МКБ: L89 Декубитальная язва :: Расшифровка кода, лечение
Декубитальная язва полости рта
- Синонимы диагноза
- Описание
- Симптомы
- Причины
- Лечение
L89 декубитальная язва.
Декубитальная язва, декубитальная гангрена, пролежни, пролежень, вторично-инфицированные пролежни, гангрена декубитальная.
Пролежни – это участки ишемии (обескровливания) и некроза (омертвения) тканей, возникающие в результате длительного сдавления, сдвига или смещения их между скелетом человека и поверхностью постели. Факторы риска возникновения пролежней: * сниженное питание и недостаток питья; * избыточный вес и истощение; * курение; * сердечно-сосудистые заболевания; * сахарный диабет; * недержание мочи и кала; * травмы и заболевания спинного и головного мозга; * потоотделение при повышенной температуре; * грязная кожа; * крошки и мелкие предметы в постели; * складки, швы, пуговицы на белье;
* аллергическая реакция на средства по уходу за кожей.
Потенциальными местами образования пролежней могут быть все места над костными выступами на теле, которые сдавливаются при лежании или сидении. В этих местах слабее всего выражена подкожно-жировая клетчатка, давление костных выступов выражено сильнее всего. Если больной лежит на спине – этими местами являются крестец, пятки, седалищные бугры, локти, лопатки, затылок. Если на боку – на бедре сбоку (область большого вертела), по бокам лодыжек и коленей. Если пациент лежит на животе – область лобка и скулы. Виды пролежней: Степень I: кожный покров не нарушен. Устойчивая гиперемия, не проходящая после прекращения давления. Степень II: поверхностное (неглубокое) нарушение целостности кожных покровов с распространением на подкожную клетчатку. Стойкая гиперемия. Отслойка эпидермиса. Степень III: разрушение кожного покрова вплоть до мышечного слоя с проникновением в мышцу. Пролежень выглядит как рана. Могут быть жидкие выделения. Степень IV: поражение всех мягких тканей. Наличие полости, обнажающей нижележащие ткани (сухожилия, вплоть до кости).
При пролежнях III-IV степени главный метод лечения — хирургический.
Хорошо известно, что ткани человеческого организма функционируют, получая необходимые питательные вещества из крови. Доставляют кровь во все органы и ткани человеческого тела кровеносные сосуды, которые в бесчисленном количестве пронизывают все ткани человека и представляют собой мягкие эластичные трубки.
Самые мелкие из них – капилляры – особенно важны для нормального обмена веществ в тканях. Движение жидкости по таким трубкам несложно замедлить или совсем прекратить путем их сдавления. У любого сидячего или лежачего человека происходит сдавление мягких тканей и сдавление кровеносных сосудов, следствием чего является недостаточный приток крови к тканям.
Если это состояние длится более 2 часов, то наступает нарушение питания (ишемия), а затем и омертвение (некроз) мягких тканей. Развивается пролежень. Поэтому надо помнить, что длительное неподвижное лежание или сидение – небезопасно!.
Вторая причина, из-за которой могут образоваться пролежни – это, например, когда пациента тянут по постели, вытягивают из-под него мокрое белье, пытаются подпихнуть под него судно.
В это время происходит значительное смещение поверхностных слоев мягких тканей по отношению к глубоко расположенным слоям, в результате чего мелкие кровеносные сосуды рвутся, и кровоснабжение этих отделов нарушается. Аналогичным образом пролежни могут образовываться и у слабых лежачих пациентов, которые, не имея упора в ногах, начинают медленно сползать по стулу или кровати из положения сидя или полусидя, что едва заметно глазу, но очень ощутимо для мягких тканей.
Не стоит рассчитывать на помощь мазей, порошков и других препаратов, пока Вы не освободите пораженные места от сдавления с тем, чтобы кровь могла свободно поступать к месту образовавшегося пролежня. Говоря о лечении пролежня, нужно, прежде всего, сказать несколько слов о ранах вообще. Как появляется и развивается рана? Вначале на ткани действует повреждающая сила (в случае пролежней эта повреждающая сила представлена сдавлением), которая вызывает нарушение питания и затем омертвение тканей. Повреждающая сила действует непостоянно. Если ее действие ослабить или прекратить, кровообращение в месте повреждения восстановится. Это приведет к отторжению образовавшегося некроза (пролежня) и постепенному заживлению раны через грануляцию и эпителизацию. Лечение пролежней, таким образом, сводится к трем принципам: * максимально восстановить кровообращение в месте повреждения; * способствовать отторжению некротических масс (самого пролежня); * способствовать быстрейшему заживлению очистившейся раны. Для отторжения некроза используют: * механическое удаление некротических масс хирургическим путем; * применение лекарств, ускоряющих самостоятельное отторжение: мазь Ируксол . В качестве хорошего домашнего средства можно использовать влажные повязки с раствором соли на коньяке (30 г поваренной соли и 150 мл коньяка). Для отторжения некроза повязку необходимо накладывать под компрессную бумагу и менять по мере необходимости. Перед наложением новой повязки обязательно промывать рану во избежание повышения концентрации соли. Лечение очистившейся раны. Необходимо создать влажные условия содержания раны, используя, например, альгинаты (в форме салфеток и порошка для заполнения ран), гидроколлоидные повязки (Hydrocoll, Duoderm, Hydrosorb и ), способствующие очищению и закрытию раны. Повязки эти достаточно дорогие. Для заживления раны можно использовать самые разнообразные заживляющие средства: мази Левосин , Левомиколь , Актовегин , Солкосерил , облепиховое масло и многие другие. Нередко пролежни осложняются присоединением вторичной инфекции, и тогда необходимо использование антисептических и антибактериальных средств, таких как борная кислота, белый стрептоцид в порошке, 3% раствор перекиси водорода, раствор фурациллина 1:5000, мазей Левомиколь , Левосин . В тяжелых случаях, у ослабленных и пожилых пациентов показано применение антибактериальных препаратов внутрь. Большие по площади и трудно заживающие пролежни иногда удается вылечить только хирургическим путем – пересадкой тканей. При лечении пролежней необходимо применять повязки. Там, где это возможно, для фиксации повязок применяйте бинт, в других случаях используйте пластырь. Не всякий пластырь годится для этого. Пролежни лечить надо долго, а это значит, что и пластырь придется применять длительное время. Какие при этом могут возникнуть проблемы? Пластырь препятствует нормальному функционированию кожи (дыханию, выделению и ). При снятии пластыря поверхностный слой клеток кожи отрывается, из-за чего в месте длительного применения пластыря могут возникнуть дополнительные раны. Чтобы избежать таких осложнений, используйте пластырь на бумажной основе – кожа под ним хорошо дышит, а клей хорошо фиксирует повязку, но не отрывает клетки с поверхности кожи при удалении пластыря. Накладывая пластырь, не натягивайте его сильно, чтобы избежать образования мелких кожных складок, а также учитывайте тот факт, что при изменении положения больного мягкие ткани будут смещаться и натягиваться, что может привести к образованию нежелательных складок кожи. За кожей вокруг пролежня необходим самый тщательный уход. Ее необходимо мыть с мылом. Не нужно бояться, что мыльная пена попадет в рану – это не ухудшит состояния пролежня. Во время мытья нельзя тереть кожу, а только промакивать. После мытья необходимо добиться либо самостоятельного подсушивания кожи, либо можно использовать один из следующих препаратов: 1% раствор марганцовки, бриллиантовую зелень, мази, содержащие цинк. Последнее средство предпочтительнее других, так как при его использовании марлевые повязки не прилипают к краям раны и, соответственно, не травмируют вновь образовавшийся эпителий и грануляции при снятии повязки.
