Рак яичников при беременности: частота встречаемости, симптомы, причины и лечение опухолей яичника в Москве

Рак яичников при беременности: частота встречаемости, симптомы, причины и лечение опухолей яичника в Москве

Девять месяцев беременности могут быть захватывающей частью жизни женщины и могут стать очень сложными, когда женщина сталкивается с онкологическим диагнозом. Если во время беременности присутствуют симптомы рака яичников, необходимо сразу же пройти специальные диагностические тесты.

Важно отметить, что большинство опухолей, обнаруженных во время беременности, не являются злокачественными, а злокачественные часто находятся на ранних стадиях. Для большинства женщин это означает, что жизнь ребенка не подвергается опасности.

Кроме того, есть возможность сохранить фертильность путем консервативной операции, удалив только один пораженный яичник и маточную трубу.

Хотя существуют предложенные и исследованные методы лечения рака яичников, во время беременности специалисты редко используют стандартные схемы.

Факты об опухолях яичников во время беременности

  • Опухоли яичников, обнаруженные во время беременности, являются злокачественными только в 5% случаев. Поэтому не нужно паниковать и нервничать.
  • Устанавливается диагноз только после взятия  образца тканей опухоли для биопсии. Все предварительные диагнозы — всего лишь предположение.
  • Биопсия проводится при лапароскопии и лапаротомии. Это позволяет определить, является ли опухоль злокачественной или нет, а также степень и стадию развития. Если опухоль — рак — ее сразу удаляют.

Подтвердить диагноз можно с помощью МРТ (магнитно-резонансная томография). Она считается безопасной во время беременности.

Не рекомендуется во время беременности проводить КТ (компьютерная томография) брюшной полости, так как она использует рентгеновское излучение.

Факты о лечении рака яичников во время беременности

  • Если диагностировать рак на ранней стадии, опухоль не является препятствием для рождения здорового ребенка. Если рак яичника обнаружен и диагностирован на ранней стадии (до большого метастазирования), можно выполнить одностороннюю сальпингоофорэктомию, оставив яичник и маточную трубу с другой стороны, чтобы сохранить фертильность.
  • Химиотерапия проводится только во втором или третьем триместре и, если возможно, откладывается до рождения малыша. Есть много исследований, показывающих, что химиотерапия может вызвать серьезные патологии (в 83,3% случаев) или выкидыш при ее назначении в первом триместре. Во втором и третьем триместрах существует мало опасений относительно химиотерапии, хотя все еще присутствуют риски.
  • Операция проводится во время беременности, но не раньше 16-20 недели. Врачи предпочитают подождать несколько недель во втором триместре, прежде чем назначать операцию. В первом триместре вмешательство приводит к выкидышу (самопроизвольный аборт). Такой результат редко наблюдается при  операциях после первого триместра.
  • Операции часто назначается после беременности.  Если рак не распространяется и не ставит под угрозу жизнь матери или плода, то полное удаление опухоли и проблемных зон обычно откладывается до рождения малыша. Это нужно в основном для защиты плода из-за менее стабильного состояния матери во время беременности.
  • Если рак находится на поздней стадии, лечение происходит несмотря на то, что женщина беременна. Если рак угрожает жизни матери и плода, то риск полного лечения рака может перевесить риски для плода. Полное удаление опухоли все еще возможно без разрушения плода, но есть риски, связанные с необходимостью более инвазивной хирургии.
  • Лучевая терапия считается опасной в любое время во время беременности. Исследования показывают, что используемые высокоэнергетические рентгеновские лучи могут нанести вред плоду в любом триместре, и поэтому этот метод лечения не подходит беременным. Врачи предпочитают подождать до родов, чтобы начать лучевую терапию. Риск для развивающегося ребенка зависит от дозы и места лечения.

Часто задаваемые вопросы

Увеличивается ли риск заболевания раком яичников во время беременности?

Рак яичников встречается редко, и научные исследования не показали, что сама беременность увеличивает шансы заболеть раком яичников. На самом деле, у женщин, перенесших беременность до 30 лет, риск развития рака яичников в течение жизни снижается.

Этот вопрос часто задают, потому что опухоли яичников или раковые новообразования легче обнаружить во время беременности благодаря обычным ультразвуковым процедурам.

С помощью УЗИ малого таза на ранних сроках беременности можно обнаружить подозрительный рост в органах.

Можно ли назначать химиотерапию во время беременности?

Большинство планов лечения включают только консервативную операцию (обычно одностороннюю сальпингоофорэктомию) во время беременности после 16-20 недель. Удаление опухоли проводится после родов, если есть необходимость. Поскольку не рекомендуется назначать химиотерапию в первом триместре, обычно врачи пытаются отложить химиотерапию до рождения ребенка.

Откладывать хирургическое вмешательство и химиотерапию или нет зависит от того, в какой стадии находится опухоль. Чем агрессивнее рак, тем быстрее он может распространиться за короткое время.

