Лимфангиолейомиоматоз легких – лечение в Москве, симптомы и причины, запись на прием

Лейомиоматоз — доброкачественная пролиферация гладкомышечных клеток во всех отделах легкого, в том числе легочных кровеносных, лимфатических сосудов и плевры. Встречается крайне редко, только у женщин молодого возраста. Причина на сегодняшний день не установлена.

Основные проявления включают кашель, одышку, кровохарканье, боли в грудной клетке. Часто бывает спонтанный пневмоторакс. Диагноз лейомиоматоза подозревают при соответствующей симптоматике, рентгенографических данных.

Подтверждение проводится методом компьютерной томографии высокого разрешения. Положительный или негативный прогноз, медики не отмечают. Болезнь постепенно развивается, за годы приводя к дыхательной недостаточности и летальному исходу.

Радикальное лечение лейомиоматоза заключается в трансплантации легкого.

Диссеминированный лейомиоматоз — патологический процесс, который характеризуется разрастанием в виде опухолей гладкомышечных волокон по ходу мелких бронхов, бронхиол, стенок кровеносных и лимфатических сосудов легких, после чего происходит мелкокистозная трансформация ткани органа. Болеют только лица женского пола с 18 до 50 лет.

Причины

Лейомиоматоз поражает только женщин, в основном возраст больных от 20 до 40 лет. В группе наибольшего риска находятся представительницы белой расы. На 1 млн человек населения фиксируют только один случай.

Болезнь характеризуется доброкачественной пролиферацией атипичных гладкомышечных клеток в грудной клетке, включая паренхиму легкого, кровеносные и лимфатические сосуды и плевру.

Результатом становится изменение структуры легкого, кистозная эмфизема, прогрессирует снижение функции легкого. Заболевание легко перепутать с ИБЛАРБ.

Причина лейомиоматоза остается неизвестной. Разработана гипотеза о том, что в патогенезе доминирующее значение имеют женские половые гормоны. Лейомиоматоз зачастую появляется спонтанно, начало похоже на туберозный склероз.

Рассматриваемое заболевание бывает у некоторых пациенток с ТС, поэтому есть также гипотеза, что лейомиоматоз — отдельная форма ТС. Мутации комплекса генов туберозного склероза-2 были найдены в клетках лимфангиолейомиоматоза (лейомиоматоза) и ангиомиолипомах.

Такие данные обозначают один из двух вариантов:

1. Соматическая мозаичность мутаций TSC-2 в легких и почках становится причиной возникновения очагов болезни в нормальных клетках тканей

2. Лимфангиолейомиоматоз явдяется распространением ткани ангиомиолипомы в легкое, подобный процесс фиксируют и при синдроме доброкачественной метастазирующей лейомиомы

Лимфангиолейомиоматоз легких - лечение в Москве, симптомы и причины, запись на прием

Патоморфология

Выделяют ниже перечисленные патоморфологические признаки заболевания:

  • крупные воздушные полости в отдельных легочных областях
  • легкие уплотняются, появляется большое количество мелких узелков диаметром от 0,3 до 0,7 см, белесоватого оттенка, внутри них жидкость, субплевральная локализация
  • диффузная пролиферация гладкомышечных волокон в интерстиции легких (периваскулярно, межальвеолярно, субплеврально, перибронхиально, по ходу лимфатических сосудов)
  • гиперплазия лимфоузлов
  • развитие пневмогемохилотрокс
  • формирование микрокистозного «сотового» легкого
  • деструктивные изменения стенок кровеносных и лимфатических сосудов и т.д.

Выше названные проявления отмечают при диффузной форме лейомиоматоза. А при очаговой форме в паренхиме легких развиваются опухолевидные образования, называемые лейомиомами.

Симптомы

Изначально больной ощущает одышку. Реже с начала заболевания людей беспокоит кашель, боли в грудине и кровохарканье. Зачастую симптомы мало проявляются. В части случаев вероятны хрипы, причем как влажные, так и сухие. Часто следствие заболевания является спонтанный пневмоторакс. Могут быть также проявления обструкции лимфатического протока: хилурия, хилезный асцит, хилоторакс.

Считается, что болезнь усугубляется  в период беременности. Предполагают, что также при авиаперелетах.

Перелеты запрещаются, если у больного отмечены появлении или усугубления симптоматики со стороны органов дыхания, а также, если в анамнезе есть пневмоторакс или кровохарканье и симптомы обширных субплевральных кистозных или буллезных изменений, которые обнаружены при КТ высокого разрешения.

У половины пациенток отмечают ангиомиолипомы почек. Это состоящие из гладких мышц, кровеносных сосудов и жировой ткани гамартомы. Протекают без клинических проявлений, но могут в редких случаях спровоцировать кровотечение. Когда болезнь развивается, появляется гематурия и боль в области фланка. Когда заболевание развивается, появляется такая симптоматика:

  • боли в грудной клетке, которые при вдохе и выдохе становятся сильнее
  • одышка: сначала при физнагрузках, а далее и в покое
  • рецидивирующий спонтанный пневмоторакс (у половины или трети больных; проявляется одышкой, интенсивной резкой болью в груди, тимпаническим оттенком перкуторного звука на стороне поражения и отсутствием везикулярного дыхания)
  • кровохарканье (может быть не постоянно)
  • развитие хронического легочного сердца
  • хилоперикардит и хилезный асцит (не с начала болезни, появляются при менструациях)
  • хилоторакс (означает, что хилезная жидкость скапливается в полости плевры, при этом появляется интенсивный тупой звук при перкуссии над областью выпота, усиливается одышка, дыхания в этой области нет; когда хилезную жидкость удаляют, она постепенно появляется заново)

Очаговая форма заболевания протекает без симптоматики, обнаруживается на рентгенограмме. В части случаев болезнь становится системной — лейомиомы развиваются в брюшной полости, матке, забрюшинном пространстве, почках, кишечнике. Болезнь активизируется при беременности, родах, а также в период приема контрацептивов.