Накладывая повязки на глубокие пролежни, раны необходимо на всю глубину тампонировать (закрыть) повязкой, но не туго, а рыхло.
Источник: https://kiberis.ru/?p=22028
L89.- Декубитальная язва. Пролежень Язва, вызванная гипсовой повязкой. Язва, вызванная сдавлением . Классификация МКБ-10
Действующие вещества для лечения L89 Декубитальная язва. Пролежень Язва, вызванная гипсовой повязкой. Язва, вызванная сдавлением
Стимуляторы центральной нервной системы
C10H16O
Средство растительного происхождения. При наружном применении оказывает противомикробное, местнораздражающее, анальгезирующее и противовоспалительное действие; при парентеральном введении – аналептическое, кардиотоническое, вазоконстрикторное и отхаркивающее действие. Возбуждая чувствительные нервные окончания кожи, рефлекторно улучшает трофику органов и тканей.
При п/к введении стимулирует дыхательный и сосудодвигательный центры …
Антиангинальные препараты(Коронаролитики миотропного действия)
C13H18N4O3
Средство, улучшающее микроциркуляцию, ангиопротектор, производное диметилксантина.
Пентоксифиллин уменьшает вязкость крови, вызывает дезагрегацию тромбоцитов, повышает эластичность эритроцитов (за счет воздействия на патологически измененную деформируемость эритроцитов), улучшает микроциркуляцию и увеличивает концентрацию кислорода в тканях. Повышает концентрацию цАМФ в тромбоцитах и АТФ в эритроцитах …
Синтетические миотропные спазмолитики
C13H21N5O4.C6H5NO2
Средство, улучшающее микроциркуляцию; сочетает свойства теофиллина и никотиновой кислоты. Вызывает расширение периферических сосудов, улучшает коллатеральное кровообращение, улучшает микроциркуляцию, улучшает оксигенацию и питание тканей. Оказывает антиагрегантное действие, активирует процессы фибринолиза, улучшает мозговое кровообращение, уменьшает вязкость крови.
Усиливает окислительное фосфорилирование и синтез АТФ. Блокируя …
Препараты, действующие на сердечно – сосудистую систему
C24H33NO3
Периферический вазодилататор. Улучшает внутриклеточный метаболизм (в т.ч. в областях с нарушенным кровообращением), оказывает антиагрегантное действие. Расширяет периферические артерии, улучшает кровоснабжение и кислородное обеспечение тканей, а также кровообращение в головном мозге и в сетчатке глаза. Способствует повышению уровня АТФ, улучшает утилизацию глюкозы …
C5H6N2O2
Метилурацил активирует ферменты клеток, стимулируя синтез пиримидиновых основ, чем усиливает рост и деление клеток. Подобно к другим производным пиримидина метилурацил обладает анаболической и антикатаболической активностью. Стимулирует эритро- и, в особенности, лейкопоэз. Ускоряет процессы регенерации клеток, оказывает содействие заживлению ран, стимулирует клеточные …
(Протеолитические ферменты)
При местной аппликации оказывает противовоспалительное, противоожоговое, регенерирующее и некролитическое действие. Расщепляет некротизированные ткани и фибринозные образования, разжижает вязкие секреты, экссудаты, сгустки крови. Фермент активен при pH 5,0–8,0 с оптимумом действия при pH 7,0. По отношению к здоровым тканям неактивен и …
Протеолитическое средство белковой природы, оказывает противовоспалительное действие, при местном применении расщепляет некротизированные ткани и фибринозные образования; разжижает вязкий секрет, экссудат, сгустки крови. …
(Витамин B5 (Пантотеновая кислота))
C9H19NO4
Восполняет дефицит пантотеновой кислоты, обладает противовоспалительным действием, стимулирует процессы регенерации.
В организме образует активный метаболит — пантотеновую кислоту, являющуюся субстратным (единственный незаменимый компонент) стимулятором синтеза кофермента A; последний катализирует в организме ацилирование, участвует практически во всех метаболических процессах (цикл трикарбоновых кислот, обмен …
Препараты, поддерживающие ионный баланс микроэлементов
(C6H9NO)n.xI
Антисептическое средство. Представляет собой йод в форме комплекса поливинилпирролидон йода. Концентрация активного йода от 0.1% до 1%. Обладает широким спектром противомикробного действия. Активен в отношении бактерий (в т.ч. микобактерии туберкулеза), грибов, вирусов, простейших. Поливинилпирролидон йод относится к йодофорам, которые связывают йод. …
Препараты, поддерживающие ионный баланс микроэлементов
C42H82O2
Спектр антимикробной активности цинка включает штаммы золотистого стафилококка, стрептококка, кишечной и синегнойной палочек; уменьшает риск суперинфекций, тормозящих регенеративные процессы. Стимулирует фагоцитоз и способствует очищению раны от некротических элементов. Восполняет в коже дефицит гиалуроновой кислоты, поддерживающей эластичность и тургор кожи, способствующей замещению …
ZnO
Оказывает подсушивающее, адсорбирующее, вяжущее и дезинфицирующее действие. Уменьшает экссудацию и мокнутие, что снимает местные явления воспаления и раздражение. …
(Биогенные стимуляторы, адаптогены)
Средство растительного происхождения, оказывает противовоспалительное действие, стимулирует процессы регенерации эпителиальных тканей.