Возникает ли  риск для будущего ребенка?

В большинстве случаев рак яичников не влияет на  плод. Проблемы возникают, если:

  • рак угрожает жизни матери;
  • опухоль слишком большая и блокирует нормальный рост или кровоток к плоду;
  • если рак значительно влияет на уровень гормонов в организме.

Нет никаких доказательств того, что рак яичников распространяется на плод, амниотический мешок или плаценту во время беременности. Поэтому во время беременности предлагается только консервативное хирургическое вмешательство, и поэтому онкогинекологи предпочитают делать операции после 16-20-й недели беременности.

Как можно определить разницу между симптомами беременности и симптомами рака яичников?

Когда женщина начинает чувствовать какие-либо симптомы, опухоль яичников уже имеет аномальные размеры.

Чтобы не пропустить онкологию, нужно проверяться раз в полгода (не зависимо от беременности) всем, кто имеет в семье случаи рака яичников, молочной железы или колоректального рака или если известно о мутации гена восприимчивости к раку в семье или личной генетике.

Типичные симптомы рака яичников — вздутие живота, частое мочеиспускание или острая потребность в мочеиспускании, боль в нижней части живота, усталость, запоры, боли в спине и боль во время полового акта. Большинство из них, если не все, могут быть связаны с беременностью, поэтом отличить патологию без УЗИ и других исследований сложно.

Большинство случаев рака яичников, обнаруженных во время беременности, протекают бессимптомно.

Можно ли кормить грудью, если женщина проходит курс химиотерапии или лучевой терапии?

Химиопрепараты и радиоактивные препараты могут передаваться ребенку через грудное молоко и вызывать серьезные осложнения, поэтому кормление грудью противопоказано.

Поделиться ссылкой:

Материалы конгрессов и конференций

СОЧЕТАНИЕ РЕДКИХ ФОРМ ЗЛОКАЧЕСТВЕННЫХ ОПУХОЛЕЙ ЯИЧНИКОВ С БЕРЕМЕННОСТЬЮ: ТАКТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОГНОЗ

Е.В. Бахидзе

ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, Санкт-Петербург

Сочетание злокачественных опухолей с беременностью встречается не так часто: от 1 до 3 случаев на 1000 беременных (Mc Gowan L., 1967; Verhagen A., 1974; Querleu D., 1978; Allen H.H., Nisker J.A., 1986; Pepe F. et al., 1989; Di Saia P.J., 1993; Andrews L B., 1994).

Еще реже среди беременных женщин встречаются злокачественные опухоли яичников (ЗОЯ): 1 случай на 9000-50000 беременных по данным разных авторов (Jubb E.D., 1963; Chung A., Birnbaum S.J., 1973; Lutz M. et al., 1977; Van Dessel T., 1988; Altaras M. et al., 1989).

Тем не менее, из всех возможных сочетаний рака и беременности 70-75% падает на рак органов репродуктивной системы, а 50-60% – на гинекологические локализации рака (Querleu D. et al., 1978; Pepe F. et al., 1989, Бохман Я.В. и соавт., 1996, Бахидзе Е.В. и савт.

, 1996).

Рак яичников – вторая по частоте гинекологическая локализация злокачественных опухолей, сочетающихся с беременностью.

По сводным данным литературы на сочетание рака яичников (РЯ) и беременности приходится от 1,5% до 5,6% всех возможных сочетаний злокачественных опухолей и беременности (Buttery B.W. et al., 1973; Querleu D. et al., 1978; Pepe F. et al., 1989).

По нашим данным, сочетание рака яичников и беременности встречается несколько реже до 1,4%. Такие колебания связаны, скорее всего, с эпидемиологическими особенностями заболеваемости РЯ (International Agency…, 1997).

Несмотря на то, что ЗОЯ – достаточно редкая патология среди беременных женщин, сочетание ЗОЯ и беременности представляет собой актуальную проблему.

Прежде всего, это связано с тем, что наивысший среднегодовой темп прироста заболеваемости РЯ за последние десятилетия произошел в возрасте от 20 до 39 лет, то есть в репродуктивном возрастном периоде (Чиссов В.

И., Старинский В.В., 2000; Онкологическая помощь…, 2001).

Во-вторых, гинекологический рак и беременность – уникальная проблема, так как злокачественная опухоль в этом случае вовлекает в патологический процесс органы, непосредственно связанные с зачатием, вынашиванием беременности и родами и создает острую и динамичную клиническую ситуацию, от разрешения которой зависит жизнь матери и ребенка.

Жизнь матери зависит от своевременного и радикального лечения злокачественной опухоли, что создает угрозу прерывания беременности или вредного воздействия противоопухолевых агентов. С другой стороны, беременность может оказать неблагоприятное влияние на рост опухоли и ухудшить и без того сомнительный прогноз для матери.

Читайте также:  Что такое пролежни: диагностика, причины, симптомы, стадии

Наконец, опухоль может оказать неблагоприятное влияние на развитие и исход беременности, а при ее сохранении нанести вред будущему ребенку. Таким образом, возникает комплекс акушерских, онкологических и этических проблем.

Между тем, отсутствие большого личного опыта таких ситуаций у практических врачей создает трудности в каждом конкретном клиническом наблюдении.

Все это определяет актуальность поиска наиболее рациональной тактики и лечения ЗОЯ при сочетании с беременностью.

Как известно, наиболее частыми злокачественными опухолями яичников являются эпителиальные опухоли (Whittemore A.S., 1993; Cancer Incidence…, 1997). Их частота, по данным разных авторов, составляет 60-90%, 15% составляют герминогенные опухоли, 7% – опухоли стромы полового тяжа (Griskhe E.M. et al., 1996).

Между тем, среди описаний сочетаний злокачественных опухолей яичников и беременности чаще всего встречаются случаи герминогенных опухолей и опухолей стромы полового тяжа (Phillips C., Kaur G., 1965; Smith A.H., Word S., 1966, Assodourian L.A., Taylor H.B., 1969; Albrektsen G et al., 1997; Tewari K. et al., 1997).

До 17% дисгермином диагностируется во время беременности (Grischke E.M. et al., 1996).

Некоторые авторы связывают относительно высокую частоту сочетаний дисгермином с беременностью с возрастными особенностями распределения различных ЗОЯ (Moore J.L., Martin J.N., 1992). Действительно, у женщин наиболее репродуктивного возраста (до 34 лет) значительно чаще встречаются герминогенные опухоли (Whittemore A.S., 1993; Lawrence W.D., Papas P., 1996).

Других исследователей высокая частота сочетаний герминогенных опухолей и беременности заставляла искать патогенетические связи между развитием дисгермином и беременностью. С этой целью Albrektsen G. et al.

(1997) исследовали 1,1 миллион женщин Норвегии в возрасте 20-56 лет, выявив 41 случай опухоли стромы полового тяжа и 71 случай герминогенных опухолей.

Проведенное исследование не обнаружило связи опухолей стромы полового тяжа с беременностью, тогда как частота герминогенных опухолей коррелировала с поздними родами и коротким периодом между родами и возникновением опухоли.

В исследовании Assodourian L.A., Taylor H.B. (1969) было отмечено, что из 105 наблюдений дисгерминомы 14 больных были или беременны, или находились в послеродовом периоде.

В литературе имеются единичные сообщения о сочетании с беременностью опухолей стромы полового тяжа (гранулезоклеточных, андробластом, теком). Гранулезоклеточные опухоли чаще ассоциируются с бесплодием, поэтому частота сочетаний их с беременностью еще меньше.

Тем не менее, по данным различных авторов гранулезоклеточные опухоли занимают второе место среди других гистотипов ЗОЯ, сочетающихся с беременностью (Burke T.W., Gershenson D.M. 1994; Farahmand S.H. et al., 1991). Так, Young R.H. et al. (1984) описали 36 случаев сочетания стромальноклеточных опухолей с беременностью.

Из них 17 были гранулезоклеточными опухолями I стадии, 13 – опухоли Сертоли-Лейдига, 6 – не классифицируемые стромальноклеточные опухоли.

Низкая частота сочетания беременности с эпителиальными опухолями яичников, напротив, скорее всего, связана с защитным эффектом беременности на риск РЯ.

Так, по данным литературы и собственных исследований, у женщин, рожавших более четырех раз, риск заболеть наиболее частой из злокачественных опухолей яичников – эпителиальным РЯ снижается в два раза по сравнению с не рожавшими женщинами (Бохман Я.В. и соавт.

, 1995; Negri et al., 1991; Whittemore et al., 1992; Adami et al., 1994; Purdie et al., 1995; Chiaffarino et al., 2001).

На фоне отсутствия специфических симптомов заболевания большая часть больных опухолями яичников в сочетании беременностью попадают в гинекологические стационары в связи с осложнениями, возникшими в связи с невынашиванием беременности или перекрутом ножки кисты. Так, Dudkiewicz J.

(2000) обнаружили 20 случаев опухолей яичников у 24 беременных женщин, которым по срочным показаниям (“острый живот”) была выполнена лапаротомия на сроках беременности от 16 до 24 недель.

При этом у 18 беременных были обнаружены доброкачественные опухоли яичников, а у двух – злокачественные (Ia и III стадий).

Чаще всего с беременностью сочетаются доброкачественные опухоли яичников. Среди них, по данным White K.C. (1973), дермоидные составляют 45%, муцинозные – 22%, серозные – 21%.

Плановая госпитализация беременных женщин в специализированные стационары по поводу злокачественных опухолей яичников – редкое явление. В ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России с 1960 по 2002 гг.

были оперированы 52 больные опухолями яичников в сочетании с беременностью: у 40 больных были обнаружены доброкачественные опухоли, у 12 – злокачественные. Средний возраст больных составил 24,9±5,2 лет, что значительно меньше, чем средний возраст больных опухолями яичников без сочетания с беременностью.

Распределение больных по гистологическому типу опухоли яичников представлено в табл. 1.

Таблица 1. Распределение больных опухолями яичников в сочетании с беременностью, находившихся на лечении в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России (1960-2002 гг.).

Гистологический тип опухоли Доброкачествен- ные опухоли n (%) Злокачествен- ные опухоли n (%) Всегоn (%)
Герминогенные 8 (20) 7 (58,3) 15 (28,8)
Стромы полового тяжа 1 (2,5) 1 (8,3) 15 (3,8)
Эпителиальные 28 (70) 4 (33,3) 32 (61,5)
Опухолевидные образования 3 (7,5) 3 (5,8)
Всего 40 (76,9) 12 (23,1) 52 (100)

Как видно из таблицы, значительно чаще с беременностью сочетались доброкачественные эпителиальные опухоли (76,9%). Злокачественные опухоли, среди которых преобладали герминогенные, к счастью, редко сочетались с беременностью (23,1%).

Среди доброкачественных опухолей 8 – дермоидные кисты, 15 – муцинозные, 13 – серозные, 3 – опухолевидные образования (2 – параовариальные кисты, 1 – фолликулярная киста в сочетании с трубной беременностью), 1 – текома.

У 12 больных имелось сочетание злокачественных опухолей яичников и беременности. По гистологическому строению опухоли распределялись следующим образом: герминогенные опухоли – 7 больных, стромальноклеточные (опухоли стромы полового тяжа) – 1 больная, эпителиальные опухоли – 4 больные. Среди 7 больных с герминогенными опухолями у 6 больных обнаружена дисгерминома, у 1 – хориокарцинома.

Распределение больных ЗОЯ в сочетании с беременностью в зависимости от стадии заболевания подтверждает это предположение: большинство больных, оперированных на фоне беременности, имели I стадию заболевания (табл. 2).

Таблица 1. Клинические симптомы, наблюдаемые при герминогенных опухолях.

СтадияЧисло больных n (%)
I 9 (75)
II
III 2 (16,7)
IV 1 (8,3)
Всего 12

При обнаружении сочетания РЯ с беременностью, как и при сочетании других опухолей с беременностью, возникает вопрос о влиянии беременности на рост опухоли и опухоли на течение беременности. Данные литературы не обнаруживают достоверных свидетельств негативного влияния беременности на клиническое течение опухоли (Burke T.W., Gershenson D.M. 1994; Domini D. et al., 1999).

Между тем, многие авторы считают, что сочетание беременности даже с доброкачественной опухолью приводит к осложнениям беременности: разрыву кисты или перекруту ее ножки, кровотечению из поврежденной кисты, невынашиванию беременности, по поводу которых такие больные часто госпитализируются по ургентным показаниям с явлениями “острого живота” (Jubb E.D., 1963, Dudkiewicz J., 2000). По данным E.

D. Jubb (1963), первым симптомом заболевания у 25% больных ЗОЯ в сочетании с беременностью были острые боли в животе. Большинство акушеров-гинекологов считают, что ЗОЯ или связанные с ними лечебные воздействия неблагоприятно отражаются на беременности (Hill L.M. et al., 1975; Brodsky J.B. et al., 1980).

Негативное влияние ЗОЯ на беременность возрастает в 1,6 раза при лапаротомии, выполненной в I триместре беременности и в 4,9 раза – при лапаротомии во II триместре (Brodsky J.B. et al., 1980). По мнению акушеров-гинекологов, хирургическое вмешательство, выполненное в III триместре, увеличивает риск неонатальной смертности в связи с преждевременными родами (Buttery B.W., Beischer N.A., 1973).

Помимо этого, распространенный РЯ может привести к невозможности самостоятельного родоразрешения и гибели плода.

Из 52 больных опухолями яичников в сочетании с беременностью, оперированных в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России с 1960 по 2002 гг. у 40 больных были обнаружены доброкачественные опухоли, у 12 – злокачественные. Распределение больных в зависимости от периода беременности представлено в табл. 3.

Как видно из таблицы, большинство больных было оперировано в I триместре беременности, после родов или аборта.

Таблица 3. Распределение больных опухолями яичников, оперированных в ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Петрова» Минздрава России, в зависимости от периода беременности

Период беременности Доброкачествен- ные опухоли n (%) Злокачествен- ные опухоли n (%) Всего n (%)
I триместр 9 (22,5) 4 (33,3) 13 (25)
II триместр 3 (7,5) 1 (8,3) 4 (7,6)
III триместр 2 (5) 3 (25) 5 (9,6)
После родов 12 (30) 2 (16,7) 14 (26,9)
После аборта 14 (35) 2 (16,7) 16 (30,8)
Всего 40 (100) 12 (100) 52 (100)
Читайте также:  Лечение анальной трещины ботоксом - запись в Москве на прием и консультацию к проктологу

26 больных доброкачественными опухолями яичников были оперированы после родов или аборта.

14 больных были оперированы во время беременности: 9 – в I триместре, 3 – во II триместре и 2 – в III триместре беременности.

Всем больным с доброкачественными опухолями яичников на фоне беременности были выполнены операции в объеме односторонней сальпингоофорэктомии. Трем больным беременность была прервана по желанию женщин.

Среди 4 больных ЗОЯ, оперированных в I триместре, у 2 были герминогенные опухоли яичников (1 – дисгерминома, 1 – хориокарцинома), у 2 – эпителиальные (серозные).

Во II триместре беременности была первый раз оперирована больная гранулезоклеточной опухолью яичника. 2 больные дисгерминомой и 1 больная эпителиальным раком яичников были оперированы в III триместре беременности.

После родов были оперированы 2 больные дисгерминомой, а после аборта -1 больная дисгерминомой и 1 больная эпителиальной карциномой.

В 6 из 7 случаев герминогенных опухолей только при дисгерминоме яичника в сочетании с беременностью отмечался благоприятный прогноз даже при выполнении органосохраняющей операции. Все больные прожили без рецидива и метастазов более 5 лет.

При хориокарциноме яичника прогноз оказался неблагоприятный – больная умерла от метастазов через 12 мес. после операции.

Это объясняется, прежде всего, тем, что все 6 случаев дисгерминомы были выявлены в I стадии заболевания, независимо от триместра беременности, тогда как при хориокарциноме, диагностированной в I триместре, имелись метастазы в брюшной полости.

R.H. Young et al. (1984) обосновывает возможность органосохраняющего лечения гранулезоклеточных опухолей I стадии в сочетании с беременностью редкостью поражения второго яичника при этом гистотипе (не более 10%).

Тем не менее, по мнению авторов, наличие таких неблагоприятных факторов, как повреждение капсулы опухоли (что может быть часто при сочетании с беременностью) высокий митотический индекс, патологические митозы, инвазия капсулы, являются показанием для радикальной операции и адъювантной химиотерапии даже при I стадии (Young R.H. et al., 1984).

Наблюдавшийся нами единственный случай гранулезоклеточной опухоли на фоне беременности отличался крайне агрессивным течением. Возможно, это было связано с недооценкой степени распространения процесса при первой органосохраняющей операции.

Приведенные собственные и литературные данные подтверждает целесообразность выполнения диагностической лапаротомии при обнаружении опухоли яичников на фоне беременности, независимо от срока беременности, в связи со сложностью дифференциальной диагностики между злокачественными и доброкачественными опухолями. При этом в случае диагностики ЗОЯ, объем операции может зависеть от гистологического типа опухоли, стадии заболевания и триместра беременности.

В I триметре беременности при I стадии дисгерминомы возможно выполнение сохраняющих операций. При остальных гистологических типах и стадиях необходимо выполнение стандартного комбинированного лечения.

Во II триместре беременности возможен индивидуальный подход к объему операции в зависимости от конкретной клинической ситуации.

В III триместре беременности при достижении срока жизнеспособности плода выполняется кесарево сечение, а затем – операция в стандартном для данной стадии объеме.

В случаях “чистых” дисгермином Iа стадии может быть выполнена органосохраняющая операция в объеме односторонней сальпингоофорэктомии и оментэктомии. Вопрос адъювантной химиотерапии при Iа стадии, по данным литературы, до конца не решен.

При наиболее частой ЗОЯ, сочетающейся с беременностью, – дисгерминоме Iа стадии, частота рецидивов после хирургического лечения не превышает 20%.

Поэтому такие больные могут быть успешно лечены только хирургическим методом.

При развитии рецидива у таких больных эффективна химиотерапия на базе платины в комбинации с блеомицином и этопозидом (Gershenson D.M. et al., 1990, Williams S.D. et. al., 1991).

За исключением “чистых” дисгермином и “чистых” незрелых тератом Iа стадии, все другие случаи герминогенных карцином, диагностированных в период беременности, должны подвергаться адъювантной химиотерапии на базе препаратов платины в связи с агрессивностью этих опухолей (Ito K. et al., 1984; Malone J.M. et al., 1986; Kim D.S. et al., 1989, Christman J.E. et al., 1990, Van der Zee A.G.J. et al., 1991; Farahmand S.H. et al., 1991).

Рак – не препятствие рожать

Статистика ВОЗ показывает, что на сегодняшний день в мире около 25 миллионов человек страдают онкологическими заболеваниями.

Ежегодно диагностируется более 12 миллионов новых случаев рака, около семи миллионов пациентов с этим диагнозом умирают.

К сожалению, 15% раковых заболеваний выявляются у пациентов не старше 55 лет, а трети из них нет даже 20-ти. Эксперты ВОЗ к 2020 году прогнозируют двукратное увеличение онкобольных.

Однако, современная медицина позволяет женщинам с онкологией разной сложности и локализации выживать, и показатель выживаемости у большинства из них в возрасте 15-54 лет достигает 75%.

Специалисты НИИ акушерства и гинекологии (ГБУЗ МО МОНИИАГ, Москва) К. В. Краснопольская, Т. А. Назаренко и О. С. Балахонцева исследовали подходы в сохранении репродуктивной функции у женщин с онкологическими заболеваниями в России и за рубежом.

Неоспоримо, что увеличение женщин репродуктивного возраста с онкологическими заболеваниями делает актуальным развитие технологий, обеспечивающих девушкам (женщинам) способность рожать.

По мнению авторов, методы, позволяющие онкологическим пациенткам испытать радость материнства, условно можно разделить на три группы.

Это – органосохраняющие операции при опухолях половых органов, методические приёмы ослабления гонадотоксического эффекта радио- и химиотерапии и вспомогательные репродуктивные технологии и методы криоконсервации генетического материала.

Резать не значит вырезать

Лечение неоплазий шейки и тела матки, а также яичников подавляющем большинстве требует удаления поражённых органов.

После такой операции женщина, как правило, не может беременеть, и поэтому в лечении опухолей половой системы актуальны разработки по внедрению в практику щадящих органосохраняющих операций.

Это значит, что хирургическое вмешательство должно быть не только эффективным, но и дарить женщине возможность иметь детей.

На начальной стадии рака шейки матки (карцинома in situ) ампутация шейки матки оправдана, но даже после такой операции наступление беременности нельзя исключать.

Полная ампутация целесообразна в том случае, если пациентка не заинтересована иметь детей, или перспективы успешного деторождения крайне малы. При лечении РШМ в настоящее время разработаны такие варианты функционально-щадящего лечения, как транспозиция яичников.

Высокие показатели выживаемости женщин с микроскопической онкологией (93-95%), перенёсших только хирургическое лечение, создали предпосылку для разработки расширенных операций по удалению шейки матки, но с сохранением возможности деторождения.

Пограничные опухоли яичников низкой степени злокачественности у женщин молодого и среднего возраста встречаются чаще, чем карциномы.

Поэтому специалисты рекомендуют органосохраняющее лечение с последующим динамичным наблюдением у онколога. В ряде случаев при инвазивном раке яичников допускается удаление только одного яичника.

И сохранение второго яичника допустимо только у молодых пациенток.

Однако специалисты признают, что диагностика неоплазий яичников на ранних стадиях затруднительна из-за отсутствия четких симптомов и признаков. Поэтому клиницисты сталкиваются с такими пациентками, когда у них заболевание на поздней стадии, при котором органосохраняющее лечение невозможно.

В настоящее времени уже доказаны положительные результаты гормонотерапии как самостоятельного метода лечения молодых пациенток с атипической гиперплазией и начальными формами высокодифференцированной аденокарциномы эндометрия. При лейомиосаркомах матки метастатическое поражение яичников крайне мало, и это позволяет сохранять придатки.

Некоторые исследования показали, что у молодым пациенткам с опухолями внутренних половых органов можно сохранять детородную функцию на ранних стадиях рака матки и яичников за счет выполнения альтернативных операций, а также при аденокарциноме без разрастания опухоли. При односторонних опухолях парных органов, можно сохранять непоражённый яичник. И, конечно же, всем пациенткам необходимо регулярно обследоваться у онколога.

Эффекты противоопухолевой терапии

Эффективность современной онкологии обеспечивают широкое применение химиотерапии и радиотерапии. Однако, несмотря на то, что эти методы лечения сохраняют пациенткам жизнь, зачастую они сводят на нет возможность иметь детей из-за высокотоксичного действия на яичники.

Конечно же подавляющее большинство женщин хотят и надеются, что смогут рожать, несмотря на комплексное противоопухолевое лечение.

Поэтому наука разрабатывает методы онкотерапии, с низким негативным воздействием ионизирующей радиации и цитостатических препаратов.

На сегодня набор таких методов ограничен – по сути, метод один – транспозиция яичников перед облучением малого таза и подавление функции яичников во время химиотерапии.

Транспозиция яичников только ослабляет радиотоксический эффект, и все-таки ускоряет наступление менопаузы. Преждевременному старению яичников способствует не только облучение, но и нарушение кровообращения, в том числе из-за операционных манипуляций, считай – ошибок.

Подавление функции яичников, по мнению специалистов, в период химиотерапии может позитивно влиять на фолликулярный аппарат и снижать риск преждевременной менопаузы.

Читайте также:  Рак молочной железы 2 степени: продолжительность жизни, лечение рака груди на 2 стадии в москве

Авторы исследования отмечают, что фармакологическая блокада яичников не защищает их от последствий облучения. Кроме того, не все специалисты считают, что подобные препараты являются защитниками женских придатков в период химиотерапии.

Так, экспертная группа на XI Международной конференции по терапии ранних форм рака молочной железы в Сан-Галлене (Швейцария, 2009г) рекомендовала пересмотреть положение о целесообразности методов сохранения фертильности путём противодействия гонадотоксичному эффекту цитостатиков с помощью препаратоов, вызывающих десенситизацию аденогипофиза.

Роды после замораживания – реальность

Репродуктологи считают, что возможность рожать женщинам с онкологическими заболеваниями позволит криоконсервация эмбрионов, зрелых и незрелых яйцеклеток, а также яичниковой ткани.

Получение этих материалов необходимо производить до начала химио- и лучевой терапии, и использовать для стимуляции беременности на любых сроках (без ограничений!) после завершения противоопухолевой терапии. Каждый из методов криоконсервации имеет свои преимущества и недостатки, поэтому подбирать оптимальное лечение необходимо индивидуально.

Криоконсервация эмбрионов с последующим размораживанием и перенос пациентке в естественном цикле, широко применяются во всех центрах ВРТ.

Эта процедура эффективна по частоте наступления беременности в каждом четвёртом случае (26%). Именно криоконсервация эмбрионов широко используется для сохранения фертильности онкобольных.

Эта методика хорошо отработана, так как используется более длительное время, чем криоконсервация ооцитов и яичниковой ткани.

Криоконсервация зрелых яйцеклеток вместо замораживания эмбрионов практикуется в центрах ВРТ в тех случаях, когда у пациентки нет партнёра и, соответственно, нет возможности оплодотворить зрелые яйцеклетки. Некоторые женщины настаивают на консервации яйцеклеток, а не эмбрионов, чтобы в будущем избежать в будущем юридических и моральных проблем.

Современная криоконсервация зрелых яйцеклеток позволяет обеспечить их выживаемость на уровне 90%, при том, что их способность к оплодотворению сопоставима и даже не отличается от свежеполученных яйцеклеток – таковы данные получили японских специалистов. Их европейские коллеги менее оптимистичны. Но все сходятся во мнении, что вопрос криоконсервации яйцеклеток требует детального изучения.

Открытой остаётся дискуссия: каким должен быть идеальный протокол стимуляции яичников?

Авторы публикации обращают внимание на то, что для предотвращения типичного для суперовуляции предовуляторного подъема эстрадиола можно вообще отказаться от назначения индукторов овуляции и получать яйцеклетки в нестимулируемом цикле.

Однако, получение единственного ооцита и, в случае его успешного оплодотворения, – единственного эмбриона не дают гарантии сохранения этого эмбриона из-за криотравм при его замораживании и оттаивании. Да и перенос единственного эмбриона всегда снижает вероятность успешной имплантации.

По этой причине на практике специалисты осуществляют перенос нескольких эмбрионов, отбираемых, как лучшие из имеющихся.

Очевидно, что получение большого количества эмбрионов с целью их отбора для последующего переноса возможно лишь при использовании в программе ЭКО индукторов овуляции, обеспечивающих мультифолликулярный ответ. Все это не позволяет широко использовать программу ЭКО в естественных циклах у онкологических больных.

И отечественные и зарубежные специалисты считают, что проблема выбора идеального протокола для стимуляции яичников у онкологических больных пока не решена из-за отсутствия масштабных исследований.

Как оказалось, идеального протокола среди схем использования гонадотропинов вообще не существует. При использовании «мягкой» стимуляции увеличивается риск бедного ответа, минимизирующего число получаемых и сохраняемых эмбрионов. И для онкобольных – это драматический вариант, из-за невозможности повтора.

При отдельном рассмотрении вопроса о допустимости стимуляции яичников у онкобольных, авторы исследования, ссылаясь на приказ Минздрава РФ №67, напоминают, что наличие онкологической патологии в истории болезни является противопоказанием к ЭКО.

А это значит, что использование индукторов овуляции женщинам с онкологией запрещено. Авторы отмечают, что такое ограничение характерно лишь для российской медицины.

Зарубежные специалисты в разных странах сообщают о стимуляции яичников в рамках программ получения и сохранения эмбрионов или зрелых яйцеклеток у женщин с различными видами неоплазий.

  • Авторы считают, что для активации в России исследований по сохранению фертильности у онкологических пациенток методом криоконсервации генетического материала давно пора отказаться от ряда явно устаревших положений и разрешить использование индукторов овуляции у пациенток со злокачественными опухолями.
  • Подавляющее большинство зарубежных специалистов считает, что временные гормональные сдвиги, возникающие из-за приема стимуляторов овуляции, а также двухнедельная задержка начала химиотерапии или радиотерапии не влияют на результаты противоопухолевой терапии
  • Авторы не сомневаются, что в действительности на результат лечения злокачественных новообразований влияют особенности самой опухоли и выбранная противоопухолевая терапия, а также состояние иммунитета, а не временные изменения в гомеостазе, вызванные индукторами овуляции при получении генетического материала для сохранения фертильности

Суть метода криоконсервации незрелых яйцеклеток в том, что пациентке в нестимулированном цикле на восьмой день вводят спецпрепарат и через 36 часов выделяют все видимые фолликулы.

Все незрелые яйцеклетки культивируют в специальных средах в течение суток-двое до подтверждения их зрелости по методике IVM (in vitro maturation). Затем яйцеклетки замораживают и в таком виде сохраняют сколь угодно долго.

В случае необходимости яйцеклетки размораживают, проводят инсеминацию, и полученные эмбрионы через двое суток переносят в полость матки, если УЗИ подтверждает подготовленности эндометрия к процедуре имплантации.

Статистика показала, что беременность с использованием ооцитов, дозревших путём IVM, наступает в полтора-два раза реже, чем в программах со зрелыми ооцитами.

Однако эту программу специалисты рекомендуют использовать, когда женщинам с онкологическими заболеваниями необходимо сократить время использования индукторов овуляции или вовсе от них отказаться.

Это оправдано для женщин с повышенным риском синдрома гиперстимуляции яичников или с отклонением в гомеостазе.

Репродуктивный потенциал женщины можно увеличить и криоконсервацией кортикальной ткани яичника.

После завершения противоопухолевой терапии предварительно полученную кортикальную ткан яичника размораживают и вновь вживляют на место.

Для пересадки может быть выбран как сохранённый нефункционирующий яичник, так и перитонеальное пространство, и даже подкожные участки предплечья или передняя брюшная стенка.

Достоинством этого метода криоконсервации тканей яичника является легкость его выполнения.

Некоторые специалисты считают допустимым комбинирование лапараскопической операции забора яичниковой ткани со стимуляцией яичников, которую можно проводить уже через 1-3 суток после хирургического вмешательства на яичниках.

Использование двух методов сохранения репродуктивной функции – криоконсервация ткани яичников и криоконсервация зрелых ооцитов или эмбрионов – существенно увеличивает шансы на преодоление бесплодия в будущем. После аутотрансплантации восстановление овулиции яичников наступает через четыре месяца после пересадки.

Полноценное функционирование продолжается от двух – до пяти лет, и функциональная активность зависит от объема и качества пересаженной кортикальной ткани.

К сожалению, негативным фактором этого метода является возраст женщины. Абсолютным противопоказанием к обратной пересадке ткани яичника является наличие злокачественных клеток в выделенном материале.

Но в таком случае, специалисты рекомендуют выделение незрелых ооцитов из кортикальной ткани яичника и обеспечение их дозревания с помощью методики IVM. Полученные из пораженных раком яичников ооциты могут быть криоконсервированы и в последующем использоваться для зачатия. Этот метод применим не только у онкопациенток, но и у девочек.

  1. Заключение
  2. Успехи современной медицины обеспечивают не только выживание женщин с различными видами онкологических заболеваний, но и выполнение их главного предназначения – продолжения жизни.
  3. Тем не менее, в области сохранения фертильности у онкобольных с помощью вспомогательных репродуктивных технологий в комбинации с криоконсервацией генетического материала, пока еще существует много нерешенных проблем как технических, так и организационных.

К техническим – научным – проблемам можно отнести отсутствие общепринятых стандартов и регламентирующих методик. Так, неясно, каким должен быть протокол стимуляции яичников у онкобольных пациенток, и может ли он быть в принципе.

  • К Техническим вопросам относятся хирургические приёмы аутотрансплантации яичниковой ткани, гарантирующие её приживление и последующее максимально продолжительное функционирование.
  • Организационная проблема – в отсутствии нормативных документов и стандартов, определяющих взаимодействие онкологов и репродуктологов при сохранении фертильности пациентки.
  • Кроме того, авторы призвали аннулировать Приказ № 67 МЗ РФ (2003г), как анахронизм, который запрещает использовать индукторы овуляции у онкологичеких больных.

Авторы отмечают, что очень (!) многим женщинам с онкологическими заболеваниями все ещё нет доступа к полной информации о современных методах сохранения фертильности.

Ответственность за это несут специалисты-онкологи, которые наблюдают таких пациенток.

По мнению авторов, эти специалисты также должны отвечать за поиск и поддержание рабочих контактов с центрами ВРТ, где пациентка будет беременеть и рожать.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector