Рак слизистой щеки: как выглядит, симптомы и первые признаки опухоли, лечение в москве

20.04.2018

В Сети огромное количество материала о раке кожи. К сожалению, информация, которая представлена не в виде научных статей и не на сайтах дерматоонкологов, не выдерживает никакой критики.

В этой статье я отвечу на многие животрепещущие вопросы: «как распознать у себя рак кожи?», «опасен ли рак кожи?», «какие варианты лечения рака кожи существуют?» и другие.

Виды рака кожи

Существует 3 вида часто встречающихся злокачественных опухолей кожи. Они различаются как по частоте заболеваемости (т. е. шансу заболеть), так и по степени опасности для жизни – базалиома, плоскоклеточный рак и меланома.

Меланома – одна из редких и опасных опухолей кожи. Она составляет всего 4 % от общего количества злокачественных образований кожи, но является причиной почти 80 % смертей при этой локализации. О меланоме можно подробно прочитать здесь.

Записывайтесь на вебинар “Канцерогены в косметике: правда, ложь и… маркетинг”

Базальноклеточный рак кожи

Базалиома – самый частый, но вместе с тем и наиболее безопасный вид рака кожи. Смерть от базалиомы возможна только в очень запущенных случаях или при агрессивных формах (базосквамозной) опухоли. Благоприятное течение базалиомы обусловлено тем, что она практически никогда не дает метастазов (всего 0,5 % случаев).

Симптомы и признаки

Наиболее часто базалиома возникает на коже носа, чуть реже на лице и значительно реже – на остальных частях тела.

Пик заболеваемости приходится на возраст старше 40 лет. Самой молодой пациентке, которой по гистологии установили диагноз базалиома, было 39 лет.

То, как выглядит базальноклеточный рак кожи, зависит от формы:

1. Узловая форма (синоним нодулярная). Опухоль представлена в форме узелка. Отличить ее от других образований кожи можно по увеличенному количеству сосудов на поверхности, восковидному блеску и мелким серо-голубым включениям. Все эти признаки видны на фото.

Узловая форма базалиомы

Кроме того, на поверхности узловой базалиомы может быть еще один характерный признак – изъязвление.

Узловая базалиома с изъязвлением

1. Поверхностная форма базалиомы в большинстве случаев представлена в виде участка покраснения на коже. Возможны также элементы шелушения и уже упоминавшийся выше восковидный блеск.

Поверхностная форма базалиомы

1. Склеродермоподобная форма базалиомы – очень редкая и часто представляет трудности в диагностике. Она характеризуется более светлым и более твердым в сравнении с окружающей кожей уплотнением.

Склеродермоподобная форма базалиомы

1. Пигментная форма базалиомы составляет очень малую часть от общего числа этих опухолей. Ее отличает большое количество пигмента. В связи с этим базалиому часто принимают за меланому при осмотре без дерматоскопа.

Пигментная форма базалиомы

1. Язвенная форма базалиомы может достигать очень больших размеров и в запущенных случаях практически не поддается лечению.

Язвенная форма базалиомы

Фото в начальной стадии

К сожалению, базальноклеточный рак кожи крайне сложно диагностировать на ранних стадиях, т. е. при минимальных размерах. Вот несколько фотографий:

Базалиома кожи носа, узловая форма, размер 5 мм

Базалиома, узловая форма, 3 мм в диаметре

Узловая базалиома височной области, диаметр 2 мм

Диагностика базалиомы на ранних стадиях, при маленьких размерах опухоли, может представлять значительные трудности. Только сочетание комплексного осмотра всей кожи, тщательного выяснения истории существования образования и дерматоскопии поможет в установке диагноза базалиома на ранней стадии.

Базалиомы с высоким и низким риском рецидива (NCCN, 2018)

• Область H: маска лица (включая веки, брови, кожа вокруг глаз, нос, губы [кожа и красная кайма губ], подбородок, нижняя челюсть, кожа/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.
• Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени
• Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)
• Примечания

1. Локализация вне зависимости от размера может быть признаком высокого риска
2. Гистологические формы низкого риска: узловая (нодулярная), поверхностная, кератотическая, пилоидная, с дифференцировкой в сторону придатков кожи, фиброэпителиома Пинкуса
3. Область H означает высокий риск вне зависимости от размера
4. Морфеаподобный, базосквамозный (метатипический), склерозирующий, смешанный инфильтративный, микронодулярный в любой части опухоли

Для присвоения опухоли статуса «высокий риск рецидива» достаточно только одного из факторов из правого или левого столбца.

Лечение базалиомы

Основной целью лечения базальноклеточного рака является полное удаление опухоли с максимальным сохранением косметических свойств и функций тех частей тела, где развилось это новообразование.

Как правило, наилучший результат обеспечивается хирургическими методами. Однако желание сохранить функциональность и косметические свойства может привести к выбору лучевой терапии в качестве основного метода лечения.

В зависимости от степени риска рецидива (см. выше) подход к лечению базалиомы может различаться.

