Туберозный склероз: симптомы и лечение в Москве. Особенности туберкулезного склероза у детей, прогноз заболевания

Туберозный склероз или по-другому называемая болезнь Бурневилля относится к редким врожденным генетическим патологиям – 1 случай на 7-10 тыс. человек. Она наблюдается с рождения и вызывает развитие множества доброкачественных опухолей в различных органах и тканях.

В связи с полисистемным характером поражений — гиперплазией производных экто- и мезодермы возникают разные вариации широкого спектра симптомов.

Например, если повреждены ткани мозга, то с высокой вероятностью у больного будет наблюдаться эпилепсия и снижаться интеллект, если нарушения происходят в таких внутренних органах как легкие, почки, сердце, 12-перстная кишка –  мальформации фиброзных и соединительных структур, вызывающих пароксизмальную тахикардию, дыхательную и сердечную недостаточность, гематурию, внутренние кровотечения, анемии, абдоминальные боли и т.д.

В основе первой части названия заболевания лежит латинское слово –«tuber», которое переводится как нарост или опухоль. Кроме того, для характерных новообразований на линии размежевания белого и серого вещества коры головного мозга было придумано название «туберсы».

В 1880 году их впервые достаточно детально описал французский невролог Бурневилль, имя которого можно встретить в названии в некоторых источниках по патофизиологии.

Он выявил у девушки с эпилепсией туберсы на фоне кожных изменений и снижения интеллекта и предложил назвать болезнь туберозным склерозом церебральных волокон.

Благодаря выявлению и исследованию характерных новообразований на кожных покровах лица и гамартом сетчатки глаза удается провести начальную диагностику заболевания.

Патогенез

В основе патологии лежит нарушение процессов формирования зародышевых листков, преимущественно — эктодермы, которые вызывают возникновение дисплазий, напоминающих опухоли в структурах нервной системы, кожи и внутренних органов.

Предположительно существует 2 локуса, которые связаны с болезнью, в них были выявлены гены TSC1 и 2, отвечающие за кодирование белка гамартина и туберина.

В норме они оба являются генами-супрессорами опухолевых процессов и не позволяют развиваться патологическим изменениям за счет ограничения избыточного роста тканей, но у больных они не вырабатываются в достаточном количестве.

Поэтому помимо доминирующих нейроэктодермальных нарушений и поражения нервной системы и кожных покровов, развиваются доброкачественные опухоли — гамартомы различных органов.

Гамартомы происходят из клеток, увеличенных в размерах с ускоренной пролиферацией в результате патологической активации киназы mTOR. Рост и прогрессирующее развитие  туберов вызывает функциональные и морфологические нарушения органов, которые могут даже угрожать жизни больного.

Морфологические изменения мозга при туберозном склерозе

• Бугорковые разрастания (туберы) состоящие из избыточного количества нескольких видов клеток (глиальных и гигантских) или гомогенных образований, при этом туберы обычно размером 0,2-2 см и бывают субэпендимальными либо расположенными в стволе головного мозга, базальных ядрах и зубчатом ядре мозжечка.
• Со временем может происходить кальцификация бугорков расположенных интрацеребрально (в извилинах, в коре, под корой, субэпендимально), а также есть риск их злокачествнного перерождения в гигантоклеточные астроцитомы либо в более редких случаях — в глиобластомы.
• Очаги демиелинизации.
• Возможно развитие интракраниальных аневризм в комплексе с нарушениями стеночных структур артериальных сосудов.
• Аномалии клеточных миграций и мальформаций предопределяют неврологические нарушения.

Патологические изменения со стороны других системы органов

• В почках могут быть обнаружены множественные ангиомиолипомы, гамартомы, аневризмы сосудов, гломерулосклероз, нефрит, которые вызывают внутренние кровотечения, хотя и могут протекать бессимптомно.
• В костно-суставном аппарате выявляются признаки локального периостальноо утолщения диафизов трубчатых костей, остеопороза, дефектов эмали зубов, кистозоподобные изменения костей запястий, плюсен, фаланг, участки склерозирования на позвонках и тазовых костях.
• Сердце – также может быть подвержено туберозным изменениям в виде развития миокардиальной рабдомиомы в виде одного узла или множественных поражений.
• ЖКТ – патологические изменения выражаются в виде узловых опухолей, фибром или папиллом ротовой полости, ректальных полипов, возникающих после 20 лет и вызывающих боли при дефекации.
• Легкие – патологические изменения в виде лимфангиолейомиоматоза наблюдаются достаточно редко в 1 случае из 100 и обычно — у женщин после 30 лет, они вызывают скопление неспецифического ретикулярного инфильтрата.

Классификация

В зависимости от локализации генной мутации заболевание бывает первого типа – когда нарушена последовательность гена TSC1 9 хромосомы района 9q34, кодирующая гамартин и второго типа при транспозициях или других мутациях в гене TSC2 16 хромосомы района 16p13, ответственном за кодирование туберина.

Основным фактором определения особенностей туберозного склероза является злокачественность и доброкачественность течения, а также вовлеченность других систем органов, например, развитие ангиомиолипом почек – примерно в 60-80% случаев, миокардиальной рабдомиомы – у 45% больных.

Причины

Тип наследования туберозного склероза — аутосомно-доминантный, может иметь различную пенетрантность. Однако, до 70% случаев заболевания вызваны cпонтанной мутацией — de novo, то есть ни у одного из родителей не было болезни Бурневилля. Если же один из родителей болен, то патология в потомстве будет возникать с 50% вероятностью.