При применении внутрь оказывает защитное действие при язвенных поражениях слизистой оболочки желудка и кишечника, вызванных ульцерогенными веществами с различными механизмами повреждающего действия.
При наружном применении способствует очищению ран от гнойного отделяемого, ускоряет …
C22H16O6
Противомикробное средство для наружного применения. Является антибиотиком, который продуцируется лучистым грибом Actinomyces flavochromogenes var. heliomycini. Активен в отношении грамположительных и некоторых других микроорганизмов. …
C60H92N12O10
Антибактериальное средство, оказывает бактериостатическое (Streptococcus pneumoniae, менингококки, гонококки, возбудителей анаэробной инфекции) и в высоких концентрациях бактерицидное действие на Streptococcus spp. и Staphylococcus spp.Повышает проницаемость мембраны микробной клетки для неорганических катионов за счет формирования сети каналов в липидных структурах мембраны, что обусловливает …
(Аминогликозиды – 3 поколение)
C22H43N5O13
Полусинтетический антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия. Оказывает бактерицидное действие. Активно проникая через клеточную мембрану бактерий, необратимо связывается с 30S cубъединицей бактериальных рибосом и, тем самым, угнетает синтез белка возбудителя.
Высокоактивен в отношении аэробных грамотрицательных бактерий: Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Shigella spp., …
Антибиотики группы Левомицетина (Хлорамфеникола)
C11H12Cl2N2O5
Антибиотик широкого спектра действия. Механизм противомикробного действия связан с нарушением синтеза белков микроорганизмов. Оказывает бактериостатическое действие.
Активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.
; грамотрицательных бактерий: Neisseria gonorrhoeae, Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Haemophilus influenzae, Salmonella spp., Shigella spp., Klebsiella spp., …
Антибиотики – Полимиксины
C56H98N16O1
Антибиотик полипептидной структуры. Механизм действия обусловлен главным образом блокадой проницаемости цитоплазматической мембраны бактериальных клеток, что приводит к их деструкции.
Активен в отношении большинства грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Enterobacter spp., Klebsiella spp., Haemophilus influenzae, Bordetella pertussis, Salmonella spp., Shigella spp.; особенно активен в …
Антибиотики – Производные нитрофурана
C6H6N4O4
Противомикробное средство, производное нитрофурана. Активен в отношении грамположительных бактерий: Staphylococcus spp., Streptococcus spp.
, Bacillus anthracis; грамотрицательных бактерий: Escherichia coli, Shigella spp., Salmonella spp. (в т.ч. Salmonella paratyphi). …
C7H10N2O2S
Сульфаниламидное средство широкого спектра действия для наружного применения. Оказывает бактериостатическое действие. Механизм действия связан с конкурентным антагонизмом с ПАБК и конкурентным угнетением дигидроптероатсинтетазы, что приводит к нарушению синтеза тетрагидрофолиевой кислоты, необходимой для синтеза пуриновых и пиримидиновых оснований.
Мафенид активен в отношении грамположительных …
C10H10N4O2S
Антибактериальное средство широкого спектра действия, производное сульфаниламида.
Сульфадиазин активен в отношении Staphyloccocus spp., Escherichia coli, Proteus spp., Klebsiella spp.
К сульфадиазину также чувствительны некоторые виды грибов. …
C9H9N3O2S2Ag
Особенно активен в отношении грамотрицательных бактерий. Блокирует синтез фолиевой кислоты в микробной клетке. Ион серебра ингибирует рост и удвоение ДНК (бактерицидный эффект), усиливает эффект сульфатиазола, ослабляет присущие сульфаниламидам аллергизирующие свойства. Ускоряет заживление ран, пролежней, ожогов, трофических язв. Практически не всасывается …
Противогрибковые препараты
Na2B4O7
Эффективен при вагинальном кандидозе. Удаляет мицелий гриба из крипт влагалища, нарушает процесс прикрепления гриба к стенке влагалища и тормозит его размножение. Не является этиотропным агентом, т.к. не обладает фунгицидным или фунгистатическим действием. В качестве противомикробного средства входит в состав комбинированных …
Антисептики и дезинфектанты
KMnO4
Антисептическое средство. При соприкосновении с органическими веществами выделяет атомарный кислород, образует окись марганца, денатурирует белки. Эффективен при лечении ожогов и язв, поскольку обладает сильными дубящими свойствами. При попадании внутрь всасывается, оказывая гематотоксическое действие (метгемоглобинемия).
…
Источник: http://www.medzai.net/mkb/L89_dekubitalnaya_yazva._prolezhen_yazva_vizvannaya_gipsovoy_povyazkoy._yazva_vizvannaya_sdavleniem.php
Пролежень (гангрена декубитальная)
Пролежни являются серьезным осложнением у больных с нарушенным питанием тканей как под воздействием внешнего сдавления, так и в результате различных системных заболеваний.
Пролежень (гангрена декубитальная) — некроз мягких тканей (кожи с подкожной клетчаткой, слизистой оболочки, стенки полого органа или кровеносного сосуда и др.
), возникающий вследствие ишемии, вызванной продолжительным непрерывным механическим давлением.
Частота — 43:100 000; 9% госпитализированных больных:
•у 66% пожилых с переломами бедра •у 33% пациентов отделений интенсивной терапии •у 60% пациентов с тетраплегией •у2,6 – 24% лечащихся на дому и находящихся на постельном режиме Преобладающий возраст — пожилой (60–70% пациентов).
МКБ-10. L89 Декубитальная язва
Термин пролежень (decubitus), происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен, поскольку дает основание считать, что пролежни образуются только при лежании пациента.
В действительности пролежни могут развиваться в результате любого сдавления извне, особенно на месте костных выступов, а также у пациентов с нарушенной иннервацией тканей в результате повреждений или заболевания спинного мозга.
Клинически более правильным является обозначение данного патологического процесса как язвы, образующейся вследствие давления.
Локализация пролежней зависит от положения больного.