У пациентов с поверхностной формой базалиомы и низким риском рецидива, когда хирургия или лучевая терапия противопоказаны или неприменимы, могут быть использованы следующие методы лечения:

• 5-фторурациловая мазь;
• мазь «Имиквимод» («Алдара», «Кераворт»);
• фотодинамическая терапия;
• криодеструкция.

Микрографическая хирургия по Mohs может быть рекомендована пациентам с высоким риском рецидива.

Химиотерапия при базалиоме включает препараты-ингибиторы сигнального пути hedgehog – висмодегиб (эриведж) и сонидегиб (одомзо). Эти препараты могут помочь в случае, когда хирургические методы, как и лучевая терапия, неприменимы или противопоказаны.

Что нужно знать о базалиоме?

• В подавляющем большинстве случаев базалиома не представляет угрозы для жизни.
• Если при гистологическом исследовании удаленного образования получен ответ базальноклеточный рак – ничего страшного в этом нет. Важно убедиться, что образование удалено полностью – обязательно проконсультируйтесь с онкологом.
• Если после удаления базалиомы в гистологическом исследовании есть фраза «в крае резекции опухолевые клетки» или что-то похожее – необходимо дальнейшее лечение с целью полного удаления опухоли.
• Настоятельно не рекомендую удалять базалиому без гистологического исследования, т. к. даже очень типично выглядящее образование может быть вовсе не тем, чем кажется на первый взгляд.
• Базалиому нужно лечить. Наблюдение – плохой вариант при подобном диагнозе. Лечение запущенных форм (см. фото язвенной формы) крайне трудное и дорогостоящее.
• Если у вас уже удалили базалиому, необходимо регулярно проходить осмотр всей кожи у онколога с целью возможного выявления еще одной такой опухоли.
• Вероятность метастазирования у метатипического (базосквамозного) гистологического типа выше, чем у остальных видов.

Плоскоклеточный рак

Встречается реже, чем базалиома, второй по частоте вид рака кожи и имеет чуть менее благоприятный прогноз. Однако необходимо отметить, что течение заболевания значительно менее злокачественное, чем при меланоме.

Метастазы возникают относительно редко – в среднем в 16 % случаев [1]. У больных плоскоклеточным раком кожи размером менее 2 см 5-летняя выживаемость составляет около 90 %, при больших размерах и прорастании опухоли в подлежащие ткани – менее 50 % [1].

Может возникать на любых участках тела, в том числе на гениталиях и на слизистых, однако наиболее часто – в местах, подверженных попаданию солнечных лучей.

Симптомы и признаки

То, как выглядит плоскоклеточный рак кожи, зависит во многом от клинической формы заболевания.

Ороговевающая форма – возвышение или ровная поверхность, покрытая роговыми чешуйками, которые могут нарастать и отваливаться. При повреждении может кровоточить.

Ороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи

Необходимо помнить, что под маской кожного рога может скрываться именно ороговевающая форма плоскоклеточного рака. В связи с этим подобные образования всегда стоит удалять только с гистологическим исследованием:

Кожный рог следует удалять с гистологией – под его маской может скрываться ороговевающая форма плоскоклеточного рака

Неороговевающая эндофитная форма (растущая в направлении окружающих тканей). Чаще всего выглядит как длительно не заживающая рана или язва, которая может со временем углубляться и расширяться.

Неороговевающая эндофитная форма плоскоклеточного рака кожи

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи выглядит как узел, возвышающийся над уровнем кожи. Поверхность узла может быть эрозирована или мокнуть.

Экзофитная неороговевающая форма плоскоклеточного рака кожи

Фото в начальной стадии

Под начальной стадией плоскоклеточного рака понимается состояние, когда злокачественный процесс ограничен эпидермисом – самым верхним слоем кожи. Обозначается в диагнозе как in situ или внутриэпидермальный плоскоклеточный рак. Это заболевание не представляет опасности для жизни, если удалено полностью.

Существует 2 формы этой фазы заболевания:

Болезнь Боуэна

Чаще всего представлена одиночными плоскими бляшками, с четкими границами, асимметричной формой, неровными краями. Размер достигает 7–8 мм. Образование может постепенно увеличиваться, на поверхности часто отмечается шелушение либо образование корочек.

Цвет красный или коричневый, располагается на любых участках тела. [3]

От себя добавлю, что в моей практике гистологически подтвержденная болезнь Боуэна встретилась всего один раз. Выглядела как небольшое (3 х 4 х 3 мм) телесного цвета уплотнение с гладкой поверхностью на коже ствола полового члена у мужчины 43 лет.

Болезнь Боуэна

Эритроплазия Кейра

Вторая форма рака кожи начальной стадии, которая развивается наиболее часто на коже крайней плоти полового члена или головке. Значительно реже заболевание поражает женские наружные половые органы.

Наиболее частый внешний вид эритроплазии Кейра – ярко-красное пятно с четкими границами, влажной блестящей поверхностью [3].

Эритроплазия Кейра

Лечение плоскоклеточного рака кожи (NCCN, 2018)

Как и в случае с базалиомой, для плоскоклеточной карциномы выделяют группы высокого и низкого рисков рецидивирования и метастазирования.