Симптомы туберозного склероза

Основным проявлением туберозного склероза является рост бугоркоподобных новообразований в структурах головного мозга, которые также выявляются на коже, в костях, глазах, почках, легких и сердце. Вызванная патологическими изменениями симптоматика может существенно отличаться у разных больных, но чаще всего наблюдается триада типичных симптомов:

• Эпилепсия – в большинстве случаев (с учетом известных данных – в 90%) на фоне сниженного интеллекта у пациентов наблюдаются эпилептические припадки различного типа, начиная с инфантильных спазмов, тонически-клонических, тонических, акинетических, миоклонических, и заканчивая атипичными, вплоть до формирования эпилептического статуса, а также в 7-10% возможно развитие окклюзионной гидроцефалии.
• Снижение уровня интеллекта (деменция) и проблемы с его развитием, у больных проявления умственной отсталости могут быть незначительно выражены, при этом важнейшее значение имеет масштаб поражений корковых центров, наличие аномальных отклонений в развитии структур головного мозга, а также тяжесть течения и последствия эпилептических припадков.
• Кожные изменения – гипопигментированные пятна, которые с возрастом становятся все больше и ангиофибромы на подбородке, на щеках и возле носа, напоминающие фигуру бабочки и и иногда называемые аденомой сальных желез Прингла, внешне новообразования напоминают сыпь, при этом пятна и узлы могут быть разного размера от 1 мм до 1 см, они с течением времени сливаются и меняют цвет до коричневого либо темно-красного, имеют гладкую ровную поверхность, у некоторых пациентов обнаруживаются признаки «шагреневой кожи», фиброзных бляшек и околоногтевых фибром, называемых опухолью Кенена.

Фибромы околоногтевых валиков

Симптомы туберозного склероза у детей

Туберозный склероз в большинстве случаев поражает ткани головного мозга и вызывает умственную отсталость, но помимо этого тревожными симптомами для подозрений родителей на болезнь Бурневилля могут быть такие особенности у детей как:

• задержка психо-речевого развития;
• гиперактивность;
• агрессивность или напротив – малая эмоциональность;
• тревожность и замкнутость;
• нарушения цикла сна и бодрствования, сомнамбулизм;
• головные боли;
• беспричинная рвота;
• ухудшение остроты и дефекты полей зрения, возможны кровоизлияния и развитие неоваскулярной глаукомы.

Кожные проявления как на фото ниже при туберозном склерозе развиваются с рождения и выявляются даже у младенцев (примерно у 80% больных деток), проявляясь гипопигментированными пятнами – манифестным признаком заболевания, который может быть проигнорирован и ложно принят за простые родимые пятна. Кроме того, могут быть обнаружены белые пряди волос.

Гипопигментированные пятна у ребенка

В ряде случаев манифестирующим симптомом становятся судорожные пароксизмы нескольких типов, примерно в 60% случаев — на первом году жизни возникают одиночные эпилептические приступы. Они отличаются резистентностью к противосудорожной терапии и высокой частотой, являясь главным фактором инвалидизации в детском возрасте.

Для лучшей визуализации кожных поражений рекомендовано прибегнуть к использованию ультрафиолетовых лучей.

Анализы и диагностика

Основной задачей диагностики становится выявление полисистемности патологии и определение триады классических симптомов, тогда как лечащий врач назначается в зависимости от степени выраженности и превалирования определенных клинических проявлений.

Основными методами определения туберозного склероза являются:

• краниография – позволяет выявить интракраниальные интрацеребральные кальцинаты;
• пневмоэнцефалография – при помощи рентгенографического исследования с наполнением мозговых желудочков воздухом удается визуализировать деформации желудочковой системы и окклюзионную гидроцефалию;
• рентгеновская компьютерная томография (РКТ) необходима для исследования интракраниальных проявлений туберозного склероза с уровнем верификации 75-85%, например, удается обнаружить очаги туберов, утолщение костей черепного свода, гипоплазию мозолистого тела;
• контрастирование – дает возможность выявить злокачественность новообразований, так как они становятся способными накапливать контрастный препарат, чаще всего проводится после обнаружения признаков окклюзионной гидроцефалии.

РК-томограмма головного мозга с супэпиденмальными кальцинатами и внутренней гидроцефалией при туберозном склерозе

Для определения других аномалий развития и патологических изменений может быть рекомендовано проведение магнитно-резонансной томографии, УЗИ почек и патоморфологических исследований.

Важно! В связи с риском развития хронической почечной недостаточности пациенты требуют мониторинга артериального давления, плазменного уровня ренина и ангиотензина.

Лечение туберозного склероза

Лечение обычно проводится симптоматическое и чаще всего направлено на подбор антиконвульсантов, учитывающих характер судорожных приступов и позволяющих избежать осложнений как при эпилепсии.

Доктора

Лекарства

КарбамазепинЛамотриджин

Обычно проводят монотерапии 2 видами таких антиконвульсантов как Карбамазепин (15–30 мг/кг в сутки) и Вальпроат натрия (2–10 мг/кг) либо применяют препараты нового поколения — Ламотриджин, Вигабатрин, Тиагабин, хотя и они не всегда оказываются эффективными. Схему лечения подбирают так чтобы максимально переносимые дозы, не давали побочных эффектов и соответствовали 5-6 межприступным периодам.