•В положении лежа на спине наибольшее давление у человека испытывают области крестца, ягодиц, пяток и затылка (40–60 мм рт.ст.). •В положении лежа на животе давление до 50 мм рт.ст. приходится на область коленей и груди. •В сидячем положении при опоре ногами на твердую поверхность наибольшее давление испытывают ткани в области седалищных бугров, и оно составляет примерно 10 мм рт.ст. •В некоторых случаях при вынужденном длительном положении пролежневые язвы могут возникнуть в области больших вертелов, мыщелков бедра, пяток, лодыжек и других областях.
Однако наиболее типичным местом образования язв являются крестец и седалищные бугры, что составляет 60% всех пролежней.
Этиология
На сегодняшний день установлено, что наиболее важными факторами, способствующими образованию пролежневых язв, являются:
•непрерывное давление •силы смещения •трение •влажность
Большую роль в развитии язв также играют:
•ограниченная двигательная активность больных •недостаточное питание и уход •недержание мочи и кала •сопутствующие заболевания, как диабет, болезнь Паркинсона, параплегия и истощение
Из социальных факторов риска следует отметить:
•принадлежность к мужскому полу •возраст больных старше 70 лет •нехватка обслуживающего персонала
Патогенез
Продолжительное воздействие непрерывного давления приводит к локальной ишемии тканей.
Для определения риска образования пролежневых язв предпринимались многочисленные попытки количественной оценки сдавливающего действия внешних факторов (индекс давления по Meijer и др.). В результате специальных исследований продемонстрировано, что непрерывное давление 70 мм рт.ст.
в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях. В то же время при прекращении давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких–либо последствий. Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому фактору, чем кожа.
Изменения в ответ на давление развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом. Впоследствии они распространяются по направлению к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения.
При поднятом изголовье кровати, когда туловище больного сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Силы смещения при этом приводят к натяжению и сгибанию сосудов, вызывая их тромбоз и повреждение кожи.
Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. Трение также играет важную роль, так как оно приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи.
Факторы риска
• Неподвижность (например, тетраплегия) • Недоедание и низкая масса тела • Гипоальбуминемия • Недержание кала • Недержание мочи • Переломы костей (особенно бедренной) • Дефицит витамина C • Низкое диастолическое АД • Связанные с возрастом изменения кожи: повышение порогаболевойчувствительности, истончение эпидермиса, атрофия сосудов кожи, снижение иммунитета • Инфекционные болезни • Анемия • Заболевания периферических сосудов • Сахарный диабет • Злокачественные новообразования • Деменция • Мозговые сосудистые заболевания (инсульт) • Сухая кожа (сниженная влажность и холодность) • Отёки
Лабораторные исследования
• Посев отделяемого раны • ОАК при наличии лихорадки • При лейкоцитозе — ОАМ, чтобы идентифицировать причинные факторы • Если вышеперечисленные исследования положительны — посев крови и мочи
Дифференциальная диагностика
• Лимфостаз или ишемические язвы • Васкулиты • Злокачественные новообразования • Лучевое повреждение • Гангренозная пиодермия
Классификация пролежневых язв и оценка риска их образования
В настоящее время известно множество классификаций пролежневых язв как отдельных авторов, так и принятых на больших медицинских форумах.
Рациональной с точки зрения клинического применения является такая классификация, в которой совместимы критерии эпидемиологических исследований, клинической оценки и оценки эффективности методов лечения больного.
Пролежневые язвы могут образовываться под дествием:
•Экзогенных факторов – пролежень возникает только под влиянием давления, при отсутствии способствующих его развитию нарушений общего состояния организма (например, возникает при неудачно наложенной гипсовой повязке)
•Эндогенных факторов – пролежень развивается на фоне грубых нарушений нервной трофики тканей, чаще при тяжёлых повреждениях спинного мозга.
В отечественной литературе и медицинской практике длительное время широко применялась классификация, предложенная В.П. Балич и О.Г. Коган. Она включает 5 стадий:
1.поверхностный пролежень 2.глубокий пролежень 3.глубокий пролежень с боковыми карманами 4.глубокий пролежень с остеомиелитом подлежащих костей 5.пролежень рубца Данная классификация хотя и соответствует этапам клинического течения, однако она не отвечает всем вышеуказанным требованиям и не может быть руководством к определению тактики в лечении пролежневых язв. В мировой практике широко применялась классификация Shea J.D. (1975). Кроме того, с целью унификации научного подхода к клиническим вопросам в 1992 году Международным Комитетом по политике здравоохранения и научным исследованиям (AHCPR) рекомендована достаточно простая и вместе с тем максимально приближенная к клинической практике классификация. Наиболее важным в профилактике образования пролежней является выявление риска развития этого осложнения. Далее пролежневые язвы рассматриваются в соответствии с классификацией AHCPR.
Профилактика и лечение пролежневых язв
Наиболее актуальным в проблеме пролежней является повышение эффективности и совершенствование методов профилактики образования пролежневых язв.
Профилактика и консервативное лечение
I стадия характерезуется тем, что на неповрежденной коже возникает эритема (эритема без побледнения), поражённая область тёплая на ощупь, болезненна.
Пациенты с пролежневыми язвами в I стадии: •не нуждаются в хирургическом лечении •наличие таких язв должно мобилизовать медицинский персонал на профилактику прогрессирования процесса •необходимо при этом произвести повторную оценку состояния здоровья пациента, обращая особое внимание на выявление или исключение различных внешних и внутренних факторов риска развития пролежней •главной задачей лечения на этой стадии является защита раны от инфекции и дальнейшего воздействия повреждающих факторов •помимо специальных мер профилактики необходимо обязательное лечение любых сопутствующих заболеваний и синдромов, способствующих формированию пролежней различной локализации (сахарный диабет, оклюзионные заболевания артерий, адекватное обезболивание и коррекция водно–электролитного баланса) •ведущим фактором в успешном консервативном лечении пролежней является устранение длительного непрерывного давления – переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа может полностью предупредить образование пролежней, но это представляет большие трудности из–за загруженности медицинского персонала. •в связи с тем, что переворачивание пациента в кровати через каждые 2 часа часто бывает затруднительным из–за загруженности медицинского персонала в настоящее время большое распространение получили средства, направленные на снижение силы давления, а также обеспечивающие его прерывность (пластиковые шины, специальные кровати, а также матрацы, подушки и прокладки, которые заполняются пеной, водой, гелем, воздухом или комбинацией этих материалов); прерывность фактора давления с успехом обеспечивается системами с регулируемым давлением и вибрацией, которые уменьшают локальное давление на кожу Местное лечение формирующейся пролежневой язвы включает тщательный туалет области измененной кожи (туалет производят физиологическим раствором или препаратами, не обладающими ионообменными свойствами). После туалета при ненарушенной целостности кожи осуществляют тщательное просушивание ее поверхности и обработку средствами, улучшающими местное кровообращение. С целью защиты воспаленной кожи от бактериального фактора накладывают приклеивающиеся полиуретановые пленочные повязки (прозрачные пленки), которые обеспечивают доступ кислорода из атмосферы в язву и испарение влаги с язвенной поверхности. Вместе с тем достаточно маленькие поры повязки препятствуют попаданию в язву бактериальной флоры, а прозрачность повязки позволяет осуществлять визуальный контроль состояния кожи.
II стадия является переходной и характеризуется небольшими по площади поверхностными кожными повреждениями.
•с точки зрения хирургического вмешательства при второй стадии достаточно ограничиться туалетом раны в условиях перевязочной •при этом удаляют эпидермис в местах образования пузырей, а также общее загрязнение •участки кожи, лишенные эпидермиса, не следует обрабатывать ионообменными антисептиками, для закрытия измененных участков кожи применяются специальные повязки •для заживления поверхностных повреждений кожи также могут быть использованы: – прозрачные приклеивающиеся пленочные повязки – вафельные гидроколлоидные или гидрогелевые повязки – полупроницаемые пенопластовые повязки •следует отдавать предпочтение пенистым полупроницаемым повязкам, поскольку они отвечают всем требованиям лечения пролежневых язв •за язвой следует тщательно наблюдать до восстановления эпителиального слоя. •в случае появления каких–либо признаков воспаления больному следует немедленно назначить антибактериальную терапию в сочетании с более частой сменой повязки
III стадия характеризуется некротическим поражением кожи на всю глубину с вовлечением подкожной жировой клетчатки до фасции.
Вследствие коагуляционных процессов в центре пролежень выглядит, как кратер иногда темного цвета с отечными и гиперемированными окружающими тканями.
Задачей лечения является:
•удаление некроза хирургическим путем •очищение пролежневой язвы от гнойного экссудата и остатков некроза •абсорбция отделяемого •предохранение заживающей раны от высыхания
Своевременная некрэктомия и вскрытие гнойных затеков и полостей позволяют быстрее очистить пролежень и уменьшить интоксикацию.
Формирующийся при пролежнях влажный некроз не имеет отграничения и быстро распространяется на соседние, плохо кровоснабжающиеся ткани.
В этих условиях ожидать самостоятельного отторжения некротических тканей ошибочно, поэтому целесообразно производить иссечение тканей до появления капиллярного кровотечения.
Даже при внешней картине сухого некроза преобладает смешанная форма, когда под струпом выявляется влажный некроз и гнойное расплавление. При смешанных формах оптимальным методом является секвенциальная некрэктомия.
Основой дальнейшего лечения является санация образовавшейся пролежневой язвы в стадии воспаленияс использованием местных антисептиков и других препаратов.
Кроме антибактериальных препаратов для местного лечения пролежней (бактерицидные и фунгицидные средства), применяют:
•некролитические препараты – коллагеназа, дезокси-рибонуклеаза, трипсин, химотрипсин, террилитин
•дегидратирующие – гиперосмолярные препараты
•средства, улучшающие микроциркуляцию – пирикарбат, трибенозид
•противовоспалительные средства – дексаметазон, гидрокортизон, преднизолон
•стимуляторы репаративных процессов – метилурацил, винилин, мазь каланхоэ и др. Комплексное применение этих препаратов с антибактериальной терапией позволяет добиться стабилизации состояния больного, купирования септического состояния и быстрого очищения язвы. Особенно эффективны мази на водорастворимой основе, поскольку позволяют обеспечить выраженный дегидратационный эффект и положительно влияют на процессы заживления.
Аргосульфан крем – антибактериальный препарат для местного применения, способствующий заживлению, обеспечивает эффективную защиту от инфицирования, купирует боль и жжение, сокращает время лечения.
Входящий в состав крема сульфаниламид – сульфатиазол обладает широким спектром антибактериального бактериостатического действия в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий. Препарат применяют открытым методом или с наложением окклюзионных повязок.
После очищения и хирургической обработки на рану наносят препарат с соблюдением условий стерильности толщиной 2–3 мм 2–3 раза в день. Рана во время лечения должна быть полностью покрыта кремом. Аргосульфан наносится до полного заживления раны или до момента пересадки кожи.
В случае применения препарата на инфицированных ранах может появиться экссудат. Перед применением крема промыть рану антисептиком. Максимальная суточная доза – 25 мг. Максимальная продолжительность лечения – 60 дней.
Значительное ослабление неприятного запаха из пролежневых язв достигается применением в качестве перевязочного материала 0,75% метронидозолового геля. При обильном отделяемом из язвы используют пенопластовые повязки, как и во II стадии.
Для язв с минимальным отделяемым применяются гидрогелевые повязки, которые позволяют реже перевязывать больных, меняя повязки 1 раз в 3–5 дней.
IV стадия характеризуется не только обширным поражением кожи и подкожной клетчатки, но и некрозом глубже лежащих тканей: мышц, костей, сухожилий и суставных капсул.
•задачей лечения в этой стадии после иссечения некроза является абсорбция отделяемого и правильное увлажнение заживающей язвы •полное иссечение всех некротизированных тканей при хирургической обработке пролежневых язв невозможно и в ряде случаев нецелесообразно (не всегда удается определенить границы омертвения тканей) •особенно важно максимально сохранить жизнеспособные ткани в зоне сосудисто–нервных пучков и суставных сумок •помимо применяемых в III стадии медикаментозных средств, при хирургической обработке и стимуляции процессов заживления используют различные методы физического воздействия (для максимального снижения микробной обсемененности производят УЗ обработку язвы, воздействие УВЧ в тепловой дозе, фонофорез с антисептиками и электрофорез антибиотиков) с целью стимуляции репаративных процессов воздействуют на ткани низкоинтенсивным лазерным излучением, проводят дорсанвализацию окружности пролежня, стимуляцию раневой поверхности постояннымтоком, грязевые аппликации и электроакупунктуру
•если размер глубокой пролежневой язвы при проводимом консервативном лечении в течение 2 недель не сокращается на 30%, следует рассматривать вопрос о повторной оценке состояния больного и об изменении первоначально принятой методики лечения
•если купирована острая фаза течения язвенного процесса, целесообразно ставить вопрос о хирургическом лечении пролежневой язвы
Течение и прогноз
• Средний срок госпитализации при лечения пролежней — 46 дней • При хорошем медицинском обслуживании состояние пациента с пролежнями в 79% улучшается, в 40% они полностью излечиваются • Риск летального исхода у пожилых неподвижных пациентов, несмотря на заживление язв, увеличивается в 4 раза и в 6 раз при наличии незаживающей язвы
Источник: http://doctorspb.ru/articles.php?article_id=706
Декубитальная язва. пролежень
Decubitus
Пролежень представляет собой гангрену кожи, вызванную нарушением кровообращения вследствие давления.
Он развивается чаще всего: 1) у истощенных животных, вынужденных лежать продолжительное время на твердом полу; 2) у больных животных с нарушением трофики тканей вследствие заболеваний спинного мозга и его повреждений; 3) при неподвижном лежании животного от паралича конечностей в результате поражения периферической нервной системы.
Пролежень обычно образуется в области костных бугров и выступов, где мало подкожной жировой клетчатки (наружные бугры подвздошной кости, челюстной, путовый и тарзальный суставы, область лопатко-плечевого и запястного суставов).
Пролежень может развиться в виде сухой или влажной гангрены. Первая форма наиболее частая. Клинически она выражается мумификацией кожи в месте наибольшего давления.
Некротизированный участок кожи резко ограничен, лишен волос, вначале уплотнен; затем он становится совершенно сухим, истончается и приобретает буровато-черную или черную окраску.
Последняя зависит от разрушения крови, сохранившейся в сосудах омертвевшей кожи. Через несколько дней развивается демаркационное воспаление.
Появляется грануляционная ткань и отслойка омертвевшей кожи по краям пролежня, вследствие гнойного расплавления подкожной клетчатки.
Омертвевшая ткань отторгается от периферии к центру пролежня. Образовавшаяся затем декубитальная язва заживает, при благоприятных обстоятельствах, как простая язва. Она не имеет наклонности к дальнейшему некрозу тканей, выделяет незначительное количество гноя, довольно быстро рубцуется и покрывается кожным эпителием.
Совершенно иная клиническая картина наблюдается в случаях инфицирования и загрязнения пролежня испражнениями, мочой и при нарушении центральной и периферической нервной системы, когда имеются трофические расстройства. Тогда сухая гангрена превращается во влажную. Некроз тканей прогрессирует как по поверхности, так и в глубину.
Омертвению подвергаются глубокая фасция и подлежащий слой мягких тканей до кости. Гнойное расплавление подкожной, подфасциальной и межмышечной соединительной ткани нередко ведет к образованию обширных отслоек, затеков гноя и к смерти животного от общего заражения крови — сепсиса — вследствие присоединившейся анаэробной инфекции.
Такие пролежни с прогрессирующим гангренозным распадом тканей наблюдаются особенно часто у лошадей при септических процессах.
Лечение. Лошадь ставят в поддерживающий аппарат. Если она не в состоянии держаться на ногах, предоставляют обильную подстилку и 3—4 раза в сутки переваливают животное с одной стороны на другую.
Для возбуждения циркуляции крови обтирают кожу в местах давления камфорным спиртом.
Если пролежень уже образовался, смазывают его 1—2 раза в день 3—5%-ным спиртовым раствором пиоктанина или 3%-ным раствором блестящей зелени, или иодоформ-танниновой мазью.
Необходимо помнить общий принцип лечения гангрен: если гангрена сухая, она должна оставаться сухой, а влажную гангрену следует стремиться превратить в сухую. Нельзя применять согревающих компрессов, так как сухая гангрена может перейти во влажную.
Отторгнувшиеся участки некротизированного кожного лоскута обрезают ножницами, избегая при этом повреждения живых тканей. После того как омертвевший лоскут отпадет или будет удален, лечат образовавшуюся декубитальную язву высушивающими антисептическими мазями — ксероформной, иодоформ-танниновой или мазью из белого ртутного преципитата с добавлением 3 % азотнокислого серебра.
Очень хорошие результаты дает гиперэритемное облучение пролежней и окружающей кожи кварцевой лампой, трансфузия крови, местное и общее лечение пантокрином. При облучении пролежня кварцевой лампой уменьшается болезненность, ускоряется отторжение некротизированных тканей, рост грануляций и эпидермизация дефекта, исчезает зловоние.
При наличии отслоек, затеков гноя требуется своевременное их устранение путем соответствующих разрезов, контрапертур и последующего дренирования образовавшихся полостей и карманов.
РАЗДРАЖЕННАЯ ЯЗВА
Ulcus erethicum
Раздраженные язвы встречаются редко. Причины развития этих язв до сих пор неизвестны. Так как грануляции нервов не содержат, можно только предполагать, что болевые ощущения зависят от патологического изменения нервных окончаний на дне и по окружности язвы.
Раздраженная язва обычно покрыта сильно разрастающимися, легко кровоточащими и чрезвычайно болезненными грануляциями. Самая осторожная пальпация, исследование язвы зондом, наложение повязки причиняют животному сильнейшие боли.
Лечение. Необходимо устранить все, что может вызвать боли (грубое исследование, раздражающие антисептики), и применить прежде всего новокаиновый блок. Показаны также в виде мазей аналгезирующие средства — совкаин, анестезин. Чем длительнее аналгезия, тем эффективнее результаты.
Орбели указывает, что раздражения, связанные с болевыми ощущениями, сопровождаются рядом сдвигов в организме, которые могут во многих случаях приобрести такие размеры, что становятся причиной вторичных болезненных явлений.
Экспериментально установлено, что боль, систематически причиняемая животному уколами кожи вокруг раны иглой, резко замедляет заживление раны.
Инъекция раствора новокаина толстой иглой замедляет рост грануляций, а присыпка рапы порошком новокаина или инъекция раствора новокаина тонкой иглой ускоряют процесс образования грануляций.
Дата добавления: 2016-06-05; просмотров: 1429;
Источник: https://poznayka.org/s11917t1.html
Давление пролежня
Фото носит иллюстративный характер. Из открытых источников.+
Термин «пролежень», происходящий от латинского слова decumbere (лежать), не совсем корректен.
В действительности пролежни могут развиваться не только при длительном лежании пациента, но и в результате любого давления извне, особенно в зоне костных выступов, а также при нарушенной иннервации тканей вследствие повреждений или заболеваний головного и спинного мозга. Клинически более правильно рассматривать указанный патологический процесс как язву, образующуюся вследствие давления.
Статистические данные о частоте развития пролежней по лечебно-профилактическим учреждениям Беларуси отсутствуют. Согласно информации зарубежных авторов, в реабилитационных медицинских центрах пролежни образуются у 15–20 % пациентов.
Результаты исследований позволили установить, что около 17 % всех госпитализированных имеют пролежни или находятся в группе риска. Если уходом занимаются специально обученные сиделки, распространенность снижается до 8,1 %. Оценочная стоимость лечения пролежней у одного пациента составляет не менее 5 000–40 000 долларов.
В Великобритании расходы по уходу за пациентами с пролежнями оцениваются в 200 млн фунтов стерлингов и ежегодно возрастают на 11 %. +
В развитых странах распространенность пролежней, осложняющих течение других заболеваний, составляет не менее 16 %, а летальность среди таких пациентов возрастает на 20–30 %. Неадекватные противопролежневые мероприятия приводят к значительному увеличению медицинских и немедицинских экономических затрат.
Увеличивается продолжительность госпитализации, появляется потребность в дополнительных перевязочных и лекарственных средствах. Нельзя не учитывать физический и моральный дискомфорт, испытываемый пациентом.
Своевременная профилактика позволяет предупредить развитие пролежней у пациентов из группы риска более чем в 80 % случаев. +
Пролежни мягких тканей относятся к серьезным осложнениям при нарушении питания тканей под воздействием внешнего давления или в результате различных системных заболеваний.
Чаще пролежни встречаются у пациентов с травмами позвоночника и спинного мозга, тяжелой черепно-мозговой травмой, инфарктом мозга, онкопатологией. Отсутствие правильного ухода за кожей, противопролежневых матрасов ускоряет и усугубляет процесс развития пролежней.
Более 80 % удается вылечить консервативно, однако пролежни 3-й и особенно 4-й стадии, как правило, требуют хирургического вмешательства. +
Этиология, патогенез и факторы риска
Под пролежнями (хроническими язвами мягких тканей) понимают патологические изменения кожи, подкожной клетчатки, мышц, костей, других тканей организма, развивающиеся по типу нейротрофического расстройства, причинами которого являются нарушение иннервации, крово- и лимфообращения участка тела при длительном контакте с твердой поверхностью в результате сдавления, трения или смещения кожи либо при сочетании этих факторов. +
Декубитальная язва в МКБ-10 имеет шифр L89. Пролежни развиваются на участках тела, прилегающих к твердой поверхности, и характеризуются стадийностью процесса.
Патологические изменения начинаются с застоя кровообращения и при отсутствии профилактических мероприятий и лечения заканчиваются развитием нейротрофического влажного или сухого некроза и сепсиса.
Длительное (более 1–2 часов) давление приводит к нарушению микроциркуляции и трофики тканей над костными выступами, развивается гипоксия с последующим появлением язвы.
Повреждение мягких тканей в результате трения возникает при перемещении пациента, если кожные покровы тесно соприкасаются с грубой поверхностью. Трение приводит к травмированию кожи и более глубоких мягких тканей. Повреждение от сдвига развивается при неподвижности кожных покровов и смещении лежащих глубже тканей с нарушением микроциркуляции, повреждением кожи.+
Итак, главные факторы, способствующие образованию пролежневых язв, — непрерывное давление, трение и влажность. Быстро развиваются они у истощенных пациентов, с застойными явлениями при сердечно-сосудистой недостаточности. Локализуются на выступающих участках.
Большую роль играют также ограниченная двигательная активность, недостаточное питание и уход, недержание мочи и кала. Свою лепту вносят сопутствующие заболевания: сахарный диабет, болезнь Паркинсона, параплегия.
К социально-демографическим факторам риска относят принадлежность к мужскому полу, возраст старше 70 лет и нехватку обслуживающего персонала. Непрерывное давление в течение 2 часов вызывает необратимые изменения в тканях (при отсутствии давления каждые 5 минут в тканях возникают минимальные изменения без каких-либо последствий).
Мышечные волокна более чувствительны к ишемическому воздействию, поэтому трофические нарушения развиваются прежде всего в мышечном слое над костным выступом и затем распространяются в направлении к коже. Решающую роль в образовании язв играют силы смещения — трение приводит к слущиванию защитного внешнего рогового слоя кожи.
Если изголовье кровати приподнято и тело пациента сползает вниз, давление перемещается на крестец и глубокую фасцию. Совокупное действие сил смещения и непрерывного давления может привести к развитию пролежневых язв и при низком внешнем давлении. +
Пациент в сознании и с сохраненной болевой восприимчивостью может сообщить медперсоналу и ухаживающим за ним лицам о покалывании и потере чувствительности в зонах вероятного развития пролежней. Первым признаком является венозная эритема синюшно-красного цвета различной степени интенсивности в местах соприкосновения костных выступов тела с матрасом.+
Есть наиболее и наименее уязвимые участки кожных покровов. Частота возникновения пролежней и локализация определяются преимущественным положением тела в течение суток, доминирующим заболеванием (состоянием пациента) и его длительностью. Типичными участками локализации пролежней являются:+
- при положении на спине — область крестца и копчика, ягодиц, остистых отростков позвоночника, лопаток, пяток;
- при положении на животе — область коленных суставов, гребней подвздошной кости, выпирающей поверхности груди;
- при положении на боку или полусидя — область седалищных бугров.
Как правило, пролежни возникают в крестцовой, седалищной и вертельной областях (в 70 % случаев). Несколько реже встречаются пролежни пяток, локтевой и лодыжечной областей, грудного отдела позвоночника, ушной раковины.
Еще реже развиваются они в области затылка, сосцевидного отростка, акромиального отростка и ости лопатки, латерального мыщелка, пальцев стоп и в складках молочных желез. На разных участках тела могут быть пролежни различных стадий. Нередко они приводят к осложнениям, наиболее серьезным из которых является сепсис.
Во многих случаях развивается гнилостная и анаэробная неклостридиальная инфекции мягких тканей (некротический целлюлит, некротический фасциит, некротический миозит).+
Классификация пролежневых язв. Оценка риска их образования
Известно множество классификаций пролежневых язв. В отечественной литературе и медицинской практике широко применяется вариант, предложенный В. П. Балич и О. Г. Коган. Они выделяют 5 стадий пролежней: поверхностные, глубокие, глубокие с боковыми карманами, глубокие с остеомиелитом подлежащей кости, пролежни рубца.+
Наиболее важным в профилактике является выявление риска развития пролежня. Предложены оценочные шкалы, например Norton (1962), Waterlow (1985), Braden (1987), Medley (1991). Шкала Norton, благодаря простоте и быстроте оценки степени риска, стала наиболее популярной среди среднего медперсонала.
Здесь учитываются 5 показателей: физическое состояние, сознание, активность, подвижность, наличие недержания. Факторами риска развития пролежней являются уровень и тяжесть повреждения спинного мозга, уровень и характер нарушения чувствительности, активность и подвижность больного, нарушение функции тазовых органов.
Отягчающими — лихорадка, сопутствующие инфекции, анемия, неполноценное питание и сниженная либо повышенная масса тела, спастический и болевой синдромы, сухость кожных покровов.
Возникновение пролежней сопровождается развитием инфекционных осложнений с абсцессами, гнойным артритом, септицемией и сепсисом, остеомиелитом и ростом угрозы летального исхода.+
Факторы риска развития пролежней могут быть обратимыми и необратимыми, внутренними и внешними. Внутренние обратимые: истощение, ограниченная подвижность, анемия, недостаточное употребление белков и витаминов, обезвоживание, гипотензия, недержание мочи и/или кала, неврологические расстройства, нарушение периферического кровотока, спутанность сознания, кома.
К внутренним необратимым относится старческий возраст. Внешние обратимые: плохой гигиенический уход, складки на постельном и/или нательном белье, неправильная техника перемещения пациента в кровати, поручни кровати, средства фиксации пациента, травмы позвоночника, костей таза, повреждения спинного мозга.
Внешний необратимый фактор — обширное хирургическое вмешательство продолжительностью свыше 2 часов.+
Пролежень как хроническая язва мягких тканей существует обычно длительное время, претерпевает ряд патологических изменений, вызывает множество осложнений.
Клинические проявления обусловлены патогенностью возбудителя, степенью нарушения кровообращения пораженной зоны, характером изменений в мягких тканях и костных образованиях. В период меньше месяца образуется некроз мягких тканей и начинается отторжение некротических масс.
Развиваются воспалительная реакция вплоть до выраженной интоксикации, гипертермия, лейкоцитоз, нарушения сердечно-сосудистой деятельности.
Длительно существующие гнойно-некротические поражения мягких тканей, гнойный артрит, остеомиелит, осложняющие течение пролежней, отсутствие надлежащего ухода за пациентом, неполноценное или несвоевременно начатое лечение может усугубить развитие сепсиса.+
В случае благоприятного течения с очищением пролежня от некротических масс на сроке от 1 до 3 месяцев начинаются репаративные процессы с появлением грануляционной ткани и краевой эпителизации.
К 3–6 месяцам в результате активной эпителизации пролежень может зажить с образованием рубца, а при неблагоприятном течении или больших размерах (диаметр 10 см и более) — превратиться в хроническую язву.
У пролежней, существующих от 6 месяцев до 3 лет, края перерождаются с образованием рубцовых деформаций, гиперкератоза, препятствующих эпителизации, либо развиваются рецидивирующие язвы или свищевые формы вследствие остеомиелита подлежащих тканей. Происходит дальнейшее инфицирование пролежней с преобладанием устойчивой к антибиотикам микрофлоры.+
С целью унификации научного подхода к клиническим вопросам в 1992 году Международным агентством в сфере здравоохранения и научных исследований (Agency for Health Care Policy and Research) рекомендована весьма простая и вместе с тем максимально приближенная к практике классификация пролежней.+
1-я стадия пролежней характеризуется как венозная эритема в месте выступающих костных участков тела, не распространяющаяся на здоровые участки кожи и не нарушающая ее целостности.
2-я стадия характеризуется небольшими по площади поверхностными повреждениями кожи. Изменения эпидермиса сводятся к его истончению, шелушению и образованию пузырьков. Венозный застой вызывает нарушение питания тканей и их иннервации, а избыток жидкости — мацерацию. Может определяться поверхностная язва в виде ссадины, пузыря или неглубокого кратера.
Для пролежней 3-й стадии свойственно некротическое поражение кожи на всю глубину с вовлечением в процесс глубоких слоев, подкожной клетчатки, мышц с гнойным типом воспаления и начинающимися процессами некроза, но не глубже фасции. Визуально пролежень выглядит как рана с нагноением или без него, в центре которой определяется кратер, иногда черного цвета, с отечными и гиперемированными окружающими тканями.
Признаки 4-й стадии: локальная полость или дефект, образованный в результате не только обширного поражения кожи с полной утратой толщины и подкожной клетчатки, но и некроза или разрушения более глубоких структур: мышц, костей, сухожилий, связок, капсул суставов. Края полости — стенки дефекта, на которых продолжается гнойное воспаление.
Баллы суммируются, и степень риска определяется по следующим итоговым значениям:+
1–9 баллов — нет риска; 10–14 баллов — есть риск; 15–19 баллов — высокая степень риска; 20 баллов и более — очень высокая степень риска.+
У неподвижных пациентов оценку степени риска развития пролежней следует проводить ежедневно, даже в том случае, если при первичном осмотре сумма баллов составляла 1–9.+
Владимир Хрыщанович, заведующий кафедрой неотложной хирургии БелМАПО;
Игорь Ладутько, доцент кафедры неотложной хирургии БелМАПО;
Алексей Серебряков, старший преподаватель кафедры пластической хирургии и камбустиологии БелМАПО;
Алексей Пищуленок, заведующий отделением гнойной хирургии ГКБСМП Минска.
(Окончание следует.) Газета «Медицинский вестник»
Источник: http://www.bsmp.by/index.php/patsientam/polezno-znat/758-davlenie-prolezhnya
Загрузка...