1. Область H: маска лица (включая веки, брови, кожа вокруг глаз, нос, губы [кожа и красная кайма губ], подбородок, нижняя челюсть, кожа/борозды перед и за ушной раковиной, виски, уши), гениталии, ладони и ступни.
2. Область M: щеки, лоб, волосистая часть головы, шея и голени
3. Область L: туловище и конечности (исключая голени, ладони, ступни, ногтевые части и лодыжки)
4. Примечания

1. Ободок гиперемии должен быть учитываться при измерении размера.
2. Эксцизионная биопсия более предпочтительна, чем инцизионная.
3. Модифицированное измерение толщины по Бреслоу должно исключать паракератоз и «корочку», должно проводиться от основания язвы, если таковая имеется.
4. Локализация независимо от размеров может быть признаком высокого риска.
5. Область H подразумевает высокий риск вне зависимости от размера.

Основные принципы и методы лечения при плоскоклеточном раке – такие же, как и при базалиоме.

Основная цель – сохранить функциональность и косметические качества.

Наиболее эффективным принято считать хирургический метод – удаление опухоли с захватом 4–6 мм здоровых тканей при низком риске рецидивирования и метастазирования.

Для опухолей с высоким риском рекомендована микрографическая хирургия по Mohs либо иссечение в более широких границах, чем при низком риске.

Лучевая терапия применима в случаях, когда другие методы не могут быть использованы. При химиотерапии плоскоклеточного рака могут применяться препараты платины (цисплатин, карбоплатин), а также ингибиторы EGFR (цетуксимаб).

Как не заболеть раком кожи? Чего избегать?

Солнечный свет. Наиболее доказанной причиной появления обоих видов рака кожи, впрочем, как и меланомы, является воздействие солнечного света. Если вы любите бывать в жарких странах, у вас светлые волосы и кожа или ваша работа связана с длительным пребыванием на солнце – стоит серьезно озаботиться защитой от ультрафиолета.

Предраковые заболевания кожи – следующий фактор, который может предшествовать развитию плоскоклеточной формы: актинические (солнечные) кератоз и хейлит, лейкоплакия, папилломавирусная инфекция слизистых оболочек и гениталий. Этот вид опухоли может развиться также на фоне рубцовых изменений после ожогов или лучевой терапии.

Контакт с канцерогенами

Различные химические вещества могут приводить к развитию рака кожи: мышьяк и нефтепродукты.

Ослабленная иммунная система. Люди, принимающие иммуносупрессоры после трансплантации органов, или носители ВИЧ-инфекции имеют повышенный риск развития рака кожи плоскоклеточного типа.

Резюме

Рак кожи в подавляющем большинстве случаев – не смертельное заболевание. На ранних стадиях он лечится вполне успешно, в арсенале врачей много разных методов. В случае агрессивных форм или длительного течения без лечения рак кожи может представлять опасность для жизни.

Список литературы

1. Ганцев Ш. Х., Юсупов А. С. Плоскоклеточный рак кожи. Практическая онкология. 2012; 2: 80-91.
2. Miller AJ, Mihm MC. Melanoma. N Engl J Med. 2006; 355:51-65.
3. И. А. Ламоткин. Клиническая дерматоонкология: атлас / М.: БИНОМ. Лаборатория знаний, 2011.

Полезная статья? Сделайте репост в Вашей социальной сети!

Материалы конгрессов и конференций

СОВРЕМЕННАЯ СТРАТЕГИЯ ЛЕЧЕНИЯ МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЛОСКОКЛЕТОЧНОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ПОЛОСТИ РТА И РОТОГЛОТКИ

В.Л. Любаев, А.И. Пачес, В.Ж Бржезовский, Т.Д. Таболиновская, И.Н. Пустынский, С. Сомасундарам, Д.В. Гугунов, И.А. Гладилина

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва

К современной стратегии в лечении местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки следует отнести научно-обоснованный дифференцированный подход к выбору тактики лечения с использованием консервативных (химиотерапевтического и лучевого) методов и адекватного объема оперативного вмешательства у конкретного больного.

С этой целью проведено изучение возможностей химиолучевого метода лечения с использованием цисплатина и 5-фторурацила, разработаны более радикальные комбинированные операции и показания к ним, а также функционально щадящим операциям и криодеструкции (рис. 1).

Рис.1. Алгоритм выбора тактики лечения местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки.

Лечение начинали с комбинированной неоадъювантной химиотерапии по схеме: цисплатин 100 мг/м2 в 1 день и 5-фторурацил 750-1000 мг/м2 с 1 по 5 дни в режиме непрерывной 100-часовой инфузии или ежедневных 6-часовых инфузий. Лечение проведено 181 больному.

Выраженный эффект (уменьшение опухоли более 50%) после одного курса отмечен у 63% больных, после двух курсов – у 70%, причем полная регрессия наблюдалась у 26% из них. Последующая лучевая терапия проведена в режиме традиционного фракционирования: 10 Гр в неделю 139 больным.

Непосредственное излечение получено у 69% больных. 2-летняя выживаемость составила 55%, 5-летняя – 43%.