Диагностика

Подозрение на данный диагноз появляется, если пациент — молодая женщина, которая жалуется на одышку, у которой есть интерстициальные изменения при увеличенном или нормально объеме легких (что обнаруживается рентгенографическими методами), спонтанный пневмоторакс и/или хилезный выпот. Верифицируют диагноз методом биопсии, но сначала обязательно выполнение КТВР. Выявление множественных мелких диффузно распределенных кист является патогномоничным для лимфангиолейомиоматоза.

Биопсию делают, только если результаты компьютерной томографии высокого разрешения (КТВР) спорные. Подтверждают диагноз, если при гистологическом исследовании выявляют патологическую пролиферацию пролиферации гладкомышечных клеток (клеток лимфангиолейомиоматоза), ассоциированную с кистозными изменениями.

Результаты исследований функции легких также говорят о лейомиоматозе, они полезны при контроле за динамикой заболевания. Типичные изменения подразумевают появление обструктивного или смешанного (обструктивного и рестриктивного) типа нарушений.

Легкие во многих случаях гипервоздушны, повышается их общая емкость и воздушность грудной клетки. Зачастую обнаруживают задержку воздуха (увеличивается остаточный объем и отношение ОО/ОЕЛ). Типично снижение РаО2 и диффузионной способности в отношении монооксида углерода.

У большинства больных также фиксируют снижение работоспособности.

Лабораторная диагностика

Пациенты обязательно должны сдать общий анализ крови. Но при данном диагнозе он не показывает значительных изменений. Может быть эозинофилия, рост СОЭ.

Общий анализ мочи также не выявляет существенных признаков болезни, разве что небольшую протеинурию, которая, к тому же, непостоянна.

Проводится биохимический анализ крови, который может показать гиперхолестеринемию, в части случаев также увеличение уровня альфа2- и гамма-глобулинов, ангиотензинпревращающего фермента, общей лактатдегидрогеназы, аминотрансфераз.

Исследование плевральной жидкости показывает хилоторакс. Плевральная жидкость имеет такие типичные для лейомиоматоза особенности:

  • мутность жидкости сохраняется после центрифугирования
  • молочно-белый оттенок
  • содержит хиломикроны, обнаруживаемые при электрофорезе липопротеинов в полиакриламидном геле
  • содержание триглицеридов выше 110 мг%

Инструментальная диагностика

Проводится, как уже было отмечено выше, рентгенологическое исследование легких. При диффузной форме болезни усилен легочный рисунок за счет развития интерстициального фиброза, и есть множество диффузных затемнений.

С развитием заболевания появляется «сотовое легкое» по причине появления большого количества кист небольшого диаметра.

При очаговой форме лейомиоматоза появляются очаги затемнения с диаметром 0,5-1,5 сантиметров, имеют четкие границы.

При развитии пневмоторакса определяется спавшееся поджатое воздухом легкое, при развитии хилоторакса — интенсивная гомогенная тень с косой верхней границей. КТ фиксирует такие же изменения, но на более ранних стадиях болезни, выявляет в том числе кистоподобые и буллезные образования.

Исследование вентиляционной способности легких показывает увеличение остаточного объема легких, что связано с формированием большого количества ксит. У большинства пациентов отмечается обструктивный тип дыхательной недостаточности.

С развитием болезни появляется также рестриктивная дыхательная недостаточность (ЖЕЛ снижается). Информативным исследованием является исследование газов крови.

С развитием дыхательной недостаточности появляется артериальная гипоксемия, снижается парциальное напряжение, особенно после физнагрузок.

ЭКГ в развернутом периоде заболевания обнаруживает проявления гипертрофии миокарда правого предсердия и правого желудочка. Биопсия легкого необходима с целью верификации диагноза. Нужные данные получают только при открытой биопсии. В биоптате обнаруживают диффузную пролиферацию гладкомышечных волокон в интерстиции легких.

Программа обследования при лимфангиолейомиоматозе

  • общий анализ крови
  • общий анализ мочи
  • биохимический анализ крови
  • исследование плевральной жидкости (в том числе биохимические показатели)
  • рентгенография легких
  • УЗИ органов брюшной полости и почек
  • электрокардиография
  • открытая биопсия легкого с последующим гистологическим исследованием биоптатов

Лечение

Стандартное лечение рассматриваемого заболевания заключается в пересадки легкого. Но и в новом органе болезнь может развиться заново. Предлагаются альтернативные терапевтические методы, но зачастую они результатов не дают. Была испробована гормональная терапия прогестинами, тамоксифеном и овариэктомия. 

Пневмоторакс при лейомиоматозе может быть отдельной проблемой, склонен после лечения появляться заново. Может быть двусторонний пневмоторакс, который нельзя вылечить стандартными методами. При повторном пневмотораксе проводят декортикацию легкого, плевродез или плеврэктомию.

Прогноз

Как уже было отмечено, прогноз во всех случаях неясный. Заболевание встречается очень редко и проявляется по-разному почти у всех.

Болезнь медленно прогрессирует, но ожидаемая продолжительность жизни по данным разных источников разная.

 Пациентки должны быть поставлены врачами в известность о том, что прогрессирование заболевания может ускориться во время беременности. Медиана выживаемости составляет приблизительно 8 лет с момента постановки диагноза.

Лимфогрануломатоз

Лимфангиолейомиоматоз легких - лечение в Москве, симптомы и причины, запись на прием

Лимфогранулёматоз или болезнь Ходжкина – является патологическим состоянием злокачественной этиологии, которое характеризуется наличием гигантских клеток Рида-Штернберга. Их выявляют при проведении микроскопического исследования тканей поражённых лимфоузлов. Чаще всего заболевание поражает структуры лимфосистемы, расположенные под нижней челюстью, в надключичной области и средостении. Согласно медицинской статистике от Ходжкинской лимфомы чаще всего страдают пациенты мужского пола в возрасте от двадцати до тридцати лет или после шестидесяти.

Пройти диагностику и лечение ЛМГ в Москве приглашает гематологическое отделение ЦЭЛТ. Наша клиника является многопрофильной и работает на столичном рынке платных медицинских услуг уже третье десятилетие.

Наши гематологи располагают современной лечебно-диагностической базой, позволяющей оперативно и точно ставить диагноз, а также проводить лечение в соответствии с международными стандартами. Для того, чтобы узнать стоимость консультации, перейдите в раздел «Услуги и цены».