• При инфантильных спазмах наиболее эффективными оказываются Сабрил, Сабрилекс или Вигабатрин в дозе 80-100 мг на 1 кг масс тела.
• Больным также могут быть назначены гипотензивные средства в случае выраженной артериальной гипертензии при поражениях почек.
• Одним из специфических препаратов считается Рапамицин — иммуносупрессор, который способствует уменьшению размеров ангиомиолипом.

Процедуры и операции

• частичная или тотальная нефроэктомия может быть рекомендована по поводу осложнений ангиомиолипом, трансплантация обеих почек в таких случаях дает очень хороший результат;
• декомпрессия кистозных образований;
• дермабразия – метод хирургического строгания кожи для устранения косметологических дефектов на лице;
• иссечение опухолевых образований и химиотерапия в случае их малигнизации.

Туберозный склероз у детей

Туберозный склероз является генетически детерминированным заболеванием. Внутриутробные опухолевые образования (чаще рабдомиомы) приводят к смерти плода в 4 случаев из 11, у новорожденных детей может выявляться распространенный отек, выраженный цианоз и застойная сердечная недостаточность.

Диета при туберозном склерозе

Кето-диета

• Эффективность: 4-5 кг в неделю
• Сроки: от 2-х недель до нескольких месяцев
• Стоимость продуктов: 1700 – 2300 руб. в неделю

Обычно, если детям не помогают классические противоэпилептические препараты, то им предписывается кето-диета, в меню которой преобладают полезные жиры над углеводами.

В пропорции это выглядит так: на килограмм веса необходимо 3-4 г жиров и по 1 г белков и углеводов, желательно, чтобы калорийность не превышала 75-100 калорий на 1 кг веса в сутки.

Составляя рацион, делают упор на молочные и мясные продукты, исключая сладкие фрукты, кондитерские изделия, крупы, хлебо-булочную выпечку, макароны и такие овощи как картошка, кукуруза и пр. Важно помнить, что сахара могут содержаться даже в зубной пасте, поэтому нужно тщательно следить за составом продуктов и средств, принимаемых ребенком.

Прогноз при туберозном склерозе

Прогноз при болезни Бурневилля крайне неблагоприятный. В большинстве случаев люди умирают от поражений ЦНС в среднем в возрасте 20-25 лет. На втором месте в структуре смертности стоит хроническая почечная недостаточность, летальный исход наступает примерно в возрасте 30 лет.

Список источников

• Под. ред. Иванова О.Л. Кожные и венерические болезни: Москва: Шико, 2006. – С. 206.
• Бадалян Л.О. Невропатология. – М.: Просвещение, 1987. – 117 с.
• Под ред. Яхно Н. Н., Штульмана Д. Р. Болезни нервной системы: Руководство для врачей. – М.: Медицина, 2001. – С. 32.

Туберозный склероз у детей: симптомы и признаки, лечение, прогноз

Туберозный склероз у детей – генетически обусловленное заболевание, сопровождающееся появлением опухолей во многих органах. Недуг выявляется примерно у 1 ребенка из 6000 детей.

В 85% случаев он провоцируется мутациями в одном из генов – TSC1 (9q34) или TSC2 (16p13.3), а у 2/3 больных вызывается спонтанными мутациями. Если один из родителей болен этим заболеванием, то в 50% случаев мутация передается и ребенку.

Опухоли или аномалии при туберозном склерозе могут возникать в разном возрасте. Этот недуг может приводить к появлению опухолей головного мозга, глаз, легких, сердца и др.

Туберозный склероз у детей может дебютировать уже в первые месяцы жизни.

Признаки поражения головного мозга

Поражения центральной нервной системы наблюдаются почти у 95% детей. Присутствующие в головном мозге опухоли и структурные изменения приводят к появлению симптомов, характер которых определяется областью поражения.

Эпилептические припадки наблюдаются примерно у 92% детей.

На первом году приступы развиваются у 63%, а приводящие к инвалидизации инфантильные спазмы присутствуют у 38% пациентов уже на 3–5 месяцах жизни.

Эпилептические изменения приводят к нарушению когнитивных способностей и способности к общению, снижению интеллекта, слуховых и зрительных функций. Это могут быть:

• головные боли;
• судороги;
• гидроцефалия;
• умственная отсталость;
• нарушения в обучении;
• аутизм;
• аутоагрессия и агрессия;
• проблемы с засыпанием и пр.

Большинство детей с туберозным склерозом испытывает трудности в обучении.

Симптомы и диагностика

Условно все проявления туберозного склероза у детей разделяют на большие (или первичные) и малые (или вторичные).

МРТ головного мозга при туберозном склерозе – один из самых точных методов исследования.

Первичные признаки туберозного склероза следующие:

• фиброзные бляшки на поверхности головы;
• ангиофибромы на лице – не менее 3 опухолей, состоящих из сосудистой и фиброзной ткани;
• корковые дисплазии – не менее трех аномальных участков в структуре коры головного мозга, представляющих собой миграционные тракты и корковые туберы в белом веществе мозга;
• пятна на кожных покровах без пигмента – не менее 3 с размером не менее 5 мм;
• множественные гамартромы на сетчатке глаза – узловые опухоли;
• фибромы возле ногтей – не менее 2;
• одиночные или множественные рабдомиомы сердца – опухоли из мышечной ткани органа;
• «шагреневая кожа» – шероховатый на ощупь участок кожного покрова;
• субэпендимальная гигантоклеточная астроцитома – опухоль доброкачественного характера вдоль боковых желудочков мозга или в сетчатке;
• вдающихся в полость боковых желудочков субэпендимальных узлов – не менее 2;
• множественные ангиомиолипомы почек – не менее 2 образований из сосудистой, мышечной и жировой ткани;
• лимфангиолейомиоматоз легких – вяло протекающий рост клеток гладких мышц в тканях легких, легочных сосудах, плевре и лимфатических сосудах.

Вторичные признаки туберозного склероза таковы:

• фибромы во рту – не менее 2;
• множественные кисты на почках;
• многочисленные дефекты зубной эмали (в виде углублений) – не менее 3;
• гамартомы внутренних органов;
• гиперпигментированные пятна «конфетти» на кожных покровах;
• ахроматический участок сетчатки.

Диагноз «туберозный склероз» ставится на основании выявления сочетания клинических проявлений и данных изменений в лабораторных анализах. Пристальное внимание уделяется и возрасту пациента, так как у детей и взрослых разных возрастов недуг проявляется разными признаками.

Главный критерий в диагностике – подтверждение мутации в гене TSC1 или TSC2.

Возможный диагноз ставится в тех случаях, когда у ребенка обнаруживается один из вариантов:

• присутствие 1 первичного признака заболевания;
• наличие 1 первичного и 1 вторичного проявления;
• двух или более вторичных проявлений.

Точный диагноз устанавливается в следующих случаях:

• 2 первичных проявления;
• 1 первичный и 2 вторичных признака.

В условиях диагностического центра для постановки правильного и окончательного диагноза пациенту проводятся следующие исследования:

• рентгенография пораженных органов;
• специфические генетические тесты;
• УЗИ;
• офтальмоскопия;
• ЭЭГ;
• МРТ;
• нейропсихологическое тестирование.

Впервые туберозный склероз может быть заподозрен при выполнении фетальной ультрасонографии. Во время этой визуализации и на фото исследования в сердце и мозге плода обнаруживаются различные отклонения.

Лечение

Тактика борьбы с туберозным склерозом определяется характером проявлений. Маленьким пациентам назначается и симптоматическое, и специфическое лечение.

На фото изображен один из вариантов лечения проявлений туберозного склероза – операция.

В план медикаментозной и консервативной терапии включают:

• при эпиприпадках – противосудорожные средства;
• при проблемах с поведением – лекарственные препараты и методики поведенческого управления;
• при поражении почек – антигипертензивные препараты;
• при поражении сердца – медикаментозная терапия существующих патологий;
• при злокачественных и доброкачественных новообразованиях – иммуносупрессивные средства.

Хирургическое лечение может рекомендоваться при тяжелых поражениях ЦНС и почек.

Прогноз

У 20% пациентов с туберозным склерозом продолжительность жизни составляет не более 30 лет. У младенцев причиной смерти чаще становятся опухолевые образования сердца или поражения сосудов. Во второй декаде жизни летальный исход обычно провоцируется опухолями мозга, в четвертой-пятой – поражениями почек.

Туберозный склероз относится к генетическим заболеваниям. Он сопровождается развитием множественных опухолей в разных органах, поражениями кожных покровов и глаз. Сколько живут пациенты с этим заболеванием, зависит от характера симптомов заболевания и скорости их прогрессирования.

Видео

Читайте далее: панариций у ребенка

Туберозный склероз

Туберозный склероз (ТС) — наследственная нейроэктодермальная патология, проявляющаяся изменениями кожи, эпилептическими приступами, олигофренией (умственной отсталостью) и возникновением новообразований различной локализации.

Наряду с нейрофиброматозом, болезнью Гиппеля-Линдау, синдромом Луи-Бар, болезнью Стерджа-Вебера и др., ТС относится к факоматозам. Заболеваемость составляет 1 случай на 30 тыс. населения, среди новорожденных — 1 случай на 6-10 тыс.

Известны не только семейные, но и спорадические случаи. Причем последние составляют до 70%.

Впервые туберозный склероз был описан Реклингхаузеном в 1862 г. Француз Бурневилль в 1880 г.

подробно исследовал морфологические изменения, происходящие в головном мозге при этом заболевании, и впервые употребил термин «туберозный склероз». В 1890 г.

дерматолог Прингл сделал описание ангиофибром лица у пациентов с ТС. Поэтому в литературе по неврологии можно встретить синонимичное название ТС — болезнь Бурневилля-Прингла.

Туберозный склероз

Заболевание имеет генетическую природу. Большинство случаев обусловлено возникновением новых мутаций и лишь 30% аутосомно-доминантным наследованием генных аберраций, имеющихся у родителей.

Выделяют туберозный склероз тип 1, развитие которого обусловлено мутациями в гене 34 локуса 9-й хромосомы, ответственном за кодирование гамартина, и туберозный склероз тип 2, связанный с нарушениями в 13-ом участке 16-й хромосомы, отвечающем за кодирование туберина.

Биохимические аспекты патогенеза до конца не изучены. Известно только, что в норме гамартин и туберин являются факторами подавления опухолевого роста. Морфологическим субстратом выступают разросшиеся глиальные элементы церебральной ткани, гистологически представленные гигантскими клетками с атипично увеличенными ядрами и большим числом отростков.

Глиальные разрастания формируют субэпендимальные узлы, корковые туберы и специфические островки в белом веществе. Все эти образования имеют тенденцию к обызвествлению. Субэпендимальные узлы зачастую дают начало образованию гигантоклеточной астроцитомы. В 10% случаев отмечается поражение тканей мозжечка.

Глиальные разрастания наблюдаются также на диске зрительного нерва и в периферических отделах сетчатки.

Клиника, которую имеет туберозный склероз, очень вариабельна. Она включает поражение центральной нервной системы (ЦНС), дерматологические и офтальмологические проявления, новообразования внутренних органов.

Дебют приходится на различные возрастные периоды, но чаще туберозный склероз манифестирует в течение первых 5-ти лет жизни. Возможны различные по тяжести варианты течения. В легких случаях пациенты имеют ряд факультативных неспецифических симптомов и зачастую не проходят диагностику на наличие ТС.

Туберозный склероз в стертой форме протекает без эпиприступов, олигофрении и расстройств поведения.

Поражение ЦНС

Изменения в ЦНС выступают доминирующими проявлениями ТС. Среди них наиболее часто (в 80-90% случаев) встречается судорожный синдром, с которого обычно манифестирует заболевание. Для эписиндрома, дебютирующего на первом году жизни, характерны инфантильные спазмы (синдром Веста), затем трансформирующиеся в синдром Леннокса-Гасто.

Возможны атипичные абсансы, сомато- и сенсомоторные пароксизмы, вторично-генерализованные приступы. Возникновение в возрасте до года, высокая частота и гетерогенность приступов сопровождаются их резистентностью к антиконвульсантной (противоэпилептической) терапии.

Эпилептические пароксизмы являются причиной задержки психического развития и нарушений поведения (агрессивности, аутизма, СДВГ) у детей.

В половине случаев туберозный склероз сопровождается выраженной в различной степени олигофренией. Наряду с эпилепсией, причиной ее развития считается наличие корковых туберов.

Уже в младшем возрасте у детей отмечается анормальное поведение: общее беспокойство, капризность и недовольство наряду с медлительностью, затруднениями переключаемости внимания. Степень этих нарушений тем выше, чем раньше возник туберозный склероз.

У большинства пациентов также наблюдаются нарушения сна. Они характеризуются ночными пробуждениями, инсомнией, сомнамбулизмом, ранним утренним переходом от сна к бодрствованию.

Дерматологические симптомы

Изменения со стороны кожи сопровождают туберозный склероз практически в 100% случаев. Они характеризуются большим полиморфизмом элементов и их сочетаний.

Чаще всего (в 90% случаев) наблюдаются пятна гипопигментации, которые возникают обычно в первые 3 года жизни и в дальнейшем увеличивают свое количество. Они асимметрично разбросаны по ягодицам, туловищу и на передне-латеральных поверхностях конечностей. Возможна депигментация ресниц, бровей и волос.

В 14% случаев выявляются участки гиперпигментации в виде пятен, более характерных для нейрофиброматоза. Как правило, их насчитывается не более 5 штук.

Ангиофибромы лица по различным данным отмечаются у 50-90% пациентов и образуются в основном после 4-летнего возраста. Это множественные или одиночные плотные узелки в виде зерен проса, красноватого или желтоватого цвета. «Шагреневая кожа» имеет место в 21–68 % случаев.

Обычно возникает в период от 10 до 20 лет. Представляет собой асимметричные участки жесткой огрубевшей кожи, локализующиеся на спине и пояснице, имеющие размер от 2-3 мм до 10 см. При дерматоскопии видно, что шагреневые участки состоят из множества фиброзных гамартом.

В 25% случаев туберозный склероз сопровождается образованием фиброзных бляшек, в 30% случаев — мягких дерматофибром. До 50% больных после пубертата имеют склонные к прогредиентному росту околоногтевые фибромы. Последние более часто располагаются на ступнях. Имеют вид тусклых красных узелков или папул, окружающих ногтевую пластинку.

Офтальмологические симптомы

Отмечаются редко, хотя почти у половины больных ТС выявляется наличие гамартом зрительного нерва и/или гамартом сетчатки.

Гамартомы могут иметь плоскую гладкую, незначительно возвышающуюся поверхность или представляют собой узловатое образование, иногда встречаются гамартомы смешанного типа — узловатые в центре.

Основным проявлением гамартом является прогрессирующее падение зрения, но зачастую наблюдается их субклиническое течение. Возможны и другие офтальмологические расстройства: депигментация радужки, отек диска зрительного нерва, колобома, косоглазие, ангиофибромы век, катаракта.

Поражение внутренних органов

Новообразования соматических органов, сопровождающие туберозный склероз, отличаются множественностью и частым двусторонним поражением парных органов, длительно протекают субклинически. Период их манифестации колеблется от 5 до 40 лет.

К наиболее патогномоничным для ТС новообразованиям относятся: рабдомиома сердца, кисты легких, поликистоз почек, гамартомы печени, ректальные полипы. В 4,5% случаев при ТС наблюдаются злокачественные опухоли, чаще почечно-клеточный рак.

Со стороны сердечно-сосудистой системы выявляются опухоли сердца. В 30-60% случаев это рабдомиомы. При их внутриутробном развитии может наблюдаться антенатальная гибель плода. У половины новорожденных с ТС рабдомиомы выявляются случайно при выполнении ЭхоКГ. У маленьких детей они проявляются аритмией, синдромом WPW, тахикардией, фибрилляцией желудочков.

Интрамуральное положение рабдомиомы влечет за собой расстройство сократимости; обтурация опухолевой массой сердечных камер приводит к сердечной недостаточности. У старших детей рабдомиомы преимущественно бессимптомны; возможна блокада ножки пучка Гиса, псевдоишемические отклонения на ЭКГ.

Зачастую наблюдается регресс и даже полное исчезновение рабдомиомы к 6-летнему возрасту.

Поражение легких отмечается у пациентов, имеющих туберозный склероз, после 30 лет. На рентгенограмме определяется характерная для множественных легочных кист картина «сотового легкого».

Поражение ЖКТ включает опухоли полости рта, дефекты зубной эмали, множественные или одиночные гамартомы в печени, не склонные к малигнизации полипы прямой кишки. Поражение почек сопровождают туберозный склероз в 50-85%.

Могут отмечаться ангиомиолипомы, кисты, гломерулосклероз, нефрокальциноз, интерстициальный нефрит, гломерулонефрит. Патология почек выступает второй после поражения ЦНС причиной летального исхода при ТС.

Диагностировать туберозный склероз возможно лишь совместными усилиями нескольких специалистов (невролога, офтальмолога, дерматолога, кардиолога, нефролога) с проведением широкого аппаратного обследования пациента. Церебральная эпилептическая активность регистрируется при помощи ЭЭГ и ЭЭГ с пробами. У детей до года возможно проведение нейросонографии.

Наибольшую значимость в диагностике поражений ЦНС имеют КТ и МРТ. КТ головного мозга более информативно в отношении кальцифицированных туберов и субэпендимальных узлов, а МРТ головного мозга — в выявлении некальцифицированных туберов.

С целью своевременной диагностики астроцитомы детям, имеющим туберозный склероз, рекомендовано прохождение МРТ или КТ-исследования не реже чем раз в 2 года.

Проводится комплексное обследование соматических органов: ЭКГ, УЗИ и МРТ сердца, УЗИ брюшной полости, УЗИ и КТ почек, урография, обзорная рентгенография грудной клетки, ректороманоскопия, колоноскопия. Диагностика офтальмологических поражений осуществляется путем прямой и непрямой офтальмоскопии, сканирующей томографии сетчатки.

В связи с большой полиморфностью сопровождающих туберозный склероз проявлений, для установления диагноза используют диагностические критерии, разработанные в 1998 г. в Швеции. Они включают первичные, вторичные и третичные признаки.

Туберозный склероз достоверен, когда имеет место 1 первичный признак в сочетании с 2 вторичными или третичными. Туберозный склероз вероятен при наличии 1 вторичного и 1 третичного или 3 третичных признаков.

Окончательную точку в вопросе диагностики туберозного склероза помогает поставить генетический анализ.

Основополагающим направлением в лечении ТС является антиконвульсантная терапия, поскольку степень олигофрении и ЗПР напрямую коррелирует с частотой эпиприступов, а эпилептический статус может стать причиной смертельного исхода.

Выбор препарата зависит от вида пароксизмов, при недостаточной эффективности монотерапии, назначается комбинированное лечение. При синдроме Веста применяют вигабатрин и тетракозактид. Препаратами второй очереди выступают вальпроаты.

Если туберозный склероз протекает с парциальными эпиприступами, то базовой терапией считается сочетание вальпроатов с карбамазепином. При отсутствии эффекта в эту схему лечения включают ламотриджин.

При генерализованных эпиприступах и парциальных пароксизмах в качестве монопрепарата и в комбинации с другими противоэпилептическими средствами могут применяться современные антиконвульсанты топирамат и леветирацетам.

Терапия олигофрении проводится преимущественно путем нейропсихологической коррекции и комплексного психологического сопровождения ребенка.

Назначение ноотропов и прочих стимулирующих нейропрепаратов противопоказано из-за наличия эписиндрома. При выявлении астроцитомы проводится динамическое наблюдение.

Хирургическое удаление внутримозговой опухоли показано только при резком увеличении ее размеров с подъемом внутричерепного давления. Операцию проводят нейрохирурги.

В отношении новообразований соматических органов применяется преимущественно выжидательная тактика. Хирургическое лечение проводится по показаниям, в основном в случаях, когда опухоль вызывает существенную дисфункцию органа или имеется угроза ее злокачественного течения.

Туберозный склероз: о заболевании и его лечении

Туберозный склероз: все от симптомов до лечения

Туберозный склероз (болезнь Бурневилля) – это редкое генетическое заболевание, которое может быть унаследовано от одного из родителей или возникнуть в результате спонтанной генетической мутации. Один из 6000 – 10000 новорожденных имеет мутацию в одном из генов, вызывающих эту болезнь.

• 1 из 6 – 10 тысяч человек имеет мутацию генов, вызывающих туберозный склероз.
• Заболевание вызывает возникновение множественных опухолей доброкачественного характера (гамартом), которые приводят к нарушению работы жизненно важных систем организма.
• Мультисистемность туберозного склероза выражается в поражении практически всех органов – мозга, центральной нервной системы, почек, сердца, кожных покровов, глазной сетчатки, пищеварительного тракта, легких, и др.

Проявления туберозного склероза, которые больше всего влияют на качество жизни, чаще всего связаны с его воздействием на мозг, и включают эпилептические приступы, задержку развития, в том числе и умственного, и аутизм. Однако многие пациенты в состоянии жить полноценной независимой жизнью и быть профессионально востребованными, работая, например, врачами, юристами, учителями и инженерами.

Симптомы

Это заболевание достаточно редкое, а потому не до конца изученное. Признаки его разнообразны, поражаются многие органы, системы и потому порой поставить точный диагноз можно лишь после комплексного обследования.

Признаки туберозного склероза разнообразны, поражаются многие органы, системы и потому порой поставить точный диагноз можно лишь после комплексного обследования.

Обычно первыми симптомами недуга являются полиморфные образования на коже. На разных частях тела возникают узелковообразные бугорки диаметром от 0,5 до 1 см (чаще на лице – носе, щеках, на голове в волосистой части), а также пятна в форме «листьев».

Такие депигментированные участки кофейно-молочного или белесого цвета на коже могут появиться в любом месте туловища. Вероятность их появления у новорожденных до года – 80%, на втором году – до 100%. Количество участков с неравномерной депигментацией увеличивается по мере взросления ребенка.

В 15% случаев могут встречаться оба вида пятен – и белесого цвета, и кофейно-молочного.

1. Помимо кожных, в число признаков данного вида склероза входят:• миоклонические приступы,• тонико-клонические генерализированные приступы,
2. • гемианопсия.

При миоклонических судорогах сознание больной не теряет, отдельные группы мышц непроизвольно и беспорядочно сокращаются. Такое патологическое шоковое подергивание мышц быстро проходит.

При тонико-клонических судорожных генерализированных приступах человек резко теряет сознание. При массивном спазме могут произойти непроизвольное отделение мочи и травматизация языка (больной может его прикусить).

Гемианопсией называют частичную потерю человеком поля зрения с ограничением пространства вокруг.

Формы и причины заболевания. Профилактика недуга

• Существуют две формы туберозного склероза:- наследственная
• – спонтанная (мутации de novo)

Туберозный склероз наследственное заболевание. Но даже при наличии у родителей мутации в генах вполне вероятно рождение здорового малыша. Для этого при планировании беременности важно пройти полное обследование у генетика.

Болезнь Бурневилля относится к аутосомно-доминантному типу. Это вид наследования, при котором генетическое заболевание проявляется в случае, если у человека есть хотя бы один соответствующий ему мутированный ген. Болезнь может быть унаследована от любого из родителей с вероятностью 0-50%.

Мальчики и девочки болеют с одинаковой частотой. Недуг диагностируют не сразу – либо в младенческом возрасте (до 1 года), либо в подростковом.

Примерно одна треть случаев туберозного склероза обусловлена наследственностью, остальные две трети представляют собой спонтанные непредсказуемые генетические мутации.

Гены 9-й и 16-й хромосом отвечают за контроль над синтезом гамартина и туберина – белков, подавляющих опухолевые процессы. Но когда происходит мутация этих генов, барьер на пути патологического разрастания аномальных тканей исчезает – и образуются опухоли.

Если поврежден ген 9-й хромосомы, развивается туберозный склероз I-го типа (TSC1). При мутации 16-й хромосомы ставят диагноз TSC2 – II-й тип заболевания.

Но даже при наличии у родителей мутации в генах вполне вероятно рождение здорового малыша. Поэтому при имеющихся в семье наследственных заболеваниях необходимо перед планированием ребенка посетить генетика для консультации и обследования ради исключения случая рождения больного малыша.

При подозрении на туберозный склероз необходимо как можно раньше обратиться к специалистам (неврологу, дерматологу, генетику, офтальмологу, нефрологу, кардиологу, гастроэнтерологу и др.) и пройти комплексное обследование, чтобы снизить риск возникновения осложнений.

Диагностика и виды обследования

При первичном обращении к врачу следует рассказать о давности возникновения первых признаков болезни, какие именно жалобы беспокоят (судороги, узелки на языке, коже, ее депигментация, частичная слепота с невозможностью видеть какую-то часть пространства), а также о том, были ли подобные недуги у кого-то в семье.

Обязательные обследования:

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Рентгенография
• Консультации врачей невролога, офтальмолога, дерматолога и генетика
• МРТ и КТ
• ЭЭГ и ЭКГ
• Эхокардиография
• УЗИ

Обязательна сдача общеклинических анализов – крови и мочи. При патологии в анализе крови может повыситься уровень мочевины и креатинина, так как они являются продуктами обмена белка и говорят о работе почек. Если почки поражены недугом, то в моче возможно появление крови (гематурия).

1. Назначается и рентгенография для обнаружения опухолевых разрастаний в тканях.
2. На приеме у невролога нужно обратить внимание доктора на беспокоящие приступы судорог, головной боли, рвоты, изменения поведения и расстройства интеллектуального характера.
3. Нельзя сегодня комплексно обследоваться без томографий – магнитно-резонансной (МРТ) и компьютерной (КТ). Благодаря их использованию специалисты могут:• заняться вплотную послойным изучением строения головного мозга;• выявить в нем опухоли (чаще они встречаются на границе серого вещества с белым);• обнаружить признаки анормального развития вещества мозга и участки со сниженной плотностью его нервной ткани;
4. • выявить в полостях головного мозга скопление ликвора (цереброспинальной жидкости, снабжающей мозг питанием и обеспечивающей обменные процессы).

Методом электроэнцефалографии (ЭЭГ) специалисты проводят оценку активности головного мозга в разных участках. Этот способ обследования дает возможность поиска очагов с повышенной импульсацией, провоцирующих при туберозном склерозе судорожные приступы.

Чтобы выявить, есть ли в сердечной мышце разрастания (рабдомиомы), больного отправляют на эхокардиографию.

Электрокардиография (ЭКГ) рекомендуется всем пациентам, т.к. сердечная аритмия, хотя и представляющая собой редкое явление, может привести к внезапной смерти. 

• Проверить на наличие опухолей почки и кист в их ткани поможет УЗИ (ультразвуковое исследование).
• Офтальмолог проведет серию обследований:• с использованием щелевой лампы (биомикроскопия) для осмотра глазного дна;• при помощи таблиц проверку остроты зрения (визометрия);• периметрию для определения края поля зрения для выявления дефектов в нем;
• • оценка состояния сетчатки, глазного дна и его сосудов, диска (соска) зрительного нерва (офтальмоскопия) для определения наличия патологических изменений (отек соска, гамартомы сетчатки).
• Дерматолог на приеме обязательно обратит внимание на присутствие на кожных покровах образований в виде красноватых узелков вокруг ногтей, бугорков, разрастаний, фиброзных бляшек и участков с недостаточной пигментацией.

Не обойтись в комплексном обследовании и без помощи врача-генетика, который назначит специальный тест с целью выявления мутационных изменений в генах 9-й и 16-й хромосом (TSC1, TSC2). При необходимости назначают консультацию нейрохирурга или психиатра.

Лечение. Осложнения. Последствия болезни

Туберозный склероз в силу его генетической природы пока вылечить невозможно, но можно облегчить его течение, комплексно применяя медикаментозные и хирургические методы терапии.

Туберозный склероз в силу его генетической природы пока вылечить невозможно, но можно облегчить его течение, комплексно применяя медикаментозные и хирургические методы терапии.

С судорожными приступами борются при помощи препаратов с антиконвульсантивным эффектом, транквилизаторов, нейролептиков и пр. Медикаментозное лечение носит профилактический характер и направлено на предотвращение припадков и снижение их частоты и тяжести.

Такие лекарства, как сиролимус и эверолимус (Rapamune и Afinitor), были одобрены во многих странах для лечения субэпендимальных гигантоклеточных астроцитом, развивающихся в головном мозге, и ангиомиолипом в почках.

Хирургические методы лечения используют, если течение недуга приводит к значительной дисфункции пораженного органа либо возникла угроза перерождения разрастаний в злокачественные.

Хирургическим путем лечат сетчатку, прижигая увеличивающуюся гамартому в головном мозге. Такой способ терапии называют коагуляцией.

При помощи оперативного вмешательства в головной мозг в нем удаляют разрастания, вызывающие спазмы и судороги. Благодаря этому снижается тяжесть приступов и их частота. Чтобы убрать патологическое скопление цереброспинальной жидкости в черепе, вскрывают черепную коробку и напрямую удаляют опухоли, мешающие оттоку этой жидкости.

Клиника туберозного склероза (в составе Медицинского центра детской больницы города Цинциннати в США основана в 1992 году)была первой в комплексном лечении столь сложного заболевания. Теперь это крупнейшая ведущая клиника мира, где не только лечат, но и проводят клинические испытания новых препаратов, методов терапии, применяя научные достижения на практике. 

С использованием хирургических методов проводят операции на кожных покровах. Большие бугорки удаляют при помощи лазера, криодеструкции (разрушение жидким азотом), электрокоагуляции (прижигание электрокоагулятором – аппаратом переменного тока высокой частоты). Над небольшими образованиями на коже проводят резекцию.

Современное медикаментозное лечение позволяет уменьшать ангиомиолипомы в почках. Отдельное опухоли могут быть уничтожены методом эмболизации, а, если опухоль слишком велика, ее могут удалить хирургическим путем.

Среди основных осложнений болезни:• эпилептические приступы, приводящие к эпилептическому статусу, когда больной не может выйти из критического состояния припадка;• серьезное поражение почек, ранее выражавшееся в хронической почечной недостаточности, которую современные методы лечения позволяют избежать;• гемианопсия с частичной или даже полной потерей зрения, которая, однако, встречается достаточно редко. При частичной потере человек видит лишь ограниченное пространство;• скапливание ликвора в полости черепа, приводящее к острой окклюзионной гидроцефалии;

• рабдомиомы в сердце, которые могут вызывать проблемы в младенческом возрасте, если они блокируют кровообращение или вызывают аритмию. С возрастом они, как правило, уменьшаются.

При тяжелой форме заболевания наступает инвалидность.

Большинство пациентов с туберозным склерозом имеют нормальную продолжительность жизни. Осложнения могут развиваться в некоторых важных органах, таких, как головной мозг или почки.

Если их не лечить, они могут вызвать серьезные проблемы со здоровьем и даже привести к смертельному исходу. Поэтому людям с туберозным склерозом необходимо всю жизнь наблюдаться у специалистов, чтобы избежать развития осложнений.

Благодаря достижениям науки и новым методам лечения перед такими пациентами открылись новые возможности лечения и улучшения качества жизни.

Вне зависимости от возраста и состояния пациента помощь людям с заболеванием туберозный склероз оказывают в Медицинском центре детской больницы города Цинциннати в США (Cincinnati Children’s Hospital Medical Center).

Несмотря на то, что болезнь развивается у каждого по-разному, специалисты Клиники туберозного склероза умеют бороться с многочисленными проявлениями этого недуга. Доказательство этому – обращение в клинику свыше 600 пациентов из разных уголков планеты.

В клинике лечат и взрослых, и детей и предлагают своим пациентам комплексную терапию, в которой участвуют опытные доктора разной специализации – неврологи, нефрологи, кардиологи, генетики, психиатры, нейрохирурги, офтальмологи.