Тактика лечения определяется эффективностью 1-ого курса комбинированной химиотерапии цисплатином (100 мг/м2 в 1 день) и 5-фторурацилом (750-1000 мг/м2 в 1-5 дни).

При эффекте более 50% проводится 2-ой курс; при эффекте 2-го курса более 50% проводится лучевая терапия в СОД 40-45 Гр, при дальнейшем эффекте более 75% – лучевая терапия по радикальной программе.

При отсутствии эффекта после 1-ого курса химиотерапии, а также при эффекте после 2-ого курса менее 50% и после 1-ого этапа лучевой терапии менее 75% показано хирургическое лечение.

При размерах опухоли более 2 см выполнялись комбинированные операции по методикам, разработанным в клинике опухолей головы и шеи ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России. При размерах опухоли менее 2 см в подвижной части языка и щеке произведены функционально щадящие операции либо криодеструкция.

К комбинированным операциям мы относим удаление двух и более анатомических частей с учетом особенностей распространения опухолей, анатомического строения мышечной системы различных областей полости рта.

Необходимым условием выполнения этих операций является комбинированный доступ и удаление в одном блоке с первичным очагом содержимого подчелюстного и, при необходимости, подбородочного треугольников шеи.

По разработанным в клинике методикам выполнены более 300 операций при раке подвижной части, корня языка, дна полости рта, щеки, ретромолярной области, боковой стенки ротоглотки, альвеолярной части нижней челюсти. Замещение образовавшихся дефектов осуществлялось с помощью различных кожно-мышечных лоскутов, металлических конструкций.

Удаление поднижнечелюстного треугольника, первого регионального барьера для большинства локализаций рака в полости рта, в одном блоке с первичным очагом позволяет произвести ревизию глубоких лимфатических узлов и выполнить радикальную операцию на шее только при наличии метастазов.

При односторонних смещаемых метастазах благоприятное прогностическое значение имели их локализация и количество.

Неблагоприятный исход связан с увеличением количества метастазов до 2 и более и распространением их в среднюю ярёмную группу.

В связи с этим расширены показания для операции Крайла при наличии 2-3 и более метастатических узлов, самый низкий из которых располагается в средней ярёмной группе.

Так, при местно-распространенном раке подвижной части языка и боковых отделов дна полости рта в объем удаляемых тканей входит язык, часть корня его, а также мышцы дна полости рта с отсечением их на 1 см выше тела и рожков подъязычной кости и подбородочного отдела нижней челюсти (рис. 2).

При раке передних отделов дна полости рта в объем удаляемых тканей входят мышцы передней трети языка, а также образующие дно полости рта с отсечением их от тела подъязычной кости и обязательным удалением содержимого поднижнечелюстных треугольников шеи вместе с выводными протоками соответствующих слюнных желез. Доступ осуществляется без рассечения нижней губы и с помощью отсепаровки лоскута, состоящего из нижней губы и двух щек (рис. 3, 4, 5).

При раке корня языка удаляются вместе с ним 2/3 подвижной части языка, передняя небная дужка, при показаниях – небная миндалина и мышцы, составляющие язык и дно полости рта по тем же принципам, что и при раке подвижной части языка (рис. 6).

При раке передней небной дужки и ретромолярной области в объем удаляемых образований входят ткани ретромолярной области с крыловидными мышцами, передняя небная дужка, небная миндалина, половина мягкого неба, часть корня языка (рис. 7).

При раке щеки и альвеолярной части нижней челюсти удаляются ткани щеки с включением жевательной мышцы и при показаниях – фрагмента нижней челюсти. При раке альвеолярной части нижней челюсти удаляются фрагмент ее, прилежащие отделы дна полости рта и щеки.

• Вопрос о целесообразности и объеме резекции нижней челюсти при всех операциях решается индивидуально.
• Описанные варианты операций разработаны на основании изучения локализации и частоты рецидивов рака после различных типов операций, и все защищены авторскими свидетельствами.
• Внедрение указанных операций в клинику позволило уменьшить число рецидивов первичной опухоли в 2-3 раза при раке подвижной части языка, дна полости рта и на 30-40% при раке слизистой оболочки щеки, альвеолярной части нижней челюсти, корня языка и других отделов ротоглотки.
• К функционально щадящим следует относить операции, производимые в пределах одной или двух анатомических областей полости рта и не приводящих к функциональным и косметическим нарушениям, которые требовали бы дополнительных хирургических или ортопедических пособий.
• Определены следующие показания к функционально щадящим операциям и криодеструкции при местно-распространенном раке слизистой оболочки полости рта:

• эффект от предшествующего консервативного лечения 75% и более (размеры опухоли не более 2 см в максимальном измерении);
• распространение первичной опухоли в пределах одной анатомической области;
• экзофитная или язвенная формы роста опухоли;
• отсутствие регионарных метастазов.

Криодеструкция произведена более чем 120 больным, функционально щадящие операции – более 60 пациентов. 5-летняя выживаемость составила около 60%.

Таким образом, дифференцированный научно-обоснованный подход к выбору тактики лечения местно-распространенного рака слизистой оболочки полости рта и ротоглотки позволил улучшить 5-летние результаты лечения и достичь безрецидивного течения заболевания у 60% больных, в том числе с односторонними смещаемыми метастазами, соответствующими N 1 по Международной классификации распространенности опухолевого процесса.

Рис. 2. Схематическое изображение операции при местно-распространенном раке подвижной части языка и боковых отделов.

Рис. 3. Схематическое изображение операции при раке передних отделов дна полости рта.

	Рис. 4. Схематическое изображение операции при раке передних отделов дна полости рта (боковая проекция).
Рис. 5. Пластическое замещение дефекта тканей.

Рис. 6. Схематическое изображение операции при раке корня языка.

Рис. 7. Схематическое изображение операции при раке передней небной и ретромолярной области.

Аденокистозная карцинома слизистой оболочки щеки

Аденокистозная карцинома (АК) – это злокачественное новообразование слюнных желез. Впервые патология была описана как цилиндрома Billroth в 1856. Термин аденокистозная карцинома установлен в 1928 и используется по сегодняшний день.

Аденокистозные карциномы составляют менее чем 1% от всех злокачественных опухолей головы и шеи, а 50% АК возникают в полости рта, в основном на твердом небе. Другие несколько менее распространенные локализации: нижняя губа, ретромолярная/тонзилярная область, подъязычная железа, слизистая оболочка щеки и дно полости рта.

Аденокистозная карцинома клинически характеризуется малыми размерами и медленным ростом. Однако АК инвазивно распространяются в окружающие ткани и образуют отдаленные метастазы. Боль является важным симптомом для определения периневрального распространения.

Таким образом, АК имеют длительное клиническое течение и сомнительный прогноз, причем прогноз несколько хуже при поражении малых слюнных желез, нежели больших. Мы приводим описание особенностей аденокистозной карциномы на слизистой оболочке щеки параллельно с обзором имеющейся литературы.

Клинический случай

В клинику обратилась 45-летняя женщина с жалобами на болезненную припухлость на слизистой оболочке щеки слева. Впервые образование замечено 3 месяца назад, после чего оно постепенно увеличивалось в размерах.

Появление патологии сопровождалось болевым синдромом, невыраженным и продолжительным. При внутриротовом осмотре выявлена припухлость с нечеткими границами на слизистой оболочке левой щеки в области моляров (фото 1).

Пальпация выявила мягкую, хорошо определяющуюся, подвижную припухлость размерами 1х1 см. Покрывающая образование слизистая не изменена.

Фото 1: Внутриротовая фотография, показывающая припухлость в задней части слизистой оболочки щеки слева (черная полоса).

На ОПГ не выявлено нарушений костной структуры верхней и нижней челюстей (фото 2). УЗИ показало гипоэхогенную массу с однородной внутренней структурой и очерченными краями. Зон кальцификации не обнаружено, образование не спаяно с окружающими структурами (фото 3).

Данные признаки указывали на хорошо очерченные, доброкачественные массы ткани. Образование хирургически иссечено. Гистопатологическое исследование выявило нарушение клеточной архитектоники и решетчатую структуру опухолевых клеток с множеством мелких кистозных полостей.

Выявлена периневральная инвазия (фото 4). Основываясь на вышеперечисленных признаках, поставлен диагноз аденокистозной карциномы. Так как края раны были не затронуты, вспомогательную терапию решено не применять.

Пациентка оставалась под наблюдением в течение 3 лет без признаков рецидива.

Фото 2: ОПГ без патологии костной ткани

Фото 3: Изображение УЗИ с хорошо различимой гипоэхогенной массой с однородной структурой (поражение отмечено х)

Фото 4: Микрофотография х10, показывающая решетчатую структуру опухолевых клеток

Обсуждение

Аденокистозная карцинома – это редкая эпителиальная опухоль, для которой характерны безболезненность и постоянный рост.

ВОЗ определяет аденокарциному как базалоидную опухоль, содержащую эпителиальные и миоэпителиальные клетки в различных морфологических конфигурациях, включая тубулярную, решетчатую и солидную структуры.

У данного заболевания утяжеляющееся клиническое течение и обычно фатальный исход.

АК возникает обычно на 4-6 десятилетии жизни с превалированием женщин в отношении 3:2. В нашем клиническом случае заболеванию подверглась 45-летняя женщина. Среди всех неоплазмов слюнных желез 9-23% возникают внутри полости рта, 50% из которых – злокачественные.

Большинство статей в литературе описывают случаи аденокарцином как малых, так и больших слюнных желез. Однако практически нет упоминаний о поражении только слизистой оболочки щеки. Данная статья является первой в этом аспекте из всех 41 опубликованных работ. После общего анализа обнаружено 2280 случаев аденокистозной карциномы в 41 статье.

Из этого числа 1382 описывают внутриротовую локализацию и 178 с поражением слизистой оболочки полости рта. Основываясь на приведенных данных можно сделать вывод, что среди малых слюнных желез в 12,9% затрагивается слизистая оболочка щеки. Общий процент аденокистозной карциномы в области щеки -7,8%.