Несмотря на то, что мы регулярно обновляем прайс-листы, не забывайте уточнять цифры у наших операторов, во избежание недоразумений.

Читайте также:  Как повернуть, перевернуть или поднять лежачего больного

Болезнь Ходжкина: причины

Этиологические факторы, провоцирующие развития лимфогранулёматоза на сегодняшний день не установлены. Специалисты выдвигают версии, рассматривая наследственную, вирусную и иммунную теории, но ни одна из них не является общепризнанной, поскольку не даёт исчерпывающих пояснений.

Ген вируса выявляют более чем в половине случаев, кроме того, выявлена связь ЛГМ и инфекционного мононуклеоза, что может говорить в пользу вирусной этиологии.

Приверженцы наследственной теории, обращают внимание на наличие семейной формы заболевания, иммунологической – на возможность передачи лимфоцитов от матери к плоду и последующее развитие заболевания.

Кроме того, причины могут крыться в воздействии токсинов, ионизирующего излучения, медикаментозных препаратов, прочего.

Самый главный признак злокачественного процесса при ЛГМ заключается в наличии гигантских клеток Рида-Штернберга, их одноядерных предшественниц – клеток Ходжкина, Т-лимфоцитов, эозинофилов и клеток плазмы.

Само по себе новообразование развивается из одного очага, расположенного непосредственно в лимфатических узлах, и может давать метастазы, которые провоцируют изменения в лёгких, желудочно-кишечном тракте и костном мозге больного.

Лимфогранулёматоз: классификация

Классификация новообразования основана на целом ряде параметров, начиная с распространённости, заканчивая скоростью развития.

Тип/форма/стадия ЛКГ Отличительные особенности
По распространённости
Локальный Опухолью поражена только одна группа лимфатических узлов.
Генерализованный Проблема охватывает селезёнку, кожный покров, желудок, лёгкие и печень больного.
По скорости развития
Острый Развитие новообразования от начальной до последней стадии занимает всего несколько месяцев.
Хронический Заболевание развивается в течение нескольких лет, чередуя обострения и ремиссии.
По морфологической структуре опухоли
Лимфогистиоцитарный Диагностируют в 15% случаев от всех случаев лимфогранулёматоза у пациентов мужского пола в возрасте до 35-ти лет. Выявляют на начальных стадиях и успешно лечат. В структуре выявляют зрелые лимфоциты, гигантские клетки встречаются редко.
Нодулярно-склеротический Самая распространённая форма заболевания – диагностируют почти в половине случаев в женщин репродуктивного возраста. Отличается наличием фиброзных тяжей, из-за которых лимфоидная ткань разделяется на узлы. В структуре выявляют гигантские и лакунарные клетки.
Смешанно-клеточный На эту форму приходится треть всех случаев. Их диагностируют у пациентов детского и пожилого возраста, чаще всего мужского пола. Структура представлена разными клетками, включая гигантские, лимфоциты, фибробласты, плазмоциты.
Подавляющий лимфоидную ткань Самая редкая форма: выявляют в 5% случаев, как правило, у пациентов пожилого возраста. В структуре полностью отсутствуют лимфоциты, зато обнаруживается много гигантских клиенток.
По стадии
Первая/локальная Поражена либо одна группа лимфатических узлов, либо один орган иммунной системы.
Вторая/регионарная Поражены две и больше групп узлов, расположенные с одной стороны или один орган и его узлы.
Третья/генерализованная Поражены узлы с обеих сторон и один орган иммунной системы, селезёнка или оба они.
Четвёртая/диссеминированная Затронут один или несколько органов иммунной системы (лёгкие, желудочно-кишечный тракт, плевра, печёнка, костный мозг) и лимфатические узлы.

Лимфогранулёматоз: симптомы

Характерные для болезни Ходжкина симптоматические комплексы представлены интоксикацией организма, лимфаденопатией, появлением очагов пролиферации в селезёнке, костном мозге и других органах иммунной системы. На начальных стадиях возможным неспецифические симптомы ЛГМ:

  • Регулярное повышение температуры до 39°С;
  • Ощущение слабости и быстрая утомляемость;
  • Интенсивное потоотделение в ночное время;
  • Резкое похудание при том же рационе питания.

Лимфаденопатия (увеличение лимфатических узлов) является первым признаком заболевания. Очень часто больные выявляют их самостоятельно на шее, в пахе, подмышками, на бёдрах. Они отличаются плотностью и подвижностью, их ощупывание не вызывает болевых ощущений, спайки между собой и с кожным покровом отсутствуют.

Поражённая область Клинические проявления
Узлы средостения
  • Нарушения функции глотания;
  • Сухой кашель;
  • Одышка даже при незначительных усилиях;
  • Симптоматика синдрома верхней полой вены.
Забрюшинные узлы Болевая симптоматика в области живота, которая возникает приступами или длится постоянно, а также отёки ног.
Лёгкие
  • Повышение температуры до 39°С;
  • Болевая симптоматика, локализующаяся в области груди;
  • Тяжёлое дыхание и одышка.
Костный мозг
  • Малокровие;
  • Лейкопения (повышенная температура, частый пульс, истощение, инфекционные поражения крови, увеличение селезёнки и миндалин);
  • Тромбоцитопения (синяка даже при несущественных воздействиях на кожу, кровотечение из носа и дёсен).
Желудочно-кишечный тракт
  • Язвы слизистой оболочки;
  • Кишечные кровотечения;
  • Прободение кишечный стенок.

Болезнь Ходжкина: диагностика

Перед тем, как поставить пациенту диагноз «ЛГМ» гематологи ЦЭЛТ проводят комплексные исследования. Главным критерием, подтверждающим лимфогранулёматоз является наличие клеток Рид-Штернберга в образце, извлечённой из поражённых лимфоузлов. Для того, чтобы получить его, используют следующие методики:

  • Биопсия лимфоузла;
  • Диагностическая торакоскопия;
  • Осмотр брюшной полости лапароскопом.

При наличии заболевания, лабораторные исследования крови выявляют повышенный показатель СОЭ, снижение уровня лимфоцитов, тромбоцитов и эозинофилов. Если имеются подозрения на вовлечение в патологический процесс костного мозга, пациенту могут назначить:

  • Пункцию тканей костного мозга;
  • Трепанобиопсию костного вещества.

Инструментальные методики диагностики:

Лимфогранулёматоз: лечение

Разработка тактики лечения лимфогранулёматоза гематологами ЦЭЛТ основана на результатах диагностики и индивидуальных показаниях пациента. В обязательном порядке учитывается стадия заболевания, практикуется комплексный подход. Методики, применяемые нашими специалистами, позволяют полностью излечить болезнь.

Метод лечения Когда показан?
Лучевая терапия Показана при первой (локальной) стадии. Перед ней нередко удаляют поражённый узел и селезёнку. Облучают поражённые и здоровые лимфатические узлы. Воздействие на последние необходимо в качестве профилактики.
Химиотерапия Показана на последней стадии для уничтожения опухолевых клеток или поддержания периода ремиссии.
Их комбинация На второй и третьей стадиях сначала назначают вводную «химию», направленную на облучение поражённых узлов, потом – максимально облучают все остальные. В течение двух-трёх лет больному нужно проходить поддерживающие процедуры.

Результаты лечения могут заключаться в полной или частичной ремиссии. Первая заключается в полном исчезновении лимфогранулёматоза и его отсутствии в течение тридцати дней, вторая – в устранении субъективных признаков, уменьшении размеров узлов наполовину в течение тридцати дней.

В отделении гематологии ЦЭЛТ ведут приём кандидаты, доктора и профессоры медицинских наук. Опыт их практической и научной работы составляет более двадцати пяти лет.

Записаться к ним на консультацию можно онлайн или, обратившись к операторам нашей информационной линии: +7 (495) 788 33 88. При необходимости, Вы можете записаться на приём к специалистам любого из наших отделений и пройти необходимые процедуры.

Не менее опытные и квалифицированные специалисты работают в гинекологическом отделении нашей клиники, где можно пройти процедуру эмболизации маточных артерий.

В ЦЭЛТ вы можете получить консультацию гематолога.

  • Первичная консультация – 3 500
  • Повторная консультация – 2 300

Записаться на прием

Записавшись на прием гематолога, вы сможете получить всестороннюю консультацию. В компетенции врача находится лечение различных заболеваний крови, большинство из которых можно выявить на ранних стадиях и назначить своевременное лечение, позволяющее справиться с болезнью быстро и легко.

Лабораторные исследования

  • Клинический анализ крови – 950
    руб.
  • Коагулограмма развернутая – 2 000
    руб.
  • Обмен железа (железо несвязанное, трансферин) – 700
    руб.
  • Витамин В 12 – 650
    руб.
  • Фолиевая кислота – 650
    руб.
  • Цитологическое исследование пунктатов (1 локализация) – 1 900
    руб.
  • Цитологическое исследование пунктатов щитовидной железы и других органов и тканей (1 локализация) – 1 900
    руб.
  • Гистологическое исследование биопсийного материала лимфоузлов – 3 500
    руб.
  • Гистологическое исследование биопсийного материала ткани костного мозга – 4 500
    руб.

Ультразвуковые исследования

  • УЗИ органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) – 3 800 руб.
  • УЗИ лимфатических узлов, комплексное (несколько регионов) – 3 000 руб.
  • Ультразвуковое исследование и компрессионная эластография поверхностных лимфатических узлов – 4 000 руб.

Рентгенологические исследования

  • Рентгенография органов грудной клетки (обзорная) – 2 500 руб.

Компьютерная и магнитно-резонансная томография

  • КТ гепато-панкреато-дуоденальной области и селезенки – руб.
  • МР томография органов брюшной полости (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка) с внутривенным введением контрастного вещества – 14 000 руб.

Гематолог может дать вам рекомендации по профилактике заболеваний и улучшению общего состояния крови. Используемые в этом случае медикаменты активизируют природные процессы в организме, давая ему самому накопить силы для противостояния возможным болезням.

Лимфангиолейомиоматоз :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

…при интерстициальных заболеваниях легких Диффузная лёгочная лимфангиоэктазия, Лейомиоматоз лёгких.

 Название: Лимфангиолейомиоматоз.

 Лимфангиолейомиоматоз. Заболевание, возникающее в результате опухолеподобного разрастания гладкомышечных волокон по ходу мелких бронхов, лимфатических и кровеносных сосудов, приводящее к кистозной трансформации лёгочной паренхимы и поражению лимфатической системы. Развивается преимущественно у женщин детородного возраста.

Проявляется прогрессирующей одышкой, рецидивирующими пневмо- и хилотораксами. Диагностика основывается на данных КТ органов грудной и брюшной полостей, результатах биопсии лёгкого. Осуществляется консервативное лечение бронхолитиками, прогестероном, назначается длительная оксигенотерапия. Выполняется хирургическая коррекция осложнений.

 Лимфангиолейомиоматоз (лейомиоматоз лёгких, диффузная лёгочная лимфангиоэктазия) возникает как самостоятельная патология либо становится одним из проявлений генетического заболевания – туберозного склероза. Встречается редко. Заболеваемость составляет 1-2 случая на 500 000 женщин в возрасте от 16 до 55 лет.

Среди пациентов, страдающих туберозным склерозом, лимфангиолейомиоматоз выявляется у 20-40% фертильных женщин, в единичных случаях – у мужчин и детей. Часто сочетается с лейомиомами (фибромиомами) матки, ангиомиолипомами почек и менингиомами. У 40% больных дебютирует развитием спонтанного пневмоторакса.

Обостряется во время беременности и при приёме эстрогенсодержащих препаратов.

 Этиология болезни не установлена. Предполагается наличие аномальной реакции гладкомышечных клеток на выброс женских половых гормонов, в первую очередь – эстрогена.

Эта теория подтверждается активацией патологического процесса в предменструальный период, обострением при беременности и на фоне приёма оральных контрацептивов, стабилизацией в менопаузе.

Сочетание лейомиоматоза лёгких с фиброматозом матки также свидетельствует в пользу гормональной основы данной патологии. Лимфангиолейомиоматоз может иметь генетические причины или возникать на фоне нарушений функций иммунитета.

 Специалисты полагают, что существует ряд дефектных генов, кодирующих патологический ответ клеток гладкой мускулатуры на уровень эстрогена в крови. В результате эстрогены стимулируют пролиферацию атипичных гладкомышечных (лейомиоматозных) клеток и обеспечивают их миграцию в другие органы.

При лейомиоматозе такие клетки приобретают способность к инвазивному росту и метастазированию, разрастание волокон гладкой мускулатуры напоминает опухолевый процесс. Инвазия атипичных клеток в лимфатическую систему вызывает лимфаденопатию.

 В лёгком скопления активно размножающихся лейомиоматозных клеток локализуются вокруг бронхиол, артериол и венул, в плевре. Просвет бронхиол постепенно сужается. Нарушается их проходимость, что приводит к образованию мелких кист. Разрыв субплеврально расположенных кист провоцирует пневмоторакс.

Читайте также:  Криптогенная организующаяся пневмония - лечение в Москве, запись на прием и консультацию к пульмонологу

Из-за кистозной трансформации альвеолярной ткани нарушается газообмен, развивается дыхательная недостаточность. Сдавление лейомиоматозными волокнами стенок мелких кровеносных сосудов приводит к лёгочной гипертензии с последующим формированием лёгочного сердца.

Прорастание плевры и лимфатических сосудов потенцирует хилоторакс. Лейомиоматозные узлы, расположенные в области лимфатических сосудов брюшной полости и малого таза, становятся причиной хилёзного асцита.

 Различают лимфангиолейомиоматоз, ассоциированный с туберозным склерозом, и самостоятельный вариант заболевания. Поражаются преимущественно органы дыхания, но патология носит системный характер. В процесс часто вовлекаются органы брюшной полости, малого таза, мозговые оболочки.

В зависимости от распространённости различают следующие формы болезни:  • Очаговую. Характеризуется наличием единичных лейомиоматозных очагов (гамартом). Протекает бессимптомно, обнаруживается при профилактических осмотрах.  • Диффузную. Выявляются множественные очаги поражения лёгочной и внелёгочной локализации.

Заболевание неуклонно прогрессирует, приводит к дыхательной и кардиоваскулярной недостаточности.

 В начальной стадии лимфангиолейомиоматоз протекает скрыто. Изменения в лёгких выявляются случайно при прохождении рентгенологического обследования по другому поводу. Позднее основным клиническим симптомом болезни становится нарастающая одышка.

Вначале она возникает при значительной физической нагрузке – беге, быстрой ходьбе, подъёме по лестнице на 3 этаж и выше. Со временем затруднения дыхания прогрессируют, переносимость физических нагрузок постепенно снижается. В терминальной стадии одышка беспокоит больного даже в состоянии покоя.

 Ассоциированные симптомы: Боль в грудной клетке. Кровохарканье. Одышка.

 Кроме хилоторакса лимфангиолейомиоматоз на поздних стадиях часто осложняется рецидивирующим скоплением хилуса в перикарде и хилёзным асцитом. Беременность и роды утяжеляют течение патологического процесса.

У ряда больных выявляются ангиомиолипомы почек, иногда – менингиомы. Рост опухоли мозговых оболочек вызывает повышение внутричерепного давления и сдавление головного мозга.

На фоне кистозной трансформации лёгких постепенно формируется хроническое лёгочное сердце, прогрессирует недостаточность дыхания и кровообращения.

 Анамнестические данные, принадлежность к женскому полу и особенности клинических проявлений дают врачу-пульмонологу возможность заподозрить лимфангиолейомиоматоз. Существует ряд определённых больших и малых критериев, сочетание которых помогает подтвердить диагноз.

Наличие таких диагностических критериев у пациента устанавливается с помощью:  • КТ грудной полости. На компьютерных томограммах высокого разрешения обнаруживаются множественные мелкие (от 3 до 30 мм) округлые воздушные кисты. Они имеют тонкую стенку, равномерно располагаются в толще альвеолярной ткани.

Иные патологические изменения лёгочного интерстиция отсутствуют.  • Лабораторных анализов. При анализе плеврального выпота и (или) асцитической жидкости определяется хилёзный характер экссудата. Современные исследования в области пульмонологии выявили повышение фактора роста сосудистого эндотелия в сыворотке крови больных.

В ближайшем будущем планируется использовать этот фактор в диагностике лимфангиомиоматоза в качестве маркёра.  • Методов функциональной диагностики. Спирометрия носит вспомогательный характер, позволяет установить степень дыхательной недостаточности и темпы прогрессирования болезни.

Выявляются обструктивные и смешанные нарушения функции внешнего дыхания. Данные ЭКГ свидетельствуют о признаках гипертрофии правых отделов сердца.  • Дополнительных исследований. КТ органов брюшной полости позволяет обнаружить ангиомиолипомы почек, лимфаденопатию. МРТ головного мозга нередко подтверждает наличие менингиом.

При ультразвуковом исследовании малого таза у женщин определяются единичные или множественные фибромиомы матки.  Лимфангиолейомиоматоз следует дифференцировать с саркоидозом, диссеминированным туберкулёзом, гистиоцитозом Х, некоторыми опухолевыми процессами, заболеваниями органов кроветворения.

Пациенту может потребоваться консультация онколога, гематолога, фтизиатра, гинеколога. Часто для уточнения диагноза выполняется биопсия лёгкого с иммуногистохимическим исследованием полученного материала.

 Этиотропная терапия заболевания не разработана. Проводятся перспективные экспериментальные исследования действия ингибиторов ферментов регуляции клеточного роста. Быстрое прогрессирование патологии является показанием к применению прогестерона.

При лёгочно-сердечной недостаточности назначаются ингаляционные бронхолитики, оксигенотерапия, кардиотропные средства. Лечение пневмоторакса на фоне лёгочного лейомиоматоза проводится торакальным хирургом. Осуществляется химический плевродез. При рецидивирующем скоплении воздуха в полости плевры выполняется плеврэктомия.

В последней стадии патологического процесса возможна трансплантация одного или обоих лёгких.

 Очаговая форма болезни не представляет опасности для пациента и не влияет на качество его жизни. Диффузная патология постепенно приводит к респираторно-сердечной недостаточности и инвалидизации больного.

Лимфангиомиоматоз на фоне туберозного склероза протекает благоприятнее, чем спорадический.

Прогноз для жизни во многом зависит от выполнения пациентом врачебных рекомендаций и своевременной медицинской коррекции осложнений.

 Первичной профилактики заболевания не существует. Больным рекомендуется воздержаться от беременности и приёма эстрогенов.

Нежелательно пользоваться воздушным транспортом, поскольку авиаперелёты могут провоцировать рецидивы пневмоторакса. В целях профилактики хилоторакса назначается диета с пониженным содержанием жиров.

Пациентам необходимо отказаться от курения, проходить вакцинацию против гриппа и пневмококковой инфекции.

42a96bb5c8a2acfb07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Лимфангиолейомиоматоз – редкое обструктивное заболевание легких

Молодая женщина 35 лет обратилась к пульмонологу поликлиники с жалобами на приступообразный сухой кашель и одышку при быстрой ходьбе, купируемые ингаляциями фенотерола/ипратропия бромида.

Из анамнеза известно, что в детстве пациентка часто болела острыми респираторными инфекциями с повышением температуры в течение 2–3 дней, ринитом и кашлем продолжительностью по 2–3 нед.

Прошедшей зимой после очередного эпизода острой респираторной инфекции длительно сохранялись ринит, сухой кашель в дневное время, периодически повышалась температура, по поводу чего самостоятельно лечилась антибиотиками.

На этом фоне появилась и постепенно нарастала одышка при физической нагрузке, сопровождаясь сухим приступообразным кашлем.

Пациентка не курила и не имела других вредных привычек, а также неблагоприятных профессиональных воздействий, жила в благоустроенной сухой квартире, в которой держала кошку и собаку. Несколько лет назад перенесла хирургическую операцию по удалению ангиомиолипомы правой почки. Аллергологический и семейный анамнез не отягощены.

При осмотре состояние относительно удовлетворительное. Пациентка нормального телосложения, достаточного питания, рост – 162 см, вес – 60 кг, индекс массы тела – 22,9 кг/м2. Кожные покровы обычной окраски и влажности, чистые, периферических отеков нет. Периферические лимфатические узлы не увеличены.

Грудная клетка правильной формы, симметричная, равномерно участвует в дыхании, при пальпации безболезненная. Перкуторный звук с коробочным оттенком в нижних отделах с обеих сторон. Дыхание везикулярное, проводится во все отделы легких, на форсированном выдохе с обеих сторон выслушиваются сухие высокотональные хрипы в небольшом количестве.

Частота дыхания – 14/мин. Область сердца внешне не изменена, границы сердца в пределах нормы, тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются, частота сердечных сокращений равна частоте пульса, 82 уд./мин. АД – 120/70 мм рт. ст. Живот обычных размеров, симметричный, активно участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный.

Органы пищеварительной и мочевыделительной систем без особенностей.

Пациентке назначено обследование. На флюорограмме легких патологии не выявлено. В клиническом анализе крови гемоглобин – 128 г/л, лейкоциты – 8,2 тыс., эозинофилы – 2%, лимфоциты – 25%, моноциты – 5%, СОЭ – 12 мм/ч.

На ЭКГ синусовый ритм 74/мин., горизонтальное положение электрической оси сердца, очаговых изменений нет.

При исследовании спирометрии выявлена тяжелая генерализованная бронхиальная обструкция с положительной реакцией на бронхолитик.

Учитывая молодой возраст пациентки, отсутствие в анамнезе других бронхолегочных заболеваний, связь настоящего ухудшения с перенесенной острой респираторной инфекцией, контакт с аллергенами кошки и собаки, аускультативные и спирометрические признаки бронхиальной обструкции с положительным бронходилатационным тестом при спирометрии и субъективным улучшением от ингаляционных бронхолитиков, пациентке поставлен диагноз «бронхиальная астма». Назначена небулайзерная терапия ингаляционными кортикостероидами (суспензия будесонида 2000 мкг/сут) и короткодействующими бронхолитиками (раствор фенотерола/ипратропия бромида по 1 мл 2 р./сут планово плюс дополнительно при приступе кашля или одышке). Такая терапия проводилась в течение 1 мес., но не привела к улучшению самочувствия пациентки, при повторной спирометрии сохранялась тяжелая генерализованная бронхиальная обструкция. Врач поликлиники направил пациентку на консультацию в ФГБУ «НИИ пульмонологии» с диагнозом «тяжелая неконтролируемая бронхиальная астма».

Для уточнения причины одышки и неэффективности противоастматической терапии пациентке сделана компьютерная томография (КТ) легких, при которой выявлены уплотнение и неравномерное утолщение междольковых перегородок, многочисленные полиморфные воздушные полости по всем легочным полям (рис. 1).

При комплексном исследовании легочной функции (бодиплетизмографии, измерении диффузионной способности легких) подтверждена тяжелая генерализованная бронхиальная обструкция (форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ) – 88% от должного, объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1) – 46% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ – 45%, МОС25 – 21% от должного, МОС50 – 15% от должного, МОС75 – 15% от должного) с положительной реакцией на бронхолитик; выявлены «воздушные ловушки» с увеличением остаточного объема легких до 218% от должного, гиперинфляция легких с увеличением общей емкости легких до 134% от должного и функциональной остаточной емкости до 154% от должного; снижение диффузионной способности легких до 46% от должного.

Эти результаты в сочетании с анамнестическими данными об ангиомиолипоме почки позволили поставить диагноз «лимф­ангиолейомиоматоз» (ЛАМ).

ЛАМ – редкое полисистемное заболевание, которое поражает в основном женщин репродуктивного возраста и характеризуется прогрессирующей кистозной деструкцией легочной ткани и появлением опухолевидных образований (ангиомиолипом) органов брюшной полости. ЛАМ может быть спорадическим либо развиваться у больных туберозным склерозом (ТС).

ТС – наследственный аутосомно-доминантный синдром с формированием гамартом в различных органах и системах, кальцификацией головного мозга, судорогами и снижением интеллекта.

Гистологические изменения при спорадическом ЛАМ и при ЛАМ, ассоциированном с ТС (ЛАМ-ТС), идентичны, что позволяет предполагать общие генетические и патофизиологические механизмы обоих заболеваний.

Патофизиология ЛАМ

При ЛАМ в легких появляются особые ЛАМ-клетки, которые представляют собой эпителиоидные клетки или похожие на миофибробласты веретенообразные клетки. Происхождение ЛАМ-клеток неизвестно. ЛАМ-клетки могут метастазировать по кровеносным или лимфатическим сосудам аналогично клеткам злокачественных опухолей.

Читайте также:  Интерстициальные заболевания легких кт диагностика, классификация, лечение

Метастазированию способствуют продуцируемые ЛАМ-клетками ферменты: веретенообразные ЛАМ-клетки экспрессируют матриксные металлопротеиназы (ММП), которые разрушают внеклеточный матрикс и тем самым облегчают миграцию клеток.

Помимо этого, и веретенообразные, и эпителиоидные ЛАМ-клетки продуцируют протеиназу катепсин-К, которая также способствует деградации внеклеточного матрикса и вместе с ММП вызывает разрушение легочной паренхимы [1].

ЛАМ-клетки также экспрессируют рецепторы к эстрогену и прогестерону, что объясняет нередкое ухудшение течения заболевания во время беременности и, наоборот, уменьшение скорости прогрессирования после наступления менопаузы. Это дает возможность считать, что гормоны оказывают влияние на пролиферацию ЛАМ-клеток, хотя окончательно роль эстрогенов в патогенезе ЛАМ остается невыясненной [1].

ЛАМ-клетки располагаются группами вокруг кист, вдоль бронхиол, кровеносных и лимфатических сосудов, образуя узлы разной величины, которые сдавливают лимфатические и кровеносные сосуды и бронхи.

Предполагается, что поражение лимфатических сосудов является причиной развития хилоторакса или откашливания лимфы.

Поражение кровеносных сосудов может вызывать микрокровотечения, а поражение дыхательных путей приводит к бронхиальной обструкции, формированию «воздушных ловушек», которые позже превращаются в кисты. Этому способствует и разрушение архитектоники легочной ткани ММП и катепсином-К [1].

ТС вызывается мутациями в генах TSC1 и TSC2, которые также ответственны за развитие ЛАМ, причем мутации в гене TSC2 встречаются чаще. Ген TSC1 кодирует белок гамартин, ген TSC2 – белок туберин.

Основная роль комплекса этих белков состоит в ингибировании фермента киназы, которая называется «мишенью рапамицина млекопитающих» (mammalian target of rapamycin – mTOR) и является основным регулятором клеточного роста.

Мутации в генах TSC2 и TSC1 приводят к активации киназы mTOR и к нерегулируемой пролиферации клеток [1].

Клинические проявления

Основными клиническими проявлениями ЛАМ являются прогрессирующая одышка при физической нагрузке (около 80% больных), спонтанные пневмотораксы (в 50–75% случаев) и хилезный плевральный выпот (хилоторакс). Причинами одышки являются бронхиальная обструкция и кистозная дегенерация легочной ткани.

Спонтанный пневмоторакс нередко становится первым проявлением ЛАМ. Двухсторонний пневмоторакс, развитие пневмоторакса во время беременности или рецидивирующий пневмоторакс у молодой некурящей женщины свидетельствуют о наличии ЛАМ с высокой вероятностью.

Реже встречаются кашель, кровохарканье и откашливание лимфы (лимфоррея) [1, 2].

К внелегочным проявлениям ЛАМ относятся:

  • ангиомиолипомы почек – доброкачественные образования размерами от 1 до 20 см и более, которые обычно выявляются в почках у 40% больных со спорадическим ЛАМ и у 80% больных с ЛАМ-ТС, нередко опережая развитие легочной патологии. Ангиомиолипомы нередко существуют бессимптомно, но многочисленные ангиомиолипомы крупных размеров могут быть причиной гематурии и болей в пояснице;
  • хилезный асцит, обусловленный сдавлением лимфатических сосудов и обычно сочетающийся с хилотораксом;
  • абдоминальная лимфаденопатия – забрюшинная, реже внутритазовая, не имеет клинических проявлений и диагностируется при УЗИ или КТ брюшной полости у трети больных;
  • лимфангиолейомиомы – крупные кистозные опухолевидные образования, которые состоят из лимфатической ткани и располагаются чаще в брюшной полости, забрюшинном пространстве, полости таза и выявляются у 10% больных ЛАМ при жалобах на тошноту, чувство распирания в животе, периферические отеки, дизурию [1].

Диагностика ЛАМ

Согласно клиническим рекомендациям Европейского респираторного общества, ЛАМ может диагностироваться с разной степенью вероятности в зависимости от клинических данных, наличия или отсутствия гистологического подтверждения, внелегочных проявлений, КТ–картины [3].

Бесспорный диагноз ЛАМ требует соблюдения следующих критериев: женский пол плюс наличие ангиомиолипом почек, хилезного выпота в плевральной или брюшной полости, лимфангиолейомиом или гистологических признаков ЛАМ при биопсии лимфоузла либо наличие ТС. Выявление этих критериев исключает необходимость гистологического подтверждения диагноза.

Вероятный диагноз ЛАМ выставляется при характерных клинических и КТ-признаках заболевания либо при выявлении типичных КТ-изменений легких у больного с ангиомиолипомами или хилезным выпотом в плевральной или брюшной полости. Диагноз ЛАМ маловероятен, если характерные изменения на КТ легких выявлены у больного без соответствующих клинических проявлений.

Такая ситуация требует дифференциальной диагностики с другими кистозными заболеваниями легких [3].

Обязательным компонентом диагностики ЛАМ является исследование легочной функции, которое помимо спирометрии должно включать измерение легочных объемов (бодиплетизмографию) и диффузионной способности легких.

Как правило, при этом выявляют прогрессирующую бронхиальную обструкцию и снижение диффузионной способности легких.

Снижение легочной диффузии при ЛАМ обнаруживается чаще, чем снижение ОФВ1, и считается наиболее ранним функциональным признаком этого заболевания [3].

Лучевая диагностика

На ранних стадиях заболевания обычная рентгенограмма легких при отсутствии пневмоторакса или плеврального выпота может не обнаружить никаких патологических изменений. На более поздних стадиях выявляют ретикулонодулярные изменения и кисты (буллы).

Более подробно изменения в легочной ткани видны на КТ легких: четко очерченные округлые тонкостенные кисты разных размеров, расположенные симметрично в обоих легких и равномерно по всем полям, считают типичными признаками ЛАМ (рис. 1).

Размеры кист могут варьировать от едва различимых до 25–30 мм в диаметре, количество – от единичных кист до почти полного замещения ими легочной паренхимы, толщина стенки кист может колебаться от почти невидимой до 2 мм, реже – до 4 мм.

Неправильная форма кист, толстая стенка и наличие интерстициальных изменений в легочной ткани нетипичны для ЛАМ и требуют дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, в первую очередь с лангергансоклеточным гистиоцитозом.

КТ легких высокого разрешения является оптимальным методом лучевой диагностики ЛАМ [3]. Кроме того, при подозрении на ЛАМ у больного с отсутствием внелегочных проявлений этого заболевания рекомендуется выполнить КТ брюшной полости для активного выявления ангиомиолипом и абдоминальной лимфоаденопатии [3].

Ангиомиолипомы имеют плотность жировой ткани, однако мелкие ангиомиолипомы требуют дифференциальной диагностики с почечно-клеточным раком, поскольку бывает трудно оценить их плотность [1]. В связи с высокой частотой менингиом у больных с ЛАМ рекомендуется магнитно-резонансная томография головного мозга [3].

Гистологическая диагностика ЛАМ

При гистологическом исследовании биоптатов легочной ткани предположение о ЛАМ должно возникать при преобладании в препаратах кист, множественной узелковой пролиферации незрелых гладкомышечных клеток (рис. 2) и периваскулярно расположенных эпителиоидных клеток.

Если гистологическая картина не позволяет с уверенностью судить о диагнозе, следует выполнять иммуногистохимическое исследование с окраской на α-актин гладких мышц и с моноклональными антителами пигментной меланомы человека НМВ45 (поскольку ЛАМ-клетки экспрессируют гликопротеин gp100 – маркер клеток меланомы).

При диагностике ЛАМ также помогает иммуногистохимическое выявление рецепторов к эстрогенам и прогестерону [3].

Генетическая диагностика

ЛАМ не является генетически детерминированным заболеванием, поэтому генетическая диагностика при нем не показана, в то время как больным ТС рекомендуются генетическое тестирование и медико-генетическое консультирование.

В связи с этим у больных ЛАМ для выявления признаков ТС необходим тщательный сбор семейного анамнеза, а клиническое исследование должно охватывать кожные покровы, сетчатку глаза и нервную систему, причем к обследованию таких больных следует привлекать специалистов, имеющих опыт диагностики этого заболевания [3].

Дифференциальный диагноз

При отсутствии достаточного количества диагностических критериев ЛАМ необходимо дифференцировать с другими кистозными поражениями легких: лангергансоклеточным гистиоцитозом (гистиоцитозом Х), буллезной эмфиземой, поражением легких при синдроме Шегрена, лимфоцитарной интерстициальной пневмонией, гиперчувствительным пневмонитом, амилоидозом, лейомиосаркомой, синдромом Берта–Хогга–Дубе (генетическим аутосомно-доминантным заболеванием с поражением кожи, легочными кистами и различными опухолями почек) и лимфангиоматозом [1].

Ведение больных

Критерии прогноза для ЛАМ пока не разработаны, но более агрессивное течение заболевания наблюдается при развитии болезни в более молодом возрасте; в случаях, когда болезнь начинается с одышки, а не с пневмоторакса; при выявлении сниженной легочной диффузии в момент постановки диагноза и положительной реакции на бронхолитики [2].

Основным признаком неблагоприятного течения ЛАМ является прогрессирующее снижение легочной функции, приводящее к хронической дыхательной недостаточности через 5–10 лет после постановки диагноза.

Скорость снижения ОФВ1 составляет у таких больных 70–120 мл/год, хотя в некоторых случаях легочная функция остается стабильной в течение многих лет [2]. В связи с этим пока не определена необходимая периодичность функциональных исследований; чаще рекомендуется мониторирование легочной функции каждые 3–6 мес.

в зависимости от скорости ее снижения. У пациентов со стабильным течением болезни частота функциональных исследований может быть уменьшена до 1 р./год [3].

  • Больных с нормальной функцией легких и отсутствием респираторных симптомов рекомендуется наблюдать в течение 1 года; если за это время состояние остается стабильным, то таким больным не требуется дальнейшее регулярное наблюдение до того момента, пока не появится респираторная симптоматика [3].
  • Для оценки переносимости физических нагрузок и выявления артериальной гипоксемии, индуцированной физической нагрузкой, широко используется тест с 6–минутной ходьбой, который рекомендуется выполнять как при первом обследовании больного, так и при последующем наблюдении [3].
  • При развитии хронической дыхательной недостаточности при ЛАМ, как и при других заболеваниях легких, назначают длительную кислородотерапию, а при наличии показаний проводят трансплантацию легких.

Больные ЛАМ обязательно нуждаются в противогриппозной и противопневмококковой вакцинации и лечении табачной зависимости.

Поскольку предполагается участие эстрогенов в патогенезе ЛАМ, больным категорически не рекомендуется прием эстрогенов с любой целью – как контрацепции, так и гормонозаместительной терапии.

Риск пневмотораксов повышается во время беременности, поэтому беременность также нежелательна. Беременные женщины с ЛАМ должны наблюдаться совместно гинекологом и пульмонологом [3].

Лекарственная терапия ЛАМ

Несмотря на патогенетическую связь ЛАМ с эстрогенами, клиническая эффективность антиэстрогенной терапии при ЛАМ (тамоксифен, прогестерон, овариэктомия) не доказана [2].

Участие mTOR в патогенезе ЛАМ стало поводом для использования в лекарственной терапии ЛАМ ингибиторов этого фермента, в частности сиролимуса.

Его эффективность была показана в клиническом исследовании Bissler et al., в котором изучали влияние терапии сиролимусом на ангиомиолипомы у больных ЛАМ-ТС и спорадическим ЛАМ. За 12 мес.

лечения средний объем ангиомиолипом уменьшился почти вдвое (до 53,2±26,6% от исходного, p

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector