддержки. Также четверть пациентов нуждаются в поддержке (одностороннем упоре) уже через 7 лет после начала заболевания.
Это данные по пациентам, не получавшим никакого лечения.
Однако, если на уровне факторов риска не обнаружено каких-либо особенностей ППРС по сравнению с ремиттирующим течением РС, то исследования патологических изменений в веществе центральной нервной системы и соответствующие этим патологическим изменениям картина на магнитно-резонансных томограммах, позволили подтвердить существенное различие между ППРС и ремитирующим рассеянным склерозом, если так можно выразиться, обосновать давно известные особенности клинической картины заболевания (см. рис.).
Что же происходит в центральной нервной системе при ППРС?
В головном мозге пациентов с ППРС существенно меньше очагов демиелинизации (бляшек) по сравнению с больными другими типами течения РС. Действительно, появление новой бляшки указывает на активный процесс воспаления, затрагивающий в первую очередь миелин (оболочку нервного волокна — отростка нейрона, аксона).
Это характерно для ремиттирующего РС, а при ППРС повреждение не локализовано, «менее очаговое», более распространенное, диффузное, активные бляшки возникают редко (или не возникают совсем). Повреждение аксонов (отростков нервных клеток) и не очаговый процесс демиелинизации распространяется как в коре головного мозга, так и в белом веществе, а также в спинном мозге.
Кроме того, страдает гемато-энцефалический барьер: он становится проницаемым во всех отделах головного мозга у пациентов с ППРС, тогда как при ремитирующем проницаемость возникает в основном в очагах. Если мы посмотрим иммунологические маркеры воспаления, то при ППРС их концентрация существенно ниже, чем у пациентов с ремитирующим РС.
Что говорит о менее воспалительном характере изменений в центральной нервной системе.
Данные МРТ у пациентов с ППРС подтверждают выше указанные особенности. Во-первых, редко выявляются активные, накапливающие контрастное вещество очаги демиелинизации (что типично при ремиттирующем РС).
Мозг кажется существенно не поврежденным, очагов мало, однако применение определенных режимов изображения (DWI) позволяет выявить выраженные изменения в сером веществе на первый взгляд нормально выглядящего головного мозга.
Более того, степень изменений в режиме DWI соответствует выраженности двигательных нарушений, которые появятся у человека только через два года после обследования.
Во-вторых, у пациентов с ППРС намного раньше, практически с первого года заболевания отмечаются признаки атрофии (уменьшения в объеме) серого и белого вещества головного и спинного мозга.
В-третьих, при еще одном виде МР-исследовании — МР-спектроскопии определяются изменения, характерные для увеличения количества астроцитов.
Астроциты — это клетки головного и спинного мозга, оказывающие поддерживающее, питающее действие на нейроны (от нейронов отходят аксоны, одетые миелиновой оболочкой).
Так вот, при распаде нейронов, астроциты начинают количественно увеличиваться, что обозначается термином астроцитоз.
В-четвертых, для ППРС очень характерно опять же диффузное, распространенное повреждение спинного мозга. Не очаговое, как при ремиттирующем РС или как при нейрооптикомиелите, а именно диффузное.
Более того, степень атрофии спинного мозга имеет сильную корреляционную связь между выраженностью нарушений (количеством баллов по шкале EDSS, степенью инвалидизации) у человека.
И если атрофия головного мозга в той или иной степени имеет место быть при ремиттирующем типе течения, то настолько выраженная атрофия спинного мозга характерна исключительно для ППРС.
Таким образом, при первично-прогрессирующем типе течения рассеянного склероза, в отличие от ремиттирующего, повреждение центральной нервной системы носит диффузный, распространенный характер, основное повреждение затрагивает в первую очередь аксоны — отростки нервных клеток (процесс нейродегенерации), а не их оболочки — миелин (процесс демиелинизации), что приводит к атрофии головного и спинного мозга и постоянному накоплению нарушений (симптомов) работы нервной системы — накоплению инвалидизации.
Какие проявления у ППРС?
Перед описанием проявлений, симптомов, нужно указать, что при первично-прогрессирующем типе течения рассеянного склероза обострений не бывает. С самого начала симптомы не улучшаются, не проходят, нарушения постепенно нарастают. Могут быть небольшие колебания их выраженности, но ни о какой ремиссии речи не идет.
Основным проявлением ППРС становится нижний спастический парапарез. Разберём этот термин по словам. «Нижний» означает нижние конечности, т.е. изменения возникают в основном в ногах.
«Парез» — слабость конечности, «пара» — либо верхних, либо нижних конечностей одновременно, поэтому «нижний парапарез» означает слабость нижних конечностей. «Спастический» — в ногах возникает помимо слабости, увеличение тонуса.
Мышцы становятся напряженными, и движения в ногах становятся ограниченными не только из-за слабости, но и из-за необходимости преодолевать высокий мышечный тонус, мешающий выполнению произвольных движений. Однако спастика — это не только повышение мышечного тонуса.
К спастике относят и болевые мышечные спазмы, которые иногда бывают более выраженными, чем собственно повышение тонуса. К отдельному симптому ППРС относят нарастание слабости в процессе движения: чем дальше пациент идет, тем больше он устает. Т.е. слабость начинает нарастать в процесс движения.
Такое утомление имеет собственный механизм развития и связано не только с наличием нижнего парапареза. К частым проявлением ППРС относят нарушения мочеиспускания: обычно сильные позывы к мочеиспусканию, а также позывы в ночные часы.
Таким образом, основными проявлениями ППРС становятся слабость нижних конечностей и их спастика (повышение тонуса и болевые спазмы), нарастающая утомляемость во время движения (ходьбы) и учащенное мочеиспускание (императивные позывы). Эти симптомы присутствуют у 80% пациентов.
У 15% пациентов выявляется нарушение координации, так называемый атактический синдром. При его возникновении, пациент испытывает трудности в выполнении целенаправленных движений из-за их рассогласованности.
Движения становятся избыточными, не точными, человек промахивается мимо предмета, который хочет взять.
Кроме того, могут возникать нарушения устойчивости, когда пациенту сложно удерживать равновесие в положении стоя, его начинает качать в стороны, иногда возникает своеобразное дрожание ног и туловища.
Как ставится диагноз ППРС?
Диагностика ППРС должна основываться, как и при любом другом типе течения на совокупности данных. Основным, обязательным признаком именно прогрессирующего и именно первичного типа течения становится наличие нарастания неврологических нарушений в течение года и более. К этому основному признаку нужно добавить любых два из нижеследующих:
- наличие девяти и более очагов на МРТ-головного мозга или наличие 4 и более очагов на МРТ-головного мозга и изменений зрительных вызванных потенциалов
- наличие двух и более очагов в спинном мозге
- олигоклональный тип синтеза IgG в спинномозговой жидкости (ликворе)
Спинномозговую жидкость мы получаем во время люмбальной пукнции. В настоящее время это обязательная процедура при подозрении на рассеянный склероз, а особенно на первично-прогрессирующий тип его течения.
Кроме того, перед постановкой ППРС нам необходимо провести широкое обследование для исключения целого ряда заболеваний, клинически схожих с этим типом течения рассеянного склероза.
К ним относят опухоль спинного мозга, наследственные заболевания, метаболические нарушения, воспаление центральной нервной системы (саркоидоз, васкулит), нейроинфекции, сосудистое поражение ЦНС, дегенеративные заболевания.
Поэтоум настройтесь на то, что у вас возьмут много анализов крови, да ещё и пропунктируют.
Какой прогноз у пациента с ППРС?
Прогноз строится на скорости прогрессирования: чем раньше пациент достигнет уровня инвалидизации по шкале EDSS 3 балла, тем скорее он достигнет уровня 6 баллов (ходьба с палочкой), а чем быстрее возникнет степень инвалидизации 6 баллов, тем быстрее пациент окажется в инвалидном кресле. Основная масса пациентов достигает уровня 6 баллов через 10-20 лет после начала заболевания.
Однако, это данные без лечения. Если же мы применим терапию, доказавшую в клинических испытаниях свою эффективность у пациентов с первично-прогрессирующим типом течения рассеянного склероза, то все указанные прогностические сроки увеличиваются на треть.
Более подробно об этом в разделе, посвященном анти-Б-клеточной терапии и более точно в статье по зарегистрированному для лечения ППРС препарату окрелизумабу.
Загрузка...