Согласно обзору всех статей, 60,6% всех аденокарцином встречается в полости рта.

Клиническое проявление опухоли заключается в медленном росте, образовании плотной массы. Боль является частым и важным симптомом, иногда появляющимся раньше клинической манифестации. Болевой синдром обычно тупой и длительный.

В описанном случае представлено медленно растущая болезненная припухлость. Местные лимфатические узлы вовлекаются редко. Гематогенное распространение встречается на поздних стадиях заболевания.

Отдаленное метастазирование обычно происходит в легкие, кости и мягкие ткани.

Гистологически аденокистозная карцинома встречается трех видов: решетчатая, тубулярная и солидная. Тубулярная форма является самой благоприятной, а солидная – самой злокачественной. АК разделяют согласно гистологическому характеру по уровням: I, II, III.

Уровень I: комбинация решетчатой и тубулярной, уровень II: совокупность решетчатой, тубулярной и солидной и уровень III: только солидный тип. Приведенный клинический случай являлся решетчатым типом и классифицирован как уровень I.

Тенденция к периневральному распространения является весьма типичной для АК. Распространенный болевой синдром в некоторой степени может быть связан именно с этим фактором. Однако считать его патогномичным нельзя.

Такое распространение нельзя считать прогностически значимым, в то время как некоторые авторы указывают, что данный параметр может быть знаком к отдаленному метастазированию.

Предлагались различные варианты лечения АК: включая хирургию, рентгенотерапию, химиотерапию и комбинированную терапию. Хирургическое широкое иссечение является терапией выбора. В данном случае был применен именно этот способ. На прогноз заболевания могут влиять самые различные факторы.

Также учитывают стадию опухоли, краевое иссечение, локализацию, периневральную инвазию, солидный гистологический тип и наличие метастазов в шейные лимфатические узлы. АК обычно имеет длительное клиническое течение с образованием отдаленных метастазов на поздних стадиях заболевания.

Согласно одному из исследований среднее время между диагностированием первичного поражения и обнаружением отдаленных метастазов – 60 месяцев с варьированием от 18 до 120 месяцев.

В отличие от других злокачественных опухолей аденокарциномы обычно не приводят к смерти за короткие сроки, но в то же время имеют низкую выживаемость на длительные сроки.

Заключение

Аденокистозные карциномы – на первый взгляд безобидные поражения, которые характеризуются весьма медленным ростом. Однако из-за склонности к периневральному распространению и отдаленному метастазированию данная патология требует тщательного и длительного наблюдения.

Авторы: Vidya Ajila, кафедра стоматологии и радиологии, A B Shetty Memorial Institute of Dental Sciences, Nitte University, Deralakatte, Mangalore Shruthi Hegde, кафедра стоматологии и радиологии, A B Shetty Memorial Institute of Dental Sciences, Nitte University, Deralakatte, Mangalore Gopakumar R Nair, MAHE Institute of Dental Sciences and Hospital, Chalakkara, Pallor, Mahe, India Subhas G Babu, кафедра стоматологии и радиологии, A B Shetty Memorial Institute of Dental Sciences, Nitte University, Deralakatte, Mangalore

Рак полости рта: причины, химиотерапия, метастазы, прогноз — Онкоцентр «Добрый прогноз»

Еременко Максим АлександровичКоцубанов Константин ВикторовичКлиника «Добрый прогноз»

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения.

Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение – тем лучше прогноз.

Вам кажется, что просидев неделю / месяц в интернете, вы сможете разобраться в процессах на уровне онкологов с 20-ти летним опытом? Поверьте, это не так!

Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!

Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

Многие пациенты и их родственники тратят время (1-6 мес.), пытаясь самостоятельно разобраться в своей болезни и вариантах лечения. Время в онкологии это главный ресурс: чем раньше начато лечение – тем лучше прогноз.

Читайте, узнавайте, НО, не теряйте время!

Найдите врача, которому доверяете и начинайте лечение!

К опухолям головы и шеи относятся новообразования околоносовых пазух, глотки и гортани, рак полости рта. Последнее нарушение включает поражение злокачественным процессом языка, десен, мягкого неба, слизистой ткани щек.

Частота встречаемости этого вида онкопатологии неодинакова в различных регионах, причем доказано, что чаще всего он диагностируется в азиатских странах.

В европейской полосе рак полости рта составляет около 3% от всех онкозаболеваний, тогда как в Индии эта цифра возрастает до 50-51%.

Как правило, заболевание выявляется у мужчин старше шестидесятилетнего возраста, в то время как у детей и молодых людей встречается редко.

Более, чем в половине случаев диагностируются онкопатологии языка, у 10-13% пациентов выявляются онкозаболевания слизистых щек и рак дна полости рта, несколько реже — злокачественные новообразования мягкого неба, десен, небных дужек. Об особенностях наиболее распространенных видов раковых заболеваний полости рта мы поговорим в отдельных статьях.

Сегодня специалисты не могут однозначно ответить на вопрос, что вызывает рак полости рта. Несмотря на то, что точные причины заболевания не установлены, указываются факторы, стимулирующие его развитие. К ним относятся:

• вредные привычки — прежде всего это, конечно же, курение, негативное влияние которого усиливается при сочетании с частым употреблением алкогольных напитков. Более частая встречаемость патологии у азиатов в значительной степени связана с распространенной в этих странах привычкой жевать листья бетеля (это пристрастие способствует заметному увеличению вероятности развития этого онкозаболевания);
• механическое травмирование слизистой — регулярно повторяющиеся на протяжении длительного времени механические травмы, возникающие при неправильном протезировании зубов, ранение слизистой недостаточно сточенной пломбой или осколком зубной эмали. Подобные факторы занимают второе место среди возможных причин онкозаболеваний ротовой полости;
• челюстно-лицевые травмы или повреждения, возникшие в результате стоматологических процедур;
• несоблюдение гигиены ротовой полости — некачественная чистка зубов, наличие зубного камня, несвоевременное лечение пародонтита и кариеса;
• работа на производстве, связанном с воздействием канцерогенных соединений;
• употребление горячей или острой пищи;
• недостаток витамина А.

В последнее десятилетие американские специалисты проводили исследования, результаты которых указывают на связь развития онкообразований полости рта и выявления у пациента папилломавируса (ВПЧ). Чаще всего вирус передается при половых контактах и поцелуях, реже причиной инфицирования становятся бытовые контакты.

В числе злокачественных новообразований ротовой полости наибольший процент опухолей эпителиального происхождения (рак), а соединительнотканные онкопатологии (саркомы) встречаются реже.

Выделяют следующие типы этого вида рака:

• Плоскоклеточный рак — характерно разрушение базальной мембраны малигнизированных эпителиальных клеток и распространение в окружающие слои соединительной ткани.

В зависимости от гистологических особенностей различают следующие гистотипы:

-ороговевающий плоскоклеточный рак полости рта (веррукозная карцинома) — внешне проявляется в развитии достаточно крупных по площади ороговевших участков, называемых «раковыми жемчужинами», встречается в 90-95% случаев, отличается быстрым ростом и агрессивностью;
– неороговевающий плоскоклеточный рак — выявляются атипичные эпителиальные клетки с отсутствием скоплений ороговевшего эпителия, высокая степень злокачественности;

• Интраэпителиальная карцинома (карцинома in situ) — в эпителиальных клетках наблюдаются злокачественные изменения, характерен полиморфизм клеток, но целостность базальной мембраны не нарушена.

Низкодифференцированный рак — крайне злокачественный, клетки внешне сходны с саркоматозными.

К наиболее распространенным саркомам относятся:

• фибросаркома;
• лейомиосаркома;
• липосаркома;
• ангиосаркома;
• рабдомиосаркома.

По макроскопическим особенностям выделяют следующие формы заболевания:

• экзофитная — диагностируется не более, чем у трети пациентов, представлена бородавчатыми или узловатыми (плотные узелки, покрытые белесыми пятнами) и папиллярными (выросты плотной консистенции, отличающиеся быстрым ростом) новообразованиями, в центре которых заметно изъязвление;
• (встречаемость достигает 40%). Для язвенного типа характерно наличие язвочки, основание которой инфильтрированно, а дно имеет зернистую структуру. Инфильтративный тип обычно развивается в задней части языка, отличается сохранением целостности слизистой, под которой определяется наличие инфильтрата плотной консистенции. Инфильтративно-язвенный характер приобретается опухолью при дальнейшем прогрессировании.

В зависимости от гистологических особенностей различают:

• ороговевающий плоскоклеточный рак полости рта — внешне проявляется в развитии достаточно крупных по площади ороговевших участков, называемых «раковыми жемчужинами», встречается в 90-95% случаев, отличается быстрым ростом и агрессивностью;
• неороговевающий плоскоклеточный рак — выявляются атипичные эпителиальные клетки с отсутствием скоплений ороговевшего эпителия;
• рак с низкой степенью дифференциации — крайне злокачественный, клетки внешне сходны с саркоматозными.

Для установления стадии развития рака слизистой полости рта применяют классификацию по системе TNM, основанную на трех показателях:

Т — первичная опухоль:

• Тх — недостаточно информации для оценивания;
• Tis — преинвазивное новообразование;
• Т0 — первичное образование не выявляется;
• Т1 — размеры новообразования не превышают 2 сантиметров;
• Т2 — опухоль размером 2-4 сантиметра;
• Т3 — размеры образования превышают 4 сантиметра;
• Т4 — две формы: Т4а — прорастание новообразования в близлежащие мягкие и костные ткани, кожу, Т4b — злокачественный процесс затрагивает жевательное пространство, основание черепа.

N — регионарные лимфатические узлы:

• Nх — недостаточно информации для оценивания;
• N0 — метастазы в регионарных лимфоузлах не выявляются;
• N1 — метастазы обнаруживаются в одном лимфоузле, расположенном на стороне поражения, размер не более 3 сантиметров;
• N2 — выделяют три формы: N2а — метастазы выявляются в одном лимфатическом узле на стороне первичного новообразования, размер 3-6 сантиметров, N2b — метастазами поражены несколько лимфоузлов на пораженной стороне, размеры не превышают 6 сантиметров, N2с — метастатические очаги обнаруживаются в лимфатических узлах, расположенных с разных сторон, размер не более 6 сантиметров;
• N3 — обнаруживаются метастазы в регионарных лимфоузлах, размер превышает 6 сантиметров.

М — отдаленное метастазирование

• Мх — недостаточно информации для оценивания;
• М0 — отсутствие отдаленных метастазов;
• М1 — выявляются метастазы в отдаленных органах.

Согласно системе TNM, онкопатологии полости рта делятся на следующие стадии:

• стадия 0 — Tis N0 M0;
• стадия 1 — Т1 N0 M0;
• стадия 2 — Т2 N0 M0;
• стадия 3 — различают две подстадии: 3A — T3 N0 M0 и 3B — T1,T2,T3 N1 M0;
• стадия 4 — выделяют три подстадии: 4A — Tлюбая N0N1 M0, 4B — Tлюбая N2N3 M0 и 4C — Tлюбая Nлюбая M1.

Как и большинство других видов онкозаболеваний, рак полости рта начальная стадия отличается либо бессимптомным протеканием, либо слабо выраженными клиническими признаками. Пациенты ощущают причиняющие дискомфорт непривычные ощущения. В ходе осмотра врач обнаруживает характерную язвочку, трещинку или уплотненный участок.

Итак, давайте разберемся, как проявляется рак полости рта? Более трети пациентов жалуется на местные боли, которые они связывают с воспалением горла, заболеванием зубов или десен.

По мере прогрессирования злокачественного процесса болезненные проявления усиливаются, боль из едва заметной превращается в мучительную, иррадиирует в область скул, лба, висков, уха. Продукты опухолевого распада раздражают слизистую, что способствует усиленной саливации.

Кроме того, инфицирование и распад онкообразования объясняют появление изо рта неприятного запаха. Патологический процесс неуклонно распространяется на близлежащие ткани и структуры, приводя к изменению формы лица, речевым нарушениям, затрудненному глотанию.

На запущенных стадиях заболевания признаки рака полости рта включают увеличенные регионарные лимфатические узлы, которые вначале обладают подвижностью, а впоследствии спаиваются с соседними тканями. На последней стадии причиной летального исхода являются истощение, пневмония, кровотечения из распавшегося новообразования.

Распространение по организму метастазов является одной из основных причин смертности от этого вида онкозаболеваний. Более чем у половины пациентов метастазирование происходит лимфогенным путем (по лимфатической системе). Направление и скорость распространения злокачественных клеток зависит от таких факторов, как размер новообразования, его гистотип и локализация.

Наличием в области расположения опухолевого очага разветвленной сети лимфатических сосудов объясняется достаточно раннее поражение метастазами регионарных лимфоузлов.

У некоторых пациентов метастазы в лимфатических узлах выявляются раньше, чем первичное новообразование. Метастатические очаги обнаруживаются в подчелюстных, поднижечелюстных, глубоких шейных лимфатических узлах, лимфоузлах, расположенных рядом с яремной веной.

Примерно у трети больных метастазирование развивается после проведения основного курса лечения.

В редких случаях на терминальной стадии развивается отдаленное метастазирование в легкие, печень, головной мозг, кости, сердце.

К обязательным диагностическим методам относятся:

• поверхностный осмотр — детальный осмотр проводится с помощью стоматоскопии (обследование подозрительного участка с помощью специального прибора – фотодиагноскопа позволяет получить примерно тридцатикратное увеличение);
• прижизненное окрашивание толуидиновым синим — на подозрительный участок слизистой наносится толуидиновый синий, через непродолжительное время пациент прополаскивает рот, после чего здоровая слизистая приобретает нормальную окраску, в то время как участок, вовлеченный в злокачественный процесс, остается синим;
• биопсия — получение тканевого образца для дальнейшего проведения цитологического и патогистологического анализа для определения наличия злокачественных клеток, гистотипа новообразования;
• рентенографическое исследование скелета лица — проводится в случае подозрения на вовлечение в патологический процесс костной ткани;
• УЗИ брюшных органов, рентген грудной клетки — направлены на выявление отдаленного метастазирования.

Также пациентов направляют на общий анализ крови для выявления возможной анемии и КТ, которая позволяет точно определить размеры новообразования, его локализацию, степень поражения регионарных лимфоузлов.

При данном виде онкопатологии для построения прогноза учитываются стадия развития заболевания, локализация новообразования, вовлеченность в злокачественный процесс близлежащих тканей и структур и отдаленных органов, возраст и общее состояние пациента.

Показатель пятилетней выживаемости равняется:

• 1-2 стадия — при проведении лучевой терапии пятилетний безрицидивный период отмечается у 71-84% пациентов, при поражении первичной опухолью дна ротовой полости — у 45-65%;
• 3 стадия — 14-24% пациентов.

Без проведения адекватного лечения прогноз неблагоприятный.